REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
DE
REVISÃO
Erros
de
medicac
¸ão
em
anestesia:
inaceitável
ou
inevitável?
Ira
Dhawan
a,∗,
Anurag
Tewari
b,
Sankalp
Sehgal
ce
Ashish
Chandra
Sinha
daDepartmentofAnesthesiaPGIMER,Chandigarh,Índia
bCincinnatiChildren’sHospitalandMedicalCenter,Cincinnati,OH,EUA
cDrexelUniversityCollegeofMedicine,HahnemannUniversityHospital,DepartmentofAnesthesiologyandPerioperative
Medicine,Philadelphia,PA,EUA
dDrexelUniversityCollegeofMedicine,AnesthesiologyandPerioperativeMedicine,Philadelphia,PA,EUA
Recebidoem23deagostode2015;aceitoem28desetembrode2015 DisponívelnaInternetem27dedezembrode2016
PALAVRAS-CHAVE Errosmédicos; Seguranc¸a dopaciente; Erros
demedicamentos; Melhoriadaqualidade
Resumo Oserrosdemedicac¸ãosãoascausasmaiscomunsdemorbidadeemortalidadedos
pacientes.Alémdisso,esses errosaumentam osencargosfinanceirosdainstituic¸ão.Embora
oimpactovariedenenhumdanoaefeitosadversosgraves,inclusiveoóbito,éprecisoestar
atentoàordemdeprioridadesporqueoserrosdemedicac¸ãosãoevitáveis.Naatualidade,com
aspessoascienteseosprocessos médicosem evidência,frearesseproblemaéde extrema
prioridade.Oesforc¸oindividualparadiminuiroserrosdemedicac¸ãopodenãoobtersucesso
atéqueuma mudanc¸anosprotocolosesistemas existentesseja incorporada.Muitas vezes,
oserrosdemedicac¸ãoocorridosnãopodemserrevertidos.Amelhormaneirade‘‘tratar’’esses
erroséimpedi-los.Oserrosdemedicac¸ão(devido àtrocadeseringa),deoverdose(devido
amal-entendidooupreconcepc¸ãodadose,malusodebombaeerrodediluic¸ão),deviade
administrac¸ãoincorreta,desubdosagemedeomissãosãocausascomunsdeerrodemedicac¸ão
que ocorrem no período perioperatório. A omissão e erros no cálculo de medicamentos
ocorremcomumenteemUTI.Oserrosdemedicac¸ãopodemocorrernoperíodoperioperatório,
tantoduranteapreparac¸ãoeadministrac¸ãoquanto namanutenc¸ãoderegistros.Umgrande
númerodeerroshumanosedosistemapodeserresponsabilizadopelaocorrênciadeerrosde
medicac¸ão.Anecessidadedomomentoépararojogodaculpa,aceitaroserrosedesenvolver
umaculturasegurae‘‘justa’’paraevitaroserrosdemedicac¸ão.Ossistemasrecém-criados,
comooVeinrom,umsistemadeadministrac¸ãodelíquidos,éumanovaabordagemnaprevenc¸ão
deerrosdemedicac¸ãodevidoaosmedicamentosmaiscomumenteusadosemanestesia.
Desen-volvimentossemelhantes,juntamentecommédicosvigilantes,umaculturadelocaldetrabalho
seguroeapoioorganizacional,todosemconjuntopodemajudaraevitaresseserros.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeAnestesiologia.
Este ´e um artigo Open Access sobuma licenc¸a CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](I.Dhawan). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.12.006
KEYWORDS Medicalerrors; Patientsafety; Drugerrors;
Qualityimprovement
Medicationerrorsinanesthesia:unacceptableorunavoidable?
Abstract Medicationerrorsarethecommoncausesofpatientmorbidityandmortality.Itadds
financialburdentotheinstitutionaswell.Thoughtheimpactvariesfromnoharmtoserious
adverseeffectsincludingdeath,itneedsattentiononprioritybasissincemedicationerrors’are
preventable.Intoday’sworldwherepeopleareawareandmedicalclaimsareonthehike,itis
ofutmostprioritythatwecurbthisissue.Individualefforttodecreasemedicationerroralone
mightnotbesuccessfuluntilachangeintheexistingprotocolsandsystemisincorporated.
Often drug errorsthatoccur cannotbe reversed.The bestway to ‘treat’drug errorsis to
preventthem.Wrongmedication(duetosyringeswap),overdose(duetomisunderstandingor
preconceptionofthedose,pumpmisuseanddilutionerror),incorrectadministrationroute,
underdosingandomissionarecommoncausesofmedicationerrorthatoccurperioperatively.
Drugomissionandcalculationmistakes occurcommonlyinICU.Medicationerrorscanoccur
perioperativelyeitherduringpreparation,administrationorrecordkeeping.Numeroushuman
andsystemerrorscanbeblamedforoccurrenceofmedicationerrors.Theneedofthehouristo
stoptheblame---game,acceptmistakesanddevelopasafeand‘just’cultureinordertoprevent
medicationerrors.ThenewlydevisedsystemslikeVEINROM,afluiddeliverysystemisanovel
approach in preventingdrug errorsdue tomostcommonly usedmedications inanesthesia.
Similar developmentsalongwithvigilantdoctors,safeworkplace cultureandorganizational
supportalltogethercanhelppreventtheseerrors.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradeAnestesiologia.
ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
‘‘Erraréhumano’’
Umanestesiologistapodeinjetar atémeiomilhãode dro-gasdiferentesdurantesuatrajetóriaprofissional.Achance de cometer umerro involuntário é facilmente compreen-sível. Os pacientes anestesiados com reservas fisiológicas imprevisíveisnãoexibemouverbalizamquaisquersintomas queo pacienteacordado exibiria,como hipotensão, bron-coespasmo, arritmias ou parada cardíaca. Qualquer erro involuntário pode causar dano(s) irreversível(is). Quando ospacientesdãoseuconsentimentoparaaanestesia,eles acreditam que nossa formac¸ão é adequada, nosso jul-gamento é inabalável e a nossa competência validada. Essa é a responsabilidade pela qual devemos prestar conta.
Os erros de medicac¸ão aumentam de forma significa-tiva o custo financeiroda tragédia humana. Bates etal.1
constataramquecercadedoisemcada100pacientes inter-nadosexperimentam um eventoadverso evitávelcausado pormedicamento,oque resultaemumaumentodos cus-toshospitalaresdeUS$4.700---emmédia,porinternac¸ão, oucercadeUS$ 2,8 milhõespor anoparaumhospitalde 700leitos.Portanto,oserros médicosdeviam ser prioriza-dos como um problemade saúde públicaurgente, crítico e generalizado. Ossistemas precisam serprojetados para reduziraprobabilidadedeerrosna identificac¸ãode medi-camentosatravésdeabordagenscomoarevisãodasnormas paraarotulagemdeampolasefrascoseodesenvolvimento de mecanismoseletrônicos/digitais avanc¸ados que permi-tama‘‘duplachecagem’’ouverificac¸ãodosmedicamentos emsaladecirurgia.2
Mais pessoas morrem devido a erros médicos do que de acidentes automobilísticos, câncer de mama ou HIV, mas infelizmente essas estatísticas nunca são divulgadas de forma adequada nos meios de comunicac¸ão públicos ouem deliberac¸ões. Alguns casosterríveis relacionados à administrac¸ãode medicamentos errados chegam às man-chetesdejornais, sejaporqueenvolvemumacelebridade oudevidoàsuanaturezaincontestável.Infelizmente,esses casos são apenas a ponta do iceberg. O objetivo desta revisãoé discutir a seguranc¸a na administrac¸ão de medi-camentosapacientessobanestesia.
Incidência
Com o objetivo de estabelecer a frequência e natureza daadministrac¸ãode drogasem anestesia,Webster etal.3
conduziram um estudo com base em 7.794 respostas de anestesiologistasdedoishospitais.Osautores documenta-ram que a frequência de erros (de qualquer espécie) na administrac¸ãodemedicamentosporcasoanestésicofoide 0,0075(0,75%ouumerropor133anestésicos).Asduas mai-orescategoriasdeerrosenvolveramdosesincorretas(20%) esubstituic¸ões(20%).Elesconcluíramqueareac¸ãoadversa aomedicamento(RAM)duranteaanestesiaé consideravel-mentemaisfrequentedoqueorelatadopreviamente.
Sakaguchi et al.4 avaliaram a incidência de erros de
Tabela1 Incidênciadeerrosdemedicac¸ãoemestudosimportantes
Estudo Períododeestudo Númerodeanestésicos
administrados
Incidência
deerrode
medicac¸ão
Percentual
deerro
demedicac¸ão
Websteretal.3 Fev1998---out1999 10.806 81 0,75%
Sakaguchietal.4 1993---2007 64.285 50 0,078%
Llewellynetal.5 Jul2005---jan2006 30.412 111 0,37%
Cooperetal.6 Ag2007---fev2008 10.574 52 0,49%
Zhangetal.7 Mar2011---set2011 24.380 179 0,73%
comoprincipalcausadeerrose,curiosamente,os aneste-siologistasresponsáveisprovavelmente erammédicoscom poucaexperiência.
NaÁfricadoSul,Llewellyn etal.5 relataram uma
inci-dência de 0,37% (111 incidências por 30.412 anestésicos, ouumpor 274)e chegaramàconclusãoque nema expe-riência doanestesiologista nem a natureza emergente da cirurgia influenciaram a incidência e quase 40% do total de erros ocorreram devido a erros de identificac¸ão de ampolas de medicamentos. Nenhuma complicac¸ão impor-tanteatribuívelàreac¸ãoadversaaomedicamento-RAMfoi relatada.
Cooperetal.6relataramumataxadeerrodemedicac¸ão
duranteaanestesiade0,49%(52errospor10.574formasde casoouumcasopor203anestésicos)eodobrodoaumento dastaxasrelativas aprestadoresde servic¸osdeanestesia emtreinamentoemcomparac¸ãocomprestadorexperiente, mais comumente devido à dose errada e substituic¸ão do medicamento.
Em umestudo prospectivo demonitorac¸ão de inciden-tes feito na China, Zhang et al.7 relataram uma taxa de
errodemedicac¸ão de0,73%(179erros por16.496 anesté-sicos).Amaiorcategoriafoiomissão,dosagemincorretae substituic¸ões,oquecoletivamenterepresentoumaisde65% detodososerros.Esseserros resultaramem complicac¸ões gravesempelomenosdoispacienteseinternac¸ões impre-vistasemUTIemcincopacientes.Asincidênciasdeerrosde medicac¸ãodosestudoscitadosacimaestãocompiladas na
tabela1.
Aocombinarosresultadosdetrêsestudosprospectivos conduzidosporWebsteretal.,3Llewellynetal.5 eCooper
etal.,6 244 erros foram relatados em 51.504 anestésicos
administrados.Issonosdáumaincidênciacombinadadeum erroem211medicamentosnapráticaanestésica.8
Combaseemumnúmerolimitadodeestudos prospecti-vos,aincidênciaestimadadeerrosdemedicac¸ãonaprática anestésica varia de 0,33% a 0,73%6,7 por caso e,
infeliz-mente,essataxanãomudousubstancialmentenosúltimos 15anos.4
No The Critical Care Safety Study, uma taxa glo-bal de 80,5 erros de medicac¸ão associados a danos por 1.000pacientes-diafoirelatadaparapacientessobcuidados médicosecoronarianos.9NoestudoSEE2,ataxadeerrosde
medicac¸ãoparenteralfoide745por1.000pacientes-dia.10
EmumarevisãosistemáticaconduzidaporWilmeretal.11
paraavaliaraincidênciadeeventosrelacionadosa medica-mentosemunidadesdeterapiaintensiva(UTIs),astaxasde erros de medicac¸ão (EMs) variaram de 8,1 a 2.344 por 1.000 pacientes-dia e as das reac¸ões adversas aos
medicamentos(RAMs)de5,1-87,5por1.000pacientes-dia. Asdefinic¸õesdeRAMeEMnosestudosvariammuito,oque podetercausadoessagrandevariac¸ãonaincidência.
Perspectivahistóricadoserrosdemedicac¸ão
Medicamentosde aparênciae nomesparecidos;12,13
medi-camentoscomembalagenserótulosconfusos,incompletos ouimprecisos;13 troca de etiquetas deseringas;14,15 troca
de seringas e ampolas;4 seringas semrótulos16 e falha no
cálculodemedicamento-dose17foramrelatados.
Umafalha dosistema,que teveimplicac¸õesprofundas para aanestesia no ReinoUnido,foi o caso de Woolleye Roe,noqualdoispacientesficaramparaplégicosapósserem submetidosàraquianestesianoChesterfieldRoyalHospital, em 1947.18 Naépoca,acreditou-se queosdanoscausados
aos pacientes eram devidos a fissuras microscópicas nas ampolas dos anestésicos locais, através das quais o fenol poderiaterpenetradoduranteoprocessodeesterilizac¸ão. Naverdade,parecequeumlotedeagulhasespinhais reu-sáveisnãofoiremovidodeumbanhoácidodesincrustante e fervido em água destilada antes de ser usado porque um membro da equipe ficou doente e ausentou-se do servic¸o,19 uma falha clássica do sistema. Uma fatalidade
foi relatada quando a taxa de fluxo da bomba epidural de um paciente foi aumentada para 125mL.h---1 por um ‘‘enfermeiro de enfermaria’’ que pretendia administrar um bolus de líquidos intravenosos, mesmo com a bomba corretamenterotuladaeopacienteareceberlíquidospor via parenteral através de dispositivo com gotejamento porgravidade.20
Casos de fatalidades de grande repercussão causados por injec¸ão acidental de vincristinaintratecal resultaram emculpa,ressarcimentosecondenac¸õesparaosindivíduos envolvidos,em vez doreconhecimento dequeessas fata-lidades resultam de falhas do sistema.21 A superdose de
anticoagulantesqueresultaemhemorragia;aadministrac¸ão de antibióticos a pacientes com história preexistente de alergia a tais antibióticos; a não prescric¸ão de profila-xiacontratromboembolismovenosoeasreac¸õesadversas a medicamentos com opioide, teofilina, agentes antimi-crobianos, anticonvulsivos, anticancerígenos e relaxantes muscularessãobemconhecidas.22---26Osmedicamentosmais
comumente envolvidos em erros graves foram heparina, epinefrina, cloreto depotássio e lidocaína, a última com implicac¸ão na maioria dos casos fatais.27 A injec¸ão
temconsequênciasdevastadorasepareceterocorridocom deprimenteregularidade.28
Aadministrac¸ãodemedicamentoerradofoiotipomais comumdeerrodemedicac¸ão (48%)noperíodo periopera-tório, seguida por superdose (38%), via de administrac¸ão incorreta(8%),subdose(4%)eomissão(2%).Opioides, esti-mulantes cardíacos e vasopressores foramas causas mais comuns;42%dasadministrac¸õesdemedicamentos errados ocorreramapósatrocadeseringas.Atrocadeampolas ocor-reuem33%eaescolhaerradadomedicamentoem17%.A primeira,a segundae aterceira causamaisfrequentede superdoseenvolveramummal-entendidooupressuposic¸ão da dose (53%), uso indevido de bomba (21%) e erro de diluic¸ão(5%).4
Emunidadesdetratamentointensivooudealta depen-dência,oserros quase sempretiveramorigemna fase de administrac¸ão(44%)emumestudofeitoporLatifetal.em UTIs.29Otipodeerromaiscomumfoiaomissão(26%).Entre
oserrosprejudiciais,osdispositivosparaadministrac¸ãode medicamentos (14%) e os erros de cálculo (9,8%) foram mais comumente identificados como causa em UTI em comparac¸ãocomsetoresnãoUTI.
Consequênciasmédico-legais
Erros médicos podem ter ramificac¸ões profundas para os pacientesesuasfamílias.Tãologooerrotenhaatingidoo paciente,omédicoresponsável,opacienteeseusparentes setornamimpotentes.Oerroadicionaumcustosignificativo ao tratamento médico, aumenta a morbidade (deficiên-cia) e pode até levar à morte. Empregadores, clientes e contribuintes exigem cada vez mais que os prestado-res de assistência médica sejam mais responsabilizados, especialmenteporque oscustos dos planosdesaúde con-tinuam a subir. Várias organizac¸ões foram desenvolvidas e se dedicam exclusivamente a melhorar a seguranc¸a do paciente. Hospitais e médicos podem ter de arcar com milhões de dólares em acordos para casos denegligência médica.
Éumarealidadeassustadora---muitasvezesignoradanas estatísticasanuaisdemortalidade:oserrosmédicos evitá-veispersistemcomoo‘‘assassino’’númerotrêsnosEUA ---precedidosapenaspordoenc¸ascardíacase câncer, reivin-dicaasvidas deaproximadamente400.000pessoasacada ano.30
Entre 1995 e 2007, 93 ac¸ões judiciais (com um custo totalde£ 4.915.450)arquivadasem‘‘anestesia’’nobanco de dados NHS Litigation Authority (Decisões Judiciais de LitígiosdoServic¸o NacionaldeSaúde),quealegaramdano aopacientediretamentecausadoporerrodeadministrac¸ão demedicamentoouporreac¸ãoalérgica,foramanalisadas. Oserros alegadosforamcategorizadosmedianteousodos sistemas empregados pelo National Coordinating Council forMedicationErrorReportingandPrevention(NCCMERP) (Conselho Nacional de Coordenac¸ão para a Notificac¸ão e Prevenc¸ão de Erro de Medicac¸ão), American Society of Anesthesiologists ClosedClaimsProject (ProjetodeAc¸ões Judiciais Encerradas da Sociedade Americana de Aneste-siologistas) e UK Health and Safety Executive (Decisões Judiciaisem Saúde eSeguranc¸a noReino Unido). A gravi-dade doresultado em cada ac¸ão judicial foicategorizada
com as definic¸ões adaptadas da National Patient Safety Agency (Agência Nacional de Seguranc¸a do Paciente); 62ac¸õesenvolveramalegac¸ãodeadministrac¸ãode medica-mentoerrado(custototal:£ 4.283.677,00)e15resultaram em danos graves ou morte. Metade alegouadministrac¸ão de medicamento errado, na maioria dos casos (16) um bloqueadorneuromuscular. Dentreasac¸ões que alegaram orecebimento deumadose errada demedicamento(25), nove relataram superdose de opiáceos, inclusive por via neuraxial.Asconsequênciasadversasregistradascommais frequênciaforam‘‘paralisiadavigília’’(19reivindicac¸ões; custo total: £ 182.347,00) e depressão respiratória que exigiutratamentointensivo(13reivindicac¸ões;custototal: £ 2.752.853);31ac¸õesenvolveramreac¸õesalérgicas(custo total:£ 631.773,00). Em 20 ac¸ões,ospacientes alegaram terrecebidoummedicamentoaosquaiselessabidamente eram alérgicos (custo total: £ 130.794,00). Em todas as ac¸õesjudiciaisnasquaisfoipossívelcategorizaranatureza doerro,oerrohumanoestavaenvolvido.Menosdemetade dasac¸õesapresentoupossibilidadedeserevitávelcomum ‘‘processoidealdeduplachecagem’’.31
Definic¸ão
Muitos pesquisadores adotaram a classificac¸ão de James Reason,de1990,cujoamploespectroabrangeasindústrias tantodeaviac¸ão quantonuclear, bemcomoamedicina,32
naqualeleclassificaoserroscomo‘‘deslizes’’,‘‘lapsos’’e ‘‘erros’’.‘‘Umdeslizeresultadeumafalhanaexecuc¸ãode umaac¸ão,independentementedeoplanotrac¸adoserounão adequadoparaatingiroseuobjetivo’’.32Dizemqueos
des-lizessãoembasadosnahabilidadeequeocorremdurantea execuc¸ãodetarefasregulares,automatizadas,eemtarefas altamenteintegradasquenãoexigemumcontrole consci-enteouaresoluc¸ãodeproblemas.33Porexemplo,escrever
o‘‘ano’’ incorretamenteem umadatalogo apósa virada doanoanterioréumdeslize.21‘‘Oslapsosenvolvemafalha
dememóriaesópodemserpercebidospelapessoaqueos vivencia’’;32umexemploéesqueceraadministrac¸ãode
pro-filaxiacomantibióticosantesdainsuflac¸ão dotorniquete. Deslizese lapsosocorremquandoasac¸õesnãoacontecem deacordocomoplano;errosacontecemquandoumplano mostraserinsuficiente.Ooperadorestácientedoproblema ecomec¸aausarasregrasouconhecimentospararesolvê-lo. ‘‘Um erro pode ocorrer quando há falta de conhecimen-tosouderegras’’.32 Porexemplo, umanestesiologistafoi
condenadoporhomicídiopornãoteridentificado umtubo traquealdesconectadoduranteumlongoperíodo,atéque o paciente sofreu uma parada cardíaca e, infelizmente, faleceu.21,34
Oqueéumerrodemedicac¸ão?
prescric¸ão;acomunicac¸ãoduranteasolicitac¸ão;a rotula-gem,embalagemenomenclaturadosprodutos;composic¸ão; dispensac¸ão;administrac¸ão;conhecimento;monitoramento e uso’’. O Conselho incentiva os pesquisadores de erros de medicac¸ão, criadores de programas computacionais e instituic¸õesausaremessadefinic¸ãopadrãoparaidentificar oserros.
Classificac¸ão
Moyen et al.35 compilaram algumas definic¸ões em 2008
(tabela 2). Em 16 de julho de 1996, o NCC MERP
ado-tou um Índice de Erros de Medicac¸ão que classifica um erro de acordo com a gravidade do resultado (revisado posteriormente em 20 de fevereiro de 2001). O índice considera fatores como se o erro cometido atingiu o paciente e se o paciente foi prejudicado, em que grau (fig.1).Nós simplificamose demosumaclassificac¸ão prá-ticadoserrosdemedicac¸ãoduranteaanestesia(tabela3). Errosdemedicac¸ão podemocorrer duranteapreparac¸ão, administrac¸ãooumanutenc¸ãodosregistros.
Tabela2 Definic¸õescompiladasporMoyenetal.35em2008
Quaseerro Ocorrênciadeumerroquenãoresultou emdano.
Deslize Falhanaexecuc¸ãodeumaac¸ãodevidoà máorientac¸ãodecomportamento rotineiro.
Lapso Falhanaexecuc¸ãodeumaac¸ãodevidoao lapsodememóriaeomissãodeum comportamentorotineiro.
Erromédico Falhanaconclusãoconformeprevistode umaac¸ãoplanejadaouusodeumplano erradoparaatingirumobjetivo. Errode
medicac¸ão
Qualquererronoprocessodemedicac¸ão, existaounãoqualquerconsequência adversa.
Reac¸ãoadversa a medica-mento (RAM)
Qualquerdanorelacionadoaousodeum medicamento.Nemtodososeventos adversosassociadosamedicamentossão causadosporerromédicoouvice-versa. RAMevitável Danoquepoderiatersidoevitadoatravés
deumplanejamentorazoávelouboa execuc¸ãodeumaac¸ão.
Categoria I: Categoria A:
Categoria B:
Categoria C:
Categoria D:
Categoria E: Categoria F:
Sem erro
Erro, sem dano
Erro, dano
Erro, morte Categoria G:
Categoria H: Ocorreu um erro que exigiu intervenção necessária
para preservar a vida
Ocorreu um erro que pode ter contribuído
para ou resultar em dano temporário ao paciente e exigiu intervenção Ocorreu um erro que
pode ter contribuído para ou resultar em dano temporário
ao paciente e exigiu internação inicial
ou prolongada Ocorreu um erro que pode ter contribuído para
ou resultar em dano permanente ao paciente
Ocorreu um erro que atingiu o paciente,
mas não causou dano ao paciente
Ocorreu um erro que atingiu o paciente exigiu monitoramento para
confirmar que não resultou em dano ao
paciente e/ou exigiu intervenção para
evitar o dano Circunstâncias
ou eventos que podem causar erro
Ocorreu um erro, mas o erro não atingiu
o paciente (um “erro de omissão” atinge o paciente) Ocorreu um erro que
pode ter contribuído para ou resultou na morte do paciente
Tabela 3 Classificac¸ão prática dos erros de medicac¸ão
duranteaanestesia
Errosdurante Errosobservados
Preparac¸ãodo
medicamento
Frascos/ampolasdeaparência
semelhantedispostosjuntos
(identificac¸ãoequivocadade
ampolas)
Seringassemrótulos
Nãoverificarorótulo(inclusivedata
devalidade)antesdaadministrac¸ão
Concentrac¸ãodiferentenaseringae
rótuloincorreto.(Diluic¸ões
incorretas;especialmenterelevante
empacientespediátricos).
Administrac¸ãodo
medicamento
Quaseerros.
Identificac¸ãoerradadopaciente.
Doseinadequada(insuficienteouem
excesso),especialmenteem
pacientespediátricos.
Pessoaldiferenteparaapreparac¸ãoe
administrac¸ãodemedicamentos.
Trocadeseringa.
Viadeadministrac¸ãoerrada.
Tempodeadministrac¸ãoincorreto.
Omissão,repetic¸ãoousubstituic¸ão
demedicamento.
Registrodo
medicamento administrado
Eventoadversonãoidentificado.
Relutânciaentreosmédicosem
admitiroerro.
Nãocomunicarumerrodurantea
medicac¸ão.
Tabela4 Causasdeerrosnaadministrac¸ãode
medicamen-tosemhospitais46
Categoria Causas
Atosinseguros Deslizeselapsos Errosembasadosem regras/conhecimentos Violac¸ões
Outros Fatoresdolocal
detrabalho
Paciente
Políticaseprocedimentos
Equipamentossediadosnaenfermaria Saúdeepersonalidade
Formac¸ãoeexperiência Comunicac¸ão
Interrupc¸ãoedistrac¸ão Misturadecargadetrabalhoe habilidade
Ambientedetrabalhoemgeral Medicamentosearmazenagemdo suprimento
Culturadolocaldetrabalho Supervisãoedinâmicasocial Decisões
organizacionais
Decisõesestratégicas/altonível.
Gênese
do
erro
OSistemadeModelagemdeErroGenéricodistinguefalhas na tomada de decisões (erros) de falhas na execuc¸ão de decisões(falhasdeac¸ão).32Asfalhasdeac¸ão,muitasvezes
cometidasinconscientemente,normalmentesãodeslizesou lapsos.Thaler eSunstein apresentaram umasugestãoque colocamenosênfasenadistinc¸ãoentreasac¸õesedecisões emaisênfaseematéquepontoosprocessoscognitivos sub-jacentessãoautomáticosouconscientes.36 Nessasugestão,
oserrosembasados emregras têmmuitoem comumcom osdeslizese lapsos.Wegnersalientouqueoesforc¸o cons-cienteparaevitar oerropode, ironicamente,teroefeito oposto.37 Considerandootodo,umamensagemimportante
Tabela5 Recomendac¸õesfeitasporJensenetal.48
1 Orótulodequalquerampolaouseringade medicamentodeveserlidocomatenc¸ãoantesde prepararouinjetaromedicamento.
2 Alegibilidadeeoconteúdodosrótulosemampolase seringasdevemseraprimoradosdeacordocomas normasacordadasemrelac¸ãoaalgumasoutodasas fontes,tamanhos,coreseinformac¸õesincluídas(NB, podehaveralgumdesacordosobreosdetalhesdecomo issodeveserobtido).
3 Asseringasdevemserrotuladas(sempreouquase sempre).
4 Aorganizac¸ãoformaldasgavetasdemedicamentosedo espac¸odetrabalhodeveserusadacomatenc¸ão: ordenac¸ão;posic¸ãodasampolaseseringas;separac¸ão demedicamentossimilaresouperigosos;remoc¸ãode medicamentosperigososdecentroscirúrgicos. 5 Osrótulosdevemserespecificamenteverificadoscom
umasegundapessoaouumdispositivo(comoumleitor decódigodebarrasligadoaumcomputador)antesde ummedicamentoserpreparadoouadministrado. 6 Oserroscometidosnaadministrac¸ãodemedicamentos
porviaintravenosaduranteaanestesiadevemser relatadoseanalisados.
7 Ocontroledeestoquesdeveconcentrar-seem minimizaroriscodeerrodemedicac¸ão(p.ex.:um funcionárioresponsávelpelaseguranc¸ados
medicamentose/ouumfarmacêuticodevesernomeado paraoscentroscirúrgicosequalqueralterac¸ãona apresentac¸ãodevesernotificadacomantecedência). 8 Asembalagenseapresentac¸õessemelhantesde
medicamentoscontribuemparaoerroedevemser evitadassemprequepossível.
9 Osmedicamentosdevemserapresentadosemseringas preenchidas(quandopossível),emvezdeampolas(para medicamentosdeemergênciaouemgeral).
10Osmedicamentosdevemserpreparadoserotulados peloanestesiologistaqueiráadministrá-los.
11Umcódigodecoresporclassededrogasdeacordocom umanormanacionalouinternacionalacordadadeveser usado---daseringa,partedaseringaoudaseringaedos rótulosdasampolas.
dessecorposubstancialdepesquisaéqueosimplesfatode fazerumesforc¸omaiorparaevitarerrosprovavelmentenão resultará em sucesso isoladamente:é necessário também tornarosprocessosesistemasmaisseguros.38
Cooper etal.6 identificaram vários fatores de risco ao
analisarumincidentegraveparaidentificarerrosevitáveis. Amaioriados errostevecomo causaaexperiência inade-quada(16%)ouapoucafamiliaridade comoequipamento oudispositivo(9,3%),enquantoapressaeadesatenc¸ãoou descuidototalizaram, cada um, 5,6% dos erros durante a anestesia.39Nomundoparalelodaaviac¸ão,especificamente
nacabine depilotagem, comquestões deseguranc¸a ede erro muito semelhantes, as mesmas tendências foram refletidas.Astrêsprincipaiscausasemambososambientes foramidênticas:faltadefamiliaridadecomasituac¸ão,falta de familiaridade com os equipamentos e falha em seguir ospróprios protocolos deseguranc¸a prescritos (checagem pré-decolagemversusinspec¸ãodomecanismo).
Há muitos outros fatores em salas de cirurgias que dãoorigem a umaalta incidência de erros de medicac¸ão duranteaanestesia.Faltadepessoal,horasextrasehoras irregularesdetrabalho,desatenc¸ão,mácomunicac¸ão, des-cuido,pressaefadigasãoosfatorescomunsrelacionadosà equipemédicae paramédica.19,40---45 As causasdeerros na
administrac¸ãodemedicamentos,comoatosinseguros, cul-turadolocaldetrabalhoedecisõesorganizacionais,foram tabuladasnatabela4.46
Controlepossíveldaadministrac¸ão
demedicamentoerrado
O treinamento dos anestesiologistas comec¸a com a preparac¸ão, rotulagem e disposic¸ão dos medicamentos antes do início de um caso. Os erros podem ocorrer por várias razões: falta de experiência, pouca vigilân-cia (especialmente durante a manutenc¸ão da anestesia), rotulagem/identificac¸ão/selec¸ão imprópria ou ambiente estressante no centro cirúrgico. Os erros de medicac¸ão cometidosporanestesiologistasemcentrocirúrgicoou uni-dades de tratamento intensivo, infelizmente, podem ser fatais. Como esses erros são evitáveis e potencialmente letais,todososesforc¸osparareduziresseserrosdevemser feitosparaproporcionarumaanestesiasegura.
Muitas vezes, os erros de medicac¸ão cometidos não podem ser revertidos. A melhor maneira de ‘‘tratar’’ os errosdemedicac¸ãoépreveni-los.Maisdemetadedas pes-soaspesquisadasacreditavamqueasuspensãodosmédicos quecometeramerrosclínicoseraumaestratégiaeficazde prevenc¸ão.47Háváriasrecomendac¸õescombaseem
evidên-cias,dasquaisalgumassãocitadasnastabelas5---7.46,48,49
Tiras de etiquetas adesivas pré-impressas para ampo-lasefrascossãoumaopc¸ãomenosdispendiosaàsseringas preenchidas para facilitar a rotulagem correta. O nome do medicamento nos rótulos aplicados pelo usuário deve ser igualao queestá na ampolaoufrasco em questãono
Tabela6 Brevedescric¸ãodassemelhanc¸asediferenc¸asentreaISO26825:2008easrecomendac¸õesderotulagem46
ISO26825:2008(ou padrõesrelacionados)
Recomendac¸õesderotulagem
Situac¸õesclínicasnasquais osrótulosdevemserusados napráticaanestésica
Emseringascom medicamentosusados duranteaanestesia
Todososoutrosmedicamentosetodososrecipientese linhaspreparadosouadministradospor
anestesiologistas,inclusive: Infusões
Injec¸õesparausonocampoestéril
Medicac¸õesemseringasqueacompanharãoos pacientesatéoutrasáreasclínicas
Linhasecateteres Informac¸ãonecessária Pré-impressãodonome
genéricodo medicamento
Dependedotipoderótulo.Parabolsas,frascose seringasasinclusõesnosrótulossãoasseguintes:
Concentrac¸ãodoconteúdo daseringa
Nomedopaciente(prenomeesobrenome) Identificador(ID)dopaciente
Ingrediente(s)ativo(s)[medicamento(s)]adicionadoà bolsaouseringa
Quantidadedemedicamento(s)adicionado(incluindo unidades)
Volumedelíquidos(mL)---totalnabolsaouseringa Concentrac¸ão(unidades.mL−1)
Diluente(paraseringas) Dataehoradapreparac¸ão Preparadopor(assinatura) Verificadopor(assinatura)
Viadeadministrac¸ão(ondenãoespecificadaporsigla ecor)
Codificac¸ãoporcorese bordaindicativadeclasse demedicamentos
Tabela7 Recomendac¸õesdeconsensodaAPSFparamelhoraraseguranc¸adosmedicamentosemsaladecirurgia49
Padronizac¸ão Medicamentosdealertamáximo(comofenilefrinaeepinefrina)devemestar disponíveisemconcentrac¸õespadronizadas/diluentespreparadospelafarmáciade formaprontaparauso,apropriadatantoparapacientesadultosquantopediátricos. Asinfusõesdevemseradministradaspormeiodeumdispositivointeligente controladoeletronicamentecomumabibliotecademedicamentos.
Seringaseinfusõesprontasparausodevemterrótuloslegíveispadronizados totalmentecompatíveiscomamáquina.
Tecnologia Cadaambientedeanestesiadeveterummecanismoparaidentificaros
medicamentosantesdeprepará-losouadministrá-los(leitordecódigodebarras)e ummecanismoparafornecerfeedback,apoioàdecisãoedocumentac¸ão(sistema automatizadodeinformac¸ão).
Ideiasadicionais.
Farmácia/preenchido/pré--misturado
Medicamentospreparadosqueestiverememprovedorrotineirodevemser descontinuadossemprequepossível.
Farmacêuticosclínicosdevemfazerpartedaequipedesaladecirurgia/período perioperatório.
Kitsdemedicamentospré-preparadospadronizadosportipodecasodevemser usadossemprequepossível.
Cultura Estabeleceruma‘‘culturajusta’’paraanotificac¸ãodeerros(inclusivequaseerros) ediscussãodaslic¸õesaprendidas.
Estabelecerumaculturadeformac¸ão,conhecimentoeresponsabilidademediante currículoeCME.
Estabelecerumaculturadecooperac¸ãoereconhecimentodosbenefíciosdaSTPC dentroeentreinstituic¸ões,organizac¸õesprofissionaiseagênciasdeacreditac¸ão.
APSF,AnesthesiaPatientSafetyFoundation.
momentodapreparac¸ãodequalquermedicamento.Todas aslinhasecateteresdevemserrotulados.Qualquer medica-mentooulíquidoquenãopossaseridentificado(p.ex.,em seringaououtrorecipientesemrótulo)deveserconsiderado inseguroedescartado.37
Emtemposdecirurgiasrobóticasemaisavanc¸adas, che-gouomomentoparaaanestesiologiaavanc¸arnaengenharia, melhorarassimaseguranc¸anoatendimentoaopaciente.O esperadosistemadeadministrac¸ãodelíquidos,denominado Veinrom,distingueofatodequeaprincipalcausadeRAM éaadaptac¸ão domecanismodebloqueiouniversalLeura todosossistemaspredominantesdeadministrac¸ão intrave-nosa.Atualmente,todosostipos deportasdeseringas no sistemadeadministrac¸ãodelíquidospodemseracoplados aqualquerbicodeseringadevidoaodesenhocaracterístico do Leur, que predispõe assim a ocorrência de umevento adverso.OVeinrompropõeumaportadeseringaparacada uma das sete categorias mais comuns dos medicamentos usadosemanestesiaetratamentointensivo.50
Conclusão
Nemtodososerrosmédicoscausamdanos.Nenhum aneste-siologistacomete intencionalmenteumerro,masoserros são implacáveis porque podem custar uma vida humana. Em uma erana qual o conhecimento e a conscientizac¸ão dos pacientes sobre as doenc¸as e seus tratamentos têm aumentado, osmédicos precisam estar maisatentos para evitar resultados lamentáveis e consequências médico--legais.Todososesforc¸osdevemserfeitosparanotificare preveniroserrosdemedicac¸ão.
Osprotocolosdeseguranc¸aemvigorparaaadministrac¸ão demedicamentosporviaintravenosanãomudaramdurante osúltimos60anos.Acreditamosqueestánahorade incor-porar conceitos eletrônicos e digitais para incentivar a evoluc¸ão do sistema de administrac¸ão de medicamentos relacionadoàanestesia.
Chegamosàconclusãodeque‘‘errarpodeserhumano, masnaáreamédica,oerrorepetidoéinsensatoe,talvez, criminoso’’.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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