w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Novas
diretrizes
para
o
diagnóstico
da
fibromialgia
Roberto
E.
Heymann
a,b,∗,
Eduardo
S.
Paiva
a,c,
José
Eduardo
Martinez
a,d,
Milton
Helfenstein
Jr
a,b,
Marcelo
C.
Rezende
a,e,
Jose
Roberto
Provenza
b,f,
Aline
Ranzolin
a,g,
Marcos
Renato
de
Assis
a,h,
Daniel
P.
Feldman
a,b,
Luiz
Severiano
Ribeiro
a,ie
Eduardo
J.R.
Souza
a,jaSociedadeBrasileiradeReumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
bUniversidadeFederaldoEstadodeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
cUniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil
dPontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,Sorocaba,SP,Brasil
eSantaCasadeCampoGrande,CampoGrande,MS,Brasil
fPontifíciaUniversidadeCatólicadeCampinas,Campinas,SP,Brasil
gHospitaldasClínicasdePernambuco,Recife,PE,Brasil
hFaculdadedeMedicinadeMarília,Marília,SP,Brasil
iHospitaldoServidorPúblicodeMinasGerais,BeloHorizonte,MG,Brasil
jSantaCasadeBeloHorizonte,BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem1dejulhode2016 Aceitoem25demaiode2017 On-lineem30dejunhode2017
Palavras-chave: Fibromialgia Dor Diagnóstico
Critériosdiagnósticos Diretrizes
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Estabelecerdiretrizesbaseadasem evidênciascientíficasparaodiagnósticoda fibromialgia.
Materialemétodos:Acoletadeevidênciasfoielaboradaapartirdenovequestõessobre diag-nósticodafibromialgia,estruturadaspormeiodoPICO(Paciente,Intervenc¸ãoouIndicador, Comparac¸ãoeOutcome),combuscanasprincipaisbasesprimáriasdeinformac¸ão cientí-fica.Apósdefinirosestudospotenciaisparasustentac¸ãodasrecomendac¸ões,essesforam graduadospelaforc¸adaevidênciaegrauderecomendac¸ão.
Resultadoseconclusões:Asquestõesresultaramemnoverecomendac¸õesparao diagnós-ticoda fibromialgiacombasenasevidênciasdeliteraturaenaopiniãodosexpertsque participaramdotrabalho.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.E.Heymann). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.05.006
New
guidelines
for
the
diagnosis
of
fibromyalgia
Keywords: Fibromyalgia Pain Diagnosis Diagnosticcriteria Guidelines
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toestablishguidelinesbasedonscientificevidenceforthediagnosisof fibromyal-gia.
Materialandmethods: Evidencecollectionwasperformedbasedon9questionsregarding thediagnosisoffibromyalgia,structuredusingthePatient,InterventionorIndicator, Com-parisonandOutcome(P.I.C.O.),withsearchesinthemain,primarydatabasesofscientific information.Afterdefiningthepotentialstudiestosupporttherecommendations,they weregradedaccordingtoevidenceanddegreeofrecommendation.
Resultsandconclusions: Thequestionsresultedin9recommendationsforthediagnosisof fibromyalgiabasedonliteratureevidenceandtheopinionsofexpertswhoparticipatedin thestudy.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Considerada uma das condic¸ões clínicas reumatológicas mais frequentes, a fibromialgia (FM) apresenta dados epi-demiológicos variáveis. Em estudos feitos nos EUA e na Europaaprevalênciaencontradafoideaté5%napopulac¸ão geral1–5, ultrapassou 10% dos atendimentos em clínicas reumatológicas.6 No Brasil, está presente em até 2,5% da populac¸ãogeral,predominanosexofeminino,principalmente entreos35e44anos.7,8
Certamentenãosetratadeumanovasíndrome,pois exis-temrelatoscompatíveisdesde1592.9Otermofibromialgiafoi cunhadopelaprimeira vezporumarevisãodeHench10 em 1976,masseureconhecimentocomosíndromeocorreuapós publicac¸ãodotrabalhodeYunusetal.em1981,11que descre-veramecaracterizaramoquadroclinicodaFM.Entretanto, seudiagnósticonapráticadiáriaeaescolhadepacientespara estudosclínicoseramdesafiadorespelaausênciademarcador clínicooulaboratorialobjetivo.Paraminimizarasubjetividade dojulgamentoclínico,várioscritériosdiagnósticosforam ela-boradosapartirde1980,noentantonãohouveunanimidadee gerarammaisconfusãodiagnóstica.Em1990oColégio Ameri-canodeReumatologia(ACR)elaboroucritériosdeclassificac¸ão queforamaceitospelacomunidadecientífica12econtribuíram muitoparaahomogeneizac¸ãododiagnósticoe impulsiona-ramsobremaneiraosestudossobreFM.
Apesardoavanc¸ocomousodessescritérios,muitas crí-ticas surgiramao longodos anos, emespecial a excessiva valorizac¸ãodadordifusaemdetrimentodesintomas,como fadiga, distúrbiosdosono, rigidez matinal, entreoutros. A contagem e a pesquisa dos pontos dolorosos tornaram-se outromotivodediscussão,hajavistaquemuitosmédicosnão tinhamtreinamentoadequadoparareconhecê-los.
Em resposta a essas críticas, em 2010 o ACR elabo-rounovoscritériospreliminaresdiagnósticos,queincluíram vários sintomas e excluíram a palpac¸ão dos pontos dolo-rosos. Esses critérios sofreram modificac¸ões posteriores e encontram-se ainda em análise pela comunidade médica reumatológica.13,14
Diantedavariedadedoquadroclínicoedainexistênciade marcadorlaboratorialouexamedeimagemcaracterístico,o
diagnósticodaFMébaseadonojulgamentoclínicoevariável comaexperiênciadecadamédico.
Material
e
métodos
Essadiretrizseguiupadrãodeumarevisãosistemáticacom recuperac¸ãodeevidênciasbaseadanomovimentoda Medi-cinaBaseadaemEvidências(Evidence-BasedMedicine),emque aexperiênciaclínicaéintegradacomacapacidadedeanalisar criticamenteeaplicardeformaracionalainformac¸ão cientí-fica,melhorandoassimaqualidadedaassistênciamédica.
Foram elaboradas nove questões clínicas relevantes ao diagnóstico de FM, com a participac¸ão de todos os mem-bros da Comissão de Dor, Fibromialgia e de Reumatismos de PartesMoles(reumatologista)da SociedadeBrasileirade Reumatologia. Aestruturadeformulac¸ãode cadapergunta ésintetizadapeloacrônimoPICO,emqueoPcorrespondea paciente–comfibromialgia;Iaintervenc¸ão–critérios diag-nósticosoucritériosACR,dordifusa,tenderpoints,distúrbios dosono,fadiga,termografia;Cacomparac¸ão–avaliac¸ão clí-nicaeoutroscritériosdiagnósticos;eOaoutcome/desfecho– acuráciadiagnóstica.15Assimforamobtidososdescritoresa seremusadosnaestratégiasdebuscadeevidênciacientífica. Foram feitaspesquisasentreagostode2015esetembrode 2016nasprincipaisbasesprimáriasdeinformac¸ãocientífica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library, PremedlineviaOVID)alémdebuscamanualnaBDTDdoIBICT (tabela1).
Tabela1–Estratégiasdebusca,artigosrecuperadoseselecionadosdasquestõesdasdiretrizes
No Questão Estratégia
1 OscritériosdoACRde1990são
indispensáveisparaodiagnósticodeFM?
FibromyalgiaAND(ACRORAmericanCollegeofRheumatology)AND (sensitiv*[Title/Abstract]ORsensitivityandspecificity[MeSHTerms]OR diagnos*[Title/Abstract]ORdiagnosis[MeSH:noexp]ORdiagnostic* [MeSH:noexp]ORdiagnosis,differential[MeSH:noexp]OR diagnosis[Subheading:noexp])
Recuperados:283Selecionados:5
2 Adordifusaéessencialparaodiagnósticoda FM?
((FibromyalgiaANDPainANDwidespreadAND(sensitiv*[Title/Abstract] ORsensitivityandspecificity[MeSHTerms]ORdiagnos*[Title/Abstract]OR diagnosis[MeSH:noexp]ORdiagnostic*[MeSH:noexp]OR
diagnosis,differential[MeSH:noexp]ORdiagnosis[Subheading:noexp]))OR (FibromyalgiaANDPainANDspecificity[Title/Abstract])))
Recuperados:382Selecionados:6
3 Ospontosdolorososdevemserconsiderados paraodiagnósticodaFM?
(tenderpoint*ORpressureORpainthreshold)ANDFibromyalgiaAND (sensitiv*[Title/Abstract]ORsensitivityandspecificity[MeSHTerms]OR diagnos*[Title/Abstract]ORdiagnosis[MeSH:noexp]ORdiagnostic* [MeSH:noexp]ORdiagnosis,differential[MeSH:noexp]OR diagnosis[Subheading:noexp])
Recuperados:588Selecionados:13
4 Osdistúrbiosdesono,fadigaecognitivos, tambémosão?
(sleepORfatigueORmentaldisordersORcognitiveORcognitionOR stress)ANDFibromyalgiaAND(sensitiv*[Title/Abstract]ORsensitivity andspecificity[MeSHTerms]ORdiagnos*[Title/Abstract]OR
diagnosis[MeSH:noexp]ORdiagnostic*[MeSH:noexp]OR
diagnosis,differential[MeSH:noexp]ORdiagnosis[Subheading:noexp])
Recuperados:1.419Selecionados:6
5 Oscritériosde2010podemserconsiderados paraodiagnósticodaFM?
FibromyalgiaAND(sensitiv*[Title/Abstract]ORsensitivityand specificity[MeSHTerms]ORdiagnos*[Title/Abstract]OR diagnosis[MeSH:noexp]ORdiagnostic*[MeSH:noexp]OR
diagnosis,differential[MeSH:noexp]ORdiagnosis[Subheading:noexp]) Limits:publishedinthelast3yearsSortby:PublicationDate
Recuperados:659Selecionados:7
6 Háindicac¸ãodatermografianodiagnóstico deFM?
Observac¸ão:usonadorcomplexa,quase nadaemFM
(FibromyalgiaAND(thermographyORtemperatureORthermotestOR capillaroscopyORheatORhotORcoldORsensoryORthermalOR somatosensory)OR(thermograph*ORtelethermography)AND(painOR triggerORtender))
Recuperados:857Selecionados:10
7 Quandodevemossolicitarapolissonografia paraodiagnósticodaFM?Observac¸ão:a perguntadesonocomplementa
FibromyalgiaAND(Polysomnography*ORCircadianRhythm)
Recuperados:62Selecionados:4
8 OdiagnósticodaFMédeexclusão? Observac¸ão:arespostaaessaquestãopode nascernaturalmentecomasoutrasrespostas
FibromyalgiaAND(exclu*ORdifferential)
Recuperados:766Selecionados:7
9 Devemosavaliardistúrbiosdehumorno pacientecomFM?Como?
(MoodDisordersORdepressionORdepressive)ANDFibromyalgiaAND (sensitiv*[Title/Abstract]ORsensitivityandspecificity[MeSHTerms]OR diagnos*[Title/Abstract]ORdiagnosis[MeSH:noexp]ORdiagnostic* [MeSH:noexp]ORdiagnosis,differential[MeSH:noexp]OR diagnosis[Subheading:noexp])
Recuperados:617Selecionados:9
Foram excluídos os trabalhos que não abordavam populac¸ão com FM ou diagnóstico; que usavam desfechos intermediários;revisões narrativas ousistemáticas; análise posthoc;comentáriosoucartas;relatodecasos; estudosde caso-controle;resultadosredundantesourepetidos; duplica-tas;casuísticasrepetidas;ouimpossibilidadedeextrac¸ãode dados.
Após definir os estudos potenciais para apoio das recomendac¸ões,essesforamselecionadospelaforc¸ada evi-dênciaepelograuderecomendac¸ãosegundoaclassificac¸ão deOxford.18 Asrecomendac¸õesforamentãoescritase rea-valiadasportodososparticipantesdurantequatroreuniões feitas porvideoconferênciaocorridasentre janeirode 2015 e julho de 2016 e aprovadas por pelo menos 70% dos
participantes.Questõessemesseníveldeconcordânciaforam submetidasanovassessõesdequestionamentosecorrec¸ões viainternet,atéseremaceitasporpelomenos70%dos inte-grantes.
Nafigura1estãoilustradasasetapasdebuscaeselec¸ão dosartigosparaessasdiretrizes.
Diretrizes
para
o
diagnóstico
da
fibromialgia
OscritériosdoACRde1990sãoindispensáveis paraodiagnósticodafibromialgia(FM)?
Artigos identificados nas bases de informação (n = 7.847)
Selecionados
Incluídos
Elegibilidade
Recuperados
Busca manual e cinzenta (n = 4)
Artigos recuperados após eliminação de duplicatas (n = 5.563)
Artigos selecionados (n = 271)
Artigos excluídos por não atenderem
aos critérios de elegibilidade
(n = 5.349)
Texto completo acessado (n = 216)
Artigos excluídos (n = 162)
MOTIVOS: desfechos intermediários; revisões narrativas ou sistemáticas; duplicatas; idioma;
análise post-hoc; ausência de dados a serem extraídos, relato de casos; comentários ou cartas; estudos caso
controle; resultados redundantes ou repetidos; casuísticas repetidas. Estudos incluídos
(n = 53)
Figura1–Diagramadefluxo.
primariamente,dapresenc¸adedordifusa(acimaeabaixoda cintura,dimídiodireitoeesquerdoeaxial)edoexamefísico dospontosdolorosos.12
Esses critérios foram elaborados exclusivamente para inclusão de pacientes em estudos científicos. Os critérios diagnósticospreliminaresdeFMdoACRde2010são basea-dosnonúmeroderegiõesdolorosasdocorpoenapresenc¸a e gravidade da fadiga, do sono não reparador e da difi-culdade cognitiva, bem como na extensão de sintomas somáticos12,13,19(D).
Ficouevidentecomopassardotempo,quenaprática clí-nica,especialmentenaatenc¸ãoprimária,ospontosdolorosos nãotêmsidoutilizados,ouostemdeformaerrôneapor médi-cos nãotreinados, acarretandofalhas no diagnóstico final. Comisso,odiagnóstico passouasermuitasvezesavaliado somentepelasqueixasdospacientes.20
OscritériosACR1990,quandopositivos,empopulac¸ãocom probabilidadepré-testeparaFMde49%(prevalência),fazem diagnósticodecertezaem92%doscasos(probabilidade pós--teste)12,21(B).
OdiagnósticodeFMcomoscritériosACR1990apresenta 25%defalsonegativoquandocomparadoaodiagnóstico clí-nico.OusodoÍndicedeDorGeneralizada–WidespreadPain Index(WPI>7),associadoàEscaladeGravidadedeSintomas –SymptomSeverity(SS>5),ambosbaseadosnossintomasdo paciente(dor,fadiga, sono,cognic¸ãoesintomassomáticos), permiteacuráciadiagnósticade90,8%(sensibilidadede90,9% eespecificidade de85,9%) quandocomparada aoscritérios ACR199013(B).
Emprobabilidadepré-testede49%,aassociac¸ãoda posi-tividade dos critérios ACR 1990 e ACR 2010 permite fazer diagnósticodecertezaem99%doscasos13,21(B).
Recomendac¸ão
O diagnósticodeFMpodeserfeitosemousodoscritérios ACR1990,entretantosuaaplicac¸ãojuntoaoscritériosde2010 aumentaaacuráciadiagnóstica.
AdordifusaéessencialparaodiagnósticodaFM?
Estima-se que a definic¸ão de FM baseada na presenc¸a de 11de18pontosdolorosos(ACR1990) identificaapenas20% daspacientescomdordifusa22(D).
OscritériosACR1990é100%compostopelossinaise sin-tomasdedordifusa,enquantooACR2010tem56%deseus critériosligadosàdormusculoesquelética.23
OÍndicedeDorGeneralizada(0a19)compontodecorte >8permiteodiagnósticodeFMcomsensibilidade, especifi-cidadeeacuráciade83,2%,87,6%e85,4%,respectivamente. Partindo de prevalência(probabilidade pré-teste) de FM de 49%,apresenc¸a doÍndice deDor Generalizada> 8elevaa probabilidadediagnósticapara86%21(B).
Ossintomaseoimpactorelacionadosàdordifusa, medi-dospelosinstrumentosFibromyalgiaImpactQuestionnaire(FIQ), MultidimensionalPainInventory(MPI),SF-36HealthSurveyShort Form(SF-36)ePainProcessingInventory(PPI),empacientescom médiade 15 pontosdolorosos,são significativamentemais frequentesdoqueempacientescomamédiadeseispontos dolorosos24(B).
aospacientescomcritérionegativo.Entreospacientescom critérioACR2010positivoparaFM,93,7%atendemaocritério dedordifusa(conformeACR1990).DospacientesACR2010 negativosparaFM,32,8%sãopositivosparaocritériodedor difusa14(B).
Em2016foipropostarevisãodoscritériosde2010/2011para corrigirerrosdeclassificac¸ãoobservadosempacientescom dorregional,adicionou-seumcritériocomplementardedor difusa25(B).
Recomendac¸ão
Apresenc¸adadordifusaéfundamentalparaodiagnósticode pacientescomsuspeitadeFM.
Ospontosdolorososdevemserconsiderados paraodiagnósticodaFM?
Ficou evidente, com o passar do tempo, que na prática clínica na atenc¸ão primária os pontos dolorosos não têm sido aplicados ou, no mínimo, têm sido empregados de formainadequadapormédicosnãotreinados,prejudicando o diagnóstico final. Dessa forma, frequentemente o diag-nóstico passa a ser avaliado somente pelas queixas dos pacientes.20
Apresenc¸adepontosdolorososemnúmeromaiordoque 11éde 22,4%,24,7%e89,9%empacientescom artrite reu-matoide,osteoartrite eFM,respectivamente, havendo uma associac¸ãolinear entre o número de pontos dolorosos eo RheumatologyDistressIndex(RDI)26(B).
Independentemente do método diagnóstico usado para definirFM(clínicoouatravés dequestionárioquecombina avaliac¸ãodadorregionalefadiga),umnúmerosubstancialde diagnósticospositivosocorreemcontagensdepontos dolo-rososentreseise18,odiagnósticoéfortementenegativoem valoresmenoresdoque2a321(B).
OspacientescomFMsãoidentificadosatravésdospontos dolorosos(acimade11)comsensibilidadede84%e especifici-dadede87%,oqueconferecertezadiagnósticade84%quando positivos27(B).
IndependentementedodiagnósticodeFM,70%dos paci-entes idosos com mais de 70 anos, com dor difusa, têm positividadedeaomenosumpontodoloroso;41,5%maisde trêspontosdolorososemenosde10%commaisde10 pon-tosdolorosos.Alémdisso,10%daspacientessemdordifusa tiveram>3pontosdolorosospositivos.Acontagemde pon-tosdolorososacimadetrês jáestáassociadaàreduc¸ãono desempenhofísicodospacientes,medidopeloShortPhysical PerformanceBattery(SPPB)28(B).
Hárazõespara ousode critériosquenão sejam basea-dosexclusivamentenacontagemdepontosdolorosos.Ainda queexistaprotocolopadronizadoparaamedida depontos dolorosos,esse nãoéusadonapráticaclínicaenamaioria daspesquisasoseuexameficasuscetívelàvariac¸ãoda pres-sãoexercidapeloexaminador.Anecessidadedeenvolvimento multidisciplinarnaFMtransforma-seemoutrabarreira rela-cionadaàhabilidadenamensurac¸ãodospontosdolorosos. Então,arelevânciaeaespecificidadedospontosdolorososno diagnósticodaFMtêmlimitac¸ões29(B).
Amensurac¸ãomanualdospontosdolorososestá correla-cionadaavariáveisdeestresseoudepressão,medidaspelas
escalasBriefSymptomInventory(BSI),GlobalSeverityIndex(GSI) e BeckDepression Inventory (BDI), define relac¸ão linear entre onúmero depontosdolorosospositivoseaintensidade de estressee/oudepressão30(B).
Amédiadepontosdolorososempacientescom diagnós-ticodeFMpodeserdetrêsaquatrovezesmaiordoqueem pacientessaudáveis.Usando-sedolorímetro,comopontode cortede4,0kg/cm2paraolimiardedor,cadapontodoloroso fornecerásensibilidadeeespecificidadeboasignificativapara odiagnósticodeFM.Ousocombinadodecadapontodoloroso positivopodeaumentaraprobabilidadepós-testedo diagnós-ticodeFM31(B).
Um estudo demonstrou que a maior parte dos pontos dolorososexaminadosnaFMpoderiaserdepontos-gatilho, observadosatravésdeatividadeelétricaintramuscular espon-tânea.Dessaformaexistiriaumacorrelac¸ãosignificativaentre aintensidadedadorespontâneadifusaeonúmerototalde pontos-gatilho ativos epontos dolorosospré-determinados naFM32(B).
Em pacientes com FM emédia de 15 pontos dolorosos positivos há correlac¸ão entre a contagem de pontos dolo-rosos e o resultado da escala visual analógica de dor, do Beck Depression Inventory na avaliac¸ão da depressão e do FibromyalgiaImpactQuestionnaire,naavaliac¸ãodagravidadeda doenc¸a33(B).
Aspacientescomdordifusaemenosde11pontos dolo-rososapresentammenorgravidadedador,menosdistúrbios dosono edesintomas somáticos,além demenorrisco de ansiedadeedepressão(escoreDuke-AD0)34(B).
Emseismeses deseguimento,32%dospacientes consi-deradoscomoportadores deFMatípica(númerode pontos dolorososentreseise10)passaramaapresentarnúmerode pontosdolorosos>11.Nomesmoperíodo,36%dospacientes consideradoscomFMtípica(númerodepontosdolorosos>11) passaramaodiagnósticodeFMatípica.Sintomasrelacionados àqualidadedosono,ansiedade,depressãoeescoreFIQtotal podem estar, inicialmente, aumentados empacientes com númerodepontosdolorosos>11,quandocomparadoscom pacientescomseisa10.Apósseguimentodeseismeses,essa diferenc¸apodedesaparecer.Hámelhoriadessessintomasem ambosostiposdepacientesemseismesesdeseguimento, masessaevoluc¸ãoterapêuticaésuperiornospacientescom númerodepontosdolorosos>1135(B).
Ossintomasrelacionadosàdor,mensuradospelosescores doSF-36(Bodilypain,Painintensity,FatigueeMorningtiredness) sãosignificativamentepioresnospacientescomnúmerode pontosdolorosos≥11,quandocomparadosapacientescom
número<11.Ashabilidadesmotorasestãosignificativamente reduzidas(escoreAssessmentofMotorandProcessSkills<1,5) nos pacientes com dordifusa enúmero de pontos doloro-sos≥1136(B).
Recomendac¸ão
Osdistúrbiosdesono,fadigaecognitivostambémsão importantesparaodiagnóstico?
Quandocomparadoscomaartritereumatoide,pacientescom FMtêmriscoaumentadodesintomassomáticos(67%), depres-são(55%),síndromedopânico(35%)eagorafobia(30%).Além disso,apresentampioresíndicesdedor,dequalidadedosono edequalidadedevida37(B).
EmpacientescomFM,aintensidadedadoreapioriada qualidade do sono estão associadas a escoreselevados de fadiga.Adordiáriaéopreditormaisimportantedefadiga diária do que a depressão ou a qualidade do sono. Existe umpadrão cíclicoe disfuncionalde dor intensificadaede sono não reparador subjacente àexperiência de fadiga na FM38(B).
Em pacientes com diagnóstico de FM, em seguimento deumano,aqualidadedosonoépermanentementebaixa quandomedida peloescorePittsburgh SleepQualityIndex.A qualidadedosonoeaintensidadedadornoiníciodo diag-nósticopodempredizeraintensidadedadorapósumano39 (B).
Avaliac¸ão de pacientes de FM por meio de alguns instrumentos de medida, como Fibromyalgia Impact Ques-tionnaire, Hospital Anxiety and Depression Scale, Brief Pain Inventory, Fatigue Assessment Scale, Health Assessment Ques-tionnaire, General Health Questionnaire, Chronic Pain Coping Inventory, Arthritis Self-efficacy Scale and the Sleep Quality Scale,podemidentificarquatrofatoresassociadosàdoenc¸a em atividade (com presenc¸a de impacto clínico na vida diária):40
1. Relacionadoaosaspectosemocionais(33,7%devariac¸ão) relativosàansiedade,depressãoeaelementossociais. 2. Relacionadoàatividadefísica(15%davariac¸ão),comodor,
fadiga,qualidadedosonoecapacidadefuncional. 3. Relacionadoàcapacidadedetomadadedecisãooudelidar
comsituac¸ões(9%davariac¸ão),envolveumaposic¸ãoativa dopacienteeexpectativassobreadoenc¸a.
4. Relacionadocom o lidarpassivo(6,3% da variac¸ão),que incluiainatividadeouasolicitac¸ãodeajudaexterna40(B).
Ossintomassomáticos,asensac¸ãodoacordarsem des-cansoeoutrosproblemascomosono,aquedadacognic¸ão, a fadiga e os distúrbios de humor são variáveis forte-mentecorrelacionadascomacontagemdepontosdolorosos e o índice de dor generalizada em pacientes com FM13 (B).
Os pacientes com FM e distúrbios do sono têm conta-gemdepontosdolorosossignificativamentemaiores,quando comparados com pacientes sem prejuízo no sono. Esses pacientes têm ainda associac¸ão maior com outros sinto-mas como a fadiga e a reduc¸ão na func¸ão e energia41 (B).
Recomendac¸ão
Osdistúrbiosdosono, asalterac¸õesde cognic¸ãoeafadiga devemserconsideradosparaodiagnósticodaFM.Sugere-se considerá-lostambémnaavaliac¸ãodagravidadedos pacien-tescomFM.
Oscritériosde2010podemserconsiderados paraodiagnósticodaFM?
OscritériosACR2010eliminamacontagemdepontos dolo-rosos,essenciaisparaodiagnósticopeloscritériosACR1990, trazem para a avaliac¸ão clínica sintomas frequentemente relatados pelos pacientes, além de possibilitar a inclusão de pacientes semdor difusa,excluídospelos critérios ACR 1990.42.
Naavaliac¸ãodepacientescomsuspeitadiagnósticadeFM portrêsmétodosdistintos:
1) MedicalScientificSocietiesinGermany–AWMF(dorcrônica difusadefinidacomodoraxialedornasquatro extremi-dadese/ouinformac¸ãodedistúrbiosdosonoefadiga,e/ou sensac¸ãodeedemaourigideznasmãosoupésoufacenos últimostrêsmeses,comumescoredeZ1/10emumaescala numéricacoletadaatravésdequestionário);
2) Survey(RegionalPainScore–RPSZ8/19eFatigueEscoreZ6/10 emumaescalavisualanalógica,naúltimasemana);e 3) AmericanCollegeofRheumatology(ACR1990)–(dorcrônica
difusadefinidapeloACRerigideznapressãodeaomenos 11/18pontosdolorosos).
Pode-seconcluirque71%dospacientessão diagnostica-dos como FM pelos três métodos; AWMF e ACR 1990 são concordantesem86,6%eSurveyeACR1990são concordan-tes em 79,5% dos casos; que pacientes positivos nos três métodos têmaltos níveisdedepressãoesintomas somáti-cos,quandocomparadoscompacientespositivosnoscritérios AWMFeACR1990;casospositivos somenteporumdesses critérios são identificados, na porcentagem de 1,4%, 3,1%, e2,0%, respectivamente,nos critériosAWMF, Survey eACR 199029(B).
Emumapopulac¸ãodepacientescomprevalênciade68% de FM, o uso do instrumento ACR 2010 (com escore de dor difusa entre 0 e 19) e ponto de corte no escore de 10paradiferenciarpositivo(>10),denegativo(<10)permite o diagnósticode FMcom sensibilidadede 94%e especifici-dadede91%,levaaumaprobabilidadepós-testediagnóstica de 96% para resultado positivo e de 87% para resultado negativo43(B).
OcritériodiagnósticoACR2010,quecombinadorcrônica (WPI >7)eescaladegravidade(SS>5)oudorcrônica (WPI 3–6)eescaladegravidade(SS>9),temacuráciade88,1%no diagnósticodeFM13(B).
Amodificac¸ãodocritérioACR2010,queeliminaa estima-tivadossintomassomáticos,substituiasomadetrêssintomas específicosrelatadospelopaciente,usaumaescalade sinto-masdeFMde0a3,ecomadic¸ãodoíndicededorgeneralizada (WPI)àescalamodificadadegravidade(escalaSS),aplicadaa pacientescomesemFM,comopontodecorteparaoescore
≥ 13 para diagnóstico positivo e negativo, permite fazer
diagnóstico93,0%correto,comsensibilidadede96,6%e espe-cificidadede91,8%14(B).
epidemiológicaspelafacilidadedesuaaplicac¸ão (autoaplicá-vel)e,portanto,atingirmaiornúmerodepacientes.42
A facilidade de uso dos critérios ACR 2010 indica sua aplicac¸ãoprincipalmentenaatenc¸ãoprimária,umavezque odiagnósticocontemplaasprincipaisqueixasdospacientes, assimcomoavaliaaseveridadedoquadroclínicoeo acom-panhamentodospacientes.20
Recomendac¸ão
RecomendamosoempregodoscritériosdoACR2010parao diagnósticodefibromialgia.Asmodificac¸õespublicadasem 2011estãomaisbemindicadasparapesquisas epidemiológi-cas.
Háindicac¸ãodatermografianodiagnósticodaFM?
OdiagnósticodasíndromedaFMébaseadoem característi-casclínicas.Atermográficanãoécontempladanoscritérios diagnósticosde1990,2010ou2011e,tampouco,narevisãode 2016.12,13,25
Hápoucosestudoscontroladossobreoempregoda termo-grafianasíndromedaFM,tantoparaodiagnósticocomopara avaliaraeficáciadealgumtratamento.
Onúmerode“pontosquentes”encontradosnessemétodo de imagemé consideradoporalguns como importante no diagnósticodediversasenfermidades,entreelasasíndrome da FM.Em umestudoo número encontrado foimaior em pacientescomFMemcomparac¸ãocomindivíduossaudáveis. Porconseguinte,concluiu-sequemaisdesete“pontos quen-tes”poderiaserpreditivodesensibilidadeem11oumaisdos 18sítiosanatômicosdolorososespecíficos,denominados pon-tosdolorosos.44
Com base na contagem de “pontos quentes”, 74,2% de 252 indivíduos(161 FM, 71 com dorgeneralizada e menos doque11pontosdolorosose20controlessaudáveis)foram corretamentediagnosticadosemoutroestudoinvestigativo. Emboraa repetitividade da contagemde “pontos quentes” intra-avaliador tenha sido aceitável, sua reprodutibilidade interobservadoresfoifraca.45
Emumestudoaustríaco,asinvestigac¸õestermográficasna FMrevelaramumaacuráciadiagnósticadeapenas60%dos chamados“pontosquentes”paraospontosdolorosos.46
Poroutrolado,umestudofeitonaItálianãoencontrou dife-rentespadrõesdedistribuic¸ãodecalorem156pacientescom FMcomparadosapacientescomosteoartritedacoluna ver-tebral.Osautoresconcluíramqueatermografianãopoderia representarumaferramentadediagnósticoparaasíndrome daFM.47
Umestudoquetevecomopropostaavaliararesposta neu-rogênicaaestímulospressóricosaplicadosnaregiãodorsalde 16pacientescomFMeem16controlessaudáveissugeriuuma temperaturadapelemaisbaixaemrepouso,medida termo-graficamente,nospacientescomFM.Osautorespropuseram quetalachadoseriaconsequenteaumaatividadesimpática adrenérgicaaumentadaemrepouso.Nãoforamencontradas diferenc¸asestatisticamentesignificantesentreosgruposapós osestímulos.48
Comoobjetivodeinvestigarumaeventualdiferenc¸aentre osistemanervosoautônomodepacientescomFMecontroles saudáveis,umestudousouestímulocomáguafriaeposterior
avaliac¸ão termográfica. Não foram encontradas diferenc¸as entreosgrupos.49
Uma publicac¸ão que envolveu 23 mulheres com FM e 15 controles saudáveis observou que aspacientes com FM apresentaram menortolerância àágua fria doque as par-ticipantes dogrupocontrole. Poroutrolado,os padrõesde recuperac¸ãodatemperaturaforamsemelhantesemambosos grupos.50
Em suma, os estudos não demonstram um padrão de alterac¸ãotermográficanasíndromedaFM.Nãoháinformac¸ão consistentequeavalieousodatermografiaempacientescom FM.Ospoucosestudosexistentesnãosustentamoemprego datermografiacommétododiagnósticoparaaFM.
Recomendac¸ão
Não existem evidencias cientificas para recomendar o empregodatermografiaparaodiagnósticodaFM.
Quandodevemossolicitarapolissonografia paraodiagnósticodaFM?
Os distúrbios do sono encontram-se entre as principais manifestac¸õesdaFM.Opapeldessasalterac¸õesnasua fisi-opatologia,noentanto,aindaémotivodecontrovérsia.
Mork & Nilsendemonstraram que os problemas com o sono emmulheresjovensestão associados com orisco de desenvolvimentodaFM.Oriscoaumentaproporcionalmente àintensidadedosproblemascomosonoecomoincremento dafaixaetáriadaspacientes51(B).
OsdistúrbiosdosonoseapresentamnaFM independen-temente do instrumento de avaliac¸ão. A sintomatologia é variável,masasqueixasmaisfrequentessãosonodemá qua-lidade,sonoinsuficiente,sonoleveefragmentado(comgrande número dedespertares).SegundoDiaz-Pietra,asevidências atuais,noentanto,nãopermitemconfirmaraimportânciado sononapatogêneseemanutenc¸ãodossintomasdaFM52(B).
TantopacientescomFMquantopacientescominsônia pri-máriamostraramtempototaldesonodiminuídoeaumento dalatênciaparaosonopersistenteedotempodedespertares apósoiníciodosono,quandocomparadoscompessoas nor-mais,peloempregodapolissonografia.OspacientescomFM têmmaiornúmerodeondascurtasdesonoemenor latên-ciaparaosonopersistente,bemcomomaiorfrequênciade despertaresnoturnosdoquepacientescominsônia primá-ria.Osautoresconcluíramqueessasalterac¸õessugeremque pacientescomFMtêmmaiorinabilidadeparamanterosono contínuoqueoscasosdeinsôniaprimária53(B).
Recomendac¸ão
Nãorecomendamosousodapolissonografiaparao diagnós-ticodaFM.
OdiagnósticodaFMédeexclusão?
AsubjetividadedossintomasdaFMexpandesobremaneira aspossibilidadesdosdiagnósticosdiferenciaisaserem consi-deradaspelomédico.Adorcrônicadifusa,apreponderância emmulhereseafaltade dadosobjetivosde imagemede exames laboratoriais são algumas das características que podemgerarconfusão diagnóstica, umavezqueesses sin-tomas estão presentes em um grande número de outras doenc¸as55,56(D).
Em pacientes com suspeita diagnóstica de FM, Sheyfer etal.mostraram queoreumatologistaconfirmao diagnós-tico clínico em 71% dos casos. O diagnóstico diferencial principal nesse estudo foi artralgia inespecífica e artrite reumatoide.Quandoavaliadospormédicodefamíliaa con-cordânciafoide87%comodiagnósticodoreumatologista55 (B).
OsCritériosDiagnósticosdoColégioAmericanode Reuma-tologiade1990mostraramaltasensibilidadeeespecificidade, quandopresentesadorcrônica generalizadaeacontagem de pontos dolorososà palpac¸ão.Segundoos autores deste artigo,aFMdeve serreconhecidacomo umasíndrome clí-nicacomcaracterísticasprópriassemanecessidadedeexcluir outrascondic¸õesquepossamfazerpartedoseudiagnóstico diferencial.AFMnãodeveriaserclassificadaemprimáriaou secundária,esimemisoladaouassociada12(B).
Noartigodeapresentac¸ãodoscritériospreliminarespara diagnóstico deFMde 2010,a composic¸ãodoscritérios usa dois índices: índice de dor generalizada (0-19) e índice de severidadedossintomas(0–12).Nesseartigo,osautores reco-mendam que se excluam outras doenc¸as que possam ser confundidascomaFM13(B).
Damesmaforma,Goldenbergrelacionasituac¸õesclínicas quedevemfazerpartedodiagnósticodiferencialdaFMeque podemserexcluídasatravésdetesteslaboratoriaisoude ima-gem.Citaaartritereumatoide,olúpuseritematososistêmico, apolimialgiareumática,asmiopatias,aespondilite anquilo-sante,ohipotireoidismoeasneuropatiasperiféricas57(D).
Apresenc¸adesintomascomunsassociadosànatureza fun-cionaldeváriascondic¸õesfezcomqueYunusasagrupassenas chamadassíndromesdesensibilidadecentral,queincluem, além da FM, asíndrome de fadigacrônica, asíndrome do intestinoirritável,aenxaquecaeasdisfunc¸õesdaarticulac¸ão temporomandibular58(B).
Recenterevisãodoscritériosde2010/2011propôsa vali-dade do diagnóstico de FM independentemente de outros diagnósticos25B.
Recomendac¸ão
AFMnãodeveserconsideradacomodiagnósticodeexclusão, massugerimossempreconsiderarosdiagnósticosdiferenciais comoutrassíndromesoudoenc¸ascomsintomas semelhan-tes,comorecomendadopeloscritériosdoACR2010.
Devemosavaliardistúrbiosdehumornopaciente comFM?Como?
O papel dosdistúrbiospsiquiátricosnaFMainda émotivo decontrovérsianaliteratura.Emboraváriosestudosmostrem queháfrequênciaelevadadediagnósticospsiquiátricos,em especial, depressão e ansiedade, outrosautores contestam essaafirmac¸ão37,59(B).
Variáveis psicológicas como a depressão e a ansiedade estãoassociadasàpercepc¸ãodemaiorgravidadededoenc¸a epiorincapacidadefuncional60(B).
A gravidade dos sintomas psiquiátricos pode ser um fatorprognósticopotencialparaaFMaserconsideradoem intervenc¸õesterapêuticas61(B).
Apossibilidadedeseestabeleceremsubgruposde pacien-tesbaseadosnapresenc¸adealterac¸õespsicológicastemsido discutidanaliteratura.EstudodeGieseckeetal.demonstra quesepodemclassificarospacientescomFMcombaseem domíniospsicossociais(depressão/ansiedade),emdomínios cognitivos (catastrofizac¸ão/controleda dor) e em domínios neurobiológicos(dor),atravésdousodeinstrumentoscomo: CenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale[paradepressão] eState-TraitPersonalityInventory(parasintomasrelacionados à ansiedade);VisualAnalogScale (VAS)edolorimetria edor à pressão(aplicadaalimiaressuperioresaospadrões,parador);e CopingStrategiesQuestionnaire(CSQ)[desatenc¸ão,sensac¸ãode dor,enfrentamento,orac¸ãoouesperanc¸aecatastrofizac¸ão]62 (B). O primeiro subgrupo de pacientes é caracterizado por índicesmoderadosdehumoralterado,moderadosníveisde catastrofizac¸ão e de controle sobre a dor e baixos níveis de dor. Um segundo subgrupo apresenta elevados valores nas avaliac¸õesde distúrbiosde humor,osmaisaltos valo-resnasubescaladecatastrofizac¸ãoeosmenoresvaloresde controlesobreadorcomaltosníveisdedor.Oterceiro sub-grupotemíndicesnormaisdehumor,níveismuitobaixosde catastrofizac¸ãoeomaiselevadoníveldecontroledador, ape-sardeelevadosníveisdedor62(B).
Aliteraturaapontaqueaavaliac¸ãodecomorbidades psi-quiátricasoudevariáveispsicológicasempacientescomFM podeserfeitacomváriosinstrumentosespecíficosou com-ponentesdeinstrumentosgenéricos.Entreelessãocitados osseguintes:StructuredClinicalInterviewforDSM-III-R(SCID), de componentes axiais;BeckDepression Inventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI); Rand 36-item Health Survey (SF-36), NEOPersonalityInventory-Revised(NEOPI-R);BarskyAmplification Scale,WhitelyIndexofHypochondriasis63,64(B).
Empacientescomdorcrônicaadepressãoeaansiedade têmsidomedidaspordiversosinstrumentosvalidados,como o Centers for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D), o ProfileforMood States(POMS) eoBeckDepression Inventory (BDI).Entretanto,suaaplicac¸ãoemambulatóriosdeatenc¸ão primáriatorna-seimpraticávelpeloconsumodetempopara preenchê-los. Outros instrumentos como o Patient Health Questionnaire–9(PHQ-9)sãomaisapropriadosparamédicode atenc¸ãoprimáriaàsaúdenaidentificac¸ãoenamensurac¸ão dadepressão65,66(B).
Recomendac¸ão
níveldeatenc¸ãoàsaúdeemquesãoaplicados,poisse mos-tramde grandeimportâncianaavaliac¸ãodagravidade dos pacientescomFM.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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