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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Recomendac¸ões

da

Sociedade

Brasileira

de

Reumatologia

para

diagnóstico

e

tratamento

da

febre

chikungunya.

Parte

1

–

Diagnóstico

e

situac¸ões

especiais

Claudia

Diniz

Lopes

Marques

_,

_Angela

_Luzia

_Branco

_Pinto

_Duarte

_,

Aline

Ranzolin

_,

_Andrea

_Tavares

_Dantas

_,

_Nara

_Gualberto

_Cavalcanti

_,

Rafaela

Silva

Guimarães

Gonc¸alves

_,

_Laurindo

_Ferreira

_da

_Rocha

_Junior

_,

Lilian

David

de

Azevedo

Valadares

_,

_Ana

_Karla

_Guedes

_de

_Melo

_,

Eutilia

Andrade

Medeiros

Freire

_,

_Roberto

_Teixeira

_,

_Francisco

_Alves

_Bezerra

_Neto

_,

Marta

Maria

das

Chagas

Medeiros

_,

_Jozélio

_Freire

_de

_Carvalho

_,

_Mario

_Sergio

_F.

_Santos

_,

Regina

Adalva

de

L.

Couto

Océa

_,

_Roger

_A.

_Levy

_,

_Carlos

_Augusto

_Ferreira

_de

_Andrade

_,

Geraldo

da

Rocha

Castelar

Pinheiro

_,

_Mirhelen

_Mendes

_Abreu

_,

José

Fernando

Verztman

_,

_Selma

_Merenlender

_,

_Sandra

_Lucia

_Euzebio

_Ribeiro

_,

Izaias

Pereira

da

Costa

_,

_Gecilmara

_Pileggi

_,

_Virginia

_Fernandes

_Moc¸a

_Trevisani

_,

Max

Igor

Banks

Lopes

_,

_Carlos

_Brito

_,

_Eduardo

_Figueiredo

_,

_Fabio

_Queiroga

_,

Tiago

Feitosa

_,

_Angélica

_da

_Silva

_Tenório

_,

_Gisela

_Rocha

_de

_Siqueira

_,

_Renata

_Paiva

_,

José

Tupinambá

Sousa

Vasconcelos

_e

_Georges

_{Christopoulos}

a_{UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),Recife,PE,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),HospitaldasClínicas,Recife,PE,Brasil}

c_{UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),HospitaldasClínicas,Servic¸odeReumatologia,Recife,PE,Brasil} d_{InstitutodeMedicinaIntegralProfessorFernandoFigueira(IMIP),Recife,PE,Brasil}

e_{HospitalGetúlioVargas,Ambulatóriodechikungunya,Recife,PE,Brasil} f_{UniversidadeFederaldaParaíba(UFPB),JoãoPessoa,PB,Brasil}

g_{UniversidadeFederaldaParaíba(UFPB),HospitalUniversitárioLauroWanderley(HULW),Servic¸odeReumatologia,JoãoPessoa,PB,}

Brasil

h_{UniversidadeEstadualdeCiênciasdaSaúdedeAlagoas(Uncisal),Maceió,AL,Brasil} i_{UniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte(UFRN),Natal,RN,Brasil}

j_{UniversidadeFederaldoCeará(UFC),FaculdadedeMedicina,DepartamentodeMedicinaClínica,Fortaleza,CE,Brasil} k_{UniversidadeFederaldaBahia(UFBA),InstitutodeCiênciasdaSaúde,Salvador,BA,Brasil}

l_{UniversidadeEstadualdoPiauí(Uespi),FaculdadedeMedicina,Teresina,PI,Brasil} m_{UniversidadeFederaldeSergipe(UFS),Aracaju,SE,Brasil}

n_{UniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(Uerj),DisciplinadeReumatologia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](C.D.Marques).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.05.004

0482-5004/© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://

o_{Fundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),EscolaNacionaldeSaúdePúblicaSérgioArouca(ENSP),RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

p_{UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro(UFRJ),HospitalUniversitárioClementinoFragaFilho(HUCFF),RiodeJaneiro,RJ,Brasil} q_{HospitaldosServidoresdoEstadodoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

r_{HospitalEstadualEduardoRabello,Servic¸odeReumatologia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil} s_{UniversidadeFederaldoAmazonas(UFAM),FaculdadedeMedicina,Manaus,AM,Brasil} t_{UniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(UFMS),CampoGrande,MS,Brasil}

u_{UniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(UFMS),HospitalUniversitárioMariaAparecidaPedrossian(Humap),Servic¸ode}

Reumatologia,CampoGrande,MS,Brasil

v_{UniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto(FMRP),HospitaldasClínicasdeRibeirãoPreto(HCRP),}

RibeirãoPreto,SP,Brasil

w_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil} x_{UniversidadedeSantoAmaro(Unisa),SãoPaulo,SP,Brasil}

y_{UniversidadedeSãoPaulo(USP),HospitaldasClínicas,AmbulatóriodaDivisãodeMoléstiasInfecciosasdeParasitárias,SãoPaulo,SP,}

Brasil

z_{InstitutodeMedicinaIntegralProfessorFernandoFigueira(IMIP),HospitalMiguelArraes,Paulista,PE,Brasil} aa_{UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),HospitaldasClínicas,DivisãodeGestãodoCuidado,Recife,PE,Brasil} ab_{CRPFisioterapia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

ac_{UniversidadeEstadualdoPiauí(Uespi),Teresina,PI,Brasil} ad_{SociedadeBrasileiradeReumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil} ae_{SantaCasadeMisericórdiadeMaceió,Maceió,AL,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem19dedezembro de2016

Aceitoem22demaiode2017

On-lineem28dejunhode2017

Palavraschave:

Febrechikungunya Epidemia

Consenso Brasil

r

e

s

u

m

o

Afebrechikungunyatemsetornadoumimportanteproblemadesaúdepúblicanospaíses ondeocorremasepidemias.Até2013,asAméricashaviamregistradoapenascasos impor-tadosquando,emoutubrodessemesmoano,foramnotificadososprimeiroscasosnaIlha deSaintMartin,noCaribe.NoBrasil,osprimeirosrelatosautóctonesforamconfirmados emsetembrode2014eatéasemanaepidemiológica37de2016jáhaviamsidoregistrados 236.287casosprováveisdeinfecc¸ãopelochikungunyavírus(CHIKV),116.523confirmados sorologicamente.Asmudanc¸asambientaiscausadaspelohomem,ocrescimentourbano desordenadoeonúmero cadavezmaiordeviagensinternacionaistêmsidoapontados comoosfatoresresponsáveispelareemergênciadeepidemiasemgrandeescala. Caracte-rizadaclinicamenteporfebreedorarticularnafaseaguda,emcercademetadedoscasos existeevoluc¸ãoparaafasecrônica(alémdetrêsmeses),comdorpersistenteeincapacitante. Oobjetivodestetrabalhofoielaborarrecomendac¸õesparadiagnósticoetratamentodafebre chikungunyanoBrasil.Paraisso,foifeitarevisãodaliteraturanasbasesdedadosMedline, SciELOePubMed,paradarapoioàsdecisõestomadasparadefinirasrecomendac¸ões.Para adefinic¸ãodograudeconcordânciafoifeitaumametodologiaDelphi,emduasreuniões presenciaiseváriasrodadasdevotac¸ãoonline.Foramgeradas25recomendac¸ões,divididas emtrêsgrupostemáticos:(1)diagnósticoclínico,laboratorialeporimagem;(2)situac¸ões especiaise(3)tratamento.Naprimeiraparteestãoosdoisprimeirostemaseotratamento nasegunda.

©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Recommendations

of

the

Brazilian

Society

of

Rheumatology

for

diagnosis

and

treatment

of

chikungunya

fever.

Part

1

–

Diagnosis

and

special

situations

Keywords:

Chikungunyafever Epidemic

Consensus Brazil

a

b

s

t

r

a

c

t

Environmentalchangescausedbyhumans,disorderlyurbangrowthandanever-increasing numberofinternationaltravelersweredescribedasthefactorsresponsibleforthe emer-genceoflarge-scaleepidemics.Clinicallycharacterizedbyfeverandjointpainintheacute stage,approximatelyhalfofpatients progressto thechronicstage(beyond 3 months), whichisaccompaniedbypersistentanddisablingpain.Theaimofthepresentstudywas toformulaterecommendationsforthediagnosisandtreatmentofchikungunyafeverin Brazil.AliteraturereviewwasperformedintheMedline,SciELOandPubMeddatabases togroundthedecisionsforrecommendations.Thedegreeofconcordanceamongexperts wasestablished throughtheDelphi method,involving2 in-personmeetingsand seve-ralonlinevotingrounds.Intotal,25recommendationswereformulatedanddividedinto 3thematicgroups:(1)clinical,laboratoryandimagingdiagnosis;(2)specialsituations;and (3)treatment.Thefirst2themesarepresentedinpart1,andtreatmentispresentedinpart2. ©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Considerac¸ões

gerais

Epidemiologia

Ovírus chikungunya (CHIKV),que pertenceà família Toga-viridae, gêneroAlphavirus, foiisolado pelaprimeira vez em humanosem1952,duranteoprimeirosurtoemciclourbano reconhecidonaeramodernacientífica,quandouma epide-mia atingiu a costa de Muawiya, Makondo e Rondo, hoje Tanzânia.1_{Aorigemdonomevemdomakonde,umdos}

dia-letosfaladosnosudestedopaís,esignifica“curvar-separa frenteoucontorcer-se”,emreferênciaàposturaadotadapelo pacientedevidoàsdoresarticularesqueocorremdurantea infecc¸ão.1_{Emborahajaumaamplagamadeespéciesde}

mos-quitosAedesquetransmitemadoenc¸anaÁfrica,noBrasilos principaisvetoressãooAedesaegyptieoAedesalbopictus,cujas fêmeastêmacapacidadedeinfectarsereshumanosatravés dapicada.2

Desdeaprimeiraepidemiadefebrechikungunyadescrita naTanzânianadécadade1950,diversasepidemiasmenores ocorreramperiodicamenteaté2004,quandoumgrandesurto foidescritono Quêniaeespalhou-separa numerosasilhas doOceanoÍndico,daÍndiaedoSudestedaÁsia.3_Até2013,

asAméricashaviamregistradoapenascasosimportados, a maioriadelesnosEstadosUnidos,quando,emoutubrodesse mesmoano,foramnotificadososprimeiroscasosnaIlhade SaintMartin,noCaribe.Atéofimde2015,cercade1,6milhão depessoastinhamsidoinfectadospeloCHIKV,oqueresultou em71mortes.4–6 _{NoBrasil,osprimeirosrelatosautóctones}

foramconfirmadosquasequesimultaneamentenoOiapoque (AP)eemFeiradeSantana(BA)emsetembrode2014.7 _Em

2015,foramregistradosnopaís38.332casosprováveis, dos quais13.236foramconfirmados.Em2016,atéasemana epide-miológica(SE)37(até17desetembrode2016),jáhaviamsido registrados236.287casosprováveisdeinfecc¸ãopeloCHIKV, 116.523confirmadossorologicamente.8

Fisiopatologia

Durante a inoculac¸ão do CHIKV na pele humana através da picada do mosquito, a saliva desseé inoculada para o

hospedeirojuntamentecomovírus,quecontémumasérie demoléculascompropriedadesanti-hemostáticase imuno-moduladoras,oqueinduzaumainfiltrac¸ãocelularprecoceeo aumentodecitocinas.Emseguida,ocorreumafasedeintensa reproduc¸ão viral nos fibroblastos e macrófagos cutâneos, disseminac¸ãopordrenagemparaosgânglioslinfáticos,onde areproduc¸ãoéintensificadaantesdeovírusserliberadopara acirculac¸ão,composteriordisseminac¸ãoeconsequente com-prometimentodeórgãos-alvo,comoarticulac¸õesemúsculos. Inoculac¸ãodiretadovírusnacirculac¸ãotambémpodeocorrer atravésdepicadasdemosquito.Ressalta-seaindaainduc¸ão darespostaimuneinata,seguidapelarespostaimune celu-lar,comaliberac¸ãodediversascitocinaspró-inflamatórias, comointerferon-alfa,interleucinas,quimiocinasefatoresde crescimento.9–11

Modelos experimentaisde artriteinduzida poralfavírus sugerem quea patogêneseda evoluc¸ãopara acronicidade da febre chikungunya seja resultado de uma combinac¸ão de dano celular e tecidual direto, causado porreproduc¸ão viral,eindireto,porativac¸ãodarespostaimunenos tecidos--alvo.12 _{Porém, o principal mecanismo aventado é uma}

desregulac¸ãodosmecanismosdecontroledoprocesso infla-matório, causado pelainfecc¸ão persistenteem macrófagos teciduais – ou, ao menos, pela presenc¸a de RNA viral no interiordessascélulas.13_{Asalterac¸õeshistopatológicas}

sino-viais observadasapósinfecc¸ãoporCHIKVsãosemelhantes àsencontradasempacientescomartritereumatoide(AR)ou outrasartropatiasinflamatóriascrônicaseincluem hiperpla-siasinovial,proliferac¸ãovasculareinfiltrac¸ãodemacrófagos perivasculares;14_{emmodelosanimaisdeinfecc¸ãopeloCHIKV}

foi demonstrada necrose periosteal, proliferac¸ão óssea e isquemiamultifocaldamedulaósseaapartirdoquintodia apósainfec¸ão.15

Manifestac¸õesclínicas

Operíodomédiodeincubac¸ãodoCHIKVédetrêsasetedias, variaentreume12.16_{Adoenc¸apodeevoluiremtrêsfases:}

Tabela1–Definic¸ãodecasodefebrechikungunya17,45

Critériosclínicos:inícioabruptofebre>38,5◦_{Ceartralgia/artriteintensadeinícioagudonãoexplicadaporoutrascondic¸õesmédicas}

Critériosepidemiológicos:indivíduoresideouvisitouáreaendêmicaouepidêmicanoprazode15diasantesdoiníciodesintomasoutem vínculoepidemiológicocomcasoconfirmado

Critérioslaboratoriais

䊉IsolamentodoCHIKVporcultura

䊉Presenc¸adeRNAdoCHIKVavaliadaPCRemtemporeal

䊉Presenc¸adeanticorposIgMespecíficosparaCHIKV

䊉_{AumentodequatrovezesnosvaloresdeanticorposIgGespecíficosparaCHIKVemamostrasrecolhidas,pelomenoscom10-14diasde}

intervalo

䊉_{Detecc¸ãodeanticorposneutralizantescontraCHIKVporPRNTemsoro}

Classificac¸ão

Casosuspeito:opacienteapresentaoscritériosclínicoseepidemiológicos

Casoconfirmado:quandoumcasosuspeitoapresentaqualquerumdoscritérioslaboratoriais

Casoatípico:quandoháconfirmac¸ãolaboratorialempacientecomoutrasmanifestac¸ões(neurológicas,cardíacas,dermatológicas, oftalmológicas,renais,respiratóriasetc.)

CHIKV,Chikungunyavírus;PCRemtemporeal,realtimepolymerasechainreaction;PRNT,testedeneutralizac¸ãoporreduc¸ãodeplaca;RNA,ácido ribonucleico.

A infecc¸ão aguda é sintomática em 80 a 97% dos pacientes.18,19 _{Os sintomas maiscomuns sãofebre de}

iní-cio súbito e artralgia e/ou artrite (praticamente em 100% doscasos),comumentedepadrãosimétrico epoliarticular. Asqueixasarticularesacometemsobretudomãos, punhos, tornozelosepés,namaioriadasvezessãodecaráter incapaci-tante.Outrasmanifestac¸õesmenosfrequentespodemincluir astenia,mialgia(60–93%),cefaleia(40–81%),náuseas/vômitos, diarreia,fotofobia, dorretro orbital,conjuntivite, doraxial, exantemamacular/maculopapular(34-50%),comousem pru-ridocutâneo,edemadefaceeextremidadeselinfadenopatia cervicalougeneralizada.19–24

Nafasesubaguda,predominam ossintomas articulares, ocorrem ematé 50% dospacientes infectados pelo CHIKV. Caracteriza-sepelapersistência daartralgia/artrite,bursite, tenossinovite, associadas a rigidez matinal e astenia, com evoluc¸ãocontínuaouintermitente.21,24,25

Aprevalênciademanifestac¸õesarticularescrônicasapós ainfecc¸ãoporCHIKVvariade14,4a87,2%.14,19,21,23,26–30_Essa

amplafaixade variac¸ãopercentualpodeserexplicada, em parte,por questões metodológicas:variável número amos-tral,tempodeacompanhamentodiferente,medidasusadas paraavaliarartropatiacrônicaemétododecoletadosdados. Modelo estatístico com dados de estudos observacionais estimouque,naAméricaLatina,47,6%dosindivíduos acome-tidosporfebrechikungunyairãodesenvolvermanifestac¸ões articularescrônicas.31 _{Uma metanálise recente}32 _{avaliou a}

prevalênciadedoenc¸a articularinflamatóriacrônica(DAIC) pós-chikungunya (pós-chik), em 18 estudos selecionados (novecoortesretrospectivaseprospectivas),com5.702 paci-entes.Otempomédiodeacompanhamentofoide17,5meses eaprevalênciada DAIC pós-chik variou de 25,3% a40,2%, dependeudotipodeestratificac¸ãodosestudos.

Opadrãodecomprometimentoarticularcrônicopode ocor-rernaformadequeixaspersistentes(20-40%)ourecidivantes (60-80%)33,34 _{e inclui a presenc¸a de oligo ou poliartralgia}

de intensidade variável, geralmente simétrica, predomina em punhos, mãos, tornozelos e joelhos, em associac¸ão com rigidezmatinal eedemaarticular.33 _{Mesmopacientes}

queapresentammelhoriasignificativainicialpodemcursar com recidivas em até 72% dos casos, com intervalos que

variam de umasemana aanos, com sintomas variáveis e comcomprometimentodasmesmasarticulac¸õesacometidas previamente.29,35

Apesardeapersistênciadasqueixasmusculoesqueléticas seraprincipalcaracterísticadafebrechikungunya,poucofoi estudadosobreosfatoresqueseassociamcomcronificac¸ão epiorprognóstico.Osresultados dassériesdecasos publi-cadasdemonstramquealgunsfatoresestãomaisassociados à evoluc¸ão para forma crônica como sexo feminino,34,36–38

idade acima de 40 anos, envolvimento articular proemi-nentenafaseaguda(edemaerigidezarticulares,poliartrite, tenossinovite),32,34,36–39 _{diagnóstico dedoenc¸aarticular}

pré-via,comoosteoartrite(OA),39,40_{epresenc¸adecomorbidades,}

comodiabetesmellitus(DM).33,35_{Poroutrolado,apresenc¸ade}

dorarticularsemedemaourigidezfoiassociadaamaior pro-babilidadederecuperac¸ão.34

Dopontodevistalaboratorial,sãoconsideradoscomo pre-ditoresdecronicidadeosníveiselevadosdeproteínaCreativa (PCR) e de sorologia para CHIKVIgG;28,41 _{a persistência de}

CHIKVIgMpositivaalémdafaseagudaestáassociadacom artriteerosivaecronificac¸ãodossintomasarticulares.42,43

Odiagnósticodafebrechikungunyaétipicamenteclínico, umavezqueaassociac¸ãodefebreagudacomartralgiae/ou artriteintensadeinstalac¸ãoagudaéaltamentesugestiva,com elevadasensibilidadeevalorpreditivopositivo,emáreasonde a doenc¸a é endêmicae onde epidemiasocorram.17,44

Atu-almente,noBrasil,arecomendac¸ãodoMinistériodaSaúde éusaroscritériosclínico-epidemiológicosparadefinic¸ãode caso suspeito de febre chikungunya. Critérios semelhantes tambémforampropostosnaúltimareuniãodeexpertsfeita naNicarágua,em201517,45_(tabela1).

Alguns casos podem evoluir de forma atípica, caracte-rizadapelo aparecimentode manifestac¸õesclínicas menos frequentes(tabela2)ouporapresentarsinaisdegravidade.46

Afrequênciadosquadrosgraveséde0,3%,estãoassociados à idade avanc¸ada(> 65 anos) e àpresenc¸a de comorbida-des.Existemrelatosdaocorrênciadesepseechoqueséptico empacientescom febrechikungunya emterapia intensiva, não foi identificado outro possível agente etiológico que justificasse o quadro.21,25,46–49 _{O uso de anti-inflamatórios}

Tabela2–Principaismanifestac¸õesclínicasatípicasdafebrechikungunya55,136,13,7

Orgão/sistema Manifestac¸õesclínicas

Cutâneas Hiperpigmentac¸ão,úlcerasaftosas,eritemanasaltransitório,eritemageneralizado,lesõesvesicobolhosas, descamac¸ãodaspalmasdasmãos,despigmentac¸ãolabial,lesõesvasculíticas,erupc¸õesliquenoides. Renais Insuficiênciarenal(podeserprecipitadaouagravadapelousodeAINEs)

Nefrite. Pulmonares Pneumonia

Insuficiênciarespiratória

Gastrointestinais Diarreia,vômitos,hepatiteaguda(relacionadaaovírus,etilismoeusodeparacetamolprévios) Cardíacas Insuficiênciacardíaca,arritmias,perimiocardite,doenc¸aisquêmicacoronariana

Neurológicas Encefalite,meningoencefalite,irritac¸ãomeníngea,síndromedeGuillain-Barré,síndromecerebelar,acidente vascularcerebral,confusãomentaleconvulsões

Oftalmológicas Conjuntivite,neuriteóptica,iridociclite,episclerite,retinite,uveíteanterior. Hematológicas Trombocitopenia,linfadenopatia

Tabela3–Critériosdeclassificac¸ãodedoenc¸aarticularinflamatóriacrônica(DAIC)pós-chikungunya29

>4articulac¸õescomartrite+durac¸ãodossintomas≥6semanas+ausênciadediagnósticoalternativo A.Artrite=1critérioinflamatório

䊉Sinovitea

䊉 Calore/oueritemasobreaarticulac¸ão

䊉 Rigidezmatinal>30minutos

䊉 Dorinflamatória–melhoracomoexercícioepioracomorepousoouduranteanoite

B.Nãopreencheoscritériosdeartritereumatoideouespondiloartrite,alémdaeliminac¸ãodeoutrascausasdepoliartrite:gota,doenc¸as autoimunes,disfunc¸õesdatireoide,hepatiteviralcrônica,sarcoidoseetc.

a _{Diferenciardeedemaarticularsemsinovite.}

arterialsistêmica(HAS)edoenc¸ascardiovascularesfoifator independenteassociadoaoaumentodamortalidade.46,47 _As

hemorragiassãopoucofrequentes,têmmaiorriscoligadoà coinfecc¸ão com adengue, enão estãoligadas a alterac¸ões decoagulac¸ãooutrombocitopenia grave.25 _{Similaraoutras}

doenc¸asvirais,taiscomoahepatiteC,afebrechikungunya temsidoassociadacomaltaprevalênciadecrioglobulinemia mista.50

Umestudorecenteavaliouaconcordânciaentreo resul-tadodasorologiaIgMparaCHIKVeodiagnósticoclínico.A presenc¸adedorarticularemqualquercombinac¸ãocomfebre, mialgiaouexantemaproduziuumaconcordânciade85%com oresultadopositivodaIgM(kappa=0,289,p<0,001).Os auto-ressugeremqueo usodesses sintomaspode serútilpara definircasosdefebrechikungunyaquandooCHIKVéo arbo-víruspredominanteemcirculac¸ãodiantedadificuldadepara feituradotestesorológico.51

Existem evidências que indicam o desenvolvimento de doenc¸as reumáticas crônicas pós-infecc¸ão pelo CHIKV.26,31,32,38,40,52,53 _{A patogênese da artropatia}

ocasio-nada pelainfecc¸ão pelo CHIKVainda não está claramente definida,masestudosfeitoscomoutrosvírusartritogênicos demonstram que possivelmente a artrite nesses casos é decorrentedahabilidadedovírusdesereproduziremediar dano tissular na articulac¸ão, esse dano é dependente da respostaimune do hospedeiro.54 _{As séries de casos}

publi-cadas demonstram que alguns pacientes durante a fase crônicapreencheramcritériosparaAR23,29_{eespondiloartrites}

(EpA).19,20,29,52 _{Existem também relatos de exacerbac¸ão de}

psoríasecutâneaedeflagrac¸ãodessadoenc¸a apóssurtode febrechikungunya.55,56

DuranteaepidemiadasIlhasReunion,Javelleetal.29

pro-puseram um critério de artrite inflamatória indiferenciada (nãovalidado)(tabela3)paraclassificarospacientesquenão preenchiam os critérios de AR oude EpA,para separar os que apresentavamdoenc¸a inflamatóriadaqueles que apre-sentavamapenasartralgia.Diantedessescritérios,qualquer quadropoliarticularinflamatórioquepersistepormaisdetrês mesesapósafaseagudadafebrechikungunyadevesugeriro diagnósticopotencialdeDAICpós-chik.Arigidezmatinalfoi consideradaamanifestac¸ãocomomenorpoderdiagnóstico, devidoasuaaltaprevalêncianoperíodopós-chik,enquanto sinoviteetenossinoviteforamaltamenteindicativosdeDAIC, oquepodeserconfirmadoporultrassonografia(USG),para diferenciardoedemadepartesmoles,tambémcaracterístico dadoenc¸a.29_{Essescritériossãobastanteinespecíficosenão}

foramvalidadosemoutraspopulac¸ões,nãoépossívelprecisar suaacurácianapráticaclínica.Dessemodo,recomendamos cautelanocasodeseuuso,poisfacilmenteumpacientecom outras doenc¸asinflamatóriascrônicaspodeserclassificado equivocadamentecomofebrechikungunya.

Com o objetivode conhecer o comportamentoda febre chikungunya noBrasil, bemcomo obterdados para emba-sarfuturasdecisõesterapêuticas,foiiniciadoemabril/2016 umestudodecoortemulticêntrico–CoorteChikbrasil–que temincluídopacientesbrasileiroscominfecc¸ãopeloCHIKV e manifestac¸ões articulares. Inicialmente, seis centros em quatroestadosdoBrasil(Pernambuco,Paraíba,Cearáe Ser-gipe) participam desseestudoeos pacientes sãoincluídos seapresentaremdiagnósticoclínico-epidemiológicodefebre chikungunya17_{commanifestac¸õesarticularescrônicas.Atéo}

sido coletadoseanalisadosperiodicamente (análisesainda nãopublicadas).

Método

Paraelaborac¸ãodasrecomendac¸õesforamcriadostrês gru-posdetrabalho: umgrupocentral, umgrupoderevisãoda literatura eum para o painelde votac¸ão. O grupo central foicompostoporcincoreumatologistas(CDLM;ALBPD;VMT; JTSV;GC)etevecomofunc¸õesadefinic¸ãoeoenviodas per-guntascondutorasqueserviramdebaseparaacriac¸ãodas recomendac¸ões,acoordenac¸ãoesupervisãodosmembrosdos outrosdoisgrupos, aconduc¸ãodospainéisde votac¸ãoea redac¸ãodomanuscrito.Ogrupoquefezarevisãoda litera-turafoicompostode20reumatologistasetrêsfisioterapeutas. Abuscaporevidênciasfoifeitanasbasesdedados(Medline, SciELO,PubMed,Embase)eforamselecionadosartigos relaci-onadosaodiagnósticoeaotratamentodafebrechikungunya, alémderesumospublicadosemanaisdecongressos,em lín-gua portuguesa,inglesa, francesaeespanhola,até outubro de 2016. Esse grupo foi responsável por revisar as evidên-cias encontradas e fornecer embasamento teórico para as recomendac¸õesfinais.

A qualidade metodológica dos estudosidentificados foi submetidaaavaliac¸ãocríticacombasenoriscodeviéspara ensaiosclínicosdeintervenc¸ãoenoStrobe(Fortalecimento deRelatóriodeEstudosObservacionaisemEpidemiologia).57

Como não foi possível, pela diversidade metodológica dos estudosencontrados,afeiturademetanálise,aavaliac¸ãofoi feitapeloníveldeevidênciaegrauderecomendac¸ãosegundo aclassificac¸ãodeOxfordCentreforEvidence-BasedMedicine,2011 (LevelsofEvidence),58_{queclassificaasevidênciasde1a5de}

acordocomatipodoestudopararesponderaperguntaem questãoegeraramelhorevidênciaparatomadadadecisão. Comoforamusadosnaelaborac¸ãodasrecomendac¸ões estu-doscomdiferentesníveisdeevidências,optamosporcolocar todososníveisquegeraramarecomendac¸ãofinaldeduas for-masaseguir:emsequência,separadoporvírgula,ouintervalo, separadoporhífen.

Devidoàbaixaqualidadedasevidênciasencontradas,eaté mesmopelafaltadeevidênciasemalgumassituac¸ões, tam-bémusamosas análisespreliminares da CoorteChikbrasil (descritasaolongodotexto,particularmenteparatratamento) eaopiniãodosespecialistasdogrupoparadarapoioàs deci-sõestomadasparadefinirasrecomendac¸ões.

Paraadefinic¸ãodograudeconcordânciafoiusada meto-dologiaDelphi,emduasreuniõespresenciaiseváriasrodadas devotac¸ãoonline.Ogrupodevotac¸ãofoiformadocomtodos oscomponentesdosoutrosdoisgrupos, alémdetrês clíni-cosgerais, uminfectologistaeumrepresentantedagestão públicaemsaúde.Asduasreuniõespresenciaisforamfeitas emRecife-PE(outubroenovembrode2016),comapresenc¸ade maisde90%doscomponentes.Alémdavotac¸ãopresencial, foram feitas várias rodadas de questionamentos, votac¸ões e correc¸ões via internet. Para a definic¸ão do grau de con-cordância,osparticipantes dopaineldevotac¸ãoatribuíram umanotade0a10,emescalacontínua,o0foiconsiderado comodiscordototalmenteeo10concordototalmente.Apartir

dessasnotasfoicalculadaamédiaeodesviopadrãoparacada recomendac¸ão.

Foramgeradas25recomendac¸ões,divididasemtrêsgrupos temáticos:A.Diagnósticoclínico,laboratorialeporimagem; B. Situac¸ões especiais e C.Tratamento.No presente artigo foram incluídos os dois primeiros temas (tabela 4), com 14recomendac¸ões,easrecomendac¸õesdetratamentoficaram paraaparte2.

Parafacilitaraleituradotexto,osníveisdeevidênciados estudosusadosparaembasarasrecomendac¸õespodemser encontradosnalistadereferênciasfinal.Nãoforam classifi-cadasasreferênciasrelacionadasadiretrizes,protocolosde tratamento,resumospublicadosemanaisdecongressoeas que nãoeram relacionadasdiretamente com febre chikun-gunya.

Recomendac¸ões

A.Diagnósticoclínico,laboratorialeporimagem

A.1Emsituac¸õesdeepidemia,diantedeumquadroagudodefebre, artralgia/artriteintensa,comousemexantema,apossibilidadede febre chikungunya deve ser fortemente considerada. No entanto, outrasdoenc¸asfebrisagudasdevementrarnodiagnóstico diferen-cial,principalmentediantedecasosgravesouatípicos.Concordância: 9,31(DP±1,168);níveldeevidência(2-4).

Ossintomastípicosdafaseagudadafebrechikungunya (febre,exantemaeartralgia)podemocorreremoutrasdoenc¸as virais, particularmente na dengue.59,60 _{Embora muitos}

sin-tomasesinais sejamsimilares,algumasmanifestac¸õessão consideradasmaiscaracterísticas,oquepodeauxiliarno diag-nósticodiferencialentreasduasinfecc¸ões.Odinofagia,tosse, náuseas, vômitos,diarreia,dorabdominal, anorexia, taqui-cardiasãomaiscomunsnadenguedoquenainfecc¸ãopelo CHIKV;61_{alémdisso,nadengueafebrecostumaserdemenor}

intensidade,aerupc¸ãocutâneasurgemaistardiamente(entre oquintoesétimodiadedoenc¸a),observa-semaior frequên-ciadedorretroorbitária,trombocitopeniaeneutropenia.62,63

Devidoàcoexistênciaemumamesmaepidemiadovíruszika (ZIKV)emnossomeio,torna-senecessárioodiagnóstico dife-rencialtambémcomessainfecc¸ãoviral.Afebrenazikaémais leveepodeatéestarausente;aartralgiaeamialgianão costu-mamserdebilitantes;hiperemiaconjuntivalécomumepode existirerupc¸ãocutânea,quetambémépruriginosa.64_Deve-se

tambémlevaremconsiderac¸ãoapossibilidadedecoinfecc¸ão doCHIKVcomZIKVe/ouvírusdadengue(DENV),quepode ocorrerduranteasepidemiasdearboviroses.62–64

AlémdoDENVedoZIKV,outrosarbovírustambémpodem causarsintomas semelhantesaosdafebrechikungunyana faseaguda,comoRossRiver,BarmahForest,O’nyong-nyong, grupoSindbiseMayaro.60_{Dentreesses,oúnicoencontrado}

no Brasiléo Mayaro (MAYV),responsável pelo desenvolvi-mento da febredoMayaro,quealém dossintomasagudos semelhantesaosdainfecc¸ãopeloCHIKVtemcaracterísticas artritogênicas compotencial de cronificac¸ão.Noentanto,a febredoMayaroocorrepredominantementeemáreas silves-trese,emgeral,ficarestritaasurtos.65_{NoBrasil,oMAYVtem}

transmissãorestritaaoNortedopaís,66_{emborajátenhasido}

Tabela4–Resumodasrecomendac¸õesparadiagnósticoesituac¸õesespeciaisnafebrechikungunya

Recomendac¸ões

A.Diagnósticoclínico,laboratorialeporimagem

A.1.Emsituac¸õesdeepidemia,diantedeumquadroagudodefebre,artralgia/artriteintensa,comousemexantema,apossibilidadede febrechikungunyadeveserfortementeconsiderada.Noentanto,outrasdoenc¸asfebrisagudasdevementrarnodiagnósticodiferencial, principalmentediantedecasosgravesouatípicos.Concordância:9,31(DP±1,168);níveldeevidência(2-4).

A.2.Empacientescomsuspeitaclínicadefebrechikungunyanafaseaguda,aavaliac¸ãolaboratorial(hemograma,enzimashepáticas, creatinina,glicemiadejejum,VSH/PCR)deveserdecididacasoacaso,adependerdascomorbidadesesinaisdegravidade.Concordância: 7,12(DP±3,5),níveldeevidência(3,4).

A.3.Adetecc¸ãodoCHIKVdeveserfeitaapenasparaoscasosnosquaissefac¸anecessáriaaconfirmac¸ãodiagnósticanafaseaguda:casos atípicos,diagnósticodiferencialdiantedeformasgravesdeapresentac¸ãoouparadefinirestratégiasdesaúdepública(suspeic¸ãode novosfocosoudecasospós-epidêmicos),paraasquaisométododeescolhaéaPCRemtemporeal,deveessasersolicitadanaprimeira semanadesintomas.Concordância:9,19(DP±0,834),níveldeevidência(2,3).

A.4.Paraoscasosagudosdefebrechikungunya,asorologiaparaCHIKV(IgMeIgG)sódeveserfeitanasformasatípicasoudianteda necessidadedediagnósticodiferencial,devesersolicitadaapartirdodécimodiadoiníciodossintomas.Nasformascrônicas,a solicitac¸ãodasorologiaérecomendadaparaconfirmac¸ãodiagnóstica,masnãoparaoiníciodotratamento.Concordância:9,29 (DP±1,510);níveldeevidência(2-4).

A.5.Autoanticorposnafasecrônicadafebrechikungunyasódevemsersolicitadosmedianteanecessidadedediagnósticodiferencialcom asdoenc¸asreumatológicasespecíficas,obedecem-seosconsensos/diretrizesexistentes.Concordância:8,55(DP±2,593);níveldeevidência (3,4).

A.6.Nafaseagudaesubagudadafebrechikungunya,amaioriadospacientesnãonecessitadeexamesdeimagens.Nafasecrônica,a radiografiasimplesdevesersolicitadanaprimeiraconsultacomoreumatologista,comoavaliac¸ãoestruturalinicialoudedano preexistente.Concordância:9,70(DP±0,651);níveldeevidência(3,4).

A.7.Aultrassonografiamusculoesqueléticapodeauxiliarnaavaliac¸ãodealterac¸õesarticulareseperiarticularesemqualquerfasedafebre chikungunya.Nafaseaguda,éoúnicoexamedeimagemquepodeserfeito,acritériomédico,éespecialmenteútilnodiagnóstico diferencialdoedemademembrosinferiores.Concordância:9,29(DP±1,510);níveldeevidência(3,4).

B.Situac¸õesespeciais

B.1.Notratamentodasgestantescomfebrechikungunyadeve-selevaremconsiderac¸ãooriscodosmedicamentosparaofetoe,se indicados,analgésicos,prednisona/prednisolonaehidroxicloroquinapodemserusados.Concordância:9,71(DP±0,534);níveldeevidência (3,4).

B.2.Afebrechikungunya,porsisó,nãoéindicac¸ãodepartooperatório,deveessaserpuramenteobstétrica.Oaleitamentomaternoé permitido.Concordância:9,67(DP±0,547);níveldeevidência(3,4).

B.3.Emidosos(>60anos)comfebrechikungunyarecomenda-seemtodasasfasesdadoenc¸a,especialmentenafaseaguda,supervisão clínicarigorosanoqueserefereaousodemedicamentos,comorbidadesemaiorriscodecomplicac¸ões.Concordância:9,61(DP±0,737); níveldeevidência(3,4).

B.4.Crianc¸asabaixodedoisanosdevemreceberatenc¸ãoespecialpelomaiorriscodemanifestac¸õesgraveseatípicas,particularmenteao acometimentodoSNC.Concordância:9,30(DP±1,179);níveldeevidência(3,4).

B.5.Recém-nascidosdemãescomquadroclínicosugestivodefebrechikungunyapróximoaopartodevemficarsobobservac¸ãorigorosa nosprimeiroscincodiasdevida.Deveserfeitousoracionaldemedicac¸õesparaosquedesenvolvemadoenc¸aemanejodoscasos complicadosemunidadedeterapiaintensiva.Concordância:9,54(DP±0,838);níveldeevidência(3,4).

B.6.Nafaseagudadafebrechikungunyaemcrianc¸as,otratamentoconsisteemhidratac¸ão,analgésicoseantitérmicos,deve-seevitaruso desalicilatos.Nafasecrônica,sugere-seseguirasrecomendac¸õesdosadultos,levar-seemconsiderac¸ãoasparticularidadesinerentesà faixaetária.Concordância:9,48(DP±0,785);níveldeevidência(3,4).

B.7.Recomendamosatenc¸ãoempacientescomdiagnósticopréviodeartritereumatoide,espondiloartritesoulúpuseritematoso sistêmico,vistoquepodeocorrerreativac¸ãoouexacerbac¸ãodadoenc¸adebase.Concordância:9,42(DP±1,840);níveldeevidência(3,4).

Outras causas de doenc¸a viral febril aguda, tais como adenovírus, enterovírus, sarampo, rubéola, parvovírus B19, tambémdevemserconsideradasnodiagnóstico diferencial dafebrechikungunya,deveserlevadasemconsiderac¸ão his-tóriadeexposic¸ãoeáreageográficadopaciente,bemcomo relatosdeviagensrecentes.69

Além das doenc¸as virais, infecc¸ões bacterianas agudas, comoleptospirose,eparasitárias,comomalária,podemlevar aoaparecimento de manifestac¸õesclínicas similares àsda febrechikungunyanasuafaseinicial,comofebrealta, mial-gias,artralgias,cefaleia, fadiga,diarreiae,emalgunscasos, dorabdominal,devem entrarcomo diagnóstico diferencial, principalmentenoscasosconsideradosatípicos.70,71

Algumas doenc¸as autoimunes, como doenc¸a de Still e lúpus eritematoso sistêmico (LES), podem apresentar sin-tomas semelhantes aos da infecc¸ão pelo CHIKV, mesmo na fase aguda. A doenc¸a de Still manifesta-se com febre alta, exantema, artralgia/artrite, leucocitose e aumento

das transaminases e pode ser confundida com infecc¸ões virais; febre, manifestac¸ões articulares e cutâneas, além de envolvimento renal, pulmonar, neurológico, linfopenia são características do LES e que podem ser confun-didas com infecc¸ão por CHIKV complicada (opinião do expert).

Na fasesubaguda ecrônica,ainfecc¸ãoporCHIKVpode apresentar quadro clínico semelhante a algumas doenc¸as reumáticas crônicas. Artrite simétrica, que compromete articulac¸õesdasmãos,punhos,joelhos etornozelos, acom-panhadosderigidez matinal,sãosintomasencontradosna ARequetambémestãopresentesnaartropatiasecundária à infecc¸ão pelo CHIKV. O comprometimento de enteses e fásciaseapresenc¸adelombalgiainflamatóriaempacientes com febrechikungunyapodemsimularumquadrodeEpA, principalmenteempacientesjovensdosexomasculino.20,29

equivocadamente diagnosticados como febre chikungunya, erroesseinduzidopelomomentoepidemiológico.72

A.2.Empacientescomsuspeitaclínicadefebrechikungunyana faseaguda,aavaliac¸ãolaboratorial(hemograma,enzimas hepáti-cas,creatinina,glicemiadejejum,VSH/PCR)deveserdecididacaso acaso,adependerdascomorbidadesesinaisdegravidade. Concor-dância:7,12(DP±3,5),níveldeevidência(3,4).

Paraasolicitac¸ão de avaliac¸ãolaboratorialnos casosde febrechikungunya, devem ser levadosem considerac¸ão as manifestac¸õesclínicaseoestágioemqueadoenc¸ase encon-tra.Umavezquenafaseagudaodiagnósticodeveserfeito combasenoscritériosclínico-epidemiológicos,eaindapela poucaespecificidadedosexamesnessafase,nãoé necessá-riasolicitac¸ãodeexamelaboratorialparaasformas típicas nãocomplicadas.Paraospacientesderisco(idosos,gestantes, crianc¸as abaixode dois anos e com presenc¸ade comorbi-dades),arecomendac¸ãoéquedevesersolicitadoapenaso hemograma.Umaavaliac¸ãolaboratorialmaisdetalhadapode sernecessáriadeacordocomascondic¸õesgeraisdopaciente, comorbidadeseusodefármacos,especialmenteempacientes idosos.17,24

O achado laboratorial mais frequente na febre chikun-gunya é a linfopenia, mais intensa na fase virêmica da doenc¸a.4 _{Aocontráriododescritonadengue,apresenc¸ade}

trombocitopenia émenosfrequente emenos pronunciada. Além disso, podem ser encontradas leucopenia, neutrope-nia, alterac¸ões na func¸ão hepática e renal, hipocalcemia, elevac¸ãodeCPKeDHL,sobretudonospacientesque neces-sitamdehospitalizac¸ão.25,26,49,73,74_{Comrelac¸ãoàsprovasde}

atividadeinflamatórias,avelocidadedehemossedimentac¸ão (VHS)foielevadanamaioriadospacientesduranteos primei-rosdezmesesdadoenc¸aemumestudonaÍndia23_eníveis

aumentadosdePCRforamdetectadosemmaisde70%dos pacientes.20,26

Nafasecrônica,alémdosexamesderotina(hemograma, VSH,PCR),deveseravaliadaanecessidadedesolicitac¸ãode autoanticorpos, caso a apresentac¸ão clínica seja sugestiva deDAIC eavaliac¸ãodecomorbidades.Aanálisedolíquido sinovial pode ser necessária para confirmar a natureza inflamatória do comprometimento articular e auxiliar no diagnósticodiferencial(gota,artritesépticaetc.).

A.3.Adetecc¸ãodoCHIKVdeveserfeitaapenasparaoscasosnos quaissefac¸anecessáriaaconfirmac¸ãodiagnósticanafaseaguda: casosatípicos,diagnósticodiferencialdiantede formasgravesde apresentac¸ãoouparadefinirestratégiasdesaúdepública(suspeic¸ão denovosfocosoudecasospós-epidêmicos),paraaqualométodo deescolhaéaPCRemtemporeal,devesersolicitadanaprimeira semanadesintomas.Concordância:9,19(DP±0,839),nívelde evi-dência(2,3).

Odiagnósticoconfirmatóriodainfecc¸ãopeloCHIKVpode serfeitoportrêstiposprincipaisdetestesdelaboratório: iso-lamentodovírus,técnicasmolecularesdedetecc¸ãodoRNA genômicoviral(PCRemtemporeal)etestessorológicos.75

O isolamento do vírus, através da detecc¸ão do RNA viral, pode ser feito em amostras de soro na fase aguda (≤8dias),76_{nãoéentretantoummétodoaplicadonaprática}

clínica.

AtécnicaPCRemtemporealparadetecc¸ãodoRNA genô-mico viraltem algumasvantagens sobreo método dePCR convencional:maiorrapideznafeitura,mensurac¸ão quantita-tiva,baixoriscodecontaminac¸ão,facilidadedepadronizac¸ão ealtasensibilidade/especificidade.Apresenc¸adoRNAviral poressatécnicapodeserdetectadaduranteoperíodoinicial daviremia(atésetedias).77

Selevarmosemconsiderac¸ãoqueossintomasdevidosà infecc¸ão pelos arbovírus (CHIKV, DENV eZIKV) podemser semelhantes,especialmentenosestágiosiniciais,nocasode necessidade de feiturade diagnóstico diferencialem áreas onde existea circulac¸ão dotrês vírus,é maisvantajosa a técnica dePCRemtemporealtríplex,queidentifica simul-taneamenteoRNAdostrêsvírus.78–80

Devido às dificuldades conhecidas para feitura do PCR emtemporealnapráticaclínica,comocustoelevadoefalta deacessoparaamaioriadapopulac¸ão,recomendamosque a confirmac¸ão diagnóstica dos casos agudos só seja feita durante as epidemias emcasos atípicos, graves ou diante de situac¸ões especiais (crianc¸as com idade inferior a dois anos, grávidas, suspeita de novos focos ou de casos pós--epidêmicos).Nessescasos,omaterialparaanálisedeveser colhidonosprimeirosseisdiasdoiníciodossintomas.

A.4. Para oscasosagudos defebre chikungunya, asorologia (Elisa)para CHIKV(IgMeIgG)sódeveserfeitanasformas atí-picasoudiantedanecessidadedediagnósticodiferencial,deveser solicitadaapartirdodécimodiadoiníciodossintomas.Nasformas crônicas,asolicitac¸ãodasorologiaérecomendadaparaconfirmac¸ão diagnóstica, masnão para o iníciodotratamento. Concordância: 9,29(DP±1,510);níveldeevidência(2-4)

Deacordocomasatuaisrecomendac¸õesdoMinistérioda Saúde,emsituac¸õesdeepidemiasódevesersolicitada soro-logiaespecíficaparaCHIKVnafaseagudanoscasosatípicose situac¸õesclínicascomplicadas.17_{Noentanto,emregiõesonde}

asarbovirosessãoendêmicas,acorretaidentificac¸ãodotipo específicodeinfecc¸ãotemgrandeimportânciaparaomanejo dopaciente,principalmentenaquelequeevoluiparaafase crônica,paraainstalac¸ãodemedidassanitáriasapropriadas eparaaorientac¸ãodosgestoresdesaúde.66

Na prática, a sorologia é a forma mais amplamente usadaparaconfirmac¸ãodiagnósticadainfecc¸ãopeloCHIKV. Paraodiagnóstico sorológicopodemserusadasastécnicas de Elisa (Enzyme-Linked Immunosorbent Assays) e o teste de neutralizac¸ãoporreduc¸ãodeplacas(PRNT).17

OsanticorposIgMpodemserdetectadosem4a20%dos casosapartirdoterceirodia,alcanc¸a80%depositividadeapós aprimeirasemana.81,82_{Níveismaiselevadossãoobservados}

entreaterceiraeaquintasemanas,podempersistirporum atrêsmeses,emboraemalgunspacientespossapermanecer positivopormaistempo.OsanticorposIgGtambémsão detec-tadosapartirdaprimeirasemanadainfecc¸ão,geralmenteum adoisdiasapósoaparecimentodosanticorposIgM,epode persistirporanos.81–83

Tabela5–Prevalênciadepositividadedeautoanticorposnafebrechikungunya,emdiversosestudos

Estudos N FR+ ACPA+ FAN+ FRouACPA+

Bletteryetal.,201672 _{147 0% 0% 0% na}

BouquillardeCombe.200992 _{21 57,1% 28,6% 9,5% 66%}

Chopraetal.200820 _{156 43,3% 3,3% na na}

GanueGanu.201193 _{16 12,5% 56,5% na na}

Javelleetal.200529 _{159 na Na na 30%}

Lambourneetal.2015136 _{54 15% 0% na na}

Manimundaetal.201023 _{20 0% 5% na na}

Mineretal.2015137 _{8 0% 0% 30% na}

Zhukovetal.2015138 _{234 25,2% 1,7% na na}

ACPA,anticorposantipeptídeoscitrulinados;FAN,fatorantinúcleo;FR,fatorreumatoide;n,númerodepacientes;na,nãoavaliado.

especialmente em áreas sem circulac¸ão de outros alfaví-rus; a sensibilidade fica entre 85 e98% e a especificidade acimade 90%.14,65,81–88 _{ApersistênciadeumarespostaIgM}

específicamesesapósainfecc¸ãoinicialtemsidoobservada emalgunspacientescommanifestac¸õesmusculoesqueléticas crônicas.84_{Oseusignificadoaindanãoestábemestabelecido,}

mas a hipótese mais aceita é que seja um indicativo da persistênciadovírusemalgumtecidopormecanismosainda malcompreendidos.84,88

Aquestãoda coinfecc¸ão com outras arbovirosesé uma realidadeemáreasendêmicastantoparafebrechikungunya, comoparadengueeZika.OCHIKVéumalfavírusepodehaver reac¸ãocruzadacomoutrosvírus damesmafamília.65,88 _No

Brasil,oqueocorre commaiorfrequênciaéoMayaro,que tambémcausafebreeartralgia(limitada),masqueaindatem transmissãorestritaàRegiãoNorte,66_{emborajátenhasido}

detectadoemoutrosestadosforadessaregião.67,68

UmgrupodeestudosdaUniversidade FederaldoRiode Janeirodescreveuumasérie com30 casos provenientesde áreasendêmicasdecoinfecc¸ãoporZIKV,CHIKVeDENV.Os resultadosevidenciaramqueoDENVRNAnãofoidetectável emqualquerdasamostrasclínicas,enquantooZIKVRNAfoi detectávelem17 amostras (56,7%).Acoinfecc¸ão pelo ZIKV eCHIKV foi documentada emumcaso. Dos 17 indivíduos ZIKV-positivos, oitomostraramreatividade paraanti-DENV IgM, o que sugeriu infecc¸ão de início recente pelo DENV, reac¸ãocruzada ou coinfecc¸ão. Esses achados fortalecem a relevância do diagnóstico laboratorial para a confirmac¸ão diagnóstica,sobretudoemcasosdeáreaendêmicadastrês arboviroses.75

OPRNT,desenvolvidoem1959porHendersoneTaylor,89

identifica equantifica anticorpos neutralizantes em amos-trasdesoro,atravésdocálculodopercentualdereduc¸ãoda atividadeviral,égeralmenteaceitocomootestemais espe-cíficoparadiagnósticodasarboviroses.Emamostrasdesoro depacientescomanticorposespecíficosneutralizantesparao CHIKV,onúmerodeplacas observadasserámenorquando comparado com controles, devido à presenc¸a dos anticor-posneutralizantesnascélulasdohospedeiroinfectado.90_O

diagnósticoatravésdoPRNTéfeitoquandoocorreaumento dequatrovezes notítuloemamostrada faseagudaparaa convalescente.76

UmestudorecentefeitonasFilipinasdemonstrouqueo usodoPRNTpodeserútilparadetectarcasosdeinfecc¸ão sub-clínica.Aamostrafoiconstituídade853indivíduosescolhidos deformaaleatória,antesdoiníciodossintomassugestivos

de febre chikungunya, durante a epidemia de 2012. Após 12 meses foram identificados 19 casos sintomáticos e 87casosdeinfecc¸õessubclínicas.UmPRNTpositivonavisita deinclusão foiassociado com100%(IC95%:46,1,100,0)de protec¸ãoparainfecc¸ãosintomática.Esses dadospodemser importantes para avaliaro impacto da doenc¸a,entender a transmissãodovíruseauxiliarnodesenvolvimentodevacina contraoCHIKV.91

ConsiderandoqueaPRNTéummétodocaro,trabalhoso, de difícil acesso e interpretac¸ão, o método sorológico de escolhadevebasear-seemensaiosimunoenzimáticos(Elisa), queapresentamavantagemdeserdebaixocusto,acessíveis esimplesdeserfeitos.65,84 _{Assimcomoparaadetecc¸ãodo}

CHIKV, recomendamos que a sorologia para febre chikun-gunyanafaseagudasósejafeita diantedanecessidadede diagnóstico diferencial ou nas formas atípicas. Nos casos típicos,odiagnósticodeveserfeitoatravésdaaplicac¸ãodos critériosclínico-epidemiológicos(tabela5).

A.5. Autoanticorpos nafase crônica dafebre chikungunya só devemsersolicitadosmedianteanecessidadedediagnóstico diferen-cialcomasdoenc¸asreumatológicasespecíficas,emobediênciaaos consensos/diretrizes existentes. Concordância: 8,55 (DP±2,593); níveldeevidência(3,4).

Osdadossobreapositividadedeautoanticorposem paci-entescomfebrechikungunya,alémdeescassos,sãobastante conflitantes, provavelmente pelos diferentes grupos popu-lacionais avaliados e pelo desenho dos estudos, em sua maioriaretrospectivosesériedecasos.Resultados prelimina-resdaCoorteChikbrasil,queincluiuatéopresentemomento 430pacientescomfebrechikungunya,emquatrocapitais bra-sileiras,demonstraramumapositividadedefatorreumatoide (FR)de28,3%em113pacientesquefizeramoexame;ofator antinúcleo(FAN)foipositivo em33,3%entre66pacientese emapenasumpacienteoanticorpoantipeptídeocitrulinado (ACPA)foipositivo(dadosnãopublicados).

Natabela5podemserobservadososresultadosde

positi-vidadedosautoanticorposemdiversascoortesdepacientes comfebrechikungunya.

autoanticorpos,éressaltada aimportânciada avaliac¸ãodo HLA-B27noscasoscomquadroclínicosugestivodeEpA.24

A.6.Nafaseagudaesubagudadafebrechikungunya,amaioria dospacientesnãonecessitadeexamesdeimagens.Nafasecrônica, aradiografiasimplesdevesersolicitadanaprimeiraconsultacom o reumatologista, como avaliac¸ão estrutural inicial ou de dano preexistente. Concordância: 9,70 (DP±0,651); nível de evidência (3,4).

A.7. A ultrassonografia musculoesquelética pode auxiliar na avaliac¸ãodealterac¸õesarticulareseperiarticularesemqualquerfase dafebrechikungunya.Nafaseaguda,éoúnicoexamedeimagem quepodeserfeito,acritériomédico,éespecialmenteútilno diag-nósticodiferencialdoedemademembrosinferiores.Concordância: 9,29(DP±1,510);níveldeevidência(3,4).

Osestudosfeitosatéopresentemomentonãoestabelecem umprotocolo paradefinirquandodevemserfeitosexames deradiografiasimples.Osexamesradiológicosfeitosnafase agudadadoenc¸anãoevidenciaramerosõeseapresenc¸a des-sas, mesmona fasecrônica da doenc¸a, édivergente entre as séries de casos publicadas.20,29,72,92 _{No estudofeito nas}

IlhasReunion, alguns pacientes apresentaram recuperac¸ão parcial outotal das lesões ósseascomo resposta ao trata-mento,emboraemalgunspacientestenhahavidoprogressão dograudedestruic¸ãoósseaadespeitodaterapêutica.29

Osachadosradiográficosobservadosnaartropatia secun-dáriaàinfecc¸ão peloCHIKVforamverificados emimagens obtidasnamaiorpartedoscasosentretrêsmesesedoisanos dedoenc¸a.93_{Emumestudoretrospectivo,otempomédiopara}

odiagnóstico radiográficodas lesõesarticularesapartirdo quadroagudofoide45meses.29 _{Assim,nãoésugeridasua}

feituraempacientesnafaseaguda.Empacientescommenos detrêsmesesdeevoluc¸ão,deverãoserfeitosapenasemcasos selecionados, como na presenc¸a de complicac¸ões, dúvidas diagnósticaseavaliac¸ãodaindicac¸ãodeiníciodeterapêutica precoce.Empacientesnafasecrônicada doenc¸a,com sin-tomasprolongados,fazerradiografiasimplesdeacordocom padrãodeacometimento,senecessário,paraavaliar progres-sãodedanoarticular.24,29

Aultrassonografia (USG) é ummétodo rápido, de baixo custo e não invasivo, mas cujos resultados são muito dependentes do médico que executa o exame; útil na avaliac¸ão da presenc¸a de sinovite, do grau de atividade inflamatória, na verificac¸ão de erosões ósseas e de lesões ligamentaresetendíneasdecorrentesdafebrechikungunya, além de auxiliar em casos de dúvidas diagnósticas e na constatac¸ãodelesõesprévias.22,46,94_{Especificamentenafase}

aguda, permite a avaliac¸ão do edema de membros inferi-ores, auxilia na diferenciac¸ão entre alterac¸ões articulares, periarticulareseedemadeorigemvascular(opiniãodo espe-cialista).

Naavaliac¸ãodoquadroarticularda faseagudada febre chikungunya,emumestudoultrassonográficodesenvolvido naMartinica com28pacientes(durac¸ãomédiade6,15dias de doenc¸a), foi evidenciado derrame articular em 92,8% doscasos. Periatritede tornozelofoi encontradaemmenor frequência(28%);apenasdoispacientesapresentaram tenos-sinoviteenãofoievidenciadaapresenc¸adeerosões.95

Ospoucosestudosqueavaliamaindicac¸ãoderessonância magnética (RM)naartropatia crônicasecundáriaàinfecc¸ão pelo CHIKVsãodescritivos enãodefinem seexiste superi-oridadedessemétodoemrelac¸ãoàUSGounecessidadede seguimentoporimagemnessespacientes.Há,contudo,que seconsiderarocustoenvolvido,adisponibilidadedoexamee aexperiênciadoexaminadornaselec¸ãodométodoapropriado para a avaliac¸ãopor imagem em cada caso.23,27 _Os

possí-veisachadosnaRMempacientescomfebrechikungunyasão semelhantes àquelesencontradosempacientes com artro-patias inflamatórias, particularmente a AR.23,24,27,42,72,93 _A

tabela6mostraasindicac¸õeseospossíveisachadoscombase

nasfasesclínicasetipodeexamedeimagemusado.

B.Situac¸õesespeciais

B.1.Notratamentodasgestantescom febrechikungunyadeve-se levaremconsiderac¸ãooriscodosmedicamentosparaofetoe,se indicados,analgésicos,prednisona/prednisolonaehidroxicloroquina podem serusados.Concordância:9,71 (DP±0,534);nívelde evi-dência(3,4).

B.2.Afebrechikungunya,porsisó,nãoéindicac¸ãodeparto ope-ratório,deveessaserpuramenteobstétrica.Oaleitamentomaternoé permitido.Concordância:9,67(DP±0,547);níveldeevidência(3-4).

Durante o surto que houve no sul da Tailândia em 2009/2010, foi feito um levantamento epidemiológico das infecc¸ões dedengueefebrechikungunyanasgrávidasque tiveramseuspartosentrenovembrode2009emaiode2010. Foi feita a sorologia das mães e naquelas com resultados positivosparaCHIKVtambémfoitestadoosanguedos cor-dõesumbilicais.AsoroprevalênciadeCHIKVfoide71,2%;não foram detectadascomplicac¸õesobstétricasmaisfrequentes nessegrupoenemfoidetectadoIgMespecíficonossangues decordãoumbilical.96

Em2015,Dotters-Katzetal.97_{revisaramasquestões}

obsté-tricasrelacionadasàfebrechikungunyaatravésdeumabusca daliteraturacomospadrõesPrismadeartigosrelacionadosao temaemlínguainglesa.Foramanalisados25artigos;apesar deexistiremindicativosdequeindivíduoscomdoenc¸as crô-nicas,idososecrianc¸asapresentamdoenc¸amaisgrave,não parecehaverquadromaisgraveemgestantes,emboranão existamestudoscomparativoscomnãográvidas.

Os resultados gestacionais aparentemente também não são influenciadospelainfecc¸ão peloCHIKV.Emumestudo prospectivo,Friteletal.98_{compararamgestac¸õesemmulheres}

da IlhaReunion,comesemfebrechikungunya.As mulhe-res infectadaspelo CHIKVapresentarammaior número de internac¸õesduranteagravidez,porémsemdiferenc¸asquanto a anomaliascongênitas, prematuridadeououtra alterac¸ão. UmoutroestudoprospectivodeGérardinetal.99 _damesma

ilha, assim como em relatos de casos, a viremia materna duranteopartoesteveassociadacomaumentona incidên-ciadealterac¸õesdotrac¸adocardíacofetal,oqueacarretouo dobrodepartosoperatórios,essafoiaúnicadiferenc¸a.

Tabela6–Indicac¸õeseospossíveisachadosencontradosnosexamesdeimagemnafebrechikungunya

Exame Indicac¸ão Possíveisachados

Radiografia simples

Apenasnafasecrônica

䊉Avaliac¸ãodelesõesarticulares prévias,especialmenteem pacientescomfatoresderisco paracronificac¸ão

䊉_{Avaliac¸ãodedanoestrutural}

relacionadoaoacometimento articularpelafebrechikungunya

䊉Aumentodepartesmoles.

䊉Calcificac¸ões

䊉Erosões

䊉Esclerosesubcondral 䊉_Osteófitos

䊉_{Osteopeniaperiarticular}

䊉_{Reac¸ãoperiosteal}

䊉Reduc¸ãodeespac¸oarticular

Ultrassonografia Faseaguda,subagudaecrônica 䊉Avaliac¸ãodeinflamac¸ão articulareperiarticular

䊉Avaliac¸ãodestatusarticularem pacientescomsuspeitadelesões articularesprévias

䊉_{Avaliac¸ãodedanoestrutural} relacionadoaoacometimento articularpelafebrechikungunya

䊉Calcificac¸ões

䊉Depósitoscristalinos(diagnósticodiferencialcomgota)

䊉Derramearticular

䊉Erosões

䊉Osteófitos 䊉_{Periatrite/entesites}

䊉_Sinovite

䊉Tenossinovite/tendinite

Ressonância magnética

Apenasnafasecrônica Avaliac¸ãodedanoestrutural relacionadoaoacometimento articularpelafebrechikungunya, nasuspeitadeevoluc¸ãopara doenc¸areumatológica(AR/EpA).

䊉Derramearticular

䊉Edemamedularósseo(especialmentenasacroilíaca)

䊉Entesopatia

䊉Erosões

䊉_{Inflamac¸ãoperiosteal}

䊉_{Sinovite(espessamentosinovial)}

䊉_{Tenossinovite/tendinite}

AR,artritereumatoide;EpA,espondiloartrites.

considerada de ocorrência rara. No entanto, a infecc¸ão maternaativa queocorre ematéquatro diasapós o parto aumentaoriscodetransmissãovertical,cujataxavariade 27a48%nasdiversassériespublicadas.97,99–103_Deve-se

sus-peitardessaviadetransmissãoquandoossintomasocorrem duranteaprimeirasemanadevidadoneonato,naausência deevidênciadepicadademosquito.103_{Umavezqueoparto}

operatórionãoprevineatransmissãovertical,104,105_essenão

éobrigatórionafebrechikungunya,aindicac¸ãoépuramente obstétrica.AtransmissãodoCHIKVpeloleitematernoéainda discutida.97

Otratamentodapacientecomfebrechikungunyacrônica duranteagestac¸ãodevelevaremconsiderac¸ãoosconhecidos riscosdecertosmedicamentosparaofeto.Recomenda-se ini-ciarotratamentoanalgésiconafaseagudacomparacetamol, nadosemáximade4g/dia.OsAINEsestãocontraindicados após a24a_{. semanade gestac¸ãopelo riscode insuficiência}

renalfetalefechamentoprecocedoductoarterioso.24_Ouso

deAINEsnãoseletivosdaCOX-2podeserpermitidoporcurtos períodos,entreassemanas16e30,masemgeralépreferível usarbaixasdosesdeprednisona,quepodeserusadadurante todaagravidezenoaleitamento,semriscofetal.106

Ahidroxicloroquinapodeserumaopc¸ãoparatratamento doquadroarticularcrônicoemgrávidaseduranteo aleita-mento,tendoemvistasuareconhecidaseguranc¸adurantea gestac¸ãoelactac¸ão,106,107_{eaexistênciadealgumaevidência}

demelhoriadoquadroarticularemalgumassériesdecasos napopulac¸ãogeral.108,109

Como poupador de esteroides, a azatioprina pode ser usadadurante agravidezeo aleitamento,enquanto queo metotrexate(MTX)deveserevitadonaépocadaconcepc¸ão,

assimcomoduranteagravidezeoaleitamento.106 _Alémdo

paracetamol, ibuprofeno eopioides podem ser usados em casosselecionados.110

B.3.Emidosos(>60anos)comfebrechikungunya recomenda--se em todas as fases da doenc¸a, especialmente na fase aguda, supervisão clínica rigorosa no que se refere ao uso de medica-mentos,comorbidadesemaiorriscodecomplicac¸ões.Concordância: 9,61(DP±0,737);níveldeevidência(3,4).

Considerando-seidososindivíduosapartirde60anos, pou-cos estudoscontemplaramessa subpopulac¸ãoemespecial. Porém,selevarmosemcontaumpontodecorteem40anos, observamosqueessesindivíduosapresentarammaiorchance decronificac¸ãodadoenc¸a,comoobservadonacoortedeLa Virginia,Colômbia,ondechegoua52%,38_{enacoortedasIlhas}

Reunion,naqual70%dospacientescommaisde45anos apre-sentavam artralgiapersistentesapós 15 meses da infecc¸ão aguda,comOR4,2(IC1,9-9,3).39

Emumestudofeitocom509pacientesnaÍndia,osidosos consideradosacimade65 anostiveramumafaseagudada doenc¸ademaiorintensidade,permaneceramacamadosem médiadequatroaseisdias;42%apresentaramrecuperac¸ão plenaapósquatrosemanasenãohouvecasosdeóbito.19_Nas

demaiscoortesestudadasnãoficouclarooacometimentono idoso;algumasdelascitaramanecessidadedemaiornúmero deconsultasqueosdemais.