AVALIAÇÃO DA QUALIDADE E EFICIÊNCIA DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR EM 10 HOSPITAIS DO SUS NO ESTADO DE MATO GROSSO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE MEDICINA

COORDENAÇÃO DE PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE E EFICIÊNCIA DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR EM 10 HOSPITAIS DO SUS NO ESTADO DE MATO GROSSO

PAULO CESAR DE SOUZA

CUIABÁ 2014

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE E EFICIÊNCIA DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR EM 10 HOSPITAIS DO SUS NO ESTADO DE MATO GROSSO

PAULO CESAR DE SOUZA

Orientador: João Henrique Gurtler Scatena

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde para obtenção do título de doutor em Ciências da Saúde, área de Concentração Epidemiologia e serviços de saúde.

CUIABÁ 2014

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a três pessoas muito especiais em minha vida: minha esposa Izabel Fernanda e meus filhos Pablo Fernando e Rebeca Eloíse. Sei que tiveram que abrir mão de minha companhia para que eu buscasse a realização desse grande sonho. Amo vocês!!!

AGRADECIMENTO

Em primeiro lugar minha gratidão Àquele que é o primeiro em minha vida: “Deus”. Sou grato pela atuação diante das minhas impossibilidades, abrindo portas, derribando barreiras e concedendo-me forças diante dos desafios, lutas, dificuldades físicas e etc. A Ele toda honra e glória por mais esta vitória alcançada e pelas muitas que ainda estão por vir;

Aos meus pais, Paulina Silva de Souza e Raimundo Manoel de Souza (in memorian) por me ensinar que por mais humilde que tenha sido nossa origem e por mais comum que possamos ser, existe um único caminho para galgar os degraus do crescimento intelectual e conquistar um lugar ao sol: a educação;

Aos meus irmãos, especialmente ao Jonas (Joaninha) e ao Antônio (Lambretão), pelo apoio e incentivo nos primórdios de minha carreira acadêmica. Esse título também tem a participação de vocês. Muito obrigado!!!

À Secretaria de Estado de Saúde, pelo apoio durante a realização deste curso, concedendo-me a necessária licença durante os quatro anos da qualificação e a possibilidade de obter maior qualificação e capacitação para o serviço público;

À Universidade do Estado de Mato Grosso (UNEMAT), pelo apoio e concessão da licença nos momentos mais necessários da qualificação: coleta, análise dos dados e redação do trabalho. Desejo poder retribuir com dedicação e trabalho de melhor qualidade;

Aos diretores dos 10 (dez) hospitais pesquisados, por permitir que estas instituições, que desempenham tão importante papel na assistência hospitalar do estado de Mato Grosso, fosse objeto desta pesquisa, colaborando para a produção de conhecimento sobre o tema;

Ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, por permitir, quando da mudança de seu regimento, que um profissional de área diversa à saúde (Ciências Contábeis) com mestrado na área, pudesse cursar doutorado num mundo que aos olhos de muitos está tão distante. No entanto, para mim esses dois mundos se mostraram mais próximos do que muitas pessoas imaginam;

Ao professor orientador João Henrique Scatena, pelo apoio, paciência, compreensão diante dos problemas enfrentados no âmbito pessoal e familiar e pelas valiosas contribuições a fim aprimorar este trabalho;

Aos professores que compuseram as bancas de qualificação e defesa, agradeço pelas críticas, questionamentos e contribuições. Vossa participação nos fez visualizar onde ainda era possível melhorar, tornando esta obra ainda mais especial.

RESUMO

Ao constituir o Sistema Único de Saúde, o Brasil optou por um sistema dual, formado por um mix público-privado, desafiando o caráter “único” desse sistema. Embora importante para a sustentabilidade do sistema, esse mix público-privado tem sido motivo de muitos debates na assistência hospitalar do SUS. Uma das grandes questões refere-se às possíveis diferenças existentes entre os prestadores quanto à qualidade e eficiência. Este trabalho objetivou avaliar a qualidade e a eficiência de dez hospitais que compõem o mix público-privado da assistência hospitalar do SUS no estado de Mato Grosso. A pesquisa se caracteriza como um estudo descritivo e exploratório, sendo considerado também um estudo de caso múltiplo. Os hospitais estão distribuídos entre prestadores públicos, privados e filantrópicos e localizados em três regiões de saúde do estado de Mato Grosso. Foram coletados dados secundários junto aos Sistemas de Informação em Saúde (DATASUS) e também junto ao IBGE. Para a coleta dos dados primários relacionados à qualidade foi utilizado o instrumento do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde – PNASS. Este instrumento foi a base para a verificação da conformidade dos hospitais aos padrões, levantamento de indicadores, pesquisa de satisfação com usuários e pesquisa das condições e relações de trabalho. Para a análise de eficiência foi aplicada a Análise Envoltória de Dados (DEA) e coletados dados para formar os inputs e outputs. Os diversos dados coletados foram discutidos à luz dos parâmetros assistenciais do SUS e estudos relacionados. Os resultados demonstraram que há um vazio assistencial em algumas regiões de saúde, com concentração dos serviços de assistência hospitalar na Baixada Cuiabana. Verifica-se a necessidade de aprimoramento na lógica da regionalização e no cumprimento do princípio da equidade. Na avaliação da qualidade, três hospitais obtiveram pontuação acima de 70%, sendo um público sob gestão de OSS, um privado e um filantrópico. Considerando as diferenças quanto às condições político-estruturais dos hospitais, excluiu-se da análise o hospital 2. Não foram detectadas diferenças significativas na qualidade dos hospitais, tendo em conta o tipo de prestador. A avaliação de eficiência foi realizada utilizando os modelos de análise CCR e BCC orientados a output com dados do ano de 2011 e primeiro semestre de 2012. As médias dos scores de Eficiência Total (CCR) indicaram que os privados e filantrópicos prevaleceram sobre os públicos, mostrando-se mais eficientes e revezando-mostrando-se no primeiro lugar nos dois períodos, mesmo quando excluídos os mais heterogêneos. A comparação da média dos scores de Eficiência Total (CCR) entre os modelos de gestão dos hospitais públicos indicou que, quando excluídos os mais heterogêneos, a administração direta mostrou-se mais eficiente. Ressalta-se que esse

resultado restringe-se ao grupo de hospitais pesquisados, não permitindo generalizações. A análise do gasto médio por internação no primeiro semestre de 2012 chamou a atenção para o gasto realizado pelos hospitais administrados por OSS, os quais se mostraram bastante elevados quando comparados com estudos realizados no estado de São Paulo. Assim, propõe-se que propõe-sejam realizados estudos específicos com foco nos aspectos financeiros do novo modelo de gestão utilizado, a fim de verificar possíveis incoerências nos valores utilizados nos respectivos contratos de gestão.

Palavras-chave: Assistência Hospitalar; Avaliação em Saúde; Qualidade da assistência à saúde; Eficiência Organizacional.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO... ₁₇

OBJETIVOS... ₁₉

1. POLÍTICAS DE SAÚDE E O MIX PÚBLICO-PRIVADO NO BRASIL... ₂₀

1.1 Antecedentes do mix público-privado na saúde do Brasil... ₂₁

1.2 Descentralização e regionalização no SUS... ₂₃

1.3 A Assistência Hospitalar no SUS... ₂₆

2. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE E EFICIÊNCIA HOSPITALAR NO SUS... ₃₂

2.1 Avaliação em saúde... ₃₂

2.2 Qualidade: definições e principais pensadores... ₃₆

2.3 A qualidade em saúde no cenário internacional... ₄₁

2.4 Avaliação da qualidade hospitalar no Brasil: iniciativas e perspectivas... ₄₄

2.5 Eficiência hospitalar: conceitos e definições... ₅₁

2.6 Análise Envoltória de Dados... ₅₃

2.7 Benchmarking... ₆₈

2.8 Arranjos organizacionais e eficiência hospitalar... ₆₉

3. MÉTODO... ₈₀

3.1 Tipo de estudo... ₈₀

3.2 Local de estudo... ₈₀

3.2.1 Seleção das unidades de estudo... ₈₂

3.3 Coleta de dados... ₈₇

3.4 Análise dos dados... ₉₆

3.5 Considerações Éticas... 100

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 101

4.1 Caracterização da assistência hospitalar no estado de Mato Grosso... 101

4.1.1 Panorama da estrutura disponível para a assistência hospitalar do SUS no estado de Mato Grosso... 101

4.1.2 Utilização dos serviços ofertados pela assistência hospitalar do SUS... 112

4.2 Avaliação da qualidade da assistência hospitalar do mix público-privado... 121

4.2.1 Roteiro de padrões de conformidade... 122

4.2.2 Indicadores de assistência hospitalar... 128

4.2.3 Pesquisa de satisfação dos usuários... 136

4.2.4 Pesquisa das condições e relações de trabalho... 142

4.3 Análise do nível de eficiência dos hospitais selecionados... 159

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 176

6. REFERÊNCIAS... 181

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuição dos estabelecimentos segundo natureza jurídica, 1956-1988... 30 Tabela 2 Regiões de saúde, municípios e população, Mato Grosso, 2010... 82 Tabela 3 Regiões de saúde selecionadas, segundo concentração populacional,

Mato Grosso, 2010... 82 Tabela 4 Hospitais objeto da pesquisa segundo natureza jurídica e leitos, Mato

Grosso, 2011... 84 Tabela 5 Distribuição do número anual de internações e do tamanho da amostra

de usuários, segundo hospital investigado, Mato Grosso, 2011... 91 Tabela 6 Distribuição do número de profissionais entrevistados, segundo

hospital e categoria profissional, Mato Grosso, 2012... 92 Tabela 7 Distribuição dos hospitais segundo tipo de prestador, Mato Grosso,

2011... 101 Tabela 8 Distribuição dos hospitais segundo tipo de prestador, Brasil, 2011... 102 Tabela 9 Distribuição dos hospitais segundo o porte, Mato Grosso, 2011... 102 Tabela 10 Leitos de internação por tipo de prestador e especialidade, Mato

Grosso, 2011... 103 Tabela 11 Leitos de internação SUS por tipo de prestador e região de saúde,

Mato Grosso, 2011... 105 Tabela 12 Leitos de internação SUS por tipo de prestador e região de saúde,

Brasil, 2011... 106 Tabela 13 Leitos de internação não-SUS por tipo de prestador e região de saúde,

mato Grosso, 2011... 107 Tabela 14 Leitos de internação Não-SUS por tipo de prestador e região de saúde,

Brasil, 2011... 108 Tabela 15 Leitos de UTI SUS por tipo de prestador e região de saúde, Mato

Grosso, 2011... 109 Tabela 16 Leitos de UTI Não-SUS por tipo de prestador e região de saúde, Mato

Grosso, 2011... 110 Tabela 17 Internações apresentadas, segundo local de internação e tipo de

Tabela 18 Internações apresentadas, segundo local de residência e tipo de prestador, Mato Grosso, 2011... 114 Tabela 19 Morbidade hospitalar do SUS por local de internação e valor total (em

milhares de R$), segundo capítulos do CID-10, Mato Grosso, 2011... 115 Tabela 20 Morbidade hospitalar do SUS por local de internação e valor total (em

milhares de R$), segundo capítulos do CID-10, Brasil, 2011... 116 Tabela 21 Permanência total e média, por região de saúde segundo tipo de

prestador, Mato Grosso, 2011... 117 Tabela 22 Ocupação dos leitos, por região de saúde segundo tipo de prestador,

Mato Grosso, 2011... 118 Tabela 23 Internações pagas, por região de saúde segundo tipo de prestador,

Mato Grosso, 2011... 119 Tabela 24 Taxa de mortalidade hospitalar, por região de saúde, segundo tipo de

prestador, Mato Grosso, 2011... 120 Tabela 25 Funcionários por leito, segundo natureza jurídica dos hospitais, Mato

Grosso, 2012... 129 Tabela 26 Permanência média dos pacientes SUS, segundo natureza jurídica dos

hospitais selecionados, Mato Grosso, 2012... 131 Tabela 27 Mortalidade geral dos pacientes SUS (em percentual), segundo

natureza jurídica dos hospitais selecionados, Mato Grosso, 2012... 135 Tabela 28 Perfil dos usuários entrevistados, segundo natureza jurídica dos

hospitais por eles utilizados, Mato Grosso, 2012... 137 Tabela 29 Pontuação média obtida por item do questionário, segundo a natureza

jurídica, Mato Grosso, 2012... 138 Tabela 30 Pontuação obtida por hospital selecionado na pesquisa de satisfação

dos usuários, Mato Grosso, 2012... 140 Tabela 31 Perfil dos profissionais participantes da pesquisa junto aos hospitais

selecionados, Mato Grosso, 2012... 143 Tabela 32 Opinião dos profissionais a respeito da carga de trabalho nos hospitais

selecionados, Mato Grosso, 2012... 145 Tabela 34 Opinião dos profissionais a respeito do salário recebido, Mato Grosso,

Tabela 35 Percepção dos profissionais quanto à valorização do trabalho pelo

estabelecimento, Mato Grosso, 2012... 148

Tabela 36 Pontuação média obtida pelos hospitais quanto às condições e relações de trabalho, segundo natureza jurídica, Mato Grosso, 2012... 151

Tabela 37 Proxy (indicador aproximado) de qualidade dos hospitais selecionados em percentual, Mato Grosso, 2011... 153

Tabela 38 Proxy (indicador aproximado) de qualidade dos hospitais selecionados em percentual, Mato Grosso, 2012... 154

Tabela 39 Distribuição dos inputs e outputs utilizados para o primeiro modelo empírico de hospital, Mato Grosso, 2011... 160

Tabela 40 Distribuição dos inputs e outputs utilizados para o primeiro modelo empírico de hospital, Mato Grosso, 2012... 160

Tabela 41 Matriz de correlação de Pearson ente inputs e outputs para o primeiro modelo empírico de hospital, Mato Grosso, 2011 e 2012... 161

Tabela 42 Resultado do cálculo de eficiência dos hospitais selecionados, Mato Grosso, 2011 e 2012... 162

Tabela 43 Análise da homogeneidade dos hospitais selecionados, Mato Grosso, 2011 e 2012... 168

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Campo de aplicação da Análise Envoltória de Dados... 56

Figura 2 Fronteira eficiente de produção das DMUs... 57

Figura 3 Comparação entre as fronteiras dos modelos CCR (CRS) e BCC (VRS)... 59

Figura 4 Correspondência dos modelos com o tipo de eficiência calculada... 60

Figura 5 Orientações input (a) e output (b) do modelo matemático... 61

Figura 6 Organização regional da saúde no Estado de Mato Grosso... 81

Figura 7 Primeiro modelo empírico de hospital... 95

Figura 8 Segundo modelo empírico de hospital... 96

Figura 9 Pontuação obtida pelos hospitais nos padrões sentinela de conformidade, Mato Grosso, 2012... 123

Figura 10 Pontuação obtida de acordo com o bloco dos padrões de conformidade, Mato Grosso, 2012... 125 Figura 11 Pontuação final em percentual obtida pelos hospitais selecionados nos

padrões de conformidade, Mato Grosso, 2012... 126 Figura 12 Quantidade média mensal de internações realizadas nos hospitais

selecionados, Mato Grosso, 2012... 130 Figura 13 Taxa percentual de ocupação dos leitos SUS nos hospitais

selecionados, Mato Grosso, 2011... 133 Figura 14 Taxa percentual de ocupação dos leitos SUS nos hospitais

selecionados durante o primeiro semestre de 2012, Mato Grosso, 2012 134 Figura 15 Pontuação obtida na pesquisa de satisfação dos usuários dos hospitais

selecionados em percentual, Mato Grosso, 2012... 140 Figura 16 Nota (expressa em percentual) atribuída pelas distintas categorias

profissionais, às condições de trabalho, conforme natureza jurídica do hospital, Mato Grosso, 2012... 149 Figura 17 Pontuação média obtida na pesquisa das condições e relações de

trabalho nos hospitais selecionados em percentual, Mato Grosso, 2012 151 Figura 18 Proxy (indicador aproximado) de qualidade dos hospitais

selecionados, conforme pontuação média obtida, Mato Grosso, 2012... 155 Figura 19 Proxy de qualidade dos hospitais selecionados, segundo tipo de

prestador, conforme pontuação média obtida, Mato Grosso, 2012... 158 Figura 20 Proxy de qualidade dos hospitais selecionados, segundo tipo de

prestador (exceto hospital 2), conforme pontuação média obtida, Mato Grosso, 2012... 158 Figura 21 Proxy de qualidade dos hospitais públicos selecionados, segundo tipo

de gestão, conforme pontuação média obtida, Mato Grosso, 2012... 159 Figura 22 Eficiência total para os hospitais selecionados, segundo a

personalidade jurídica, Mato Grosso, 2011 e 2012... 163 Figura 23 Média do score de Eficiência Total para os hospitais selecionados,

segundo a personalidade jurídica, Mato Grosso, 2011 e 2012... 166 Figura 24 Eficiência Total para os hospitais selecionados, segundo a

personalidade jurídica, excluindo-se os heterogêneos, Mato Grosso, 2011 e 2012... 168

Figura 25 Média do score de Eficiência Total para os hospitais selecionados, segundo a personalidade jurídica, excluindo-se os heterogêneos, Mato

Grosso, 2011 e 2012... 169

Figura 26 Média do score de Eficiência Total para os hospitais públicos, segundo o modelo de gestão, excluindo-se os heterogêneos, Mato Grosso, 2012... 170

Figura 27 Comparativo entre valor médio de receita SIH por internação SUS e gasto para manutenção do hospital médio por internação total, segundo a natureza jurídica, Mato Grosso, 2012... 173

LISTA DE QUADROS Quadro 1 Diferenças relativas à natureza da qualidade... 43

Quadro 2 Propriedades dos modelos CCR e BCC... 61

Quadro 3 Principais diferenças entre organizações públicas e privadas... 71

Quadro 4 Itens do roteiro de padrão de conformidade... 88

Quadro 5 Higiene do ambiente e processamento de roupas... 89

Quadro 6 Amostra para a pesquisa de satisfação dos usuários... 90

Quadro 7 Amostra para pesquisa das condições e relações de trabalho... 92

LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS

a.C. – Antes de Cristo

ABIN - Agência Brasileira de Inteligência ANA – Agência Nacional de Águas

ANATEL – Agência Nacional de Telecomunicações ANEEL – Agência Nacional de Energia Elétrica ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária APM – Associação Paulista de Medicina

BCC – Banker, Charnes e Cooper

CAP – Caixas de Aposentadorias e Pensões CBC – Colégio Brasileiro de Cirurgiões CCQ – Círculo de Controle da Qualidade CCR – Charnes, Cooper e Rhodes

CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CEP - Comitê de Ética em Pesquisa

CFM – Conselho Federal de Medicina CGR – Colegiado de Gestão Regional CID – Código Internacional de Doenças CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde COFEN – Conselho Federal de Enfermagem

CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar CQH – Compromisso com a Qualidade Hospitalar CRC – Conselho Regional de Contabilidade

CREMESP - Conselho Regional de Medicina de São Paulo CRS - Constant returns to scale

DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DEA - Data Envelopment Analysis

DEAP - Data Envelopment Analysis Program DMU – Decision Making Units

EC – Emenda Constitucional EUA – Estados Unidos da América FHC – Fernando Henrique Cardoso

FIDEPS - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa em Saúde FSP – Faculdade de Saúde Pública

FTE - Full Time Equivalent

FUNRURAL - Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDEAL - Interactive Data Envelopment Analysis Laboratory INCOR – Instituto do Coração

INMETRO - Instituto Nacional de Metrologia e Qualidade Industrial INPS – Instituto Nacional da Previdência Social

IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada ITM – Inverso da Taxa de Mortalidade

JCAHO - Joint Comission on Accreditation of Health Care Organization LRF – Lei de Responsabilidade Fiscal

MARE - Ministério da Administração e Reforma do Estado MEC – Ministério da Educação e Cultura

MS – Ministério da Saúde MT – Mato Grosso

NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde NOB – Norma Operacional Básica

OAB – Ordem dos Advogados do Brasil

OCDE – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico ONA – Organização Nacional de Acreditação

ONG – Organização Não Governamental

OSCIP - Organização da Sociedade Civil de Interesse Público OSS – Organização Social de Saúde

PAC – Procedimentos de Alta Complexidade PDN – Plano de Demonstração Nacional

PDRAE - Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado PNASS - Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde PPL - Problema de Programação Linear

PROAHSA - Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde

RH – Recursos Humanos

SADT - Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia SENAI – Serviço Nacional da Indústria

SES – Secretaria Estadual de Saúde SESC – Serviço Social do Comércio SESI – Serviço Social da Indústria

SIAD - Sistema Integrado de Apoio à Decisão SIH – Sistema de Informações Hospitalares

SIHUF - Sistema de Informação dos Hospitais Universitários Federais SIPAC – Sistema de Informação de Procedimentos de Alta Complexidade SUDAM - Superintendência de Desenvolvimento da Amazônia

SUDENE - Superintendência de Desenvolvimento do Nordeste SUS – Sistema Único de Saúde

TQC - Total Quality Control

TCE – Tribunal de Contas do Estado UF – Unidade da Federação

UFMT – Universidade Federal de Mato Grosso UNEMAT – Universidade do Estado de Mato Grosso USP – Universidade de São Paulo

UTI – Unidade de Terapia Intensiva VRS - Variable Returns to Scale

INTRODUÇÃO

Meu primeiro contato com a assistência hospitalar no âmbito do SUS ocorreu prematuramente, no momento de meu nascimento. Para que fosse realizada a cesárea que viabilizou o meu nascimento, um médico que visitava minha cidade, utilizou o centro cirúrgico de um hospital recém-construído que estava sendo preparado para a inauguração e ainda não dispunha nem mesmo de energia elétrica. Assim, acreditem, nasci inaugurando um hospital na cidade de Barra do Bugres - MT. Fui a primeira criança a nascer nessa instituição sem fins lucrativos que, por dificuldades financeiras, já não mais existe.

Já adulto, voltei a ter contato mais próximo com hospitais a partir da aprovação em concurso público para o cargo de Contador da Secretaria de Saúde do Estado de Mato Grosso trabalhando por um período no Hospital Regional de Cáceres “Dr. Antonio Fontes” e em seguida sendo transferido para o Hospital Municipal de Barra do Bugres “Roosevelth Figueiredo Lira”. Em 2006 fui aprovado em outro concurso e comecei a trabalhar também como professor da Universidade do Estado de Mato Grosso (UNEMAT), fazendo despertar em mim o gosto pela pesquisa e sua importância para obter respostas às indagações da realidade.

O conhecimento mais aprofundado do funcionamento de um hospital me fez perceber a importância, a complexidade e o alto custo envolvido na manutenção dos serviços prestados. Logo, com minha ótica de contador e financista, havia uma questão que me intrigava. Fala-se muito que o valor recebido pelos procedimentos realizados para os pacientes na internação é insuficiente. No entanto, como se pode fazer tal afirmação com tamanha certeza, a ponto de se questionar os recursos disponíveis e reivindicar maior aporte deles se, pelo menos em Mato Grosso, ninguém sabe dizer quanto custa, minimamente em média, um dia de internação do paciente? Ao pesquisar a respeito do assunto percebi também que havia uma quantidade bastante escassa de publicações que tratassem do referido tema.

No ano de 2007 ingressei no curso de mestrado em Saúde Coletiva na Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) e durante as muitas leituras para o cumprimento dos créditos tive contato com a avaliação econômica em saúde. Foi como achar uma mina de ouro. Descobri que era possível encontrar algumas respostas, mediante a aplicação das técnicas da contabilidade em combinação com as teorias da avaliação econômica em saúde. Minha dissertação teve como foco o Hospital Municipal de Barra do Bugres a fim de buscar resposta àquela indagação: quanto custa em média a diária de internação de um paciente em cada clínica? Qual a diferença entre os recursos recebidos pelo hospital e o custo dos

serviços? Depois de muito trabalho as perguntas foram respondidas e possibilitaram diversas análises e publicações sobre o tema.

Um dos aprendizados desse trabalho foi a importância da avaliação em saúde, como um instrumento de auxílio à gestão, pois possibilita a análise e o julgamento do serviço de saúde, tendo por base critérios previamente estabelecidos, possibilitando também a comparação dos resultados com outros serviços similares. A análise dos dados levantados revela informações importantes que auxiliam na compreensão do universo de estudo, permitindo visualizar possibilidades de melhoria da situação encontrada.

Outro aprendizado importante foi que na assistência hospitalar eficiência e qualidade são elementos intimamente relacionados. A partir desse aprendizado surgiu a ideia do presente trabalho. Além disso, recentemente os noticiários propagaram que o estado de Mato Grosso vem experimentando uma crise na assistência hospitalar, já que os hospitais públicos, principalmente os estaduais, têm sido considerados ineficientes. No discurso da gestão estadual de saúde eles consomem um grande volume de recursos, mas não produzem os serviços na quantidade e qualidade desejada. Diante disso, o governo do estado decidiu transferir recentemente a gestão dos hospitais públicos estaduais às Organizações Sociais de Saúde (OSS).

Embora haja essa afirmativa de que existe ineficiência nos hospitais públicos e o pressuposto de que a gestão privada é capaz de produzir com mais qualidade e eficiência, atualmente, no estado de Mato Grosso, não existem estudos objetivando conhecer mais essa realidade. Assim, surge uma nova indagação: O mix público-privado na assistência hospitalar do SUS no Estado de Mato Grosso apresenta diferenças importantes quanto à qualidade e eficiência?

Diante dessa questão, esta tese pretende preencher essa lacuna, ao avaliar a situação atual e quiçá contribuir na elaboração de políticas visando a melhoria da qualidade e eficiência dos hospitais no âmbito do SUS.

O primeiro capítulo do trabalho apresenta uma revisão teórica a respeito das políticas de saúde e em seu bojo, a presença do mix público-privado, com destaque para a assistência hospitalar no âmbito do SUS.

O segundo capítulo trata da avaliação em saúde e a apresenta como ferramenta capaz de auxiliar na busca pela melhoria da qualidade e eficiência da assistência hospitalar no âmbito do SUS.

No terceiro capítulo são delineados e detalhados os passos metodológicos, ao qual se segue o capítulo que trata dos resultados e discussões desta avaliação de qualidade e

eficiência do mix público-privado na assistência hospitalar do SUS no estado de Mato Grosso. Espera-se que este trabalho alcance mérito no meio científico e traga avanços significativos no conhecimento a respeito do tema.

OBJETIVOS

O objetivo geral desta pesquisa é avaliar a qualidade e a eficiência da assistência hospitalar do SUS prestada pelo mix público-privado no estado de Mato Grosso.

Os objetivos específicos são:

1. Caracterizar a assistência hospitalar nas regiões de saúde do estado de Mato Grosso, quanto à estrutura disponível e utilização dos serviços no âmbito do mix público-privado;

2. Avaliar a qualidade da assistência hospitalar pública e privada, nos hospitais selecionados vinculados ao SUS, com foco em estrutura, processo e resultado;

3. Analisar o nível de eficiência relativa das unidades hospitalares selecionadas, as quais compõem o mix público privado da assistência hospitalar do SUS no estado.

1. POLÍTICAS DE SAÚDE E O MIX PÚBLICO-PRIVADO NO BRASIL 1.1 Antecedentes do mix público-privado na saúde do Brasil

Nos primórdios da história brasileira, a assistência à saúde praticamente inexistiu como responsabilidade do poder público. A ação do Estado se restringia a medidas ordenadoras da vida urbana que visavam manter um estado geral de salubridade. A ação dos poderes públicos não se voltava para a assistência à saúde das pessoas, cabendo à filantropia o cumprimento desse papel (ESCOREL e TEIXEIRA, 2008).

Desde o início da colonização até meados do século XX, a forma de atuação do poder público baseou-se em medidas de saneamento, operacionalizadas através das campanhas sanitárias, sendo que a primeira de que se tem registro aconteceu em Recife e Olinda em 1685 e 1694 (SIMÕES e CASTRO, 1989).

No início do século XX havia uma separação entre saúde pública e previdência social no Brasil. A saúde pública cuidava da população que vivia em extrema carência e a previdência se referia às políticas de direitos sociais garantidos mediante contribuições prévias, nas quais estavam inclusos os serviços de assistência à saúde. Para isso, utilizavam-se as chamadas Caixas para Aposentadorias e Pensões (CAP). Aqueles que não podiam pagar pelos serviços de saúde, e que representavam a maior parte da população, eram beneficiados pelos serviços prestados pelas associações voluntárias, pelos grupos de ajuda mútua, pelas instituições religiosas e pelas sociedades beneficentes. Somente a partir do desenvolvimento das indústrias e da concentração de mão-de-obra operária nos centros urbanos, foi possível a criação paulatina da Previdência Social para os trabalhadores do setor privado (MARSIGLIA, 1989).

Assim, até a década de 1920, a assistência médica no Brasil era essencialmente privada, baseada na atuação autônoma e liberal dos profissionais. Para as pessoas de baixa renda que demandavam os serviços, restavam a medicina popular, os farmacêuticos e os hospitais de misericórdia, os quais eram mantidos por instituições religiosas e filantrópicas que prestavam assistência como caridade e não como direito social (CALVO, 2002).

Somente a partir de 1930, quando se consolidaram os institutos de previdência, uma significativa parcela da população passou a gozar do direito à assistência à saúde, sem que para isso tivesse que pagar diretamente, bastando sua contribuição para o instituto. No entanto, essa assistência estava limitada àqueles que estavam inseridos no mercado de trabalho (CHERUBIN e SANTOS, 1997).

Percebe-se nesse contexto social, o que Santos (1987) define como cidadania regulada. O autor refere-se a uma modalidade de cidadania em que a base dos direitos não se encontra em valores políticos universais e sim num sistema de estratificação definido em norma legal. Assim, os direitos à cidadania estavam vinculados ao lugar ocupado no processo produtivo. Somente eram considerados cidadãos aqueles que trabalhavam em ocupações reconhecidas e definidas por lei, tendo como parâmetro na definição da cidadania a carteira profissional e o pertencimento a um sindicato.

Embora nesse período a assistência fosse restrita a uma parcela da população, esse tipo de assistência experimentou uma crescente expansão quanto ao número de usuários, saltando de 23 mil em 1923 e 140 mil em 1929 para 1,84 milhões em 1939. Somente a partir de 1972 os benefícios previdenciários foram estendidos também às empregadas domésticas e em 1973 tais benefícios foram estendidos aos trabalhadores autônomos (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1985).

Com a criação do Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural (FUNRURAL), a partir de 1974 os benefícios previdenciários foram estendidos também a trabalhadores rurais, atingindo assim parcela bem expressiva da população brasileira, ainda que restritos aos que exerciam atividade profissional.

Os cidadãos que não estavam protegidos pela previdência social através do recolhimento de contribuições poderiam ser atendidos: em centros e postos de saúde pública; em serviços filantrópicos; ou em consultórios e clínicas privadas, desde que pudessem pagar (ESCOREL, 2008).

A partir da década de 1960, o sistema de saúde brasileiro apresenta três traços importantes: fragmentação institucional, centralização e predominância da compra de serviços da esfera privada para a provisão da assistência médico-hospitalar (BARROS et al., 1996).

A fragmentação refere-se à atribuição da responsabilidade pela prestação dos serviços médico-hospitalares aos sistemas previdenciários e das ações de saúde pública ao Ministério da Saúde.

Até a década de 1970, o modelo de sistema de saúde hegemônico no Brasil, caracterizou-se pela forte centralização de recursos no âmbito federal, havendo uma divisão de responsabilidades entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social. O primeiro cuidava das ações preventivas de saúde, e o segundo das ações curativas de diagnóstico, tratamento e reabilitação destinadas àqueles que estavam inseridos no mercado formal de trabalho e vinculados ao instituto de previdência (VIANA, 2000).

Segundo Oliveira e Teixeira (1985), até 1964 a assistência médica previdenciária era fornecida basicamente pelos serviços próprios dos Institutos. A rede que deveria atender a 22% da população brasileira compunha-se de 22 hospitais, 505 ambulatórios e 28 consultórios médicos. A partir da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), em nome da expansão da cobertura, priorizou-se a contratação de serviços de terceiros em detrimento dos serviços médicos próprios da previdência social. Em 1971, segundo o INPS (apud OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1985), do total de internações, apenas 4,6% foi realizado em hospitais próprios e 95,4% em hospitais contratados.

Percebe-se que a partir de 1964, através dos incentivos públicos, há o crescimento expressivo do setor privado no âmbito da saúde, principalmente na assistência hospitalar, passando este a ter uma participação significativa na prestação dos serviços de saúde no país.

Esse estímulo à iniciativa privada evidenciou-se no aumento do número de leitos privados lucrativos no país. Em 1960, 62% dos leitos eram privados, dentre os quais, 20% pertenciam aos privados lucrativos. Já em 1975, 68% dos leitos eram privados, estando 45% destes localizados nos privados lucrativos (ESCOREL, 2008).

Em virtude do sistema previdenciário dispor até a década de 80, de recursos vinculados em volume expressivo e crescente, esse modelo fez surgir um dos traços do sistema de saúde brasileiro ainda presente atualmente, ou seja, forte predominância das ações curativas desenvolvidas em ambiente hospitalar, denominado modelo hospitalocêntrico (BARROS et al., 1996).

Desse modo, segundo Paim (2003), instaura-se no Brasil o modelo médico-assistencial privatista, o qual tem origem na assistência filantrópica e na medicina liberal, é fortalecido com a expansão da previdência social e consolida-se com a capitalização da medicina nas últimas décadas.

No ano de 1985 ocorreu no Brasil a redemocratização como resposta a uma crise que estava instaurada em função modelo político ditatorial vigente. O movimento de redemocratização culminou com a elaboração e promulgação da Constituição de 1988.

Concomitantemente com aquele movimento, deu-se a reforma sanitária brasileira que redundou na VIII Conferência Nacional de Saúde e na proposição de um novo sistema de saúde. Quando da promulgação da nova constituição brasileira, em 1988, deu-se a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, o direito à assistência a saúde foi estendido a todo cidadão brasileiro, sem restrição.

No capítulo da Carta Magna que trata da Seguridade Social foi incluída uma seção especial da saúde, onde se define o SUS e a saúde é destacada como direito do cidadão e

como resultado de políticas públicas de governo, não apenas como ações médico-hospitalares curativas ou preventivas (BRASIL, 1988). Dessa forma, a saúde passou a ser um direito da pessoa humana. Todo cidadão brasileiro passou a ter direito garantido aos serviços de saúde e não apenas aquelas pessoas que estavam no mercado formal de trabalho.

O Sistema Único de Saúde foi constituído tendo por base princípios sólidos que norteiam as ações, organização e funcionamento do sistema. Tais princípios são divididos entre princípios doutrinários e organizativos e são expressos através do artigo 198 parágrafos I, II e II da Constituição Federal de 1988.

Os princípios doutrinários são: universalidade, equidade e integralidade. Os organizativos são: participação popular, regionalização, descentralização e comando único.

Para os fins deste trabalho, vale destacar três princípios: descentralização, regionalização e integralidade. Assim, em função da relação existente entre esses três princípios e a assistência hospitalar no SUS, ela é explorada nos dois próximos itens.

1.2 Descentralização e regionalização no SUS

O processo de descentralização no Brasil causou grande impacto sobre a oferta dos serviços de saúde, visto que a partir dele os municípios incorporaram a responsabilidade de gerir parte ou todas as ações de saúde, inclusive a assistência hospitalar (MARANGON, 2007).

Para melhor compreender seus efeitos, faz-se necessário, inicialmente, definir o que significa o termo descentralização. Para Mendes (2001, p. 18) ela é definida como “o deslocamento do poder para a periferia das instituições e dos fatos administrativos”. Assim, a descentralização está ligada a um movimento centrífugo do poder, com aumento relativo do poder periférico.

Para Scatena e Tanaka (2001), descentralização em saúde é o processo de constituição de sistemas locais de saúde que sejam capazes de responder adequadamente à demanda da população, mas que ao invés de se caracterizarem como sistemas isolados e autônomos, sejam elementos e elos dinâmicos de sistemas estaduais, conformando um sistema nacional.

A descentralização tem como propósito democratizar o processo decisório e aumentar a capacidade de resposta dos governos em relação aos problemas de saúde de uma dada comunidade (NORONHA et al., 2008).

Com a descentralização, o município se constitui no responsável pela execução das ações locais por meio do planejamento e da gestão municipal. Nesse modelo, não compete ao nível federal a execução dos serviços de saúde e, ao nível estadual, é facultada a execução de

alguns serviços supletivamente, ou seja, aqueles que extrapolem necessidades locais e atendam demandas regionais.

Desse modo, com a descentralização e o comando único municipal, introduziram-se novos atores na arena decisória das políticas de saúde, “os prefeitos”.

A forma como a descentralização foi implementada no país acarretou alguns prejuízos à assistência hospitalar. A descentralização deu aos municípios a autonomia sobre as ações de saúde no seu território e em função disso muitos serviços foram pulverizados, havendo a construção de muitos pequenos hospitais que funcionam com baixas taxas de ocupação e com laboratórios que produzem número muito pequeno de exames. Esse processo levou a deseconomias de escala e perda de eficiência e qualidade nos serviços (MENDES, 2001).

Para fazer face à debilidade apresentada, na visão de Mendes (2001) uma das soluções seria mudar do paradigma da municipalização autárquica para o paradigma da microrregionalização cooperativa. Nesse sistema, os municípios continuam como gestores dos sistemas locais, mas se organizam em microrregiões de forma cooperativa.

A regionalização parte do princípio de que em virtude dos problemas de saúde não se distribuírem uniformemente na população, no território e no tempo, e envolverem tecnologias de diferentes níveis de especialização, complexidade e custos, torna-se necessário organizar a rede de serviços de modo que os procedimentos sejam oferecidos sem ociosidade (NORONHA et al., 2008).

A proposta da regionalização não é algo novo na saúde brasileira, havendo inclusive experiências estaduais descritas na década de 1960 (ARAÚJO et al., 1973). No Sistema Único de Saúde, embora a regionalização ganhe destaque com as NOAS, ela já fazia parte do texto constitucional, no artigo Art. 198 (BRASIL, 1988), que versa: “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada (...)”.

De acordo com portaria do MS, que traz orientações para a implementação da regionalização no âmbito do SUS (MS, 2006a), esse princípio organizativo foi contemplado com maior ou menor ênfase, além da Constituição Federal, pela Lei 8.080/90, NOB SUS 01/93, NOB SUS 01/96, NOAS SUS 01/2001, NOAS SUS 01/2002, pelas várias Conferências Nacionais de Saúde desse período e, mais recentemente, pelo Pacto Pela Saúde de 2006.

Segundo as Diretrizes Operacionais para os Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão (MS, 2006b), a regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do pacto de gestão.

A regionalização promove o fortalecimento do processo de descentralização, pois, através da cooperação, os municípios maiores podem centralizar alguns serviços, o que é mais comum nos serviços hospitalares, a fim de ganhar em economia de escala e em eficiência.

Diante da necessidade de se avançar em direção à efetiva regionalização é que a mesma foi tomada como eixo estruturante do Pacto Pela Saúde, como se pode notar em texto do Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS (2006, p. 124):

[O Pacto Pela Saúde] avança na regionalização e descentralização do SUS, a partir da proposição de algumas diretrizes, permitindo uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais. Reforça a territorialização da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional.

A regionalização traz consigo vários benefícios, tanto para os municípios quanto para os usuários do Sistema Único de Saúde. No entanto, segundo o Ministério da Saúde (MS, 2006a), ela depende da construção de desenhos regionais que respeitem as realidades locais, estabelecendo os Colegiados de Gestão Regional (CGR) como espaços ativos de cogestão e estimulando estados e municípios a potencializar seus trabalhos, em uma dinâmica de regionalização viva.

A partir da implantação do Pacto Pela Saúde, foram criados em várias regiões os Colegiados de Gestão Regionais, a fim de promover a implementação da cogestão, apresentando, em muitos casos, experiências exitosas, como, por exemplo, a apresentada por Assis et al. (2009). Segundo Ferreira e Dini (2011), a constituição dos CGR nos estados do país tem sido gradual, estando o processo mais avançado em algumas regiões e bastante lento em outras, como é o caso da região Norte.

Ressalta-se que partir da operacionalização do Pacto pela Saúde os municípios assumem a gestão do sistema local de saúde. Desse modo, tornam-se, a partir de então, responsáveis pela contratação dos serviços de saúde, entre eles os serviços de assistência hospitalar em conformidade com o planejamento e a programação pactuada integrada (MS, 2006c).

A contratualização é visualizada como uma das funções pertencentes à responsabilidade chamada de regulação da atenção à saúde, estando dentro dessa responsabilidade a auditoria, avaliação, regulação e contratação (MS, 2006c).

A exigência da contratação não é algo novo, pois está presente no artigo 199 da Constituição Federal, quando estabelece que a atuação da iniciativa privada é complementar, mediante contrato de direito público ou convênio.

Embora a exigência da contratação seja bastante antiga, esteja em consonância com a Lei 8.666/93, portaria 1.286/93/MS e tenha sido ratificada pela Lei 8080/90, praticamente não

foi observada pelo Ministério da Saúde. A inobservância dessa norma legal é demonstrada através dos resultados de uma pesquisa que verificou que em 2006 do total de 39.330 prestadores privados apenas 4.866 tinham contrato com o SUS, no entanto, muitos desses contratos haviam sido celebrados uma única vez ao longo de vários períodos sem renovação (MS, 2006c).

Assim, com mais essa responsabilidade, o município assume, a partir de então, um papel fundamental na relação público-privada. Surpreende, no entanto, uma exigência estabelecida na portaria que estabelece o Pacto Pela Saúde (MS, 2006b, p. 62), ao colocar como meta que os municípios realizem no prazo de um ano após a assinatura do Pacto:

a) Contratualização de todos os prestadores de serviço;

b) Colocação de todos os leitos contratualizados sob regulação.

Como se pode notar, embora o Ministério da Saúde não tenha conseguido cumprir com essa responsabilidade ao longo dos mais de 20 anos de existência do SUS, estabeleceu que os municípios a cumprissem no prazo de um ano.

Mais recentemente foi editado o Decreto Presidencial nº. 7.508, de 2011, que regulamenta a Lei 8080 de 1990. No estado de Mato Grosso, até o final de 2013, ainda não foi assinado o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), acordo que visa organizar e integrar ações e serviços no âmbito do SUS. O Decreto reforça a ideia da regionalização, de modo que o texto inicia definindo, em seu artigo 2º, região de saúde, assim como estabelece diretrizes para a organização dessas regiões.

Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde (BRASIL, 2011, p. 1)

1.3 A assistência Hospitalar no SUS

A criação do SUS trouxe consigo o estabelecimento do direito de acesso aos serviços de saúde. Assim, é direito de todo cidadão brasileiro o acesso aos serviços de promoção e proteção à saúde, mas também aos serviços curativos, dentre os quais se encontra a assistência hospitalar.

Nesse contexto, destaca-se o princípio da integralidade, presente no parágrafo 2º do artigo 198 da Carta Magna (BRASIL, 1988): “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”. Assim, no bojo dos serviços de saúde que devem ser ofertados pelo poder público está a assistência hospitalar, seja de média ou de alta complexidade.

O princípio da integralidade pode ser apreendido sob vários prismas, que são explicitados como dimensões ou sentidos. Kehrig (2001) destaca as seguintes dimensões conceituais da integralidade: i) dimensão coletiva do objeto de trabalho em saúde; ii) integralidade dos cuidados ao indivíduo; iii) integralidade da atenção enquanto organização e prestação integrada de ações e serviços para resolver problemas de saúde; integralidade da promoção à saúde.

Tratando dos sentidos da integralidade, Mattos (2006) a concebe sob três óticas:

Como um traço da boa medicina: refere-se a um movimento chamado medicina

integral que surgiu nos Estados Unidos a partir de discussões a respeito do ensino médico. A crítica estava no modo como os profissionais médicos eram ensinados a olhar o paciente de forma reducionista, focando apenas no aspecto para o qual se especializaram. Esse movimento provocou uma reformulação nos currículos dos cursos de medicina procurando estabelecer uma medicina integral, capaz de visualizar o paciente nos seus aspectos psicológicos e sociais e não apenas biológicos.

Como modo de organizar as práticas: refere-se à forma de organização dos serviços

e das práticas de saúde, os quais, inicialmente apresentavam uma divisão institucional entre serviços de saúde pública e assistenciais. Assim, o autor defendia a unificação das ações institucionais e das ações de saúde.

Integralidade e políticas especiais: Nesse sentido, o autor destaca a importância,

dentro da integralidade, das políticas destinadas a grupos específicos a fim de enfrentar os problemas de saúde pontuais que afligem tais grupos.

Desse modo, Mattos (2006) dá à integralidade vários sentidos, todos eles relacionados à definição inicial oriunda do texto constitucional. Uma das principais questões associadas à integralidade, diz respeito à sua aplicação na prática do sistema de saúde brasileiro, o qual apresenta como forte característica a concentração de ações e recursos nos serviços curativos.

Desse modo, mesmo diante de todas as mudanças ocorridas nos sistemas de saúde e dos questionamentos advindos do papel da assistência hospitalar na atenção à saúde, os hospitais continuam ocupando um papel-chave na prestação de cuidados de saúde do ponto de vista técnico-assistencial e financeiro (MCKEE e HEALY, 2000).

Para Braga Neto et al. (2008) esse papel também pode ser visualizado do ponto de vista simbólico, visto que a mídia e a população continuam a enxergar o hospital como um lugar privilegiado para o exercício da medicina moderna.

Conforme já destacado, os serviços de assistência hospitalar, quando da criação do SUS, estavam fortemente baseados na rede de hospitais privados existentes no país. Mesmo

estabelecendo a obrigação do Estado em prover assistência universal e integral à saúde, a Constituição Federal (BRASIL, 1988) no artigo 199 e incisos estabelece que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, permitindo também às empresas de natureza privada participarem de forma complementar do Sistema Único de Saúde, mediante contrato de direito público ou convênio, ou seja, venda de serviços.

A composição híbrida do sistema de saúde brasileiro trouxe consigo, desde a sua criação, alguns traços marcantes: reprodução da cultura liberal-privatista, através da composição do público com o privado com reduzido grau de cogestão e regulação das relações; ausência do desenvolvimento de política e gestão hospitalar típicas dos sistemas nacionais por parte do Ministério da Saúde, das secretarias estaduais e de municípios; garantia do acesso, provida em grande medida pela compra de serviços especializados e hospitalares do setor privado, praticando a forma mais primitiva de controle, ou seja, auditoria de contas e procedimentos após os fatos (CAMPOS, 2010).

Assim, segundo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2011), os hospitais brasileiros são classificados segundo o tipo de prestador em: público, privado e filantrópico.

Quanto à natureza jurídica pode-se afirmar que tanto os estabelecimentos privados quanto os filantrópicos são de natureza jurídica de direito privado, podendo ainda se caracterizar como lucrativos e não lucrativos. Assim, seria possível classificar os hospitais em três grandes grupos: públicos, privados lucrativos e privados não lucrativos (BRAGA NETO et al., 2008).

Embora haja essa divisão conceitual clara, a rede assistencial do SUS abriga uma miríade de formas de contratação de pessoal, equipamentos, serviços e procedimentos. Os tipos puros (público e privado) em um único empreendimento praticamente inexistem (BAHIA, 2008).

Tratando das características da oferta hospitalar no Brasil, La Forgia e Couttolenc (2009) dividem a assistência hospitalar, segundo seus provedores, em três subsetores principais:

- Hospitais públicos federais, estaduais e municipais. Destes, 71% são municipais e a maior parte dos restantes é estadual. O governo federal opera um pequeno número de hospitais por meio do Ministério da Saúde (MS) e do Ministério da Educação e Cultura (MEC);

- Hospitais privados conveniados ou contratados pelo SUS. Dentre os privados, cerca de 70% são financiados com recursos públicos. Os filantrópicos operam vinculados aos SUS

por meio de convênios, devendo ofertar no mínimo 50% dos leitos a pacientes SUS. A maioria dos hospitais privados financiados pelo SUS também recebe recursos de outras fontes;

- Hospitais particulares com fins lucrativos e filantrópicos não financiados pelo SUS. Quanto ao porte, esses hospitais podem ser assim classificados (MS, 2004b): hospitais de pequeno porte (capacidade de até 50 leitos); hospitais de médio porte (capacidade de 51 a 150 leitos); hospitais de grande porte (capacidade de 151 a 500 leitos); hospitais de capacidade extra (acima de 500 leitos).

Em suma, o setor privado, com 65% dos hospitais e cerca de 70% dos leitos, é o principal prestador de serviços hospitalares no Brasil (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2009). Essa superioridade dos prestadores privados em relação aos públicos no sistema de saúde brasileiro existe de longa data, tornando-se uma característica marcante do setor.

Desde 1966, quando da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), o modelo de assistência estava baseado na compra de serviços das instituições privadas pelo poder público. De acordo com Oliveira e Teixeira (1985), o Instituto passou a ser o grande comprador de serviços, de forma que em 1967, dos 2.800 hospitais existentes no país, 2.300 estavam contratados pelo INPS. No ano de 1975, 90% de todos os serviços médicos prestados no país eram direta ou indiretamente dependentes do Instituto Nacional de Previdência Social. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (apud BARROS et al., 1996), em 1962 40% dos leitos hospitalares eram públicos e 60% privados. Em 1976, 27% dos leitos eram públicos e 73% privados. Já em 1986, a participação dos leitos públicos caiu para 22%, enquanto os privados passaram a representar 78% da capacidade instalada.

Segundo o IBGE (2003), no ano de promulgação da constituição (1988), do total de leitos existentes, 23% eram públicos e 77% privados.

Quanto ao número de estabelecimentos hospitalares, a tabela 1 demonstra que de 1956 a 1988 já havia o predomínio de estabelecimentos privados sobre os públicos, apresentando uma pequena queda na representatividade dos privados em relação aos públicos em 1988, passando de 82,2% em 1956 para 74,4% em 1988.

A partir da criação do SUS, não sendo estatizada a assistência hospitalar, e garantindo-se a participação da iniciativa privada na sua provisão, a pregarantindo-sença do prestador privado, nada desprezível, passou a ser encarada com relativa naturalidade (BAHIA, 2008).

Tabela 1 - Distribuição dos estabelecimentos hospitalares segundo natureza jurídica, Brasil, 1956-1988

Anos Públicos % Privados % Total

1956 447 17,8 2.058 82,2 2.505 1960 371 14,6 2.176 85,4 2.547 1964 457 16,1 2.390 83,9 2.847 1967 469 14,5 2.766 85,5 3.235 1976 960 18,1 4.351 81,9 5.311 1988 1.823 25,6 5.300 74,4 7.123

Fonte: Pesquisa de Assistência Médica Sanitária, IBGE (2002)

Merece destaque a melhoria do acesso à assistência hospitalar, com a criação do SUS. Deu-se a construção de muitos hospitais públicos, de modo que o país contava, em 2006, com cerca de 6.000 hospitais, com mais de 440.000 leitos contratados (CONASS, 2006). Mas ainda permanece uma situação intrigante: a predominância da iniciativa privada sobre os serviços públicos, não se caracterizando a complementaridade prevista pela constituição.

Segundo Santos et al.(2008) a maior parte dos serviços hospitalares no país é de propriedade privada, ou seja, 62% dos estabelecimentos com internação e 68% dos leitos do país.

Esse mix público-privado tem sido, há anos, alvo de muitas discussões. Uma delas refere-se às diferenças em termos de qualidade e eficiência entre os serviços públicos e privados. Há os que defendem a ideia de que os serviços privados apresentam melhor qualidade e maior eficiência do que os públicos.

Quanto à qualidade, há a necessidade de mais informações para que seja possível avaliar adequadamente essa pretensa diferença. Segundo La Forgia e Couttolenc (2009), estima-se que apenas 2% dos hospitais brasileiros já implementaram programas de melhoria da qualidade envolvendo toda a organização e, destes, somente uma pequena parcela coleta, analisa e divulga informações sobre os resultados obtidos.

Quanto à eficiência, Calvo (2002) realizou uma pesquisa com os hospitais do Estado de Mato Grosso em 1998 utilizando a Análise Envoltória de Dados (DEA) e concluiu que não há diferença quanto à eficiência entre os hospitais públicos e privados no estado.

Outra questão refere-se à oferta desses serviços de saúde. Os serviços oferecidos pelos planos de saúde, segundo Santos et al. (2008), na sua maioria caracterizam-se como uma oferta duplicada, visto que são serviços já oferecidos pelo SUS e muitas vezes os beneficiários de tais planos buscam os serviços públicos e não os privados.

A última questão refere-se ao financiamento dos seguros privados, pois tais seguros têm provocado um acréscimo aos gastos públicos com saúde. Esse segmento vem recebendo

subsídios referentes à dedução dos gastos com saúde no imposto de renda devido, ou seja, o poder público mantém os serviços públicos e também parte dos serviços privados através dos incentivos fiscais, em nome da desoneração do SUS (BAHIA, 2008).

Estudos realizados por Santos et al. (2008) sugerem que os beneficiários de planos e seguros de saúde dispõem de maior acesso aos serviços do que a população que não tem plano, seja pela maior disponibilidade da oferta de alguns tipos de serviços e equipamentos nesse segmento, seja pela cobertura duplicada que o segmento oferece em relação ao sistema público de saúde.

Desse modo, o Brasil ainda continua apresentando gastos privados em saúde, em termos per capita, bem superiores aos gastos públicos, o que é pouco condizente com o modelo universal adotado pelo SUS e reflete problemas estruturais do mix público-privado no país (VIANA e MACHADO, 2008).

Ao investigar essa relação do setor público com o privado na assistência hospitalar, Viana e Machado (2008) afirmam que as mudanças ocorridas no Sistema Único de Saúde não foram capazes de alterar uma característica: forte presença do setor privado promovida e apoiada pelo Estado, com imbricadas e às vezes perversas relações entre o público e o privado que fazem perpetuar as desigualdades sociais.

2. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE E EFICIÊNCIA HOSPITALAR NO SUS 2.1 Avaliação em saúde

Mesmo diante dos grandes avanços alcançados a partir da constituição do Sistema Único de Saúde, segundo o CONASS (2006), ainda existem dois grandes desafios para os serviços públicos de saúde, os quais se aplicam também à assistência hospitalar: aumento da eficiência e da qualidade.

Diante desses dois grandes desafios, a avaliação em saúde ressalta-se como um instrumento bastante útil, visto que através de sua aplicação é possível conhecer melhor a realidade vivenciada e propor medidas de melhoria da qualidade e de aumento da eficiência.

A avaliação como campo conceitual e de trabalho ainda não está bem definida, recebendo abordagens diferenciadas, de acordo com os objetivos perseguidos (PATTON, 1982). Dessa forma, a avaliação tem recebido uma multiplicidade de conceitos, não antagônicos, mas destacando aspectos diferentes de acordo com os objetivos do próprio avaliador e apresentando desde contornos subjetivos ou qualitativos até contornos mais objetivos e quantitativos.

Para Calvo (2002), quanto mais se discute avaliação, mais complexa fica sua definição. Além disso, a autora afirma que a realização de avaliações sofre efeitos de seus próprios objetivos, por vezes muito ambiciosos para serem alcançados.

De acordo com Tanaka e Melo (2001, p. 12), “avaliar significa expor um valor assumido a partir do julgamento realizado com base em critérios previamente definidos”.

Segundo Nemes (2001), embora pareça óbvio, avaliar é julgar, atribuir valor. Para essa autora, para que determinado estudo seja considerado uma avaliação é necessário que seja realizado o julgamento, emitido juízo de valor. No entanto, para que seja possível julgar, necessita-se da elaboração de parâmetros que, fundados em teorias acerca da intervenção, sejam capazes de produzir indicadores válidos para o julgamento.

Na definição de Malik e Schiesari (1998, p. 01), a avaliação é “um processo por meio do qual se determina o valor de algo”. Segundo essa visão, a avaliação trata de determinar se um dado programa (ou ação, intervenção, atividade), descrito e especificado, ao qual se apõe uma definição prévia sobre como deveria ser, é bom, mau, correto, incorreto, vale ou não a pena, ou se está sendo realizado da maneira mais eficiente ou mais eficaz.

A despeito de toda a diversidade e de discordâncias sobre os vários aspectos da avaliação, para alguns autores existe consenso com relação ao fato de que avaliar significa emitir um juízo de valor sobre uma intervenção ou um de seus componentes. Nota-se também

que para que seja possível a realização da avaliação e a emissão de juízo de valor, torna-se necessário estabelecer padrões, objetivos, metas e construir indicadores que sirvam de base para o processo avaliativo (FURTADO, 2001).

A avaliação está presente em vários ramos do conhecimento. A avaliação de programas e serviços é utilizada em áreas como Educação, Administração, Economia, Serviço Social e Saúde Pública, sendo que em cada um desses campos temáticos, ganha contornos específicos e se apropria de conceitos, indicadores e técnicas de aplicação (DESLANDES, 1997).

Na saúde, ao avaliar, utiliza-se teorias, conceitos e instrumentos de diversas outras áreas do conhecimento. Sendo assim, a avaliação deve ser compreendida como uma área de aplicação e não como uma ciência (TANAKA e MELO, 2001).

Para Nemes (2001), os estudos avaliativos podem ser classificados, de acordo com a literatura internacional em três grandes grupos: avaliação tecnológica, a qual tem o seu foco na segurança, efetividade e custo de tecnologias de produto ou de processo; avaliação de programas, que tem como foco um conjunto de atividades voltadas para uma população alvo; avaliação de qualidade, a qual focaliza os serviços assistenciais, principalmente os médicos.

Segundo Almeida (2002), a avaliação de programas surgiu logo após a segunda-guerra mundial objetivando tornar mais eficiente a distribuição de recursos pelo Estado. Nos Estados Unidos, a avaliação de programas desenvolveu-se principalmente a partir dos anos 1960, como o surgimento de grandes programas de intervenção social. Nesse país, a hegemonia do seguro saúde motivou o desenvolvimento de avaliações com enfoque na eficiência. A partir da década de 1970, a avaliação das ações sanitárias se impôs como um meio de se controlar os custos em saúde. Com esse fim, países como EUA, Canadá e França têm atribuído grande prestígio e realizado grandes investimentos na avaliação das ações sanitárias.

Na América Latina e no Brasil, verifica-se um grande número de trabalhos de avaliação em saúde, no entanto, os resultados dessas avaliações são subutilizados na definição de macro políticas para a área da saúde, ainda que seja possível observar algum impacto em níveis mais específicos ou locais (ALMEIDA, 2002).

De acordo com Silva (2005), ao se delimitar o objeto a ser avaliado, é necessário definir quais os níveis da realidade se pretende estudar. No campo da saúde, esses níveis podem ser: ações - promoção, prevenção e cura; serviços - ações articuladas de diversos agentes a fim de desenvolver atividades, coordenadas ou não, voltadas a um grupo etário ou problema de saúde; estabelecimentos - unidades de saúde de diferentes níveis de

complexidade; sistema - corresponde a todos os outros níveis e sua coordenação, podendo ser sistema municipal, estadual ou nacional.

Dentro de cada um desses níveis existem possibilidades diversas de intervenção, as quais possuem características ou atributos considerados relevantes para a avaliação, os quais podem ser assim agrupados (SILVA, 2005):

 Disponibilidade e distribuição social dos recursos: cobertura, acessibilidade, equidade;

 Efeito das ações: eficácia, efetividade, impacto;  Custos e produtividade das ações: eficiência;

 Adequação das ações ao conhecimento técnico-científico vigente: qualidade técnico-científica;

 Adequação das ações aos objetivos e problemas de saúde: direcionalidade e consistência;

 Processo de implantação das ações: avaliação do grau de implantação e/ou avaliação de processo, análise de implantação;

 Características relacionais entre os agentes das ações: usuário x profissional, profissional x profissional, gestor x profissional.

Segundo Furtado (2001) e Malik e Schiesari (1998), a avaliação pode ser classificada segundo as funções que deve cumprir em “somativa” ou “formativa”. A avaliação do tipo formativa é contínua e participativa, visando fornecer aos envolvidos no programa ou serviço informações sobre os problemas encontrados com o objetivo de superar tais problemas ao longo do processo avaliativo. Esse tipo de avaliação geralmente é realizado por agentes internos ao sistema, podendo também ser utilizada a participação de algum agente externo para coordenar o processo avaliativo. A avaliação do tipo somativa é geralmente realizada ao final de um projeto por agentes externos a ele. No entanto, torna-se imprescindível a utilização de informações internas da organização ou do projeto em questão. Neste sentido, o ideal é que sejam realizadas avaliações formativas e somativas, pois ambas podem conviver, complementando-se.

A avaliação em saúde também é classificada de acordo com as abordagens possíveis. Uma classificação bem aceita tem sido a proposta por Donabedian (1980), estruturada na tríade estrutura-processo-resultado.

A avaliação da estrutura refere-se à verificação do grau de organização dos serviços, considerando fatores como: hierarquização do atendimento, padronização dos procedimentos,