Vấn đề phục hình toàn hàm

CÁC VẤN ĐỀ TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM

BS TRẦN NGỌC QUẢNG PHI BS VÕ PHÚ CƯỜNG

A. TƯƠNG QUAN TÂM

Khi làm phục hình toàn hàm, vấn đề tương quan tâm luôn được đặt ra vì đó là vị trí tham chiếu duy nhất còn lại trên bn mất răng toàn hàm. Tuy nhiên, tương quan tâm luôn khó xác định trên bn do thói quen đưa hàm ra trước. Thói quen này hình thành do răng cối mất trước trong một thời gian khá dài và bn sẽ đưa hàm dưới ra trước để nhai bằng răng trước. Thói quen này hình thành một đường phản xạ thần kinh-cơ nên rất khó đưa về tương quan tâm khi nhai.

Tuy nhiên ở trạng thái bình thường, hàm dưới không đưa ra trước vì hệ thống cơ nhai không vận động sẽ có khuynh hướng ở trạng thái thư giãn, tất nhiên là bao gồm cả cơ chân bướm ngoài, nguyên nhân gây đưa hàm dưới ra trước. Do vậy, nếu khéo léo chúng ta vẫn có thể lấy tương quan tâm được.

Trường hợp không thể lấy tương quan tâm được, bạn nên cố gắng làm một nền nhựa ép bằng nhựa nấu (phải làm vành khít thật kỹ) cho bệnh nhân mang trước cho quen trong vài ba ngày. Lưu ý là hàm này phải dính tốt. Khi bệnh nhân có cảm giác quen với nền hàm rồi, chúng ta mới tiến hành lấy lại TQT. Khi bệnh nhân đã tương đối quen với nền hàm, sẽ không có phản xạ giữ hàm nên bn sẽ cảm giác thư giãn hơn, thoải mái hơn. Lúc này, việc tìm TQT sẽ dễ dàng hơn.

Khi xác định được tương quan tâm rồi, thì khớp cắn sẽ có tác dụng như một

"deprogramming device", tức một dụng cụ xóa đường mòn phản xạ, và bn sẽ quen dần trong vòng 1 vài tuần. Tuy nhiên, cắn khít trung tâm không trùng với tương quan tâm vẫn không phải vấn đề nghiêm trọng, bn vẫn có thể ăn nhai được ở vị trí này. Hãy xem những trường hợp Angle III giả thì sẽ thấy, trạng thái cắn khít trung tâm có thể nằm ở phía trước tương quan tâm 5 - 7 mm, mà bn vẫn ăn nhai bình thường được kia mà. Tuy nhiên, nếu CKTT không trùng TQT thì có khả năng những vướng cộm sẽ xảy ra trong thì nuốt rất khó kiểm soát. Giá khớp bán điều chỉnh được thiết kế chỉ có thể chỉnh khớp trong vận động ra trước và sang bên, mà không có vận động lui sau cũng là một nguyên nhân cần phải đồng nhất CKTT với TQT. Trong những trường hợp này, hình thái giải phẫu múi răng nên ở dạng semi-anatomic hoặc non-anatomic.

B. SỰ DÍNH VÀ VỮNG ỔN CỦA PHỤC HÌNH

Khái niệm dính là một khái niệm rất mơ hồ, chưa kể là dính nhiều, ít cũng không thể đo lường được. Và dính thì có ý nghĩa gì trong họat động chức năng của hàm? Khi ra chốn giang hồ không nha sỹ nào không gặp phải trường hợp sóng hàm tiêu nhiều như vậy, thật là bỏ thì thương mà vương thì tội.

Theo tôi chúng ta cần quan niệm rằng: đối với hàm dưới, vững ổn mới quan trọng, dính mà không vững ổn thì cũng như không vì hàm sẽ bật khi thực hiện chức năng. Dính là một trạng thái khó thực hiện trong trường hợp này bởi diện tích nền hàm quá nhỏ so với lực tác động. Nhưng vững ổn là một trạng thái chắc chắn thực hiện được trên lâm sàng. Xin mô tả một chút về trạng thái này trên lâm sàng:

Trạng thái vững ổn của hàm giả chỉ đạt được khi các giai đọan thực hiện phải đạt được những mục tiêu:

- khay cá nhân vững ổn - gối sáp vững ổn

- hàm sáp trong giai đoạn thử răng vững ổn Khay cá nhân vững ổn:

+ Khay phải ôm sát sóng hàm (gần giống như nền tạm), để đạt được điều này có khi phải làm khay 2 lần, tức là có khay tạm của tạm.

+ Khi đặt khay vào miệng (không đè khay) kéo má, le lưỡi khay vẫn không bật. Không làm cán khay vì cán khay sẽ vướng môi rất khó thử khay, chỉ nên làm 3 gối nhựa ở vùng răng cửa trước và răng 6 hai bên.

- Kéo má bên phải/trái khay bật mài bờ ngòai bên phải/trái. - Le lưỡi bên trái/phải bật mài bờ khay phải/trái,

- Le lưỡi ra trước bật, mài vùng trước thắng lưỡi.

Khay không bật chứng tỏ khay không dư chứ không phải vừa. Vì khay có thể thiếu cho nên việc làm vành khít là bắt buộc. Khi làm vành khít, phải làm từng vùng và thử khay lạiảơ mỗi vùng để đảm bảo khay luôn vững ổn (phải lấy đi hợp chất nhiệt dẻo tràn vào lòng khay, nếu không hàm bị bật do hợp chât nhiệt dẻo tràn vào lòng khay dễ chẫn đóan nhầm là do khay dư. Vả lại, nếu không lấy thì mỗi vùng sai một ít đến khi làm xong vành khít thì khay cá nhân không còn mang tính cá nhân nữa).

Thử gối sáp:

Đúng ra phải làm Piezoghraphy để lấy dấu khỏang trống phục hình, nhưng kỹ thuật này rất phức tạp, khó thực hiện, khó đánh giá. Dùng phương pháp cạo gối sáp của Bs. Phi nhanh hơn và hiệu quả hơn. Sau một thời gian sử dụng phương pháp này, tôi thấy có những ưu điểm:

- lấy dấu khỏang trống phục hình một cách trực tiếp và trực quan, có thể đánh giá ngay là khỏang trống phục hình có được lấy dấu đầy đủ chưa (nếu dư, hàm sẽ bật lúc thực hiện chức năng).

- Nếu dùng Piezoghraphy thì lần hẹn tới bạn mới có thể đánh giá được điều này (khi đã có gối sáp), đôi khi ghi dấu sai phải làm lại rất khổ sở.

Lưu ý, phương pháp của anh Phi chính là dựa trên đặc tính vững ổn của hàm. Nhưng lần đầu khó khăn vài lần thì "sẽ quen thôi mà"! Có thể tóm tắt kỹ thuật này như sau: đắpthêm

hoặc cạo bớt sáp ngòai/trong dần dần cho đến khi gối sáp vững ổn trong mọi họat động của hàm.

Thử Răng:

Răng phải được sắp vào đúng chiều rộng của gối sáp (khỏang trống phục hình). Nhiều khi phải sắp răng dưới trước (khi tương quan các răng hàm trên không trùng với vị trí của răng dưới, bắt buộc phải nằm trong khỏang trống phục hình, vì kỹ thuật viên muốn đặt răng trên trên đỉnh sóng hàm). Trường hợp tiêu xương nhiều, thường sóng hàm hàm dưới nằm ngòai sóng hàm hàm trên nên khi sắp răng hơi phức tạp, nhưng đây là chuyện nhỏ của kỹ thuật viên)

Theo tôi, tính vững ổn (hàm dưới) là một trạng thái hữu hình có thể đạt được trên lâm sàng, nó là mục tiêu hướng dẫn mọi bước lâm sàng để đi đến thành công.

C. NGUYÊN TẮC DÍNH VÀ VỮNG ỔN TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM Về phục hình toàn hàm, hai nguyên tắc rất quan trọng là dính và vững ổn. Nói đến dính tức nói đến khả năng hít vào sống hàm của nền hàm, và đấy là ở trạng thái tĩnh: dùng tay kéo hàm ra, nếu thấy khó, thì đánh giá là dính tốt. Tính dính do 2 yếu tố: lực căng mặt ngoài và val áp lực âm sinh học (tạo ra nhờ làm vành khít).

1. Lực căng mặt ngoài: hình thành khi giữa 2 mặt cứng có một lớp chất lỏng. Lực này tỉ lệ thuận với diện tích tiếp xúc, độ nhớt của lớp chất lỏng và tỉ lệ nghịch với bề dày lớp chất lỏng. Thí nghiệm sau minh họa cho lực căng mặt ngoài : trên một khung chữ nhật ABCD, trong đó có một cạnh thanh di động (giả sử là cạnh AB). Trên khung trải một lớp chất lỏng (dính vào 4 thành của khung ABCD). Khi di động mở rộng thanh AB, người ta thấy xuất hiện một lực chống lại sự di chuyển này, tức chống lại lực mở rộng chu vi hình chữ nhật, và lực này được đặt tên là lực căng mặt ngoài. Quay lại phục hình toàn hàm, giả sử chúng ta cắt từng lớp ngang qua nền hàm và sống hàm (gọi là vi phân), chúng ta sẽ thấy giống hệt thí nghiệm nêu trên. Một hình ảnh khác dễ hiểu hơn của lực căng mặt ngoài là khi để hai tấm kính với một ít giữa ở giữa, hai tấm kính này sẽ dính nhau rất chặt. Lực căng mặt ngoài rất quan trọng trong phục hình toàn hàm. Và ở hàm trên sẽ lớn hơn nhiều so với ở hàm dưới (vì diện tích lớn hơn nhiều mà). Do vậy, trên lâm sàng nhiều lúc không cân làm vành khít mà vẫn dính rất tốt. Chỉ lực căng mặt ngoài thôi đã đủ giữ dính hàm trong nhiều trường hợp. Lực căng mặt ngoài này là trời cho đấy các bạn ạ, khi làm toàn hàm nếu sống hàm tốt, nước bọt tốt là mình được biếu không một cái toàn hàm mà không cần suy nghĩ về vấn đề dính của làm giả.

2. Val áp lực âm sinh học: Tôi thích sử dụng từ này vì nó nói rõ bản chất của vấn đề hơn là nói vành khít. Trước hết để hình dung tại sao val áp lực âm giúp giữ dính 2 vật thể vào nhau, chúng ta hãy quay về một định luật cơ bản trong vật lý: định luật Boi-Mariot, Gay Luxac nói về trạng thái khí của một hệ kín:

trong một hệ kín, PV/T = Const.

trong đó: P là áp suất, V là thể tích và T là nhiệt độ (độ K), còn Const là một hằng số. Nếu nhiệt độ không đổi thì PV = Const.

Nếu trong hệ kín, khi thể tích tăng, thì áp suất phải giảm mới cân bằng được: xét 2 trạng thái: P1V1 = V2P2.

Nếu V2 tăng, thì P2 sẽ giảm, khi P2 càng giảm lực chống tăng V2 sẽ càng lớn.

Chúng ta lấy một ví dụ cho dễ hiểu: cục hít tường bằng cao su, giữa cục hít và tường là khoảng không, khi kéo cục hít sẽ thấy rất khó do áp lực âm tạo ra do tăng thể tích khoảng không có khuynh hướng chống lại sự tăng thể tích, tức chống lại lực kéo. Một ví dụ khác là trường hợp giác hút (thường thấy bên vệ đường đấy): người ta hơ nóng một lọ thủy tinh rồi ụp lên người (lưng, tay, ngực) Khi nhiệt độ trong lọ giảm xuống sẽ dẫn đến giảm áp suất bên trong lọ, tại nên lực hút vào da.

Qua 2 ví dụ trên, ta thấy rằng để tạo được sự thay đổi thề tích cần phải có một đặc điểm: tối thiểu có một diện đàn hồi (cao su trong VD 1, và da trong VD 2). Lực thay đổi tác động lên diện đàn hồi sẽ làm tăng thể tích, từ đó xuất hiện áp suất âm có tác dụng giữ dính.

Quay lại phục hình toàn hàm: để áp dụng được định luật này, cần 2 tiêu chuẩn: kín và diện đàn hồi.

Như vậy, nền hàm là diện cứng thì diện đàn hồi phải nằm phía sống hàm. cụ thể sẽ là niêm mạc di động, chứ niêm mạc dính (tức nướu dính khi còn răng) sẽ không tạo được diện đàn hồi. Toàn bộ bờ hàm bắt buộc phải nằm ở niêm mạc đàn hồi thì mới có thể tạo được val áp lực âm, và lực này tạo ra bời hoạt động ăn nhai, một hoạt động sinh học nên gọi là val áp lực âm sinh học. Áp dụng vào thực tế, khi làm khay cá nhân cần phải kéo môi má, vận động lưỡi sao cho không cản trở khay, nhằm xác định vị trí bờ khay là phía niêm mạc dính, tuy nhiên khi dùng hợp chất nhiệt dẻo làm bờ hàm (làm vành khít) thì phải đảm bảo là nằm ở niêm mạc di động. Thế nằm ở niêm mạc di động bao nhiều là vừa thì cần lưu ý không cản trở bởi các thắng (môi, má, lưỡi) và hoạt động của cơ là được (cơ mút bám vào xương ổ răng các răng cối: 6,7,8).

Phân biệt tính dính của val áp lực âm sinh và lực căng mặt ngoài

Khi thử khay hay nền hàm, nếu thổi khô nền hàm (hoặc khay), lau khô niêm mạc miệng. Đặt nền hàm (khay) vào, nếu dính tốt thì đó là lực dính do val áp lực âm sinh học. Còn khi có một lớp chất lỏng thì là lực căng mặt ngoài.

Tình trạng dính của nền hàm là sự cộng hưởng, phối hợp của 2 yếu tố trên: một yếu tố trời cho và một yếu tố do mình tạo nên, gọi là "thiên nhân hợp nhất" đấy các bạn ạ. Như vậy, khả năng dính của nền hàm do 2 yếu tố quyết định: lực căng mặt ngoài và val áp lực âm sinh học.

Trên thực tế, người ta rất ít làm vành khít, kể cả ở Mỹ cũng vậy. Nhiều trường hợp ACE không làm vành khít mà thấy vẫn dính tốt thì nghĩ rằng: ồ, vành khít là cái vớ vẩn, mà sao trong trường bắt học kỹ, quan trọng hóa nó quá vậy?

Xin thưa, cái hàm nó dính được là do lực căng mặt ngoài đấy, nhưng đó là cái trời cho. Thử gặp một cái hàm khó xem sao: sống hàm tiêu nhiều, nước bọt loãng. Lúc này trời hổng cho nữa, mới thực sự chứng tỏ tài nghệ của một nha sĩ đấy. Nếu không làm vành khít tốt, chắc là sẽ gặp rắc rối dài dài với bệnh nhân. Như vậy, chuyện nhấn mạnh việc làm vành khít trong trường là hoàn toàn đúng, không có gì đáng ngạc nhiên cả. Cần phải dựa vào sức mình (làm vành khít) chứ chỉ dựa vào cái trời cho (lực căng mặt ngoài) không thì có ngày ôm đầu máu (như BS Cường hay nói đấy).

Tuy nhiên, để cải thiện tính dính của hàm người ta vẫn tác động vào cái trời cho ấy được: keo dán hàm. Keo dán hàm giúp tạo ra "một lớp nước bọt keo quánh" để gia tăng lực căng mặt ngoài giúp giữa hàm dính. Cái này mặc dù là nhân tạo, nhưng cũng không phải sức mình. Ở Mỹ, người ta lạm dụng keo này lắm, nếu ACE nào có nhiều bệnh nhân Việt kiều sẽ thấy rất rõ: bệnh nhân nào cũng dùng keo dán hàm. Tìm hiểu kỹ ra, thì bên ấy nha sĩ hầu như không làm vánh khít :qua phỏng vấn bệnh nhân và cả nha sĩ bên đó. Bệnh nhân thì nói rằng bên này làm kỹ quá, bên đó không làm như thế. Còn nha sĩ thì bảo làm vành khít nó không có "production", nghĩa là mất thời gian nhiều nhưng không đẻ ra tiền, cứ keo dán hàm là xong tất tần tật. Mà bệnh nhân nào cũng xài keo dán hàm nên thấy cũng là chuyện bình thường. Cho nên cũng không trách một số nha sĩ mình không thèm làm vành khít.

Vấn đề vững ổn của hàm phục hình là chuyện dài nhiều tập. Một hàm dính là chưa đủ, mà nó còn phải vững ổn nữa. Vững ổn nghĩa là thực hiện những hoạt chức năng tốt mà không bị rớt (ăn nhai, nuốt nói, và nhiều hoạt động chức năng khác).Vấn đề vững ổn phụ thuộc hai yếu tố: cơ và khớp cắn.

Yếu tố cơ xét theo bình diện ngang là khoảng trung hòa, còn theo chiều dọc là kích thước dọc.

Yếu tố khớp cắn cũng là một vấn đề khá phức tạp nên trình bày ở một topic khác. D. KHOẢNG TRUNG HÒA-ỨNG DỤNG TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM

1. Khái niệm Khoảng trung hoà:

Khoảng trung hòa là khoảng thăng bằng cơ trong khoang miệng: bên trong là lưỡi và bên ngoài là môi-má. Khoảng trung hòa này là miếng đất dành cho cung răng trú ngụ. Nó cứng đầu quá nên chỉ dành cho một khoảnh đất chút xíu hình móng ngựa thôi. Nó cứng đầu nhưng phải chịu phép mấy anh chàng cơ. Mấy anh chàng cơ này mềm mại nhưng tác động ghê lắm, mình không để ý nên không hề biết nó tác động như thế nào, chỉ khi xảy ra chuyện rồi mời tá hỏa. Nếu có con em có tật đẩy lưỡi mới thấy cái khủng khiếp của cơ lưỡi, các răng bị cắn hở ráo trọi. Bởi vậy, cái gì nó mềm mại, nhu mì đều đáng sợ cả phải không các ACE.

Để hình dung khoảng trung hòa, cần nhắc lại đôi nét về giải phẫu. Khoảng trung hòa được tạo ra bởi bên ngoài là cơ mút (buccinator), cơ vòng miệng, và bên trong bởi cơ lưỡi.

Cơ mút bám tận phía sau vào đường đan bướm hàm (pterygomandibular raphe), xương ổ răng các răng cối 6,7 và 8 (mặt ngoài). (hình 1).

Hình 1

Khoảng trung hòa phía sau là sự thăng bằng giữa cơ mút bên ngoài và lưỡi bên trong (hình 2) còn phía trước khoảng trung hòa là sự thăng bằng cơ giữa lưỡi bên trong và cơ vòng miệng bên ngoài (hình 2).

Hình 3

Anh chàng răng cứng chắc, vững khỏe (cứng nhất trong cơ thể) lại bị 2 gọng kiềm mềm mại là cơ mút, cơ vòng miệng (bên ngoài) và cơ lưỡi (bên trong), nên không chạy đi đâu được cả. Ngay cả điều trị chỉnh nha xong rồi mà tái phát do vi phạm khoảng trung hòa này cũng không phải là hiếm.

Vài nét như vậy để thấy răng thật còn chịu không nổi thì răng giả làm sao đây. Phải tìm vào đúng vùng trung hòa mà ở thì mới yên thân thôi.

Hình 4 2. Xác định khoảng trung hoà:

Khoảng trung hoà được giới hạn bởi lưỡi bên trong và môi má bên ngoài, không chỉ ở trạng thái tĩnh mà cả trạng thái động, mà trạng thái động mới là quan trọng. Khi thực hiện động tác bú, mút thì khối cơ bên ngoài sẽ tác động vào bên trong tối đa, và trong một số âm khi nói cũng có tác dụng này (như âm ô, au, ao...). Còn lưỡi thì tác động ra trước trong những âm như: út, ít...Như vậy, khi cho bệnh nhân phát âm những âm này tức là

khảo sát tác động của các khối cơ xác định khoảng trung hòa của bệnh nhân. Vấn đề là làm thế nào để ghi lại khoảng trung hòa này.

3. Kĩ thuật xác định khoảng trung hoà:

Piezography là một phương pháp ghi dấu khoảng trung hòa bằng cách đặt khối chất lấy dấu lên nền hàm, để cho mấy anh cơ "uýnh" bầm dập từ cả trong lẫn ngoài, để rồi xác định một khoảng an toàn, không bị "uýnh" nữa cho hàm răng sau này. Anh chàng lấy dấu này hy sinh quá trời phải không quý vị. Kỹ thuật piezography còn gọi là lấy dấu nén, nhưng gọi là lấy dấu ép thì sẽ dễ hình tượng hơn, hết bên này (môi-má) ép tới bên kia (lưỡi) ép. Một chất lấy dấu vậy phải có sức chịu đựng, phải gồng mình trong một thời gian rồi mới cứng lại, sau khi chịu ép tơi bời mới được. Kỹ thuật thì quý vị đã học kỹ trong trường rồi nên mạn phép không trình bày ở đây, mà chỉ muốn giải thích thêm rằng cho bệnh nhân phát âm sic...so... là nhằm mục đích như đã nêu trên.

Kỹ thuật phỏng chừng (như BS Cường đã trình bày) là xuất phát từ khó khăn không có chất lấy dấu để ghi lại khoảng trung hòa (cái khó ló cái khôn thôi). Xin phép trình bày thêm với hình ảnh minh họa cho mọi người dễ hiểu hơn.

Sau khi thực hiện vành khít và làm nền hàm xong, tốt nhất là làm luôn nền nhựa nấu cho nó khít sát. Đặt gối sáp vào trong miệng và quan sát tương quan giữa lưỡi và gối sáp. Nếu bờ lưỡi tràn lên gối sáp thì phải gọt bới gối sáp (hình ). Đây mới chỉ là giai đoạn đầu: quan sát xem gối sáp có chọc ghẹo cái lưỡi không? Vui lòng tránh xa nó ra mới được yên thân nhé.

Hình 5

Gọt gối sáp nghĩa là thu hẹp mặt nhai, nhưng đến một lúc thấy mỏng quả thì có thể đắp thêm sáp phía ngoài (vùng răng cối) được. Nguyên thủy thì vùng này có cơ mút bám vào (xương ổ răng 6,7,8) và nó không để yên đâu. Nhưng khi mất răng, xương ổ tiêu đi, chỗ bám của nó cũng giảm đi rất nhiều, nó phải lo thân nó trước đã, không đá động đến người khác. Việc mở rộng gối sáp phía ngoài sẽ dẫn đến cắn chéo răng cối khi sắp răng, nhưng không ảnh hưởng gì đâu. Kiểm tra hàm vững ổn ở trạng thái tĩnh rồi mình kiểm tra ở trạng thái động: cho lưỡi vận động, xem thử độ dính có tốt không? Sau đó cho bệnh nhân phát những âm với vận động lưỡi đè ra trước (sic) xem có đá hàm đi không. Lưu ý gối sáp vùng răng cửa phải mỏng như các răng trong tương lai đấy, mới được. Rồi lại cho

bệnh nhân làm động tác mút, hoặc phát âm (au, ô...) để đánh giá lực tác động bên ngoài vào gối sáp hay không. Kiểm tra và điều chỉnh nhiều lần để có được một gối sáp vững ổn, nằm tương đối trong khoảng trung hòa.

Đến giai đoạn này vẫn chưa xong đâu. Nên lấy dấu khoảng trung hòa mà mình mới xác định xong một cách công phu ấy, chứ gởi đến lab, lab sắp răng theo ý riêng thì công toi rồi, trừ khi lab đã quen ý và hiểu phải làm gì. Thoa vaseline hoặc xà bông lên gối sáp và đổ thạch cao xung quanh gối sáp. Yêu cầu lab phải sắp răng vào đúng khoảng phục hình đã cấp phát cho răng (khoảng trung hòa).

Trong kỹ thuật này, phải sắp răng dưới trước, răng trên sau. Khi thử răng hàm dưới, nhớ kiểm tra lại hàm dưới có vững ổn không thêm một lần nữa trước khi cho ép hàm.