UNIVERSIDADE DO PORTO
FACULDADE DE MEDICINA
INDEFENSIBILIDADE ÉTICA DA PRÁTICA
DE SISTEMAS MÉDICOS ALTERNATIVOS
Munir Massud
Porto
2012
MUNIR MASSUD
INDEFENSIBILIDADE ÉTICA DA PRÁTICA
DE SISTEMAS MÉDICOS ALTERNATIVOS
Tese Doutoral de Munir Massud, médico, Professor
de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, ao Serviço de Bioética e Ética
Médica da Faculdade de Medicina da Universidade
do Porto.
Orientador: Professor Doutor Edson de Oliveira
Andrade [Universidade Federal do Amazonas -
Brasil].
Co-orientador: Professora Doutora Amélia Ferreira
[Universidade do Porto - Portugal]
Porto
2012
COMPONENTES DO JURI
1PRESIDENTE
Doutor José Agostinho Marques Lopes, Diretor da Faculdade de Medicina
VOGAIS
Doutor Edson de Oliveira Andrade, Professor Titular da Universidade Federal do Amazonas.
Doutor Antônio Cândido Vaz Carneiro, Professor Auxiliar Da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
Doutora Helena Maria Matias Pereira de Melo, Professora Auxiliar da Faculdade de Direito da Universidade Nova de Lisboa.
Doutor Rui Manuel Lopes Nunes, Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Doutor José Eduardo Torres Eckenroth Guimarães, Professor Catedrático Da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Doutora Guilhermina Maria da Silva Rêgo, Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
1 Cominicação assinada pelo Prof. Doutor Jorge Manuel Moreira Gonçalves, vice-reitor da Faculdade de
À Gilda, Míriam e Leila, dádivas muito queridas, dedico este trabalho.
AGRADECIMENTOS
Ao Conselho Federal de Medicina pela oportunidade a mim concedida de participar do Programa de Doutoramento em Bioética, fruto de um convênio profícuo com a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Sua ação educativa, por esta e outras realizações, é declaradamente transcendente.
À Universidade do Porto, notadamente ao Programa de Doutoramento em Bioética, pela feliz idéia de disseminar entre nós um saber tão caro à prática da Medicina. Fez jus esta digna Instituição ao espírito lusitano, tão bem exemplificado pelo infante D. Pedro, a quem a História de Portugal registrou como o príncipe “das sete partidas”.
Aos ilustres professores vinculados ao Programa de Doutoramento em Bioética da Universidade do Porto, pela excelência de seu saber e pela generosidade de dividi-lo conosco, aqueles de além-mar. É mister reconhecer a renúncia, o desprendimento e a obra de todos. Ao ilustre Professor Doutor Edson de Oliveira Andrade, orientador desta Tese, em cuja gestão como Presidente do Conselho Federal de Medicina se deu o convênio com a Universidade do Porto. Agradeço-o imensamente pela orientação e por estar presente em momentos cruciais e de extremada dificuldade, revivificando o ânimo abalado e o temor da perda de um imenso trabalho e de justas esperanças, assumindo tarefa onerosa em benefício desta Tese e do seu humilde autor, bem como da dignidade deste Programa Doutoral. Ademais, a vontade e a ação neste insigne mestre são singularmente bem orientadas, exemplares e imensamente profícuas. À Sr.ª Professora Doutora Maria Amélia Ferreira, docente da FMUP, pelo desprendimento demonstrado ao aceitar atuar como co-orientadora desta Tese. Ademais, sua disponibilidade e generosidade excedem o que nos é devido e são virtudes que ornam a sua atividade pedagógica.
Ao Dr. Rubens dos Santos Silva, por tudo quanto a sua amizade me proporcionou e que foi imensamente edificante. Esta Tese teve um princípio que me foi legado pela sua generosidade. Saiba o insigne colega do meu reconhecimento e da honra de tê-lo como amigo. Ao Professor Ricardo Lagreca de Sales Cabral, digno Diretor do Hospital Universitário Onofre Lopes, por tudo quando fez pelo nosso nosocômio, transformando-o numa instituição adequada às exigências do ensino e da assistência médica neste terceiro milênio. Seu incentivo e sua solidariedade foram imprescindíveis à realização desta Tese.
A superstição e a pseudociência estão sempre se intrometendo, fornecendo respostas fáceis, esquivando-se do exame cético, apertando casualmente nossos botões da admiração e banalizando a experiência, transformando-nos em profissionais rotineiros e tranquilos, bem como em vítimas da credulidade.
Estes são exemplos de pseudociência. Eles parecem usar os métodos e as descobertas da ciência, embora na realidade sejam infiéis à sua natureza – frequentemente porque se baseiam em evidência insuficiente ou porque ignoram pistas que apontam para outros caminhos. Com a cooperação desinformada (e frequentemente com a conivência cínica) dos jornais, revistas, editoras, rádio, televisão, produtoras de filmes e outros órgãos afins, essas idéias se tornam acessíveis em toda parte. [Karl Sagan. O
mundo Assombrado pelos demônios. pp. 28-29.]
Uma das surpresas da nossa geração de pesquisadores foi a de ver crescer, paralelamente à elaboração de tratamentos sempre mais eficazes, a voga de terapias ‘diferentes’. [...] Minha geração aderiu, sem hesitar, a concepção herdada das Luzes, de uma ciência como fonte de progresso, por definição benfazeja e, malgrado as cruéis aplicações que marcaram o nosso século no campo da física, a minha opinião não se modificou. Embora ainda não apareça como possível imaginar um sistema de pensamento científico coerente e sem falhas, sob o aspecto lógico e ético, seria, contudo desarrazoado acreditar que a sabedoria consiste num retorno deliberado ao irracional. Mesmo que ainda fragmentários os nossos conhecimentos, mesmo que estragos possam ser imputados à pesquisa, isso com certeza não é motivo para atrelar-se a uma cultura da ignorância. [Daniel Bovet. As vitórias da química. Op. cit. p.225]
RESUMO
Nesta Tese a dimensão bioética da Medicina Alternativa será estimada em face de uma extensa análise de seus antecedentes históricos, de seus fundamentos, da sua plausibilidade e credibilidade (efetividade) e, para fins de comparação, a Medicina convencional será definida, bem como ressaltados os seus desígnios, sua filosofia, evolução, a necessidade de uma nosologia e os fatos que comprovam ser ela uma profissão científica.
A Tese a ser defendida tentará demonstrar a indefensibilidade ética da prática de sistemas médicos alternativos e da quase totalidade das formas ditas complementares de terapias, com uma argumentação ampla que penetra grandes domínios do conhecimento.
Secundariamente, será defendida a hipótese de que as medicinas alternativas e
complementares no Ocidente representam uma continuação, após o advento da medicina científica, daquela tendência especulativa, oriunda de sistemáticos e charlatães, que atingiu o apogeu no século XVIII, mas que continuou a prosperar nos séculos seguintes ou que deriva, em face dessa tendência, da aceitação de formas arcaicas de terapia eivadas de concepções metafísicas e práticas estranhas nelas fundamentadas ou meros produtos da fantasia.
ABSTRACT
This thesis will be estimate the bioethical dimension of Alternative Medicine in the face of an extensive analysis of its historical antecedents, its foundations, its credibility (effectiveness) and plausibility. And, for comparison, conventional medicine is defined as well as highlighted, its plans, its philosophy, its evolution, the need for a nosology and facts that prove that it is a scientific profession.
This thesis will attempt to demonstrate the ethical defenselessness of alternative medical systems and almost all forms of so-called complementary therapies, with a broad argument that pervades large areas of knowledge.
Finally, it will defend the hypothesis that complementary and alternative medicine in the West represent a continuation, after the advent of scientific medicine, of the speculative trend, derived from systematicions and charlatans, which reached its zenith in the eighteenth century, but continued to thrive in the following centuries, or derive, in the face of this trend, the acceptance of archaic forms of therapy fraught with strange metaphysical conceptions and practices based on them or merely products of fantasy.
SUMÁRIO
Introdução... 11
I MEDICINA E FILOSOFIA... 40
II O CONHECIMENTO CIENTÍFICO... 124
III TENDÊNCIAS ATUAIS DA METODOLOGIA CIENTÍFICA APLICADA A QUESTÕES DIAGNÓSTICAS, TERAPÊUTICAS E PROGNÓSTICAS. UMA INTRODUÇÃO À MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA... 149
IV EFEITOS PLACEBO E NOCEBO ... 183
V MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR ... 214
5.1 Introdução... 214
5.2 Tipos e avaliação crítica dos fundamentos teóricos, práticas e evidências das principais formas de MAC... 287
5.2.1 Medicina Tradicional Chinesa: Acupuntura ... 288
5.2.2 Homeopatia ... 455
5.2.3 Fitoterapia alternativa ... 539
5.2.4 Outros tipos de abordagens médicas alternativas... 574
5.2.4.1 Técnicas diagnósticas alternativas ... 574
5.2.4.1.1 Iridologia ... 574 5.2.4.1.2 Biorressonância ... 579 5.2.4.1.3 Fotografia Kirlian ... 581 5.2.4.1.4 Radiônica ... 582 5.2.4.1.5 Cinesiologia ... 583 5.2.4.2 Medicina antroposófica ... 583 5.2.4.3 Florais de Bach ... 590 5.2.4.4 Tradição aiurvédica... 599 5.2.4.5 Naturopatia... 605 5.2.4.6 Osteopatia ... 608 5.2.4.7 Quiroprática ... 609 5.2.4.8 Outras ... 617
VI AVALIAÇÃO FINAL DOS ACHADOS SOBRE EFETIVIDADE E SOBRE A CRÍTICA AOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE DIVERSAS MODALIDADES DA MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLE-MENTAR... 631
VII ACERCA DA IMPROPRIEDADE DE UMA MEDICINA INTEGRATIVA... 745
VIII PRINCÍPIOS E REGRAS DE ÉTICA BIOMÉDICA APLICADOS À MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR... 756
8.1 Introdução... 756
8.2 Veracidade... 761
8.3 Autonomia... 768
8.5 Justiça distributiva... 795 8.6 Conflitos de interesse ... 803 8.7 Ética e pesquisa... 806 8.8 Beneficência e maleficência... ... 810 IX CONCLUSÕES... 818 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 843 ANEXOS 913
I. INTRODUÇÃO
Não faz muito tempo que o termo “charlatanismo” era usado para designar o que agora se denomina Medicina Alternativa e Complementar (MAC) 2. Os médicos ortodoxos de tempos não tão idos tinham pouca tolerância com formas não convencionais de diagnosticar e tratar. A história da Medicina é pródiga em exemplos de imposturas e impostores tentando se imiscuir na atividade médica responsável e ética. Tempos difíceis, quando a prática médica, ao contrário das investidas científicas de alguns ilustres precursores, não era ainda orientada por um método confiável e universal de obtenção de conhecimentos. Quando esta necessidade se tornou muito evidente, parcela significativa de seus praticantes só tardiamente aderiu a uma busca metódica do saber. Mas, sempre houve quem identificasse imposturas, teorias licenciosas, terapias absurdas e as criticassem com veemência. Atualmente, esse clima se alterou muito e parece ser politicamente correto demonstrar uma “mente aberta” a tais questões. A maioria dos praticantes de diversos tipos de MAC se satisfaz com as alegações de sucessos dos pacientes, o que constitui um novo mantra do tipo “em mim funcionou”, quando na verdade, boa parte desses sistemas médicos não convencionais é baseada em conceitos obscuros de biologia e fisiologia humanas e tais sucessos nada tenham a ver com efeito real do recurso terapêutico.
Os que contestam o valor destas terapias, são tidos como “politicamente incorretos”, inconvenientes, restando-lhes o atributo, salientado por alguns seguidores de tais sistemas médicos diferentes, de que são pagos e/ou profundamente influenciados pela indústria farmacêutica e de que fazem parte de uma classe de conspiradores pronta para negar os benefícios dessas terapias estranhas, tidas como simples, naturais e livres da influência do poder econômico, experimentados por seus pacientes. Um dos exemplos mais eloquentes desse tipo de “medicina” baseada na fé é a Homepatia que, à semelhança da Psicanálise, excede a tolerância de qualquer pessoa que possua sólida formação científica. A impossibilidade que a homeopatia funcione, em face de sua implausibilidade, é tão imensa que qualquer ensaio clínico que por acaso venha a se revelar positivo, para um benefício clínico qualquer, suspeita-se que seja devido a falha metodológica, até que se prove o contrário. 3
2Rajbhandary R, Bhangle S, Patel S et al. Perspectives About ComplementaryandAlternativeMedicine
in Rheumatology. Rheum Dis Clin N Am 3(1): 1–8, 2011.
3 Baum M, Ernst E. Should We Maintain an Open Mind about Homeopathy? Am J Med 122(11):
O Dorland’s Medical Illustrated Dictionary define Medicina como “a arte e a ciência do diagnóstico e tratamento das doenças e manutenção da saúde” 4, com a qual concordam os mais expressivos dicionaristas do Brasil 5, 6. Esta definição é ampla e não comporta as divisões tão salientadas na atualidade. O vocábulo ciência, de acepção variada, não implica, necessariamente, na afirmação de que a Medicina é uma atividade cientificamente orientada, tal como entendido na modernidade, onde se assume que corresponda a um “corpo de conhecimentos sistematizados que, adquiridos via observação, identificação, pesquisa e explicação de determinadas categorias de fenômenos e fatos, são formulados metódica e racionalmente” 7.
Assim, a Medicina acatada universalmente com a mais autêntica e confiável, em razão de sua evolução e de sua natureza científica, aqui denominada Medicina científica, ortodoxa ou convencional, contrasta, por exemplo, com a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), de origem muito antiga, porém ametódica, embora apresente fundamentos teóricos e práticas singulares. Esta e muitas outras formas de diagnosticar, tratar e prevenir doenças existem e são praticadas atualmente no Ocidente à margem da Medicina convencional.
Os sistemas médicos completos alternativos, conjuntamente designados como Medicina Alternativa, são baseados em técnicas e filosofias que não são usadas e nem admitidas pela Medicina convencional. Tais sistemas, como a MTC, Homeopatia, Naturopatia e outros, são mesmo melhor definidos como alternativos. De fato, ao formarem um complexo teórico-prático a incluir elementos de patogenia, semiologia, diagnóstico, tratamento e prevenção que em nada se comparam à Medicina convencional Ocidental, estão inquestionavelmente destinados a substituí-la. Ademais, incompreensíveis perante a Medicina convencional, não podem a ela ser integrados. De fato, não há como médicos que admitem e praticam tais sistemas de medicina se comunicar com médicos que praticam a Medicina convencional. A homeopatia, por exemplo, não admite nosografia e, consequentemente, nosologia, e sua semiologia (pesquisa de manifestações clínicas de doenças e condições clínicas diversas) é absolutamente incompreensível para a Medicina ortodoxa, impossibilitando qualquer forma de integração e mesmo de comunicação entre médicos praticantes dos dois sistemas. Muitos conceitos que fundamentam os sistemas médicos
4 Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 31st e. Chief Lexicographer Douglas M. Anderson.
Philadelphia: Saunders, 2007.
5 Ferreira ABH. Novo Aurélio Século XXI: o dicionário da língua portuguesa. 3 ed. Rio de Janeiro:
Nova Fronteira, 1999.
6 Houaiss A, Villar MS. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. 7Ib.
alternativos são absolutamente repudiados pela Ciência e implausíveis perante o seu corpo de saber e, consequentemente, pela Medicina Ocidental. A implausibilidade de noções fundamentais da homeopatia, das quais deriva, necessariamente, a sua terapia, constitui exemplo eloquente da impossibilidade absoluta de que médicos homeopatas e convencionais se comuniquem para o benefício dos enfermos e progresso da Medicina.
A distância entre a Medicina Ocidental (convencional, ortodoxa ou científica) e a Medicina Alternativa aumentou com o enfoque dado na atualidade ao que se tem chamado de
Medicina Baseada em Evidência, que constitui um corpo de saber médico submetido ao escrutínio de uma metodologia científica rigorosa. Além disso, a adesão da Medicina ao método científico indica que é às ciências genuínas que se deve recorrer para fundamentar o conhecimento médico na atualidade e que tal saber seja cientificamente validado, isto é, submetido a testes legítimos e sobrevivido a eles.
Medicina Alternativa e Complementar (MAC) se refere aos diversos sistemas de cuidados de saúde, práticas e produtos que não fazem parte da medicina ortodoxa e que se tornaram muito comuns em diversas partes do mundo, carecendo de uma ampla discussão crítica, notadamente em relação às suas dimensões bioéticas. É fato consumado que a popularidade e a disseminação do uso de MAC refletem as inadequações na compreensão e manejo das doenças, a despeito de incomensuráveis progressos da Biomedicina 8, 9, e ao fato de que quando os homens de ciência e os médicos de esmerada formação científica não se empenham em contestá-las abertamente, fazem com que elas pareçam cada vez mais legítimas aos olhos do público.
Salientam Rajbhandary et al. que a frequência das diversas modalidades de MAC se alteraram ao longo das décadas. Assim, na década de 1960 prevaleceram as dietas, as hiperdoses de vitaminas e grupos de auto-ajuda. Nos anos 1970 prevaleceu o uso de
biofeedback, cura energética, medicina folclórica, fitoterapia, homeopatia, hipnose e cura espiritual. Na década de 1980 foi a vez da naturopatia e das massagens, com declínio da ioga. Nos anos 1990 tornaram-se prevalentes a aromaterapia, a cura energética, fitoterapia, massagem e ioga. 10
8 Institute of Medicine. Complementary and Alternative Medicine in the United States. 2005.
Disponível em: http://books.nap.edu/catalog.php?record_id=11182#toc. Acesso em 10/06/08.
9 O termo biomedicina é usado nesta Tese com o significado de “medicina clínica baseada nos
princípios das ciências naturais (biologia, bioquímica, biofísica etc)”. Esta definição é a mesma nos dicionários: Houaiss A, Villar MS. 2001 e Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 31st e. 2007. 10 Rajbhandary R, Bhangle S, Patel S et al. 2011. Op. cit.
Recentemente, vive-se, em face da provocação do National Institute of Health, um verdadeiro frenesi para realizar ensaios clínicos das mais implausíveis e fantásticas terapias, fundadas em teorias esdrúxulas igualmente inacreditáveis. Seguindo a tendência estadunidense, os países ocidentais passaram a acatar com mais intensidade e credulidade essas terapias estranhas à ciência. E a credulidade não excluiu médicos e professores de medicina, aprisionando quem deveria estudá-la cientificamente. Nas mãos de pesquisadores pouco capacitados ou desonestos, muitos ensaios mal conduzidos metodologicamente têm o condão de, além de dissociar teoria e prática, pretender demonstrar a validade de todo o tipo de imposturas, consumindo dinheiro e tempo e tornando a literatura um manancial de textos díspares e altamente controvertidos. Mal conduzidos, tais ensaios levam a enormes prejuízos. Eles existem para todos os tipos de resultados sobre um mesmo tema, compondo um quadro de declarada contradição. Sob os olhos de uma miríade de médicos e outros profissionais desprovidos de formação científica rigorosa, pode-se escolher a gosto o que bem se desejar para defender interesses particulares. Não são raros os médicos clínicos que caem em cantos de sereia. Livros de Medicina que tratam de indicações de práticas da MAC frequentemente incluem literatura escolhida para um determinado propósito, distante da realidade cientificamente amparada e dos estudos de alta qualificação metodológica. Revisões sistemáticas têm sido vitimadas por processos deletérios de mesmo jaez.
“Embora extraordinariamente diversificada na sua natureza e finalidade, essas abordagens constituem, muitas vezes, um enorme apelo, apesar da falta de provas convincentes de que são seguras e/ou eficazes” . 11 De fato, apesar do uso disseminado de uma infinidade de terapias alternativas e complementares nenhuma contribuição de relevo foi acrescentada por elas ao controle das doenças em seres humanos e a sua quase totalidade carece de provas convincentes de efetividade, além da implausibilidade de suas explicações fisiopatológicas e patogenéticas.
Ao fornecer respostas fáceis e presumir uma possibilidade de alívio ou cura sem exames invasivos e terapias sem efeitos adversos, essas modalidades de MA despertam admiração e encontram corroboração nas curas espontâneas, nos efeitos placebo e Hawthorne, na variabilidade inerente de muitas doenças, na credibilidade cega e no desespero. Tudo isso com a conivência cínica, não rara, dos meios de comunicação de massa e com o apoio de alguns artistas famosos, mas não menos ignorantes, em busca de notoriedade ao demonstrar gostos e práticas “diferentes” e, pior ainda, com o silêncio dos homens de boa formação
11 Straus SE. Complementary and Alternative Medicine. In: Goldman L, Ausiell DA. (Ed.). Cecil
científica. É assim que essas idéias se disseminam e contaminam os ambientes e as sociedades onde fervilha a credulidade. E a credulidade é tanta e a ignorância tamanha, que muitas pessoas chegam a ingerir seus próprios excrementos como terapias alternativas, o que parece mais degradante do que a própria doença!
Senso crítico para julgar assuntos desse jaez exige alguma formação científica, notadamente em filosofia da ciência e, mais particularmente, em epistemologia, um caminho bem mais difícil do que se entregar a um utilitarismo leviano ou não se importar com coisa alguma.
Sob a designação de MAC estão incluídas centenas de práticas e alguns sistemas médicos tão diversificados como xamanismo, homeopatia, cura pela fé, terapia do grito primal, medicina antroposófica, medicina quântica, medicina psiônica e tantas outras, a maioria impossibilitada de conseguir status científico ou de se articular como saber cientificamente orientado. Uma miríade de ensaios clínicos tem sido realizada e publicada, mas a expressiva maioria desses estudos é metodologicamente obsoleta, como será sobejamente demonstrado.
Para alguns autores, à semelhança de Cassileth, Deng e Gomez, deve-se diferenciar “terapias alternativas” (MA) de “terapias complementares”. As primeiras são falsamente promovidas como opções viáveis à medicina ortodoxa, enquanto as outras seriam opções efetivas, adjuntivas às terapias ortodoxas, destinadas a tratar sintomas decorrentes de certas condições clínicas. As terapias complementares são tidas como medidas de suporte, mais aceitáveis, amenas, que pretensamente ajudariam a controlar sintomas e ampliar o bem-estar dos pacientes e não substituir as terapias ortodoxas 12. Esta Tese adota tal diferenciação.
Strauss sumaria estas definições contemporâneas de práticas não afeitas à Medicina Ocidental ou Biomedicina, necessárias ao estudo do tema:
O termo medicina alternativa indica práticas que são usadas em substituição às abordagens tradicionais, enquanto a medicina complementar refere-se a práticas que são utilizadas como adjuntivas à medicina convencional. O termo mais recente para essas abordagens, medicina integrativa, indica a esperança de que a medicina convencional possa abraçar qualquer modalidade que se mostre segura e eficaz, independentemente de suas origens, sob a capa de cuidados de saúde mais inclusivos.13
12 Cassileth BR, Deng GE, Gomez JE et al. Complementary Therapies and Integrative Oncology in
Lung Cancer. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 132(3):340S– 354S, 2007.
Nesta Tese foi tentado a todo custo evitar a inclinação perigosa de se substituir problemas de significados por problemas verdadeiros. Daí o cuidado de discutir rapidamente os significados de termos relevantes, de maneira clara e precisa, abandonando discussões prolongadas que nada mais fazem do que desviar a atenção do cerne de uma questão muito claramente identificável para problemas verbais.
O estudo da dimensão ética da Medicina Alternativa envolve algumas questões preliminares de elevado grau de relevância. Por exemplo, quais diferenças filosóficas, metodológicas e profissionais diferenciam a medicina ortodoxa da medicina alternativa ou não-ortodoxa? A reconhecida legitimidade da Medicina ortodoxa deriva mesmo de uma noção que é produto de fatores socioeconômicos e culturais? 14 Como evoluiu a Medicina convencional? A Medicina Baseada em Evidência é produto de uma concepção momentânea a depender de fatores sociais cambiantes ou ela tem valor intrínseco e, como tal, pode ajudar a minimizar o erro e fazer progredir o conhecimento médico? Se a atitude científica é a única capaz de produzir conhecimentos válidos para emprego em práticas médicas, o que não é científico em Medicina, neste âmbito, é eticamente defensável? Os conhecimentos médicos cientificamente validados são transitórios, desacreditados com o tempo, ou aperfeiçoados ou mesmo permanentes em alguns casos? Como o conhecimento evolui e como se verifica? A verdade, como princípio regulador, é admissível? Teria sentido uma ciência que não buscasse teorias verdadeiras?
A ser correta a noção de que o ambiente intelectual, econômico e social exerce decisiva influência na natureza das teorias que os cientistas e médicos de uma determinada época desenvolvem, então é lícito supor que a crença dominante tende a sufocar ou desprezar qualquer outra manifestação de saber que não se adapte ao ambiente daquele momento. Mas, esse pretenso conhecimento médico “alternativo” tem origem em uma atividade intelectual bem elaborada ou é expressão da fantasia ou, não raro, originada de interpretações distorcidas dos fenômenos biológicos e patológicos e fundamentadas em esquemas epistemológicos ilusórios? Que acervo de provas de efetividade traz consigo essa manifestação diferente do saber? Como validá-la? Alguns as encaram com simpatia, e aderem a uma teoria conspiratória, tendo-as como desafios a um “poder” constituído a envolver dinheiro da indústria de medicamentos, cujos donos são “capitalistas que só visam o lucro”.
Esta Tese, para além do seu escopo principal, defende a noção de que tais sistemas e terapias (MAC) representam a continuação de uma tendência que se exacerbou no século
14 Fuller RC. Alternative Therapies. In: Encyclopedia of Bioethics, 3rd ed. V 1. Post, S.G. (Ed.). New
XVIII, onde proliferaram sistemas e teorias médicas absurdas, produtos de uma espécie de estado de exaltação racionalista, que se seguiu ao movimento iluminista, mas sem nenhuma base factual e experimental concretas. Um tipo de atividade médica que dará origem à medicina científica se destacará desta corrente.
Certas simpatias em relação às diversas formas de Medicina Alternativa (MA), de fundo ideológico, derivam da noção errônea de que são manifestações oriundas do povo ou pretensamente livres da influência do establishment, da indústria de medicamentos, não se justificam, pois elas nem são populares na sua quase totalidade, não são cientificamente comprovadas em suas noções teóricas e nem nas suas práticas, não são livres de interesse econômico, são usadas mais comumente por pessoas de boa condição financeira e cultural e nem são práticas de baixo custo.
A população carente faz uso de medicamentos caseiros, de conhecimento comum, geralmente à base de vegetais. Os medicamentos homeopáticos são produzidos por manipulação magistral na maioria dos países. No Brasil não há controle de qualidade adequado sobre tais produtos. Ao contrário, o recrudescimento da acupuntura na China e sua disseminação nos Estados Unidos, por exemplo, tiveram fortíssima conotação política e não predominantemente médica. Estudar-se-á nesta Tese o motivo que levou Mao Tse-tung (1893-1976) a reacender o interesse dos chineses pelas práticas antigas, como a acupuntura, e o motivo inicial puramente político que divulgou esta prática entre os norte-americanos. Sessões de acupuntura e medicamentos homeopáticos não são recursos terapêuticos de baixo custo. Esta é uma realidade completamente contrária à defendida por alguns simpatizantes da MA. Ademais, quase nenhuma é natural, no sentido convencional dado a este vocábulo e tantas vezes alegado pelos adeptos de práticas médicas heterodoxas para acalentar a ilusão completamente falaciosa de que o que é natural é perfeito e, portanto, ideal.
Adicionalmente, em que consiste o benefício terapêutico? É uma melhora no bem-estar físico, mental ou “espiritual”, como querem alguns? Em caso afirmativo, como lidar cientificamente com a noção de “espírito”, notadamente no que concerne à patogênese das doenças? A que imenso calvário epistemológico esta noção se prestará?
A inclusão da noção de um “espírito” em fisiologia e em patogenia humanas é uma posição dualista extremada, a acatar a coexistência irredutível de corpo com uma alma imortal. Tal noção, evidentemente, tenta definir uma concepção imaterial e invisível a compor os organismos. Para aqueles que admitem tal noção de índole sobrenatural, não basta que os organismos possuam os diversos atributos que os biólogos admitem caracterizá-los como
seres vivos. Na corrente filosófica dualista é condição necessária a existência deste “algo mais” de natureza extranatural. Para Rumjaneck
De forma geral, o dualismo também implica que tanto o Universo em todas as formas de vida tenham sido criadas por um demiurgo, uma entidade divina, ou um princípio organizador que transformou o caos do Universo em compartimentos organizados e com propriedades distintas. A um desses sistemas denominamos vida. Assim, é comum associar ao dualismo o conceito do criacionismo, que nada mais é do que um ato ou evento no qual a matéria viva é criada a partir do nada. 15
Ademais, o que se deseja dizer com o termo “espiritual”? Certamente não se refere simplesmente a um fenômeno puramente cerebral, que se possa reduzir a fenômenos físico-químicos. Se o espírito a que se referem não for aquele entendido como entidade superior que transcende a matéria, que pertence a uma ordem sobrenatural, como desta maneira acata a maioria dos praticantes de quase todas as religiões, então não há qualquer justificativa para se referir à mente pelo vocábulo “espírito”. Na verdade, a palavra “espírito” apresenta uma multiplicidade de significados, mas constitui uma recomendação razoável que se reserve o uso desse vocábulo para designar todos os vários modos de ser que de alguma maneira transcendem o vital.
Assim, bem-estar e mal-estar espirituais, se considerados reais e passíveis de terapia, implicam em etiologia sobrenatural e, portanto, na necessidade de tratamentos de índole extranatural, bem como a admissão da figura do médico-sacerdote, do médico-feiticeiro, do taumaturgo, do médico-religioso exorcista, a serem elevados à categoria de especialistas em medicina do espírito. A nosografia e a nosologia médicas deveriam, igualmente, abarcar esses elementos extraordinários? É evidente que os médicos devem considerar as crenças do paciente em um contexto clínico geral. Mas, isso nada tem a ver com a admissão da interferência de “espíritos”, tidos como elementos reais, com a patogênese das doenças, mas sim como produtos da imaginação.
Atualmente, a medicina ortodoxa ou biomedicina produz o seu conhecimento sob a orientação de uma metodologia de grande eficiência, comprovada pelo progresso incomensurável experimentado nos últimos trinta anos. Mais ainda, tais ações tendem a ser reguladas por padrões éticos muito rígidos e cada vez mais rígidos. No entanto, a crítica mais ferrenha à Medicina moderna, se faz notadamente em face de uma pretendida utilização
15 Rumjaneck FD. Ab initio: origem da vida e evolução. Rio de Janeiro: Vieira & Lent, 2009. pp.
excessiva de tecnologias e de um discurso que pretende – dizem – defender os seus interesses e manter seu status social. Além desse grau de invasividade, condenado pelos sectários de terapias alternativas e por outros críticos, referem-se ainda à toxicidade dos medicamentos convencionais com seus efeitos adversos, além das iatrogenias de toda a sorte. Por fim, e mais importante ainda, é o que Ernst salienta como “delegação de valores fundamentais”, para significar que os pacientes usuários de medicina alternativa estabelecem uma relação médico-paciente mais satisfatória com os profissionais respectivos do que os seus clínicos gerais. 16
Defendem-se os médicos ortodoxos, alegando que a tão propalada invasividade é retribuída pelos magníficos benefícios auferidos pelos pacientes; os exemplos de benefícios da invasividade diagnóstica e terapêutica são inequívocos (endoscopias, biópsias, cateterismos etc.). Alegam ainda que a toxicidade tão reiterada, da mesma maneira, apresenta uma relação risco-benefício incomensuravelmente favorável e que nada se pode contestar acerca das curas grandiosas e inéditas já alcançadas e de todos os sucessos obtidos com a compreensão científica das doenças. Que atividade dispõe de mecanismos eficazes para descobrir seus erros e tentar corrigi-los e não costuma recorrer a explicações ad hoc para justificar falhas? Existem regras cada vez mais rigorosas para a realização de ensaios clínicos cientificamente orientados e para a utilização da literatura médica 17. Mais ainda, realçam os médicos ortodoxos de boa formação que nas doenças agudas graves, nos traumatismos graves, nos cânceres, nas cirurgias, em anestesiologia e em diversos outros campos da Medicina, as práticas ortodoxas possuem efetividade inquestionável, única, insubstituível e que a orientação científica da medicina propiciou os maiores benefícios já concedidos à humanidade, sendo a higiene, filha dileta da microbiologia, um legado incomparável, além de tantos e tantos outros. Tais sucessos, em sua esmagadora maioria, não são contraditórios e nem confundidos com efeitos placebo.
É adequado não negligenciar o fato de que certas terapias não-ortodoxas, tirando proveito dessa imagem enganosa de invasividade desmedida e toxicidade da Biomedicina, além de fatores relacionados ao paciente, como o medo de diagnóstico, o desejo incontido e sempre presente por curas fáceis e a mentalidade mística de muitos, oferecem tratamentos fundados em filosofias e noções, não raro esdrúxulas, extranaturais ou declaradamente fantasiosas, que podem mesmo propiciar certo conforto subjetivo e transitório ao paciente, mas que também podem ter conseqüências devastadoras. Embora existam tratamentos
16 Ernst E. The public's enthusiasm for complementary and alternative medicine amounts to a critique
of mainstream medicine. Int J Clin Pract 64(11):1472-4, 2010.
17 Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Diretrizes para a utilização da literatura médica. 2.ed.
alternativos para neoplasias malignas, grande parcela desses recursos terapêuticos são destinados mesmo a acudir condições mórbidas com acentuado componente psicológico ou muito variáveis em suas apresentações clínicas. Raramente são indicadas para condições onde os efeitos positivos são facilmente observados, condições graves onde é relativamente fácil verificar desfechos. Muitas dessas terapias atuam em campos obscuros, onde as condições tratadas são amplamente variáveis em suas manifestações e gravidade. Mesmo assim, nenhuma dessas terapias tem comprovação, clara, cristalina, acima de qualquer dúvida.
A difusão de práticas alternativas e complementares já se fazia em escala significativa e foi incrementada pelo National Institute of Health e pela Organização Mundial de Saúde, que concederam status elevado e reconhecimento de efetividade terapêutica a algumas. Isso significa que os médicos ortodoxos terão de conviver com uma ordem nova de dilemas éticos muito complexos a ter essa orientação a sério. O primeiro deles diz respeito às relações com os pacientes que desejam utilizar práticas alternativas ou solicitam esclarecimentos sobre elas. É muito provável que a maioria dos médicos brasileiros, da mesma forma que seus colegas estadunidenses 18, esteja pouco familiarizada com essas práticas na amplitude de seus tipos ou mesmo de tipo algum. Das dezenas de terapias alternativas existentes, escassos procedimentos apresentam indícios de alguma efetividade para uma ou outra condição clínica. Evidentemente, a prática disseminada de muitas dessas terapias não foi avaliada na amplitude de seus riscos e benefícios, mesmo que a maioria alegue escassos ou nulos efeitos indesejáveis, além de efetividade terapêutica.
É com base na justificativa do efeito de uma terapia, ou melhor, a explicação do mecanismo de ação da terapia, que se avalia a sua plausibilidade. Para algumas pessoas, como foi salientado anteriormente, qualquer que sejam os resultados de ensaios clínicos envolvendo homeopatia, por exemplo, sua plausibilidade será sempre negada face aos mecanismos propostos para explicar a ação dos seus medicamentos, do ponto de vista da Ciência. E isso é tanto pior quando se tem em mente que os medicamentos homeopáticos são preparados segundo duas noções teóricas consideradas cientificamente absurdas (lei dos semelhantes e dinamização) 19.
Uma forma de dano (maleficência) pode ocorrer quando o paciente, optando por uma abordagem alternativa para a sua condição clínica deixa de se submeter a métodos ortodoxos
18 Adams KE, Cohen MH, Eisenberg D, Jonsen AR. Ethical Considerations of Complementary and
Alternative Medical Therapies in Conventional Medical Settings. Ann Intern Med 137:660-664, 2002.
19 Por definição, a dinamização é uma prática farmacológica de efetividade hipotética, mesmmo já
que demonstram efetividade comprovada. Evidentemente, o paciente tem o direito de escolher o que lhe parecer mais adequado, embora essas escolhas sejam quase sempre fruto do desespero, da rejeição à invasividade, mutilação ou sofrimento em decorrência de efeitos adversos, e baseadas em indicações de terceiros, quase nunca ou nunca com pleno conhecimento de causa. Geralmente, o livre alvedrio é exercido na mais abjeta ignorância. Muitos, senão a quase totalidade das pessoas comuns, acreditam no valor da homeopatia por que a confundem com fitoterapia, crença corroborada pelo uso de chás caseiros e pelo fato de que diversas plantas apresentam mesmo efeitos farmacológicos.
É evidente que tais escolhas implicam em responsabilidades muito grandes. É possível que um portador de doença grave e tratável pelos recursos da Medicina ortodoxa que opte por buscar tratamento alternativo como, por exemplo, florais de Bach ou homeopatia, sua decisão resulte em dano irreversível ou mesmo morte. Uma forma comum de contornar de maneira fraudulenta este problema é dizer ao enfermo que não pare de usar os medicamentos convencionais, enquanto usam os alternativos e, assim, acobertam a inefetividade de suas terapias ou usufruem do sucesso da terapia científica. Acrescentam a isso uma relação amistosa e, às vezes bajulatória, demorada, à guisa de holismo e assistência a valores espirituais, que muito agradam o paciente. Supondo que este seja portador de uma doença coronariana isquêmica que necessite de revascularização, retardar este procedimento poderá resultar em infarto grave que pode fazer o enfermo carecer de transplante, ou mesmo levá-lo ao óbito. Da mesma forma, retardar o tratamento de um câncer de estômago, que se manifesta inicialmente por sintomas inespecíficos, passíveis de melhora com medicamentos triviais, mesmo caseiros, pode ter consequências terríveis. Casos semelhantes, alguns muitos famosos, são citados em relação ao câncer de mama, com desfechos devastadores 20, 21.
Esta falta de familiaridade com as práticas não-ortodoxas de tratamento cria também um potencial para conflitos entre médicos e pacientes, notadamente quando os pacientes demonstram desejo ou decidem procurar complementar a terapia ortodoxa com métodos alternativos. Nessas circunstâncias é possível que o médico ortodoxo intime o paciente a escolher entre os dois tipos de abordagem, sem esclarecê-lo, abandonando-o caso ele insista em lançar mão de terapias alternativas. Tal abandono pode ter como justificativa alguns casos
20 Singh S, Ernst E. Trick or treatment: the undeniable facts about alternative medicine. New York:
W.W. Norton & Company Ltd., 2008. pp. 239-240.
21 Ramos F, Miranda LF. Enciclopédia do cinema brasileiro. São Paulo: Editora Senac, 2000. p. 510.
Esta referência menciona o caso de uma talentosa atriz brasileira que optou por terapia alternativa quando teve diagnosticado um câncer mamário.
que incluam o uso de medicamentos reais, como fitoterápicos, em face da possibilidade de efeitos indesejáveis imprevisíveis e interações medicamentosas potencialmente danosas. Outra fonte de conflitos diz respeito ao ensino médico de graduação que inclua disciplinas de medicina alternativa e complementar em sua grade curricular ou mesmo como disciplinas optativas, sem que estas sejam rigorosas em relação aos procedimentos da ciência e tentem criticar essas práticas à luz da Ciência. Esses cursos não incluem uma disciplina de iniciação à epistemologia e metodologia científica e, assim, deixam os alunos completamente à mercê de propensões sentimentais, como simpatias e antipatias, e da logorreía ardilosa de simpatizantes desses sistemas médicos, alheios e avessos à discussão crítica cientificamente e epistemologicamente orientada. Como consequência, esses moços, já oriundos de um ambiente educacional pouco favorável à discussão crítica de suas crenças, são levados a um verdadeiro calvário epistemológico.
Como não existem terapias sem uma base teórica que as ampare, uma sustentação patogenética que as justifique, o conflito passa a existir em face dos fundamentos dessas teorias e dessas patogenias, que, na maioria dos casos, são contraditórias em relação ao saber e às práticas ortodoxas. São exemplos, as noções que amparam a patogenia homeopática (curas pelos semelhantes, dinamização, miasmas, força vital).
Deve-se ter em consideração que as pessoas de mentalidade mística, dentre os quais está incluída grande parcela de médicos, desprovidos de disposição para discutir criticamente suas crenças, imaginam que as explicações científicas retiram a legitimidade dos fenômenos naturais, notadamente os referentes ao comportamento humano. No dizer de Barash e Barash, “Como em tantos outros aspectos do conhecimento humano, parece que a dignidade de um ato varia inversamente na proporção em que pode ser explicado” 22. A ambivalência destas pessoas em relação ao conhecimento deriva do fato de acatarem formas mutuamente exclusivas de interpretação da realidade. A adesão a explicações contraditórias tem consequências muito conhecidas (fanatismo; ausência de progresso cultural e científico pela carência de discussões críticas de alto nível; deformação educacional de jovens pela ausência de tais discussões; na carência de formação cultural ampla, que faz desprezar a arte e as ciências em benefício de um utilitarismo imediatista e leviano; formação de jovens limitados que administrarão estados e municípios, insensíveis às atividades científicas; atraso civilizatório que compromete a liberdade e o discernimento etc.).
22 Barash DP, Barash NR. Os ovários de Mme. Bovari: Um olhar darwiniano sobre a literatura. Trad.
Diga-se o mesmo em relação a toda fundamentação da Medicina Tradicional Chinesa que alicerça a prática da acupuntura. Não há qualquer sustentação para a acupuntura desvinculada de sua base teórica metafísica (e.g. noção de Qi como elemento de homeostase a circular por meridianos específicos e doenças como distúrbios desse fluxo). Não é possível explicar qualquer pretensa ação benéfica dessas terapias por meio de mecanismos cientificamente orientados. Na ausência de um senso crítico apurado, sem as devidas informações para uma análise crítica do tema, muitos discentes não sabem como lidar com informações sobre sistemas médicos que se excluem mutuamente.
Assim, sistemas médicos ou procedimentos alternativos que se fundamentam em noções incompreensíveis perante a ortodoxia médica estão passando a disputar a credibilidade do estudante de Medicina. A conciliação de duas afirmativas que se contradizem é impossível do ponto de vista da lógica formal, utilizada em Ciência. Uma dessas alternativas é falsa e a pretensa conciliação entre elas significa ambivalência, desorientação intelectual. Não é possível uma coexistência pacífica entre ciência e ilusão. Essas formas de encarar a patogenia das doenças são incompatíveis e mutuamente excludentes. O método científico é complemente avesso a essas lucubrações não passíveis de falseamento. No dizer de Wolfe, “A ciência fundamenta-se em hipóteses testáveis, resultados que se repetem, evidência enfática, razão, experiência, ceticismo e desafio às crenças estabelecidas e à sabedoria convencional”
23. Se boa parte das pessoas pode “fechar os olhos” a essa questão em proveito de uma
convivência amistosa, medo de ataques agressivos da parte de sectários fanatizados comprometidos com essas práticas, os professores de medicina não podem se dar ao “luxo” de agir assim. Ao consentir com a afirmação de que a fé cura, de que a homeopatia tem ação efetiva sobre condições clínicas diversas, contradizendo frontalmente a teoria farmacológica, por exemplo, implica negar os princípios em que acredita e pratica e que contribuíram para o progresso da humanidade, configurando-se como uma declarada desorientação intelectual.
Ao contrário, nas situações individuais nas quais alguma evidência apóia uma prática médica alternativa, ou mais provavelmente, complementar, e que pode adicionar efetivamente certo benefício a uma terapia ortodoxa, o que tem sido muito raro, o paciente pode ser prejudicado quando o médico ortodoxo se manifesta contra por preconceito ou falta de conhecimento. Mal orientados, os pacientes podem partir sem supervisão médica e sem o monitoramento devido para o uso de práticas alternativas.
23 Wolfe J. Adão versus o átomo. In: Burstein D, Keijzer A. Os segredos de Anjos e Demônios. Trad.:
Como salientado anteriormente, a crítica de muitos sectários das medicinas alternativas têm se centrado na imagem pública da Medicina, tão explorada pela mídia, de erros médicos, toxicidade de medicamentos, procedimentos invasivos e iatrogenias. Em troca, muitas delas apelam para a vis medicatrix naturæ, mas não na recomendação honesta da expectação, da prudência, mas na oferta de terapias baseadas em filosofias holísticas para as quais se utilizam de abordagens irracionais e pseudocientíficas, desconsiderando categorias diagnósticas absolutamente imprescindíveis, com o intuito exclusivo de acentuar o conforto subjetivo e o bem-estar do doente. “Isto conduz a éticas questionáveis em termos de falsas esperanças e oportunidades perdidas para terapia efetiva” 24.
Falar de erro médico e não considerar os erros desses praticantes de Medicina Alternativa é um acinte à inteligência e uma crítica sem pudor. Na verdade, a Medicina Alternativa é acusada não apenas de cometer erros, pois disso é altamente provável em imensa quantidade, mas de colocar em perigo a saúde de seus usuários, de subtrair recursos de tratamentos de efetividade comprovada, além de ser, em sua expressiva maioria, largamente irresponsável e carente de regulamentação, constituindo, assim, uma fraude intelectual que levou a uma ilusão generalizada.
As terapias alternativas e complementares não são praticadas apenas por médicos e isso, certamente, envolve também questões éticas e, principalmente legais. Desprezadas pela maioria dos médicos ortodoxos, parte expressiva dessas terapias alternativas fica, em alguns países, nas mãos de “terapeutas”, que as exploram comercialmente. Imprudência pretender que tais terapias passem ao domínio da Medicina ortodoxa, para livrá-la das mãos de curandeiros ou pessoas incapacitadas de estabelecer diagnósticos diferenciais, muitas delas sequer admitem uma nosologia. Com a escusa de “inofensivas”, algumas delas são usadas por qualquer curioso, sem que isso desperte a atenção da vigilância sanitária. O uso quase universal de chás, tidos quase sempre como inofensivos, pode resultar em interações com significado clínico quando do uso concomitante com medicamentos convencionais. Quando essas práticas substituem ou retardam a busca de médicos convencionais para tratamento de enfermidades, então as conseqüências podem ser terríveis. O “terapeuta” nunca é responsabilizado, pois a procura é, na maioria das vezes, espontânea, semelhante à consulta a um astrólogo ou quiromante, e o paciente está consciente de que pode não dar certo ou de que isso representa apenas uma tentativa, apenas “paga para ver”. O peso da culpa, em face da livre escolha por algo duvidoso, pode inibir a denúncia.
Afirma-se que as práticas alternativas e ortodoxas que causam dano aos pacientes sem proporcionar benefício equivalente são antiéticas. Isso parece muito justo. No entanto, a Medicina, como de fato a Biologia, trabalha com hipotéticas probabilidades. Se um procedimento destinado a fazer um bem em 80% dos casos é utilizado em um paciente e não logra os efeitos desejados, senão um malefício, isso não significa que ele seja aético. Quando uma prática terapêutica não comprovada cientificamente é utilizada para beneficiar um enfermo e não logra sucesso, mas igualmente não produz dano, ela é antiética, em face da imprudência. Quando as doenças são mais graves, a alegação de inocuidade não satisfaz padrões éticos e sociais 25.
Parece evidente para todos os estudiosos que o conceito de benefício do paciente envolve considerações nem sempre quantificáveis, embora isso deva ser sempre tentado e constitui um objetivo sempre almejado da Medicina científica. Ademais, isso não pode descambar para a prática sem comprovação científica. As instituições médicas e a vigilância sanitária devem se pronunciar para que se criem padrões rigorosos de aprovação de quaisquer modalidades de tratamento. Depoimentos, convicções pessoais, evidências fracas, alegação de efetividade, feitas por pessoas profundamente comprometidas com uma terapia alternativa nada representam perante os quadros da ciência e nem é suficiente para satisfazer deveres éticos individuais e sociais.
É preciso ter em mente, entretanto, que os pacientes têm seus próprios valores e que estes não devem ser desconsiderados porque diferem do ponto de vista do seu especialista e no que ele imagina ser melhor para ele, mesmo que isso não derive de informações obtidas de estudos adequados. É claro que o benefício do paciente requer consideração de ordem pessoal. No entanto, a biomedicina, em muitas situações, tem condições de afirmar aquilo que pode ser melhor para o enfermo. O paciente não pode discordar disso, caso constitua uma evidência científica, embora possa não aceitar porque tem esse direito, em face da percepção de que não aceitando será melhor para ele. Mas, o mesmo deve ser exigido de quem pratica uma forma de medicina alternativa. No entanto, nada é possível afirmar em relação às práticas homeopáticas, por exemplo, visto que não se prestam a estudos dessa natureza. Como lidar eticamente, pois, com a homeopatia? O mesmo se diga em relação a outras modalidades de MAC.
A relevância desse tema é imensa, pois diz respeito ao ato médico em si mesmo. As discussões críticas pertinentes envolvem conceitos relevantes como veracidade, beneficência,
conflito de interesses, não-maleficência, autonomia. A validade de condutas médicas é posta em discussão crítica e seus valores questionados. Uma análise epistemológica se torna necessária acerca do valor das doutrinas que amparam os diversos sistemas de patogenia. Muito realce tem sido dado às práticas, sem que se atente para os fundamentos que as amparam, dissociando teoria e prática. O pior, como ocorre com a homeopatia, os medicamentos e os tratamentos propostos estão completamente de acordo com noções teóricas absolutamente não comprovadas e implausíveis!
Questiona-se a importância da cultura e do momento socioeconômico nas concepções de doenças e doentes. Prossegue ainda o debate cultura versus natureza. De toda essa discussão deve emergir uma análise ética e uma orientação ética para nortear condutas médicas e normas deontológicas. Mas, para tanto é necessário esgotar a discussão sobre o valor dessas práticas, sobre os imensos problemas conceituais que suscitam e atingem de cheio o interesse dos pacientes e à vida em si mesma, e ao ensino médico, que deverá, pretensamente, ser reformulado para conter duas orientações que se contradizem.
Este é, pois, um tema freqüentemente negligenciado, mas que está a questionar as bases da medicina científica como única forma de compreensão dos fenômenos envolvidos com a saúde e as doenças, tendendo a um niilismo epistemológico onde tudo pode.
A argumentação de que não existe medicina alternativa só pode significar um modo de dizer que elas não são admissíveis. Mas, elas existem sim, mesmo inadmissíveis, e prosperam, mesmo não constituindo uma alternativa válida à medicina ortodoxa.
Existem medicamentos cujos mecanismos de ação não foram elucidados, mas sempre se tem uma idéia de como podem vir a agir, pois existe uma teoria farmacológica e esses medicamentos não ferem princípios científicos e são submetidos a estudos de farmacocinética, além de outros. Portanto, o argumento do mecanismo de ação desconhecido não pode constituir justificativa para se propor terapias fundadas em doutrinas metafísicas e terapias esdrúxulas.
No Brasil, como citado anteriormente, algumas práticas alternativas e mesmo pseudocientíficas são permitidas aos médicos. A homeopatia é tida como especialidade pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Associação Médica Brasileira (AMB), desde 1980, embora exista enorme resistência da parte da maioria dos médicos e cientistas em acatá-la como uma prática científica e são muito escassos os Cursos de Medicina no Brasil que possuem uma disciplina curricular dedicada à homeopatia; em algumas a matéria é opcional, complementar ao currículo, ou seja, ministrada quase despercebidamente, ou possuem atividades assistenciais em regime ambulatorial. De acordo com Salles “A presença da
Homeopatia nessas instituições é pouco freqüente e ocorre de maneira diversificada, dependendo sempre de iniciativas pessoais de homeopatas.” 26 A acupuntura é também uma especialidade médica, devidamente regulamentada por Resolução do Conselho Federal de Medicina de n° 1455, de 11 de agosto de 1995 e ensinada em muito poucas Universidades brasileiras.
Nos Estados Unidos, o National Intitute of Health (NIH), elevou o status das medicinas alternativas e o Congresso aprovou uma verba elevadíssima para custeio de pesquisas cientificamente orientadas sobre as diversas terapias alternativas 27. Alegaram os seus defensores congressistas que essas práticas eram, à época, usadas por 42 milhões de americanos e que era necessário saber quais delas eram realmente eficazes.
Pouco tempo antes, Eisenberg et al. (1993) informaram que 34% dos adultos nos Estados Unidos usaram pelo menos uma forma de cuidado médico não convencional (definido como aquelas práticas “nem ensinadas amplamente nas escolas médicas e nem geralmente disponíveis em hospitais norte-americanos”) durante o ano anterior 28. Dados de 2002, fornecidos por pesquisa do National Health Interview Survey do Centers for Disease
Control and Prevention, indicaram que 31.044 americanos adultos foram inquiridos sobre uso de medicinas alternativas e complementares (MAC) e 38% responderam que fizeram uso de algum tipo dessas terapias nos últimos 12 meses. Quando as orações e as hiperdosagens de vitaminas foram incluídas na pergunta, a percentagem de usuários aumentou para 62% 29. As orações correspondem ao método de ajuda ao qual mais recorreram os americanos e quando esta modalidade é excluída da definição, a fitoterapia e os suplementos dietéticos foram os mais usados (22%). Nessa pesquisa, as terapias ditas alternativas e complementares foram mais procuradas para tratar problemas que apresentam acentuada variabilidade espontânea, como lombalgias e outros problemas de coluna, dores ou rigidez articulares, ansiedade e depressão.
No caso das lombalgias, por exemplo, isso, evidentemente, não se afigura como uma novidade, visto que, depois do resfriado comum, as dores nas costas constituem a causa mais comum de visitas aos médicos, além do fato altamente revelador de que 70 a 85% dos
26 Salles SAC. A presença da homeopatia nas faculdades de medicina brasileiras: resultados de uma
investigação exploratória. Rev bras educ med 32 (3): 283-290, 2008.
27 Couzin J. Beefed-Up NIH Center Probes Unconventional Therapies. Science 282(5397): 2175 –
2176, 1998.
28 Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C et al. Unconventional medicine in the United States:
prevalence, costs, and patterns of use. N Engl J Med. 1993;328:246-252.
29 Barnes PM, Powell-Griner E, McFann K, Nahin RL Complementary and alternative medicine use
indivíduos adultos irão apresentar um quadro de lombalgia em algum período de suas vidas. Como somente 15% das dores nas costas têm etiologia específica e cerca de 90% dos casos de lombalgias agudas desaparecerem espontaneamente em 4 a 7 semanas, essa condição se torna um verdadeiro manancial para a exploração, distante dos padrões da Medicina moderna. É fácil entender o motivo do sucesso de algumas dessas terapias, visto que elas estão fadadas, nas circunstâncias mencionadas, a curar 90% dos casos de lombalgias agudas no prazo de 4 a 7 semanas, só bastando neste intervalo contar com a paciência e esperança do enfermo e ministrar-lhes qualquer coisa, literalmente. 30
A idéia de que práticas médicas que existem à margem da Medicina científica pode ter origem no mito da Vox populi vox Dei – “a voz do povo é a voz de Deus” é uma possibilidade a ser considerada. De acordo com Popper, esta idéia “...atribui à opinião popular uma sabedoria sem limites, e a autoridade final. Seu equivalente moderno é a crença na sabedoria de senso comum dessa figura mítica – o “homem da rua”; no seu voto e na sua voz”. Mas, embora as intenções possam ser generosas, falta ao “homem de rua” a informação devida para decidir acerca de assuntos científicos e não fosse a ciência e as demonstrações oriundas da tecnologia, as pessoas ainda estavam acreditando que era o Sol a mover-se em torno da Terra. Outro mito que ampara essa pretensão é a noção de que a verdade é evidente. Nem isso é correto, pois até para a ciência é difícil obtê-la e nunca é reconhecida, e a intuição intelectual, se existe, deve errar muito mais do que acertar 31.
A definição adotada pela Cochrane Collaboration para medicina alternativa e complementar (MAC) é que ela consiste em
...diagnóstico, tratamento e/ou prevenção que complementa a medicina ortodoxa, contribuindo para um todo comum, atendendo uma demanda não satisfeita pela ortodoxia ou diversificando a demarcação conceitual de medicamento 32.
Ora, se ela apenas complementa, o termo “alternativo” perde o sentido, o que denota ser esta definição incorreta, além criar dificuldades éticas, dentre as quais aquelas geradas pela validade do que ela chama de “diversificação conceitual de medicamento”. Será sempre
30 Imamura M, Kin CA. Lombalgia. In: Nunes MPT, Lin CA, Martins MA et al. Clínica Médica:
grandes temas na prática. São Paulo: Editora Atheneu, 2010. pp. 214-215.
31 Popper KR. Conjecturas e Refutações. 2.ed. Trad. Sérgio Bath. Brasília: Editora Universidade de
Brasília, 1982. p. 378.
32 Ernst E, Cohen MH, Stone J. Ethical problems arising in evidence based complementary and
alternative medicine J Med Ethics 30:156–159, 2004. [Não há aqui diferenciação entre as terapias “alternativas” e “complementares”, consideradas por alguns autores como essencial, visto que as primeiras se propõem a oferecer uma opção viável à Medicina ortodoxa, parte que é de uma sistema completo de diagnóstico e terapêutica.]
difícil, senão impossível, para a medicina ortodoxa, acatar ou mesmo compreender mecanismos de ação de medicamentos que não possam ser explicados em nível celular e molecular. Mais difícil ainda é admitir que certas terapias holísticas pretendam agir para o “bem estar espiritual”, em face da natureza sobrenatural do que se considera “espírito”. Ampliar conceitos de medicamentos para incluir elementos dessa natureza constitui um retrocesso civilizatório. Enfim, como é possível considerar a Homeopatia como complemento da Biomedicina se são mutuamente exclusivas?
Na atualidade, muitos países acatam a prática de diversas formas de medicina não-ortodoxas e esses praticantes geralmente não são médicos. Por exemplo, a vasta maioria dos provedores de diversas formas de medicina não-ortodoxas no Reino Unido não é médica. O mesmo ocorre nos Estados Unidos, mas com a diferença de que são licenciados e muitos deles vinculados a corporações profissionais (acupuntura, quiroprática, homeopatia, fitoterapia e outras). No Brasil, a acupuntura e a homeopatia são consideradas especialidades médicas pelo Conselho Federal de Medicina, isto não impede que seja praticada por leigos, ditos terapeutas, não regulamentados. A psicanálise, uma prática absolutamente pseudocientífica, pior do que a astrologia, é permitida aos médicos e praticada livremente por outros profissionais. A disseminação do uso de tantas modalidades de medicina alternativa e complementar requer igualmente um número expressivo e crescente de praticantes. Do interesse desta Tese é a prática dessas formas de medicina por profissionais médicos e, por isso, enseja determinar a percepção dos problemas éticos suscitados por elas. Isso implicará, primariamente, numa compreensão aprofundada de questões epistemológicas e puramente científicas, a serem amplamente discutidas nesta tese. De posse desse saber fundamental, a possibilidade de se estabelecer a verdadeira dimensão bioética do problema se torna mais exequível e mais legítima.
De algumas análises realizadas sobre a questão 33, 34, 35, 36, 37, 38, emergem as seguintes questões éticas, sucintamente apresentadas a seguir.
33 Ernst E, Cohen MH, Stone J. 2004. Op. cit. nota 16.
34 Cohen MH, Eisenberg DM. Potential physician malpractice liability associated with complementary
and integrative medicine therapies. Ann Intern Med 2002;136:596–603.
35 Karen E, Adams MD, Michael H et al. Ethical Considerations of Complementary and Alternative
Medical Therapies in Conventional Medical Settings. Ann Intern Med. 2002;137:660-664.
36 Adams K E, Cohen, MH, Eisenberg D. ; Jonsen, A. R. Ethical Considerations of Complementary
and Alternative Medical Therapies in Conventional Medical Settings. Ann Intern Med. 137:660-664, 2002.
37 Drane JF. Alternative therapies. In: Encyclopedia of Bioethics. 3.ed. v.I. Post, S.G. (Ed.). New
Um olhar de relance sobre a questão faz perceber que sobre diversas questões, pouca ou nenhuma diferença deve existir entre as exigências éticas da medicina ortodoxa e medicina alternativa e complementar. Regras éticas como consentimento informado, confidencialidade, limites de competência e outras, devem ser idênticas às duas abordagens.
O reconhecimento oficial (licença) de algumas práticas ocorre em alguns países, mas não em outros, da mesma forma que se suspeita que muitas dessas formas de terapia sejam praticadas de maneira clandestina, por leigos ou por médicos, mesmo quando não reconhecidas pelos órgãos de classe pertinentes. Por isso, questões éticas envolvendo esses aspectos são suscitadas. A primeira delas é que esses provedores de MAC, leigos ou mesmo terapeutas licenciados, carecem freqüentemente de treinamento médico e a questão ética é que, sem os devidos conhecimentos de anatomia, fisiologia, bioquímica, genética clínica, patologia etc., a prática torna-se carente de fundamentação, algo baseado em experiência prática absolutamente desorientada, ametódica, primitiva.
Assim, o primeiro dos problemas éticos suscitados refere-se a provedores não-médicos e realça que o conhecimento limitado dos mesmos pode ter o potencial de colocar os pacientes em risco. Ademais, como podem os médicos ortodoxos se comunicar com esses provedores ou mesmo médicos que adotaram uma abordagem alternativa, se as concepções patogênicas de seus sistemas terapêuticos variam consideravelmente e se as nosologias diferem ou inexistem nesses sistemas alternativos? Nestas circunstâncias, a compreensão unificada do problema do enfermo constitui uma impossibilidade manifesta. Mais ainda, como admitir tratamentos sem diagnóstico, se para determinados sistemas de patogenia ou não existem doenças específicas ou a concepção de doença é declaradamente estranha à ciência ortodoxa? A homeopatia, por exemplo, desconsidera a nosologia médica ortodoxa e sua semiologia nada compartilha com a semiologia médica ortodoxa. Por qual caminho, a não ser pela inadmissível anuência acrítica, pode haver entendimento acerca do problema de saúde do enfermo?
Outras questões emergem da abordagem feita anteriormente. Por exemplo, os praticantes de MA conhecem as limitações potenciais dos seus métodos e doutrinas, de uma perspectiva da medicina ortodoxa? Essas questões são atuais e ainda não respondidas adequadamente. Que outro método de validação de teorias demonstra concretamente utilidade prática?
38 Fuller RC. Alternative Therapies. In: Encyclopedia of Bioethics, 3rd ed. V 1. Post, S.G. (Ed.). New
