COMPORTAMENTAL
FABIANA FRANCISCA SANTOS BALBINO
MULHERES ANSIOSAS:
A EFICÁCIA DA TCC NO TRATAMENTO DE MULHERES
COM TRANSTORNO DO PÂNICO
São Paulo
2019
FABIANA FRANCISCA SANTOS BALBINO
MULHERES ANSIOSAS:
A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA TCC EM MULHERES
COM TRANSTORNO DO PÂNICO
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo- Comportamental.
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coordenadora: Profa. Msc Eliana Melcher
São Paulo
2019
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Balbino, Fabiana Francisca S.
A eficácia do tratamento da TCC em mulheres com transtorno do pânico.
Fabiana Francisca Santos Balbino, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019.
46f. + CD-ROM
Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1 Terapia Cognitivo-comportamental, 2. Transtorno do pânico em mulheres. I. Balbino, Fabiana Francisca S. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
FABIANA FRANCISCA SANTOS BALBINO
A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA TCC EM MULHERES COM TRANSTORNO DO PÂNICO
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________ Prof. _____________________________________________________ Parecer: ____________________________________________________________ Prof. _____________________________________________________ São Paulo, ___ de ___________ de _____DEDICATÓRIA
Dedico inteiramente o presente estudo a minha família” que amo de paixão”. Dona Olga minha super mãe que cuidou da Giovanna minha filha meu bem maior, como se fosse dela.
Meu pai Brito que se dispôs a me levar ao ponto de ônibus todos os dias de curso, para que eu não saísse de casa sozinha de madrugada.
Ao André meu esposo, por sempre me apoiar a estudar, também me levando e buscando algumas vezes no ponto e cuidando da Giovanna.
A Giovanna minha filha, literalmente presente de Deus. Esse esforço é com certeza dedicado principalmente a você!
Aos meus clientes, pela compreensão, quando eu falava “primeiro sábado do mês eu não atendo, tenho que estudar”.
Ao CETCC, Seu Élcio, Eliana, Katherine muito obrigado por me proporcionarem essa oportunidade, afinal de contas, financeiramente vocês me fizeram condições que eu consegui honrar.
E por fim aos meus lindos colegas que aprendi a amar de paixão “Psicoloucos”. Do CETCC pra vida Aline, Thais, Malu, Júlio, Vanessa, Denise e Mari.
AGRADECIMENTOS
Minha eterna gratidão sempre será a Deus. Porque para ele são as primeiras e todas as coisas!
Sem palavras para descrever a porta que o Senhor me abriu me permitindo uma migração de carreira que nem eu mesmo esperava que fosse tão fantástica assim. E ainda não sendo merecedora o Senhor continua me surpreendendo e me honrando.
“Mas a sabedoria que vem do alto é antes de tudo pura, depois, pacífica, amável, compreensiva, cheia de misericórdia, de bons frutos, imparcial e sincera”. (Tiago: 3.17)
O presente estudo buscou investigar a Eficácia da Terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o tratamento do Transtorno do Pânico em mulheres, com proposta de um estudo de revisão bibliográfica as fontes utilizadas para essa pesquisa foram livros, teses e dissertações, artigos científicos disponíveis nas bases de dados eletrônicas como Scielo, BVS-Psi, Google acadêmico. Embora a TCC seja uma abordagem que produz cientificamente de forma considerável, não foram encontrados estudos que relatassem a intervenção da abordagem para o público feminino com Transtorno do pânico especificamente, desta forma o estudo propôs um protocolo específico para ser trabalhado com mulheres que sofrem com Transtorno do Pânico. Composto por 9 sessões, o protocolo pode ser utilizado para atendimentos individual ou em grupo. Proposta que se encaixa na demanda de convênios médicos e sistema público de saúde, cujo contexto em alguns casos, limita o número de sessões de psicoterapia.
Palavras-chave: Transtornos de Ansiedade em Mulheres, Transtorno do Pânico em Mulheres, Terapia Cognitivo-Comportamental para o Tratamento do Transtorno do Pânico.
The present study sought to investigate the Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy for the treatment of Panic Disorder in women, with the proposal of a bibliographic review study. The sources used for this research were books, theses and dissertations, scientific articles available in databases electronics such as Scielo, BVS-Psi, Google academic. Although CBT is a scientifically sound approach, studies have not been found to report the intervention approach to the female audience with Panic Disorder specifically, so the study proposed a specific protocol to be worked on with women suffering from Disorder of Panic. Composed of 9 sessions, the protocol can be used for individual or group consultations. Proposal that fits the demand of medical agreements and public health system, whose context in some cases limits the number of sessions of psychotherapy.
Keywords: Anxiety Disorders in Women, Panic Disorder in Women, Cognitive-Behavioral Therapy for Panic Disorder Treatment.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 9 2 OBJETIVO ... 19 3 METODOLOGIA ... 20 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 21 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 311 INTRODUÇÃO
1.1 Conceito de Ansiedade
A palavra ansiedade se origina da raiz grega angh, que no grego antigo significa “estrangular, apertar forte, estar oprimido pelo sofrimento, carga, fardo, problema”. Alguns cientistas consideram a ansiedade como uma emoção que sentimos quando não podemos ou sabemos tomar uma atitude para lidar com a ameaça e que nos causa sensações desagradáveis no corpo, como estômago agitado, coração acelerado, sudorese, entre outros (FREEMAN & FREEMAN, 2012).
O DSM V (2014) caracteriza como transtornos de ansiedade aqueles que apresentam características de medo e ansiedade excessivos. O medo está relacionado a uma ameaça real, associado a períodos de excitabilidade aumentada necessária para luta e fuga, enquanto a ansiedade é a antecipação de uma possível ameaça, sendo associada à tensão muscular e vigilância em preparação para o perigo futuro e comportamentos de esquiva.
Os transtornos de ansiedade diferem entre si nos tipos de situações e objetos que induzem o medo, comportamento de esquiva ou ansiedade. Além disso, difere-se do medo e da ansiedade adaptativos por difere-serem persistentes e excessivos. Desenvolve-se na infância e tendem a persistir se não forem tratados, sendo que as maiores incidências são em indivíduos do sexo feminino (DSM V,2014).
As pessoas que sofrem com algum tipo transtorno de ansiedade tendem a se tornarem clinicamente deprimidos, o que causa a impressão de sofrerem deliberadamente das duas condições ao mesmo tempo. São indivíduos menos produtivos no trabalho e que apresentam maior propensão a utilizarem os serviços médicos e de emergências, além disso, tendem a fazer uso de substâncias, como o álcool. O transtorno está diretamente associado a problemas físicos como, doenças respiratórias de pele e gastrointestinais, hipertensão, gastrite, asma, etc. (LEAHY, 2011).
Para Clark & Beck (2014) a ansiedade é um estado emocional mais prolongado, que muitas vezes é desencadeado pelo medo e mais longo do que este. É um estado de excitação física e apreensão em que o indivíduo acredita que não
poder controlar ou prever eventos futuros potencialmente aversivos. Como a ansiedade é uma sensação projetada para o futuro ela sempre aparece acompanhada por um pensamento do tipo, “E se”, como por exemplo, “e se eu passar mal”, “e se tiver uma crise de pânico”.
1.2 Subtipos dos Transtornos de ansiedade
Transtorno de ansiedade de separação
Caracteriza-se por medo ou ansiedade excessivos à separação a figuras de apego ao ponto de tornar-se impróprio para o nível de desenvolvimento. A ansiedade excede os níveis esperados para o estágio desenvolvimento do indivíduo. È um transtorno característico da infância, porém os sintomas podem ser expressos na vida adulta quando não tratados (DSM-V, 2014).
Mutismo seletivo
É caracterizado por um fracasso na fala, diretamente ligado às interações sociais. Crianças que apresentam esse transtorno não iniciam nem respondem a conversar com pessoas que não sejam ligados a sua família direta como irmãos, pais, avós, etc.. Acompanhado por intensa ansiedade social apresentam fracasso na vida acadêmica, uma vez que não conseguem ser avaliados em alguns aspectos como, por exemplo, a leitura (DSM-V, 2014).
Fobia específica
Na Fobia específica o medo ou a ansiedade estão relacionados a uma situação ou objeto que pode ser denominado estímulo fóbico. Para o diagnóstico de fobia específica o medo e a ansiedade devem ser intenso ou grave o que muitas vezes podem levar a um episódio de ataque de pânico. Outra característica é que o medo e ansiedade são evocados todas as vezes que o indivíduo entra em contato com estímulo fóbico (DSM-V, 2014).
Transtorno de ansiedade social (Fobia social)
O medo e ansiedade são sintomas predominantes nos indivíduos que sofrem de fobia social, que aparecem quando esses indivíduos são expostos a situações sociais que podem ser avaliados pelos outros. O medo e ansiedade
desproporcionais causam esquiva, sofrimento e prejuízos no funcionamento social, profissional e em outras áreas importantes da vida do indivíduo (DSM-V, 2014).
Transtorno de ansiedade generalizada
Ansiedade e preocupação excessivas são os principais sintomas de quem sofre desse transtorno. Os indivíduos sentem-se apreensivos acerca de diversos eventos ou atividades, a intensidade, duração ou frequência da ansiedade é desproporcional ao impacto do evento antecipado (DSM-V, 2014).
Ansiedade induzido por substância/medicamento
As principais características da ansiedade induzido por substância ou medicamento são sintomas proeminentes de pânico ou ansiedade que são considerados como efeito de uma substância, como drogas, medicação ou exposição a uma toxina (DSM-V, 2014).
Agorafobia
Os indivíduos com diagnóstico de agorafobia apresentam o medo ou ansiedade, acentuados ou intensos que são desencadeados pela exposição a alguns tipos de situações, como sair de casa sozinho, ficar em filas, lugares fechados, multidões, uso de transporte público, etc. (DSM-V, 2014).
Transtorno do pânico
Critérios Diagnósticos
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro ( ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de num estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia. 2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico. 7. Náuseas ou desconforto abdominal 8. Sensação de tontura
9. Calafrios ou ondas de calor
10. Parestesias (anestesia ou sensação d formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização ( sensação de estar distanciado de si mesmo).
13. Medo de morrer
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter u ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p.ex., comportamentos que tem por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex, droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p.ex, hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex, os ataques de pânico não ocorrem em respostas a situações temidas como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação) (DSM-V, 2014).
O Transtorno do Pânico (TP) é considerado um dos mais incapacitantes na área dos transtornos de ansiedade. O episódio do ataque de pânico é marcado por aumento acelerado dos sintomas de ansiedade como, taquicardia, sensação de falta de ar, sudorese, náuseas, formigamento, tontura que é percebido pelo individuo como uma situação extremamente ameaçadora, sugerindo morte eminente por asfixia, ataque cardíaco, falta de ar, desmaio, medo de perder o controle, etc.. Após experimentar esse episódio, o indivíduo desenvolve uma expectativa de que uma crise possa ocorrer e que não terá meios de evita-la, desde então, cresce o medo e a ansiedade antecipatória em relação a novas crises o que acaba gerando novas ou mantendo as crises cada vez mais frequentes o que faz com quer aumente significativamente as idas ao médico até que haja um diagnóstico a cerca do problema (RANGÉ, 2011).
Gradativamente os paciente com TP vão limitando de forma significativa sua autonomia e mobilidade, vida afetiva, familiar, social, academica em todos os aspectos ficam gravemente afetados. O medo de sentir medo alimenta uma crescente insegurança que faz com que a vida seja evitada em cada oportunidade. Dependendo do grau da patologia o TP tente a torna-se mais pertubadora do que uma doença física. Com o intuito de senti-se apto a fazer alguma coisa que antes lhe era comum, o indivíduo pode desenvolver outros tipos de problemas, como abuso de álcool, drogas ou altas doses de medicação (RANGÉ, 2011).
Em muitos casos os sintomas do TP precedem em meses ou até anos a primeira crise, geralmente o indivíduo leva uma vida normal até a ocorrência da primeira crise. Quando ocorre em alta intensidade o paciente recorre primeiramente a um hospital, geralmente chegam a 80% os casos em que o indivíduo recorre a uma ajuda médica e não psiquiátrica até um ano após o primeiro ataque (RANGÉ, 2011 apud KLERMAN,1990).
O TP é a segunda maior patologia com maior influencia genética, ficando atrás somente do transtorno bipolar. Acredita-se que 70% da ocorrência do TP esteja relacionada a causas hereditárias (RANGÉ, 2011).
1.3 Transtorno do pânico e ansiedade em mulheres
Pesquisas apontam que as mulheres tem maior probabilidade de desenvolver trastornos ansiosios do que os homens e, além disso, maior gravidade e frequência dos sintomas e uma ou mais comorbidades psiquiátricas relacionadas do que em homens (KINRYS & WYGANT, 2005). O DSM V (2014), aponta que o transtono do pânico ocorre com mais frequência em indivíduos do sexo feminino, representado por uma proporção de 2:1.
Análise de gêmeos femininos sugerem algumas possíveis hipóteses para tal justificativa. Fatores genéticos em contrastes com fatores ambientais, podem desempenhar um papel fundamental no desenvolvimento dos transtornos de ansiedade (KINRYS & WYGANT, 2005).
Os hormônios sexuais femininos e seus ciclos podem influenciar o desenvolvimento, curso e desfecho desses transtornos. Achados de estudos de neuroimagem sugerem que o córtex anterior do giro do cíngulo é possívelmente mais ativo e maior em mulheres com alta resposta ao medo e altos escores de evitação de danos em comparação a homens com características semelhantes. Apesa desses achados não terem sido estudados em nenhum transtorno de ansiedade específico, eles podem explicar em parte, a maior suscetibilidade das mulheres aos transtornos de ansiedade (KINRYS & WYGANT, 2005).
Vários estudos têm demostrado maior vulnerabilidade das mulheres a desenvolverem transtornos mentais, um dos fatores estariam associados ao período reprodutivo e consequentemente a causas hormonais. O funcionamento neuroendócrino na mulher seria mais vulnerável á mudanças e consequemente
afetado por fatores ambientais, psicossociais e fisiológicos (DUNN & STEINER, 2000
apud ANDRADE, et. al, 2006). A identificação e modificação nos fatores que são
prejudiciais tornaria possível a prevenção de alguns problemas de saúde mental (WHO,2000 apud RAMADA et. al., 2010).
As mulheres são mais suscetíveis a eventos estressantes na infância e na adolescência do que os homens, associado á percepção de seus comportamentos causando pouco impacto no ambiente, causariam padrões de pensamentos pessimistas e desadaptativos. Esses fatores associados a vulnerabilidade biológica determinada geneticamente de ser reativo á mudanças ambientais explicam melhor a maior incidência dos transtornos de ansiedade em mulheres (BARLOW, 2002
apud ANDRADE, et. al, 2006).
Considerando fatores socioambientais pode-se afirmar que mulheres vítimas de violência doméstica estão mais predispositas á desenvolverem o TP, e fobias, os danos psicólogicos chegam a ser mais graves do que os prejuízos físicos (BITTAR & KOHLSDORF, 2013).
Estudos apontam que não somente o transtorno do pânico em si é maior em mulheres, mas também os ataques de pânico. Além disso, as mulheres que sofrem com o problema estão mais predispostas a desenvolverem outras comorbidades como depressão, por exemplo, com relação aos homens (KINRYS & WYGANT, 2005).
É considerável o impacto dos ciclos hormonais sexuais femininos em mulheres que sofrem com transtorno do pânico, pois ocorre um aumento nos sintomas de ansiedade durante a fase lútea ou pré-menstrual, isso pode ocorrer devido o declínio drástico de estrogênio e progesterona que ocorre nesse período. No período da menopausa os sintomas decorrentes do transtorno também podem piorar em decorrência da maior gravidade da síndrome do climatério e seus sintomas físicos e psicológicos (KINRYS & WYGANT, 2005).
1.4 Terapia Cognitivo-comportamental e os transtornos de ansiedade
Durante grande parte do século XX, o behaviorismo com seu foco em aspectos da vida humana estudados em laboratórios dominou a psicologia nos Estados Unidos e Reino Unido. Por volta de 1956, com a chegada da “revoluçao cognitista” isso começou a mudar, já que o cognitivismo tentava entender, os processos
básicos por trás do modo como os seres humanos pensam; o behaviorismo havia se recusado a estudar os pensamentos, pois tratava-se de fenômenos que não poderiam ser observados (FREEMAN & FREEMAN, 2012).
O cognitivismo aborda a ansiedade, assim como as outras emoções, surge em decorrência do modo como avaliamos uma situação. Quando detectamos uma ameaça e não nos sentimos seguros para enfretá-la, sentimos ansiedade (FREEMAN & FREEMAN, 2012).
Aaron Beck, fundador da terapia cognitivo-comportamental, propôs que em nosso processo de pensamento existem ideias preconcebidas que ele denominou de “sistema de crenças”, este sistema vai sendo construído ao longo da vida, por meio das experiências vividas pelo individuo, além disso é algo tão automático que na maioria das vezes não nos damos conta da sua existência. Beck descobriu que pessoas que sofrem com transtorno de ansiedade tendem a apresentar um sistema nocivo de crenças a cerca de si mesmo, do mundo e do futuro o que ele nomeou como tríade cognitiva (FREEMAN & FREEMAN, 2012).
Se o indivíduo acredita em tais crenças, ele tende a superestimar a ameaça e subestimar sua capacidade de lidar com ela. As pessoas ansiosas tendem a desenvolver padrões de comportamentos conhecidos como comportamentos de
segurança, que são estratégias projetadas para evitar a ocorrência do que quer que
temam. Por exemplo, uma pessoa que teme eventos sociais tentará evitá-los ou ir acompanhada. Esses comportamentos de segurança podem reduzir a ansiedade a curto prazo, porém podem impedir de descobrir que seus pensamentos temerosos são injustificados, o que, consequentemente, acaba aumentando a ansiedade (FREEMAN & FREEMAN, 2012).
Por trás dos comportamentos de segurança existem também padrões de pensamentos que os indivíduo desenvolvem que acabam aumentando a ansiedade. Pessoas que sofrem de ansiedade estão sempre atentas a possíveis ameaças e por estarem tão focadas no perigio em potencial, tendem a ignorar os eventos que não se encaixam nesse mundo sombrio. Isso leva a terem uma estimativa exagerada da probabilidade do perigo real, conhecida como expectativa de ameaça (FREEMAN & FREEMAN, 2012).
A figura 2 ilustra o modelo cognitivo de um paciente que sofre de Fobia social. Pode-se observar um pensamento disfuncional decorrente de um determinado evento.
Figura 1: Modelo cognitivo-comportamental Fonte: WRIGHT; BASCO; THASE, 2008 p. 17)
Segundo Beck (2013, p.51) “a forma como as pessoas se sentem emocionalmente e a forma como se comportam estão associadas a como elas interpretam e pensam a respeito de uma situação. A situação em si não
determina diretamente como elas se sentem ou que elas fazem; a sua
resposta emocional é medida pela percepção da situação”.
Figura 2. Modelo cognitivo de paciente com fobia social Fonte: WRIGHT; BASCO; THASE, 2008 P. 18)
A teoria de David Barlow propõe que o medo primário relacionado ao transtorno do pânico está relacionado ao desconforto que as sensações físicas provocam no momento do ataque que são as sensações associadas à ativação autonômica que é resultado do aumento no nível de estresse. Isso acontece com pessoas biológica ou psicologicamente mais vulneráveis às possíveis consequências da ansiedade (RANGÉ,2011).
O aspecto traumático relacionado ao ataque inicial é um determinante central para o desenvolvimento do transtorno do pânico. Fatores culturais e sociais podem levar o indivíduo a desenvolver uma associação do medo relacionado a estímulos ambientais, estabelecendo uma base para o surgimento da agorafobia. O que consequentemente faria o indivíduo a desenvolver uma apreensão relacionada a um ataque futuro o que fortalece o condicionamento interoceptivo e a presença de sensações somáticas (RANGÉ, 2011).
Figura 3: Modelo de condicionamento interoceptivo (Barlow,1988).
A Figura 3 ilustra a teoria de David Barlow, ele propôs que o medo primário relacionado ao transtorno do pânico está relacionado ao desconforto que as sensações físicas provocam no momento do ataque que são as sensações associadas à ativação autonômica que é resultado do aumento no nível de estresse.
VUNERABILIDADE BIOLÓGICA ESTRESSORES SOCIAIS Devido aos acontecimentos
negativos da vida) ALARME FALSO ASSOCIAÇÃO COM DADOS INTORECEPTIVOS POSSÍVEL DESENVOLVIMENTO DE EVITAÇÕES
“AGORAFÓBICAS” (determinadas por
fatores culturais sociais ou ambientais e moderadas pela presença ou a ausências de
sinais de segurança). ALARME APRENDIDO VULNERABILIDADES PSICOLÓGICAS SINTOMAS AUTONÔMICOS OU COGNITIVOS DE ANSIEDADE, ASSIM COMO UMA VARIEDADE DE DADOS SOMÁTICOS ADICIONAIS, DISPARAM ALARMES APRENDIDOS DE FORMAS IMPREVISÍVEIS.
Isso acontece com pessoas biológica ou psicologicamente mais vulneráveis às possíveis consequências da ansiedade (RANGÉ,2011).
O aspecto traumático relacionado ao ataque inicial é um determinante central para o desenvolvimento do transtorno do pânico. Fatores culturais e sociais podem levar o indivíduo a desenvolver uma associação do medo relacionado a estímulos ambientais, estabelecendo uma base para o surgimento da agorafobia. O que consequentemente faria o indivíduo a desenvolver uma apreensão relacionada a um ataque futuro o que fortalece o condicionamento interoceptivo e a presença de sensações somáticas (RANGÉ, 2011).
2 OBJETIVOS
Este trabalho teve por objetivo investigar a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento de mulheres com Transtorno do Pânico.
2.1 Objetivo Específico
Investigar as principais causas que desencadeiam o Transtorno do pânico em mulheres.
3. METODOLOGIA
O presente trabalho foi desenvolvido por meio de levantamento bibliográfico de livros, teses e dissertações, artigos científicos disponíveis nas bases de dados eletrônicas como Scielo, BVS-Psi, Google acadêmico.
Foram incluídos artigos publicados somente em português e inglês entre os anos de 2005 a 2019.
Os critérios de exclusão foram artigos em outras línguas diferentes do português e inglês no período anterior a 2005 e que incluam outras patologias que não se classifiquem como Transtornos de Ansiedade.
Palavras-chave: Transtornos de Ansiedade em Mulheres, Transtorno do Pânico em Mulheres, Terapia Cognitivo-Comportamental para o Tratamento do Transtorno do Pânico, Anxiety Disorders in Women, Panic Disorder in Women, Cognitive-Behavioral Therapy for Panic Disorder Treatment.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A TCC tem se tornado uma abordagem bastante recomendada para o tratamento dos transtornos ansiosos, por ter objetivos breves e claros a serem alnaçados, por ser prética tanto o psciente quanto o terapeuta participam ativamente do processo (OTTO & WHINTTAL, 1995 apud ANNICCHINO & MATOS, 2007). Além disso, propõe a correção dos pensamentos disfuncionais e catastróficos, os medos das sensações corporais e evitações, vividos pelos pacientes que sofrem com o TP (MANFRO et. al., 2008).
A abordagem é uma alternativa terapêutica com bons resultados a curto e longo prazo tanto para sintomas nucleares do pânico tanto para os sintomas residuais geralmente persistentes de ansiedade antecipatória. Com uma proposta breve de (10 a 20 sessões) está associada a bons índices de eficácia em média 75% dos pacientes tratados com a TCC ficam livres do pânico (MANFRO et. al., 2008).
4.1 Terapia Cognitivo-comportamental e o tratamento para o Transtorno do Pânico
Segundo Rangé (2008) a efetividade da TCC para o tratamento do TP varia de 74% a 95% em seu grau de eficácia. Com sessões estruturadas e objetivos claros, o tratamento com a TCC geralmente é combinado com medicação. Nas sessões iniciais, utiliza técnicas como psicoeducação, relaxamento muscular e respiração diafragmática. Na medida em que a sessões avançam, a atenção se volta para técnicas cognitivas e exposição in vivo e interoceptiva. As sessões finais são pautadas na consolidação de ganhos e na prevenção de recaída (MANFRO et. al. 2008).
A psicoeducação é um elemento fundamental da TCC e consiste na escuta da queixa do paciente e na educação didáticas a respeito do transtorno, clarificando questões que envolvam medo, ansiedade, sensações físicas, hiperventilação, etc. (KING et. al., 2007). A psicoeducação é executada em sessões iniciais e repetida sempre que se fizer necessário em qualquer etapa do tratamento (MANFRO et. al., 2008).
Um dos objetivos da TCC para o tratamento do TP consiste na reestruturação
cognitiva dos pensamentos catastróficos, desesperança e incapacidade de controlar
o medo e a ansiedade que os pacientes apresentam. Com base no modelo cognitivo que propõe que as interpretações influenciam nas emoções e no comportamento, no caso do TP, a ansiedade e o medo podem ser interpretações distorcidas das sensações físicas (MANFRO et. al., 2008).
As técnicas de respiração e relaxamento têm como proposta de intervenção fazer com que o paciente vivencie sensações físicas com o objetivo de reconhecê-las que são inofensivas, podendo lidar com ereconhecê-las sem prenúncio de ameaçador ou grave (KING et. al., 2007).
O relaxamento muscular progressivo envolve a tensão e o relaxamento dos principais músculos do corpo. Orienta-se o paciente a ficar numa posição confortável, fechar os olhos e focaliza a tensão no rosto, tórax, pernas e braços. Mantém por dez a quinze segundos para manter uma discriminação entre tencionar e relaxar deve-se também pensar em algo agradável. O treino deve ser repetido até que o paciente sinta-se completamente relaxado (KNAPP, 2004).
Outra técnica que é de grande relevância no tratamento do TP é a respiração
diafragmática, o paciente deve inspirar pela narina uma quantidade suficiente de ar,
segurar e soltar pela boca, com movimentos pausados, visando a desaceleração da respiração. Devem-se utilizar os músculos do abdômen, sem movimentar o tórax. Sugere-se fazer esse treino várias vezes repetidamente na ausência dos sintomas de ansiedade (KING et. al., 2007).
Para trabalhar a reestruturação cognitiva durante as sessões de psicoterapia é sugerido que os pacientes tratem seus pensamentos como “hipótese”. Treina-se a identificação dos pensamentos automáticos catastróficos vinculados ao pânico e ansiedade. Quando identificados, pede-se que o paciente os monitore e identifique os erros lógicos e as interpretações catastróficas que gerem pensamentos mais precisos. Por meio do questionamento socrático os pensamentos disfuncionais devem ser desafiados ou na forma de experimentos comportamentais específicos, que são utilizados com o objetivo de ajudar o paciente a examinar a precisão das previsões ansiogênicas em situações de desempenho real (MANFRO et. al., 2008). Os pensamentos devem ser questionados buscando ou não evidências de que este é realista. Pode-se utilizar perguntas como “quais as evidências de que este pensamento é realista?” ou “o que de pior poderia acontecer”? (KNAPP, 2004).
A exposição interoceptiva visa corrigir as interpretações catastróficas que os pacientes têm acerca das sensações físicas. O objetivo é submeter os pacientes a uma exposição gradual para sentirem-se confortáveis com as sensações. Por meio de exercícios físicos a ideia é provocar os sintomas de forma intencional, por exemplo, a sensação de tontura pode ser eliciada ao rotar uma cadeira giratória.
A exposição in vivo é a principal intervenção utilizada para superar a evitação agorafóbica. Para executá-la o paciente deve fazer uma lista de situações ou lugares que ele evitou por medo ou ansiedade, registrar o nível de ansiedade e os pensamentos automáticos. O exercício é iniciado pela situação menos ansiogênica que o paciente está disposto a enfrentar. Para ser eficaz a exposição deve ser prolongada, repetida e o nível de ansiedade deve ser monitorado tanto pelo paciente quanto pelo terapeuta (KING et. al., 2007).
Rangé (2001 apud ANNICCHINO & MATOS, 2007) sugere uma proposta de intervenção com a TCC baseada no Manual Vencendo o Pânico, pautada em 12 sessões.
1ª sessão: Pré-teste, onde ocorre a avaliação geral do problema, os participantes são informados sobre o estudo, preenchem o termo de consentimento e a ficha de caracterização de caso.
2ª e 3ª: Pré-teste, aplicação de questionários pertinentes ao programa e aplicação do SCI-PAS.
4ª sessão: Intervenção, promover o rapport, fornecer informações pertinentes sobre o TP e o tratamento oferecido coleta de informações e estabelecimento de metas sobre o tratamento, leitura de textos sobre hiperventilação e Fisiologia e Psicologia do medo e da ansiedade.
5ª sessão: Intervenção, treinamento e de habilidades de manejo, aplicação da técnica A.C.A.L.M.E-se, introdução das técnicas de exposição interoceptiva, de controle da respiração e iniciação do registro de pensamentos disfuncionais (RPD) do que tem sido feito durante todas as semanas até o final do tratamento e as correções são feitas nas sessões.
6ª sessão intervenção, conscientização corporal discussão de textos e análise do RPD propostas de respostas alternativas, relaxamento físico e exposição interoceptiva.
7ª sessão: Intervenção com o fortalecimento da autoeficácia, análise do RPD e discussão da primeira crença irracional de Ellis (1962); “È absolutamente
necessário por mim ser amado e aprovado pelas pessoas que me são importantes”. Início do treino assertivo, dar e receber elogios.
8ª sessão: Intervenção, manejo existencial, checagem do RPD segundo passo do treino assertivo dizer não a exigências consideradas não razoáveis, início á primeira exposição situacional á primeira situação da hierarquia criada pelo paciente e discussão da segunda crença de Ellis (1962) “para ter valor é necessário ser competente e bem sucedido em todos os aspectos da vida” e curtograma.
9ª sessão: Intervenção, continuação do manejo existencial análise do curtograma e do RPD, novas exposições a situações da hierarquia de ansiedade; terceiro passo do treino de assertividade que é a solicitação de coisas ou ajuda de outras pessoas e discussão da terceira crença de Ellis (1962) “ É terrível e catastrófico quando as coisas não acontecem do jeito que eu queria”. Execução da lista de desejos.
10ª sessão: Intervenção, continuação do manejo existencial análise do RPD e da realização de atividades mencionadas como prazerosas no curtograma, incentivo ao planejamento de um futuro feliz e realizador baseado na lista de desejos, novas exposições situacionais, quarto passo do treino de assertividade que encoraja a solicitação de mudanças de comportamento a outras pessoas discussão de situações negativas da vida e a ideia de pânico como um “ freio”, baseando-se no texto de mesmo nome.
11ª sessão: Intervenção encerramento manutenção e prevenção de recaída. Revisão das tarefas e repetição dos exercícios de relaxamento e exposição interoceptiva informações sobre a prevenção de recaídas e avaliação do trabalho pelo paciente.
12ª sessão: Pós-teste avaliação do status do paciente em relação aos níveis de ansiedade depressão funcionamento global na vida e reaplicação dos instrumentos sheehan, BDI e SCI-PAS.
No Transtorno do Pânico o indivíduo sofre ao pensar numa futura crise, processo que não se extingue tão facilmente demandando uma intervenção terapêutica. A TCC vai atuar sobre os três fatores que mantem o TP; o condicionamento interoceptivo, o processamento distorcido e o comportamento de evitação (CRASKE; BARLOW, 2009 apud SCARPATO, 2012).
4.2 Proposta de tratamento do TP em mulheres
As pesquisas apontam que a TCC tem se mostrado como uma das abordagens mais indicadas para o tratamento do Transtorno do Pânico, sua eficácia varia de 74 a 95%, além de ser uma abordagem com objetivos claros e de curta duração quando comparada com outras linhas da Psicologia (Rangé, 2008).
Entre os transtornos de ansiedade o TP destaca-se por ser um dos mais incapacitantes (Rangé, 2011) além disso, como é possível observar na prática clínica, o índice de mulheres que sofrem com transtonos de ansiedade, dentre eles o Pânico, é superior aos dos homens, sendo 2:1 (DSM-V, 2014). As hipóteses para essa estatística estão relacionadas a fatores genéticos em contraste com fatores ambientais. Os ciclos hormonais femininos exercem uma influencia direta no aparecimento dos transtornos ansiosos e outras comorbidades como a depressão por exemplo (KINRYS & WYGANT, 2005). O funcionamento neuroendócrino na mulher seria mais vulnerável á mudanças e consequemente afetado por fatores ambientais, psicossociais e fisiológicos (DUNN & STEINER, 2000 apud ANDRADE,
et. al, 2006).
No contexto socioambiental a vulnerabilidade feminina está relacionada a maior propensão de fatores estressantes durante a infância e adolescência que associados a fatores ambientais podem causar padrões de pensamentos desadaptativos, desta forma levando-as a desenvolver algum tipo de transtorno mental em especial os ansiosos. Além disso, pode-se considerar o excesso de responsabilidades como trabalhar, estudar e cuidar dos filhos (BARLOW, 2002 apud ANDRADE, et. al, 2006).
A literatura abrange uma gama significativa de obras que apresentam a TCC como uma abordagem eficiente para o tratamento do Transtorno do Pânico, embora não foram encontrados registros que aborde a eficácia do tratamento específico em mulheres tanto em português quanto em inglês, desta forma, sugere-se que novos estudos sejam realizados e técnicas aprimoradas para atender essa população. Considerando esses resultados a autora desse estudo propôs um protocolo de intervenção para mulheres que pode ser utilizado de forma individual ou grupal num modelo que se enquadra principalmente para pacientes que são atendidos por
convênio médico ou na rede pública, cenários que para alguns casos clínicos as sessões de psicoterapia são limitadas.
Com base na TCC, o protocolo de 9 sessões é composto por técnicas de respiração relaxamento, leitura de textos e exposição gradual a estímulos ansiogênicos, registros de pensamentos e outras.
O Registro de pensamento disfuncional RPD (ANEXO A) é composto por quatro colunas que o paciente deve preencher com o relato de situações que considere importante a cerca de eventos que ocorreram durante a semana. A primeira coluna é o relato de uma situação, seguindo pelos pensamentos disfuncionais comportamento e emoção, além da descrição dos eventos o paciente deve mensurar em porcentagem o grau da emoção vivenciada (PADESK, 2016). O RPD pode ser utilizado em qualquer fase da psicoterapia, inicialmente os terapeutas utilizam após a psicoeducação sobre o modelo cognitivo, para que fique mais claro para o paciente entender a relação entre pensamento e emoção. Nesse protocolo o RPD é sugerido como tarefa de casa da segunda a oitava sessão, desta forma, é possível mostrar para o paciente a evolução dos seus pensamentos, diantes das situações.
Na respiração diafragmática, o paciente deve inspirar pela narina uma quantidade suficiente de ar, segurar e soltar pela boca, com movimentos pausados, visando a desaceleração da respiração. Devem-se utilizar os músculos do abdômen, sem movimentar o tórax. Sugere-se fazer esse treino várias vezes repetidamente na ausência dos sintomas de ansiedade (KING et. al., 2007).
O relaxamento muscular para quem sofre de ansiedade ou pânico (ANEXO B) é um relaxamento simples desenvolvido especificamente para paciente que sofrem de ansiedade, envolve a respiração, tensão e relaxamento dos músculos e pensamentos agradáveis e desagradáveis (LIPP, 2000).
A Hierarquia da ansiedade ou medo (ANEXO C) é uma tabela onde o paciente deve relatar a situações que estejam relacionadas a possíveis ataques de pânico que lhe causem medo ou ansiedade e qual a representatividade disso de 0 a 10, sendo zero nada ansiogênico e 10 muito ansiogênico e qual o pensamento que está relacionado a tal situação. O objetivo desse relato é seguir com a Exposição
imaginária, essa atividade é inicialmente feita em sessão, depois o paciente pode
seguir treinando-a sozinho, sempre que precisar se expor alguma situação que lhe cause ansiedade. O paciente deve pensar nas situações que descreveu na lista
sempre começando pela menos ansiógena. O terapeuta pede para ele imaginar como seria tal situação, qual o primeiro passo para executá-la, o que aconteceria, como iria se sair,etc.
A exposição interoceptiva (ANEXO D) visa corrigir as interpretações catastróficas que os pacientes têm acerca das sensações físicas. O objetivo é submeter os pacientes a uma exposição gradual para sentirem-se confortáveis com as sensações. Por meio de exercícios físicos, a ideia é provocar os sintomas de forma intencional, por exemplo, a sensação de tontura pode ser eliciada ao rotar uma cadeira giratória, correr parado, etc (BARLOW &CERNY,1999 apud RANGÉ, 2008).
Um dos pilares da TCC é a reestruturação cognitiva dos pensamentos catastróficos, desesperança e incapacidade de controlar o medo e a ansiedade (MANFRO et. al., 2008), por meio do texto Descatastrofização (ANEXO E) é feita a psicoeducação desses pensamentos, posteriormente eles podem ser melhor explorados e quantificados pelo próprio paciente com a utilização da técnica (ANEXO F) Colocação dos eventos em um Continuum (LEAHY, 2013).
O protocolo propõe além da respiração diafragmática, um treino de respiração mais elaborado com base o Mindfulness que é o Espaço de 3 minutos para o
manejo da respiração (ANEXO G) que tem por objetivo que o paciente tome
consciência do que está acontecendo contigo que por meio da aceitação das sensações desagradáveis, ele consiga lidar de forma mais positiva com o desconforto (LEAHY, 2013).
A Seta Descendente (ANEXO H) é uma das mais utilizadas para descobrir a Crença central do paciente, por meio do questionamento socrático ou de perguntas como “o que isso diz sobre você?” o paciente vai falando o que pensa a cerca de si (GREENBERG & PADESK, 2017).
O Treino de exposição ou exposição in vivo é a principal intervenção utilizada para superar a evitação agorafóbica. Para executá-la o paciente deve fazer uma lista de situações ou lugares que ele evitou por medo ou ansiedade, registrar o nível de ansiedade e os pensamentos automáticos. O exercício é iniciado pela situação menos ansiogênica que o paciente está disposto a enfrentar. Para ser eficaz a exposição deve ser prolongada, repetida e o nível de ansiedade deve ser monitorado tanto pelo paciente quanto pelo terapeuta (KING et. al., 2007).
Com o objetivo de discutir as expectativas do paciente sobre o futuro é proposta a discussão com base no formulário Colocação dos eventos em
perspectiva (ANEXO I) que será na 7ª sessão posterior à primeira exposição
gradual, desta forma, o paciente já poderá observar algum avanço, caso tenha ocorrido e pontuar onde pretende chegar futuramente (LEAHY, 2013).
Na última sessão o paciente preenche um formulário meu plano para reduzir
recaída (ANEXO J) que tem por objetivo uma autoanálise em caso de recaída,
discute-se em que situação (s) pode haver recaídas, sinal de alerta e plano de ação. Por último a reaplicação do Inventário de Ansiedade a Mente Vencendo o humor (ANEXO K) que é um questionário composto por 24 sintomas de ansiedade em que se deve assinalar as alternativas 0-Nenhum pouco, 1-Às vezes, 2-Frequentemente e 3-A maior parte do tempo (GREENBERG & PADESK 2017). Somam-se os pontos para obter um escore que pode ser comparado ao da primeira aplicação que ocorre na segunda sessão.
Esse protocolo foi pensado para o público feminino, pois diante da experiência clínica da autora as mulheres aderem melhor as técnicas práticas para o tratamento da ansiedade, como respiração e relaxamento portanto, a proposta sugere um relaxamento específico para ansiedade e pânico (LIPP, 2000) e a respiração beseada no Mindfulness (LEAHY, 2013). Para a autora desse estudo, há um interesse maior das mulheres por atividades manuscritas, portanto todas as sessões envolvem técnicas com preenchimento de formulários, sejam em sessão ou como tarefa de casa.
Quadro 1. Protocolo Piloto de Terapia Cognitiva Comportamental para o tratamento de Transtorno do Pânico em mulheres
1ª
• Estabelecer o Rapport e o contrato terapêutico • Estabelecimento sobre o tratamento
• Psicoeducar sobre a ansiedade e o Transtorno do Pânico (sintomas físicos e cognitivos), Pensamentos Automáticos Disfuncionais e Crenças. • Tarefa: Leitura texto DERROTANDO O PÂNICO E A EVITAÇÃO, extraído
do capítulo 9 do livro Vencendo a Ansiedade e a preocupação com a TCC (Clark & Beck, 2014 ).
2ª
• Aplicação do Inventário de ansiedade A mente vencendo o humor • Técnica de Respiração Diafragmática.
• Psicoeducar sobre Hiperventilação
• Treinar o preenchimento do PAD, Psicoeducar sobre o modelo cognitivo. • Tarefa: Registro de pensamentos disfuncionais
3ª
• Relaxamento muscular para quem sofre de ansiedade ou pânico (Lipp, 2000)
• Revisão do RPD, por meio da análise dos pensamentos automáticos disfuncionais psicoeducar sobre as distorções cognitivas do paciente. • Tarefa: Hierarquia da ansiedade/medo (lista de situações associadas a
possíveis ataques de pânicos)
4ª
• Discussão da Hierarquia da ansiedade • Exposição imaginária da hierarquia
• Exposição Interoceptiva para promover a habituação dos sintomas • Tarefa: Treinar a exposição interoceptiva + RPD
5ª
• Reestruturação Cognitiva: Texto Descatastrofização ( Leahy,2010)
• Preenchimento do Formulário: Colocação dos Eventos em um Continuum • Técnica: Espaço de 3 minutos para manejo da respiração (Mindfulness). • Tarefa: Treinar a técnica (3 minutos para manejo da respiração
(Mindfulness)+ RPD
6ª
• Discussão da execução do Treino de exposição. Nessa sessão o
terapeuta retoma com o paciente as principais técnicas, discute os PAD e o instrui como deverá iniciar o Treino de exposição gradual começando pela situação menos ansiogênica, além de entender a expectativa do cliente sobre o exercício.
• Leitura do texto Diferença entre comportamento de segurança e
enfretamento da ansiedade (Greenberg & Padesk,2017)
• Técnica: Seta Descendente (Greenberg & Padesk,2017) • Tarefa: Treino de exposição+ RPD
7ª
• Avaliação sobre o Treino de Exposição+RPD
• Técnica: Colocação dos Eventos em Perspectiva: O que ainda posso fazer (trabalhar as expectativas do paciente)
• Tarefa: Treino de Exposição+RPD
8ª
• 2ª Lista da Hierarquia da ansiedade (mensurar a efetividade do Treino de exposição).
• Formulário Meu plano para reduzir Recaída (Adaptado Greenberg &
Padesk,2017)
• Tarefa: Treino de exposição+RPD
9ª
• Revisar as principais técnicas (Respiração Relaxamento e Discutir Pensamentos disfuncionais)
• Aplicação do Inventário de ansiedade A mente vencendo o humor • Feedback
* TCC: Terapia Cognitivo Comportamental PAD: Pensamento automático disfuncional RPD: Registro de pensamento disfuncional
5.
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Considerando o papel da mulher na sociedade moderna parece muito óbvio pensar que elas estejam de fato mais propensas a desenvolverem transtornos de ansiedade e como mostram os estudos o principal fator está relacionado á questões genéticas e hormonais. Porém, as pesquisas direcionadas para esse público no contexto de saúde mental são ainda bem restritas. Portanto, sugere-se que mais pesquisas sejam realizadas nesse âmbito, pois desta forma, podemos pensar em aprimorar e criar novas propostas de intervenções.
Apesar da TCC ser base para muitas pesquisas, o assunto abordado pode servir de nicho para que novas técnicas e propostas de intervenção específicas para mulheres possam ser desenvolvidas. Vale ressaltar que durante a produção deste estudo, não foram encontrados estudos acadêmicos que validasse um protocolo de intervenção na abordagem terapia cognitivo-comportamental para mulheres com transtornos de ansiedade.
Portanto, conclui-se que é de extrema importância que um protocolo para tratamento de transtorno do pânico específico para mulheres seja validado, primeiramente pela incidência do problema e por ainda existirem poucos estudos abordando a saúde mental da mulher.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed.
ANDRADE, Laura Helena S. G. de; VIANA, Maria Carmen; SILVEIRA, Camila Magalhães. Epidemiologia dos transtornos psiquiátricos na mulher. Revista de psiquiatria clínica, São Paulo , v. 33, n. 2, p. 43-54, 2006 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832006000200003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 03 de Março de 2019. http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832006000200003.
ANNICCHINO, Ana Gabriela Pinheiro da Silva; MATOS, Evandro Gomes de. Ansiedade de separação em adultos com transtorno de pânico: um tratamento cognitivo-comportamental. Estudos de Psicologia, Campinas, v. 24, n. 01, p.33-39, mar. 2007. Disponível em: <http://www.redalyc.org/pdf/3953/395336187004.pdf>. Acesso em: 19 jan. 2019.
BECK, Judith, S. Terapia Cognitivo-comportamental. Teoria e prática. (2ª.ed.). Porto Alegre: Artmed,2013.
BITTAR, Danielle; KOHLSDORF, Marina. Ansiedade e depressão em mulheres vítimas de violência doméstica. Psicologia Argumento, [S.l.], v. 31, n. 74, nov. 2017. ISSN 1980-5942. Disponível em:
<https://periodicos.pucpr.br/index.php/psicologiaargumento/article/view/20447>. Acesso em: 22 abril 2019. doi:http://dx.doi.org/10.7213/psicol.argum.31.074.DS08.
CLARK, David A.; BECK , Aaron T. Vencendo a ansiedade e a preocupação com a Terapia Cognitivo-comportamental. Porto Alegre: Artmed, 2014.
FREEMAN, Daniel; FREEMAN, Jason. Ansiedade o que é, os principais transtornos e como tratar. (2.ed.). Porto Alegre: L&PM editores, 2015.
LEAHY, Robert L. Livre de ansiedade. Porto alegre: Artmed, 2011.
KING, Anna Lucia Spear et al . A importância do foco da terapia
cognitivo-comportamental direcionado às sensações corporais no transtorno do pânico: relato de caso. Revista de psiquiatria clínica, São Paulo , v. 34, n. 4, p. 191-195, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832007000400005&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 02 de Março de 2019. http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832007000400005.
KINRYS, Gustavo; WYGANT, Lisa E. Transtornos de ansiedade em mulheres: gênero influencia o tratamento?. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo , v. 27, supl. 2, p. s43-s50, 2005 . Disponível
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KNAPP, Paulo. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2007.
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RANGÉ, Bernard. - Tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico e agorafobia: uma história de 35 anos – Rev. Estudos de psicologia (Campinas),2008. vol.25 n.4. pp.477-486 ISSN 0103-166X.
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WRIGHT, Jesse H; BASCO, Mônica R; THASE, Michael E. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental. Porto alegre: Artmed, 2008.
SCARPATO, Artur. Pânico, regulação e vínculo: um enfoque integrativo. In: Encontro Paranaense, Congresso Brasileiro de Psicoterapias Corporais, XVII, XII, 2012.
Anais. Curitiba: Centro Reichiano, 2012. [ISBN – 978-85-87691-22-4]. Disponível em: www.centroreichiano.com.br/artigos. Acesso em: 28 abril 2019.
TÉCNICAS UTILIZADAS NO PROTOCOLO PARA
TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO PANICO EM
MULHERES
ANEXO A - RPD (Registro de pensamentos automáticos) Situação Quem? O quê? Quando? Onde? 3. Pensamentos automáticos (imagens) a. O que estava passando por sua mente instantes antes de você começar a se sentir assim? Algum outro pensamento? Imagem?
2. Estados de humor a. O que você sentiu? b. Avalie cada estado de humor (0-100%).
COMPORTAMENTO O que você fez?
Adaptado do livro A mente vencendo o humor, segunda edição. © 2016 Dennis Greenberger e Christine A. Padesky.
ANEXO B - RELAXAMENTO MUSCULAR PARA QUEM SOFRE DE ANSIEDADE OU PÂNICO (Lipp, 2000)
Às vezes, é normal sentir-se ansioso. Se a ansiedade está maior do que o adequado, siga estes passos:
1. Reconheça e descreva para si mesmo os sinais de ansiedade (por exemplo, tensão mãos frias, sudorese, aperto no estômago, etc.). Nunca tente fingir que não está ansioso.
2. Identifique os pensamentos inadequados que geralmente acompanham as reações físicas e que podem servir de pista pra ficar alerta e tentar eliminar a reação logo que ela se inicie.
3. Imagine a palavra “pare” escrita em uma tela muito grande e tente parar de pensar no que o está preocupando. Se não conseguir identificar os
pensamentos negativos prossiga mesmo assim com o restante dos exercícios.
4. Respire fundo enquanto tensiona todos os músculos e mantenha a tensão por 15 segundos mais ou menos.
5. Expire pela boca enquanto relaxa todos os músculos de uma vez.
6. Repita. Inspire tensionando os músculos, expire e relaxe todo o corpo. Repita cinco vezes.
7. Utilize pensamentos positivos e/ou cenas agradáveis para substituir os pensamentos ansiógenos.
ANEXO C - HIERARQUIA DA ANSIEDADE OU MEDO
Liste os eventos que lhe causam ataques de pânico do menos ansiogênico para o mais ansiogênico, atribuindo uma escala de 0 a 10 (onde 0 e pouco ansiogênico e 10 extremamente ansiogênico). E os pensamentos catastróficos relacionados aos eventos.
EVENTOS GRAU DE
ANSIEDADE
PENSAMENTOS
ANEXO - D EXERCÍCIO DE EXPOSIÇÃO INTEROCEPTIVA EXERCÍCIO DURAÇÃO (SEG) INTENSIDADE DA SESAÇÃO (0-10) ANSIEDADE (0-10) SIMILARIDADE (0-10) Sacudir a cabeça de um lado para outro
30 Colocar a cabeça entre as pernas e levantar 30 Correr parado 60 Prender a respiração 30 OU MAIS Tensão muscular 60 OU MAIS Rodar em uma cadeira giratória 30 Hiperventilar 60 Respirar por um canudo fino 120 Manter o olhar em um ponto na parede ou na própria imagem no espelho 90
ANEXO – E TÉCNICA: DESCATASTROFIZAÇÃO
As respostas emocionais mais intensas são resultado da visão dos eventos como terríveis, catastróficos ou insuportáveis. Um dos alvos primários de Ellis na terapia era a crença do paciente de que os eventos eram “terríveis” (Ellis, 1962). Enquanto reconhece que muitos eventos são objetivamente difíceis ou mesmo ameaçadores à vida, o terapeuta cognitivo tenta colocar as coisas em perspectiva, a fim de evitar a reação exagerada. Por exemplo, o paciente que pensa “É terrível que meu amigo tenha cancelado nosso jantar” reagirá exageradamente, com emoções intensas, como se sua vida estivesse ameaçada. Remover a catástrofe dos eventos envolve várias estratégias. Estas incluem identificar a tendência a catastrofizar, por exemplo, monitorando pensamentos como “isso é horrível”, “não consigo suportar”, “é terrível” ou “não acredito que isso esteja acontecendo”. Esses pensamentos emocionalmente propícios à escalada podem ser examinados em termos de custos e benefícios do pensamento catastrófico. É essencial que o paciente venha a reconhecer que a propensão à catastrofização resulta na regulação autodestrutiva do humor. Em seguida, o terapeuta pode examinar as evidências a favor e contrárias à visão de que os eventos são catastróficos, usar a técnica do continuum para colocar os eventos na perspectiva de outros eventos “mais ou menos ruins”, mudar para um modo de resolução de problemas e estender o tempo para colocar as frustrações atuais no contexto de uma vida mais longa e significativa. É importante ajudar o paciente a reconhecer que eventos negativos podem ser “verdadeiramente negativos” e que descatastrofizar não é necessariamente invalidar, minimizar ou desprezar. Sugerimos que o terapeuta apresente o conceito de invalidação no contexto de colocação das coisas em perspectiva, a fim de antecipar essa questão.
Regulação emocional em psicoterapia: um guia para o terapeuta cognitivo-comportamental, de Robert L. Leahy, Dennis Tirch e Lisa Napolitano. P.193
ANEXO - F FORMULÁRIO: COLOCAÇÃO DOS EVENTOS EM UM CONTINUUM
Regulação emocional em psicoterapia: um guia para o terapeuta cognitivo-comportamental, de Robert L. Leahy, Dennis Tirch e Lisa Napolitano. P. 299
ANEXO G - TÉCNICA: ESPAÇO DE 3 MINUTOS PARA O MANEJO DA RESPIRAÇÃO
Este exercício é para ser aplicado quando você estiver passando por sentimentos ou emoções difíceis. Quando emoções, sensações corporais e pensamentos historicamente desagradáveis emergem em nossa consciência, o primeiro instinto é tentar escapar deles ou suprimir tais experiências. Para este exercício de 3 minutos de ampliação de espaço por meio da consciência da respiração e do corpo, vamos exercitar uma disposição radical para nos conectarmos com a experiência da forma como ela é, neste exato momento. Então, ao começarmos, traga parte de sua consciência para as plantas dos pés. Tanto quanto puder, deixe que sua atenção se concentre em torno de sua experiência física neste momento. Se possível, sente-se em local confortável. Faça os ajustes necessários na postura para que você fique em posição correta, ereta e relaxada. As costas estão retas. Você pode se sentir como que enraizado à terra nos pontos de contato em que seu corpo encontra a cadeira e o chão. Deixe os olhos fechados ou, se preferir, simplesmente deixe as pálpebras relaxarem enquanto dirige o olhar com suavidade em direção ao chão diante de você. Em seguida, traga a atenção para o fluxo de experiências que se desdobra em sua mente. Observando pensamentos, sentimentos e sensações físicas, permita-se perceber, tanto quanto possível, o que estiver acontecendo neste exato momento. Agora estamos dando atenção especial a esses pensamentos, ideias e sensações que podem ser experimentados como desagradáveis ou incômodos. Em vez de afastá-los, deixamos que eles sejam o que são. Aguardando um momento, permita-se apenas reconhecer a presença dessas experiências, abrindo espaço para o que quer que apareça e flua em seu campo de observação interior. Permita--se descrever e reconhecer as experiências difíceis que podem estar chegando. Por um momento, coloque essas experiências em palavras, anotando-as como eventos mentais – por exemplo: “Estou tendo o pensamento de que não sou amado” ou “Estou sentindo frustração e ciúmes”.
Dessa forma, estamos novamente abrindo espaço, da melhor forma possível, para o que quer que surja, fazendo contato íntimo com este exato instante, momento a momento. Em seguida, redirecione suave, mas decididamente, sua atenção para o ato de respirar. Ao inspirar, sabemos que estamos inspirando; ao expirar, sabemos que estamos expirando. Durante o próximo minuto, permita que sua consciência acompanhe a respiração, à medida que esta penetra o corpo pelas narinas, move-se ao longo do corpo e deixa-o por meio da expiração, observando a profundidade e plenitude de cada respiração, neste exato momento. Observando como a respiração age sozinha, enquanto completa e recomeça um novo ciclo, continuamos a simplesmente abrir espaço para a experiência como ela é.
Durante o próximo minuto da prática, deixe sua consciência expandir-se. Com a próxima inspiração, permita que sua atenção abranja o corpo como um todo. Neste momento, prestamos atenção particularmente às sensações do corpo que envolvam desconforto ou tensão desnecessária. Em vez de se afastar dessas experiências, você está mesclando a atenção com o fluxo da respiração.
Permita-se “inspirar” essa experiência. Com a próxima expiração, permita-se abrandar e abrir-se para essas sensações. Ao expirar, você continua a abrir espaço para o que quer que surja no fluxo de sua experiência. Diga a si mesmo: “Está tudo bem. O que quer que seja, está bem experimentá-lo. Deixe-me sentir isso”. Traga parte de sua consciência para os músculos da face. Sem julgar, perceba como a expressão e posição de seu rosto e de seu corpo estão relacionadas nesta corrente de pensamentos e sentimentos que se desdobra.
Enquanto se prepara para terminar este exercício, traga a atenção para as plantas dos pés. Em seguida, traga parte da sua atenção para o topo da cabeça. Agora, perceba novamente, neste momento, tudo o que está no meio, incluindo pensamentos, sentimentos e sensações corporais. Ao expirar, deixe que seus olhos se abram e, conscientemente, finalize o
exercício. Tome um momento para reconhecer sua capacidade de escolha e disposição. Você acaba de decidir que vai se permitir ficar com
sua experiência de forma plena durante esses 3 minutos, momento a momento. Da melhor forma possível, leve esta abertura e consciência
atenta consigo ao longo do dia.
Regulação emocional em psicoterapia: um guia para o terapeuta cognitivo-comportamental, de Robert L. Leahy, Dennis Tirch e Lisa Napolitano. P. 128
ANEXO H - TÉCNICA DA SETA DESCEDENTE: IDENTIFICANDO CRENÇAS NUCLEARES SOBRE SI MESMO
Situação (associada a um estado de humor intenso)
_____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
O que isso diz ou significa sobre mim?
_____________________________________________________________________
Se for verdade, o que isso diz ou significa sobre mim?
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Se for verdade, o que isso diz ou significa sobre mim?
____________________________________________________________________
Se for verdade, o que isso diz ou significa sobre mim?
_____________________________________________________________________
ANEXO I - FORMULÁRIO: COLOCAÇÃO DOS EVENTOS EM PERSPECTIVA
Regulação emocional em psicoterapia: um guia para o terapeuta cognitivo-comportamental, de Robert L. Leahy, Dennis Tirch e Lisa Napolitano. P. 128
ANEXO J - FORMULÁRIO: REDUZINDO RISCO DE RECAÍDA A Folha de Exercícios ajuda você a reduzir seu risco de recaída: 1. Identificando as situações de alto risco.
2. Identificando os primeiros sinais de alerta de que você está mergulhando na depressão, na ansiedade,
na raiva, na culpa ou na vergonha.
3. Preparando um plano de ação para ajudá-lo a enfrentar os desafios e os períodos de sofrimento
1. Minhas situações de alto risco:
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 2. Meus primeiros sinais de alerta:
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
3. Meu plano de ação (baseado no que aprendeu na terapia)
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
A mente vencendo o humor, segunda edição. © 2016 Dennis Greenberger e Christine A. Padesky. P. 278
ANEXO K - INVENTÁRIO DE ANSIEDADE A MENTE VENCENDO O HUMOR
A mente vencendo o humor, segunda edição. © 2016 Dennis Greenberger e Christine A. Padesky. P. 213
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu, Fabiana Francisca Santos Balbino, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “MULHERES ANSIOSAS: A eficácia da TCC no tratamento de mulheres com Transtorno do Panico”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
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