Indicadores de assistência hospitalar

Para prover informações sobre produção, produtividade e qualidade dos hospitais estudados, foram investigados os seguintes indicadores: funcionários (médicos e enfermagem) por leito, média mensal de internações, permanência média, taxa de ocupação e taxa de mortalidade geral hospitalar.

O número de funcionários por leito é considerado por Bittar (2008) um indicador de produtividade e mostra a razão entre o número de funcionários e o número de leitos do hospital.

Nesta pesquisa, existem duas ressalvas a serem feitas quanto a esse indicador específico. A primeira é que não foram considerados todos os funcionários, mas apenas os médicos e os profissionais de enfermagem (de todos os níveis) equivalentes a tempo completo (40h). A razão é que esse foi o grupo e o formato utilizado para as demais análises, o que não invalida o indicador, apenas orienta a sua interpretação. A segunda é que, como o foco da pesquisa é a assistência hospitalar no SUS, o número de leitos utilizado abarcou apenas os leitos SUS. Isso pode prejudicar o indicador dos hospitais filantrópicos e privados, dependendo da diferença existente entre a quantidade de leitos SUS e não-SUS, de modo que será necessário considerar essa diferença na discussão do indicador.

No ano de 2011, os hospitais 7 (6,5), 3 (3,2), 6 (3,1) apresentaram o maior número de funcionários por leito (Tabela 25). O primeiro hospital é privado, mas o impacto da limitação da diferença entre os leitos SUS e não SUS sobre o indicador é pequeno visto que essa diferença é de apenas 3 leitos. Um fato que pode ter elevado esse indicador é que ao se buscar o registro dos profissionais médicos dos hospitais privados no CNES, percebeu-se que está registrado ali um grande número de profissionais autônomos que utilizam apenas esporadicamente o hospital, ou seja, não fazem parte do quadro permanente, apenas utilizam a estrutura do hospital para atender seus pacientes. Esse número grande de profissionais sem vínculo pode ter superdimensionado o número de profissionais dos filantrópicos e privados.

Os outros dois hospitais não têm essa limitação dos leitos, visto que possuem apenas leitos SUS. Assim, tendo em conta aquela limitação do hospital privado, os dois hospitais públicos figuram um pouco melhor nesse indicador, mas também apresentam um número elevado de funcionários por leito. Esses hospitais públicos (3 e 6) são aqueles geridos por OSS, que pode ser um fator que influencia o número de funcionários, principalmente quando se concilia funcionários estatutários e celetistas contratados.

Tabela 25 – Funcionários por leito, segundo natureza jurídica dos hospitais, Mato Grosso, 2012.

Hospital Nat. Jurídica 2011 2012

Hospital 1 Filantrópico 2,7 2,1 Hospital 2 Público 2,1 2,1 Hospital 3 Público 3,2 2,7 Hospital 4 Filantrópico 2,8 2,8 Hospital 5 Filantrópico 0,7 0,7 Hospital 6 Público 3,1 3,1 Hospital 7 Privado 6,5 6,5 Hospital 8 Privado 1,3 1,3 Hospital 9 Público 1,0 1,0 Hospital 10 Privado 0,7 0,7

É importante ressaltar que esse indicador também está relacionado à complexidade do hospital e à gama de serviços que ele oferece. No entanto, tendo por base o número de internações de alta complexidade realizado, é possível afirmar que dentre os hospitais selecionados, os três primeiros não são os mais complexos, sendo esta posição ocupada pelos hospitais 1 e 2.

Os menores valores do indicador em 2011 foram encontrados nos hospitais 10 (0,7), 5 (0,7), 9 (1,0) e 8 (1,3). Para o primeiro e o segundo há a limitação da diferença entre leitos SUS e não SUS, que pesa nesse caso negativamente para o indicador, visto que se fosse considerado o total de leitos, o indicador seria menor ainda. Os outros dois são público de gestão direta (9) e privado (8), mas ambos não apresentam essa limitação da quantidade de leitos. Assim, o grupo dos que apresentam os menores valores para esse indicador está bem diversificado, com predominância do privado.

No primeiro semestre de 2012 manteve-se praticamente a mesma situação, tanto para os maiores como para os menores valores. A diferença deu-se na redução do indicador no hospital 3 (2,7), que se manteve próximo ao 4 (2,8), este um hospital filantrópico, com uma diferença de 16 leitos entre SUS e não-SUS, o que redundaria num indicador menor, caso fossem considerados todos os leitos.

Vale ressaltar que os hospitais que apresentam os menores valores do indicador são aqueles que não realizam internações de alta complexidade e oferecem menor diversidade de serviços.

Para fins de exemplificação, Zucchi e Bittar (2002) apresentam os resultados da análise do número de funcionários por leito em cinco hospitais distribuídos entre hospitais públicos de ensino e hospitais privados de níveis diferentes de atenção. Nessa pesquisa, o

indicador funcionários por leito variou de 5,1 a 13,6, valores bem superiores aos aqui apresentados, mas os dados não são comparáveis, pois no referido estudo foram contabilizados todos os profissionais, enquanto neste trabalha-se apenas com o número de médicos e profissionais de enfermagem. Os autores ressaltam que a análise desse indicador deve levar em conta diversas características dos hospitais, entre as quais a complexidade, a quantidade de especialidades médicas e os equipamentos disponíveis, fatores estes que têm influência direta sobre o número de funcionários necessários (ZUCCHI e BITTAR, 2002).

Assim, este indicador, tal como foi construído, ao não contemplar as características apontadas acima e ao limitar as categorias de profissionais, além de dificultar as comparações com a literatura e mesmo entre os dez hospitais estudados, não pode ser considerado como um bom preditor de eficiência.

Na Figura 12 apresenta-se a quantidade média de internações realizadas nos hospitais selecionados no ano de 2011 e no primeiro semestre de 2012. Esse indicador é chamado de indicador de produção (BITTAR, 2008), embora exista a possibilidade de se utilizar o número médio de altas ou saídas hospitalares como indicador de produção (MS, 2002b). Em virtude da intenção inicial de trabalhar também com o número de internações totais e não apenas SUS, e do conhecimento prévio de que alguns dos hospitais selecionados não dispunham de um sistema de informação capaz de informar o número de altas, optou-se por trabalhar com o número de internações.

Figura 12 – Quantidade média mensal de internações realizadas nos hospitais selecionados, Mato Grosso, 2012.

Em 2011, os hospitais que apresentaram o maior número médio mensal de internações foram os seguintes: 2 (833), 1 (589) e 4 (377). Quanto à natureza jurídica e modelo de gestão, o primeiro é público de gestão direta e os demais filantrópicos. As menores médias mensais foram registradas pelos hospitais 10 (38), 5 (61) e 8 (109), os quais são respectivamente privado, filantrópico e privado. Ressalta-se que nos privados e filantrópicos estão sendo consideradas apenas as internações realizadas para o SUS. Tal situação manteve-se no primeiro semestre de 2012, exceto pela inclusão, no primeiro grupo, do hospital 6 (468), este público sob gestão de OSS.

Outro indicador analisado é a permanência média, expressa pela relação entre o total de pacientes-dia e o total de pacientes que tiveram alta do hospital no período, incluindo as saídas por óbito (MS, 2002b), revelando o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados.

Este indicador reflete a produtividade ou o rendimento dos leitos do hospital (Bittar, 2008), podendo essa produtividade ser medida no geral ou por especialidade (MS, 2002a). É um indicador do tipo quanto menor melhor, ou seja, na intenção de maximizar o número de pessoas a serem internadas, quanto menor tempo um paciente permanecer internado, maior será o número possível de internações no período. No entanto, é evidente que a alta do paciente não é determinada por esse fator, mas principalmente pelo seu estado de saúde.

A tabela 26 mostra que em 2001 as maiores médias de permanência hospitalar em 2011 ocorreram nos hospitais 2 (7,7), 6 (6,7) e 1(5,3), respectivamente público sob gestão direta, público sob gestão de OSS e filantrópico.

Tabela 26 – Permanência média dos pacientes SUS, segundo natureza jurídica dos hospitais selecionados, Mato Grosso, 2012.

Hospital Natureza Jurídica 2011 2012

Hospital 1 Filantrópico 5,3 7,2 Hospital 2 Público 7,7 12,9 Hospital 3 Público 2,6 7,1 Hospital 4 Filantrópico 4,4 5,3 Hospital 5 Filantrópico 3,0 3,3 Hospital 6 Público 6,7 5,8 Hospital 7 Privado 1,7 1,8 Hospital 8 Privado 2,7 4,6 Hospital 9 Público 3,1 3,6 Hospital 10 Privado 1,5 1,8

No primeiro semestre de 2012 as maiores médias deram-se nos hospitais 2 (12,9), 1 (7,2) e 3 (7,1). É importante ressaltar que essa média é diretamente influenciada pelo tipo de atendimento prestado, relacionado à gravidade e complexidade dos casos.

Os hospitais que se destacaram em 2011 são os três maiores dentre os selecionados, todos possuem leitos de UTI e dois deles realizaram um grande número de internações de alta complexidade. No segundo semestre de 2012 entra nesse grupo o hospital 3, que se diferencia dos demais apenas por não ter realizado procedimentos de alta complexidade nem possuir grande número de leitos. No entanto, todos eles são referência para grande parte dos municípios do estado, ou seja, geralmente recebem os casos de maior gravidade, o que influencia o tempo de internação e recuperação do paciente.

Em 2011 as menores médias de permanência foram registradas pelos hospitais 10 (1,5), 7 (1,7) e 8 (2,7) e no primeiro semestre de 2012 pelos hospitais 10 (1,8), 7 (1,8) e 5 (3,3). Diferentemente dos primeiros, são hospitais menores, de média complexidade, que atendem a demandas mais locais ou microrregionais. São na sua maioria de natureza privada, com exceção de apenas um. O fato de serem privados pode ter influenciado o tempo de permanência. Em virtude da considerada baixa remuneração do SUS para os procedimentos, quanto menos tempo o paciente permanece internado, menor é o custo daquela internação frente ao que é recebido, o que, do ponto de vista econômico, pode ser interessante para o hospital.

Para fins de comparação, a Portaria 1.101 (MS, 2002), mostra que a média de permanência hospitalar do SUS no Brasil em 1999 era de 5,98 dias, sendo a maior média registrada no Rio de Janeiro (8,92) e a menor em Rondônia (3,64). Percebe-se que as maiores médias dos hospitais em estudo não estão muito distantes das médias apresentadas pela Portaria, estando apenas o hospital 2 com média de permanência acima disso (12,9), o que ocorreu apenas em 2012, ou seja, tais medidas dependem do período considerado.

Além da permanência média, é de grande importância a análise da taxa de ocupação hospitalar, definida como a relação percentual entre o número de pacientes-dia e leitos-dia em determinado período (MS, 2002b). Classificada como um indicador de produção por Bittar (2008), essa taxa varia de 0 a 100%, mas podem ocorrer situações em que o valor ultrapasse 100%, caso o hospital esteja utilizando leitos extras, ou seja, além de sua capacidade instalada e devidamente cadastrada.

Observa-se uma grande variação na taxa de ocupação dos leitos SUS dos hospitais em análise, no ano de 2011, que oscilou de 3,0% a 94,6% (Figura 13).

Figura 13 – Taxa percentual de ocupação dos leitos SUS nos hospitais selecionados, Mato Grosso, 2011.

Fonte: SIH/SUS (2012e)

A taxa de ocupação é um importante indicador, pois mostra o quanto a estrutura de leitos do hospital está sendo utilizada. Segundo o CONASS (2006), o padrão desejável em termos de ocupação para um hospital é 80%.

Diante disso, percebe-se que os hospitais 1 (94,6%), 6 (81,7%) e 2 (81,7%) alcançaram esse padrão desejável; o hospital 4 (73,8%) aproximou-se bastante dele.

Quanto à natureza jurídica e ao modelo de gestão os hospitais são respectivamente filantrópico, público sob gestão de OSS e público sob gestão direta. No quesito produção, que é também um indicador de eficiência, o hospital filantrópico se destacou dentre o grupo, apresentando ocupação não muito distante de 100%.

Os hospitais com as maiores taxas de ocupação têm algumas características comuns: são os maiores hospitais do grupo selecionado, prestam seus serviços servindo de referência para um grande número de municípios e ainda realizam internações de alta complexidade.

Na lógica da regionalização do sistema de saúde, o ideal é que a assistência hospitalar seja ofertada em âmbito microrregional, concentrando os atendimentos num hospital da região a fim de obter ganhos de escala (MENDES, 2001). Em Mato Grosso, os dados anteriores já evidenciaram que a distribuição dos serviços entre as regiões ainda é deficiente, necessitando de mais investimentos para que não se perpetue a alta dependência da Baixada Cuiabana.

As três menores taxas de ocupação foram registradas pelos hospitais 10 (3,0%), 5, (14,3%) e 7 (16%). São hospitais de menor porte e dentre eles dois são privados e um filantrópico.

Observou-se uma mudança na magnitude e na distribuição deste indicador no primeiro semestre de 2012, quando apenas o hospital 6 (82,2%) alcançou o padrão desejável de

ocupação (80%) e os hospitais 4 (74,2%) e 2 (73,3%) foram os que mais se aproximaram dele (Figura 14).

Figura 14 – Taxa percentual de ocupação dos leitos SUS nos hospitais selecionados durante o primeiro semestre de 2012, Mato Grosso, 2012.

Fonte: SIH/SUS (2012e)

Tanto o hospital 6 quanto os outros dois mantêm as características comuns apresentadas acima em relação ao ano de 2011 e quanto à natureza jurídica eles são, respectivamente público sob gestão por OSS, filantrópico e público sob gestão direta (2). Os hospitais com as menores taxas em 2012 permaneceram os mesmos que 2011, apenas alterando a ordem de classificação quanto às taxas: 10 (2,6%), 5 (9,3%) e 7 (15,3%).

A ocupação dos hospitais do SUS tem sido utilizada para a discussão sobre a eficiência dos mesmos, visto que a eficiência se refere à capacidade de se produzir o máximo com os recursos disponíveis.

O CONASS (2006), analisando um estudo do Banco Mundial publicado em 2005, refere que os hospitais do SUS apresentaram média de 28,8% de ocupação, sendo essa taxa menor nos hospitais de menor porte, ou seja, 21,2% nos hospitais com menos de 25 leitos e 23,8% naqueles que possuíam de 25 a 49 leitos. No referido estudo, a taxa de ocupação tem um comportamento aceitável apenas em hospitais com mais de 250 leitos.

Para fins de comparação, foi calculada a taxa de ocupação média dos dez hospitais em análise e verificou-se que ela foi 44,4% em 2011 e 41,5% em 2012, portanto superior àquela encontrada no estudo do Banco Mundial (28,8%).

Percebeu-se também que apenas os hospitais de maior porte apresentaram taxa de ocupação aceitável, ou seja, acima de 70% e que, diferentemente do estudo do Banco Mundial, a quantidade de leitos destes hospitais varia de 85 a 280, ou seja, apenas um deles é

de grande porte. Isso pode decorrer do fato de existir apenas dois hospitais de grande porte em todo o estado de Mato Grosso.

Desse modo, os dados dos hospitais estudados estão em consonância com a afirmativa apresentada pelo CONASS (2006), com base no estudo do Banco Mundial, de que há uma relação íntima entre escala e eficiência hospitalar.

O último indicador analisado é a mortalidade geral hospitalar, classificado por Bittar (2008) como indicador de qualidade. Ele é definido como a relação (expressa em percentual) entre o número de óbitos ocorridos em pacientes que permaneceram internados por período igual ou maior que 24 horas e o número de pacientes que tiveram saída do hospital em determinado período. Ressalta-se que entre os que saíram inclui-se todas as modalidades de saída, ou seja, alta, transferência, óbito e outras (MS, 2002b).

Observa-se na tabela 27 que no ano de 2011 os três hospitais que apresentaram as maiores taxas de mortalidade geral foram os hospitais 2 (12,1%), 4 (6,7) e 6 (3,8). As três menores taxas foram registradas pelos hospitais 3 (0,0%), 10 (0,4%) e 7 (0,2%). No primeiro semestre de 2012, as maiores taxas mantiveram-se nos mesmos hospitais: 2 (18,9%), 4 (6,7%), e 6 (4,2%), aos quais incorporou-se o 1 (4,5%). As menores taxas foram registradas pelos hospitais 7 (0,4) e 5 (0,5).

Para fins de comparação, segundo a Portaria 1.101 (MS, 2002) a taxa de mortalidade hospitalar média no Brasil era de 2,63% em 1999.

Tabela 27 – Mortalidade geral dos pacientes SUS (em percentual), segundo natureza jurídica dos hospitais selecionados, Mato Grosso, 2012.

Hospital Nat. Jurídica 2011 2012 Hospital 1 Filantrópico 3,1 4,5 Hospital 2 Público 12,1 18,9 Hospital 3 Público - 1,5 Hospital 4 Filantrópico 6,7 6,7 Hospital 5 Filantrópico 0,7 0,5 Hospital 6 Público 3,8 4,2 Hospital 7 Privado 0,2 0,4 Hospital 8 Privado 1,3 3,2 Hospital 9 Público 1,9 1,3 Hospital 10 Privado 0,4 1,2 Fonte: SIH/SUS (2012e)

Em virtude desse estudo não ser baseado em amostra probabilística, é importante destacar as características dos hospitais estudados. Os hospitais que apresentam as maiores taxas de mortalidade são os maiores do estudo, têm leitos que variam de 85 a 280 e são

referências para um grande número de municípios. Não por acaso detêm permanências médias elevadas e as maiores taxas de ocupação. Além disso, realizam procedimentos de alta complexidade, aumentando assim a possibilidade de morte dos pacientes internados.

Quanto à natureza jurídica e ao modelo de gestão, o hospital que apresenta a maior taxa de mortalidade (hospital 2) é um hospital público de gestão direta e dentre os demais que apresentam as maiores taxas estão dois filantrópicos e um público sob gestão de OSS.

Entre os hospitais que apresentam as menores taxas estão dois privados, um filantrópico e um público sob gestão de OSS. Com exceção do hospital 3 que é público sob gestão OSS, os demais são hospitais com pequena quantidade de leitos SUS e que geralmente têm abrangência local ou microrregional, tratando de casos de menor gravidade e menor risco de morte.