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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Recomendac¸ões

da

Sociedade

Brasileira

de

Reumatologia

para

diagnóstico

e

tratamento

da

febre

chikungunya.

Parte

2

–

Tratamento

Claudia

Diniz

Lopes

Marques

,

Angela

Luzia

Branco

Pinto

Duarte

,

Aline

Ranzolin

,

Andrea

Tavares

Dantas

,

Nara

Gualberto

Cavalcanti

,

Rafaela

Silva

Guimarães

Gonc¸alves

_,

_Laurindo

_Ferreira

_da

_Rocha

_Junior

,

Lilian

David

de

Azevedo

Valadares

_,

_Ana

_Karla

_Guedes

_de

_Melo

_,

Eutilia

Andrade

Medeiros

Freire

_,

_Roberto

_Teixeira

_,

_Francisco

_Alves

_Bezerra

_Neto

_,

Marta

Maria

das

Chagas

Medeiros

_,

_Jozélio

_Freire

_de

_Carvalho

_,

_Mario

_Sergio

_F.

_Santos

_,

Regina

Adalva

de

L.

Couto

Océa

_,

_Roger

_A.

_Levy

_,

_Carlos

_Augusto

_Ferreira

_de

_Andrade

_,

Geraldo

da

Rocha

Castelar

Pinheiro

_,

_Mirhelen

_Mendes

_Abreu

_,

José

Fernando

Verztman

_,

_Selma

_Merenlender

_,

_Sandra

_Lucia

_Euzebio

_Ribeiro

_,

Izaias

Pereira

da

Costa

,

Gecilmara

Pileggi

,

Virginia

Fernandes

Moc¸a

Trevisani

,

Max

Igor

Banks

Lopes

_,

_Carlos

_Brito

_,

_Eduardo

_Figueiredo

_,

_Fabio

_Queiroga

_,

Tiago

Feitosa

_,

_Angélica

_da

_Silva

_Tenório

_,

_Gisela

_Rocha

_de

_Siqueira

_,

_Renata

_Paiva

_,

José

Tupinambá

Sousa

Vasconcelos

e

Georges

Christopoulos

a_{UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),Recife,PE,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),HospitaldasClínicas,Recife,PE,Brasil}

c_{UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),HospitaldasClínicas,Servic¸odeReumatologia,Recife,PE,Brasil} d_{InstitutodeMedicinaIntegralProfessorFernandoFigueira(IMIP),Recife,PE,Brasil}

e_{HospitalGetúlioVargas,Ambulatóriodechikungunya,Recife,PE,Brasil} f_{UniversidadeFederaldaParaíba(UFPB),JoãoPessoa,PB,Brasil}

g_{UniversidadeFederaldaParaíba(UFPB),HospitalUniversitárioLauroWanderley(HULW),Servic¸odeReumatologia,JoãoPessoa,PB,}

Brasil

h_{UniversidadeEstadualdeCiênciasdaSaúdedeAlagoas(Uncisal),Maceió,AL,Brasil} i_{UniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte(UFRN),Natal,RN,Brasil}

j_{UniversidadeFederaldoCeará(UFC),FaculdadedeMedicina,DepartamentodeMedicinaClínica,Fortaleza,CE,Brasil} k_{UniversidadeFederaldaBahia(UFBA),InstitutodeCiênciasdaSaúde,Salvador,BA,Brasil}

l_{UniversidadeEstadualdoPiauí(Uespi),FaculdadedeMedicina,Teresina,PI,Brasil} m_{UniversidadeFederaldeSergipe(UFS),Aracaju,SE,Brasil}

n_{UniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(Uerj),DisciplinadeReumatologia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

o_{Fundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),EscolaNacionaldeSaúdePúblicaSérgioArouca(ENSP),RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

p_{UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro(UFRJ),HospitalUniversitárioClementinoFragaFilho(HUCFF),RiodeJaneiro,RJ,Brasil} q_{HospitaldosServidoresdoEstadodoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

r_{HospitalEstadualEduardoRabello,Servic¸odeReumatologia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](C.D.Marques). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.05.005

s_{UniversidadeFederaldoAmazonas(UFAM),FaculdadedeMedicina,Manaus,AM,Brasil} t_{UniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(UFMS),CampoGrande,MS,Brasil}

u_{UniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(UFMS),HospitalUniversitárioMariaAparecidaPedrossian(Humap),Servic¸ode}

Reumatologia,CampoGrande,MS,Brasil

v_{UniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto(FMRP),HospitaldasClínicasdeRibeirãoPreto(HCRP),}

RibeirãoPreto,SP,Brasil

w_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil} x_{UniversidadedeSantoAmaro(Unisa),SãoPaulo,SP,Brasil}

y_{UniversidadedeSãoPaulo(USP),HospitaldasClínicas,AmbulatóriodaDivisãodeMoléstiasInfecciosasdeParasitárias,SãoPaulo,SP,}

Brasil

z_{InstitutodeMedicinaIntegralProfessorFernandoFigueira(IMIP),HospitalMiguelArraes,Paulista,PE,Brasil} aa_{UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),HospitaldasClínicas,DivisãodeGestãodoCuidado,Recife,PE,Brasil} ab_{CRPFisioterapia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

ac_{UniversidadeEstadualdoPiauí(Uespi),Teresina,PI,Brasil} ad_{SociedadeBrasileiradeReumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil} ae_{SantaCasadeMisericórdiadeMaceió,Maceió,AL,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20dedezembrode 2016

Aceitoem24demaiode2017

On-lineem27dejunhode2017

Palavraschave:

Febrechikungunya Tratamento Consenso Brasil

r

e

s

u

m

o

Afebrechikungunyatemsetornadoumimportanteproblemadesaúdepúblicanospaíses ondeocorremasepidemias,vistoquemetadedoscasosevoluicomartritecrônica, per-sistenteeincapacitante.Osdadosnaliteraturasobreterapêuticasespecíficasnasdiversas fasesdaartropatiaocasionadapelainfecc¸ãopelovíruschikungunya(CHIKV)são limita-dos,nãoexistemestudosrandomizadosdequalidadequeavaliemaeficáciadasdiferentes terapias.Háalgumaspoucaspublicac¸õessobreotratamentodasmanifestac¸ões musculo-esqueléticasdafebrechikungunya,porémcomimportanteslimitac¸õesmetodológicas.Os dadosatualmentedisponíveisnãopermitemconclusõesfavoráveisoucontráriasa tera-pêuticasespecíficas,bemcomoumaadequadaavaliac¸ãoquantoàsuperioridadeentreas diferentesmedicac¸õesempregadas.

Oobjetivodestetrabalhofoielaborarrecomendac¸õesparaotratamentodafebre chikun-gunyanoBrasil.Foifeitaumarevisãodaliteraturacomselec¸ãodeartigosbaseadosem evidência,nasbasesdedadosMedline,SciELO,PubMedeEmbaseederesumosdeanaisde congressos,alémdaopiniãodosespecialistasparadarapoioàsdecisõestomadaspara defi-nirasrecomendac¸ões.Paraadefinic¸ãodograudeconcordânciafoifeitaumametodologia Delphi,emduasreuniõespresenciaiseváriasrodadasdevotac¸ãoonline.Esteartigo refere--seàparte2dasRecomendac¸õesdaSociedadeBrasileiradeReumatologiaparaDiagnóstico eTratamentodaFebreChikungunya,quetrataespecificamentedotratamento.

©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Recommendations

of

the

Brazilian

Society

of

Rheumatology

for

the

diagnosis

and

treatment

of

chikungunya

fever.

Part

2

–

Treatment

Keywords:

Chikungunyafever Treatment Consensus Brazil

a

b

s

t

r

a

c

t

meetingsandseveralonlinevotingrounds.Thisstudyispart2oftheRecommendationsof theBrazilianSocietyofRheumatology(SociedadeBrasileiradeReumatologia–SBR)forthe DiagnosisandTreatmentofchikungunyafeverandspecificallyaddressestreatment.

©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Os dados sobre terapêuticas específicas na artropatia por febre chikungunya são limitados, pois os estudos publica-dosapresentamamostraspequenas,gruposdecomparac¸ão heterogêneos, variabilidade de posologia, tempo curto de seguimento e diferenc¸as na metodologia. Não há ensaios randomizadosdequalidadequepermitamconclusões subs-tanciais arespeito das diferentes medicac¸ões empregadas, apenasestudosabertos,sériedecasoserelatosdeexperiência nomanejodadoredaartriteduranteasepidemias.

Emabrilde2016foiiniciadooestudomulticêntricoCoorte Chikbrasil,quetemporobjetivoconhecerocomportamento dafebrechikungunyacommanifestac¸õesarticularescrônicas eobterdadosparaembasarfuturasdecisõesterapêuticasno país.Atéomomento,seiscentrosdosestadosdePernambuco (três),Paraíba(um),Ceará(um)eSergipe(um)coletaramdados de431pacientescujasanálisesaindanãoforampublicadas.

Método

Paraelaborac¸ãodasrecomendac¸õesforamcriadostrês gru-posdetrabalho: umgrupocentral, umgrupoderevisãoda literaturaeumparaopaineldevotac¸ão.Ogrupocentralfoi compostoporcincoreumatologistasetevecomo func¸õesa definic¸ãoeoenviodas perguntascondutorasqueserviram debaseparaacriac¸ãodasrecomendac¸ões,acoordenac¸ãoe supervisãodosmembrosdosoutrosdoisgrupos,aconduc¸ão dospainéisdevotac¸ãoearedac¸ãodomanuscrito.Ogrupoque fezarevisãodaliteraturafoicompostode20reumatologistase trêsfisioterapeutas.Abuscaporevidênciasfoifeitanasbases dedadosMedline,SciELO,PubMedeEmbaseeforam seleci-onadosartigosrelacionadosaodiagnósticoetratamentoda febrechikungunya,alémderesumospublicadosemanaisde congressos,emlínguaportuguesa,inglesa,francesae espa-nhola,até outubrode 2016.Esse grupo foiresponsável por revisarasevidênciasencontradasefornecer embasamento teóricoparaasrecomendac¸õesfinais.

Aavaliac¸ãocríticadaqualidademetodológicadosestudos encontradosfoifeitacomoriscodeviésparaensaios clíni-cosdeintervenc¸ão,usamosoStrobe(diretrizespararelatar estudosobservacionaisem epidemiologia)paraanálise crí-ticadosestudosobservacionaiscom relac¸ão àpresenc¸aou ausênciadositensnecessáriosnaelaborac¸ãodeumestudo observacional1_{eNewcastle-OttawaScale(NOS)paraqualidade} metodológica.2_{Comoametanálisenãofoipossível,pela} diver-sidademetodológicadosestudosencontrados,aavaliac¸ãofoi feitapeloníveldeevidênciaegrauderecomendac¸ãosegundo aclassificac¸ãodeOxford,2011(LevelsofEvidence),3_levaram-se emconsiderac¸ãoaspectosdoGrade(GradingofRecomendations

Assessment,DevelopingandEvaluation),4_{noqual,paracada} evi-dência,éfeitaumaavaliac¸ãoatravésdecincodomínios:risco deviés,consistência,precisão,resultadosindiretoseviésde publicac¸ão.Essaavaliac¸ãoresultaemquatrograusde quali-dadedeevidência(alta,moderada,baixaemuitabaixa).

Devidoà baixaqualidade das evidênciasencontradas,e até mesmopelafaltadeevidências emalgumassituac¸ões, tambémusamososresultadosdasanálisespreliminaresdos dadosdaCoorteChikbrasileaopiniãodosespecialistasdo grupo para dar apoio às decisões tomadas para definir as recomendac¸ões.

Para comporo painelde votac¸ão,foramincluídos todos oscomponentesdosoutrosdoisgrupos,alémdetrês clíni-cos gerais,uminfectologistaeumrepresentanteda gestão pública em saúde. Foram feitas duas reuniões presenciais paravotac¸ãodasrecomendac¸ões(outubroenovembro),com apresenc¸ademaisde90%doscomponentes,emRecife-PE. Além davotac¸ãopresencial,foramfeitas váriasrodadasde questionamentos, votac¸ões ecorrec¸õesvia internet.Para a definic¸ãodograudeconcordância,osparticipantesdopainel devotac¸ãoatribuíramumanotade0(discordototalmente)a 10(concordototalmente).Apartirdessasnotasfoicalculada amédiaeodesviopadrãoparacadarecomendac¸ão.

Foramgeradas25recomendac¸ões,divididasemtrêsgrupos temáticos:A.Diagnósticoclínico,laboratorialeporimagem; B. Situac¸ões especiais e C. Tratamento. Os dois primeiros temasestãopublicadosnaParte1dasrecomendac¸ões.No pre-senteartigoestãoincluídasasrecomendac¸õesrelacionadasao tratamento,resumidasnatabela1.

Recomendac¸ões

C.Tratamento

C.1.Nafaseagudadafebrechikungunyadevemserusados anal-gésicos comunse/ouopioides fracos(emcasosdedor intensaou refratária), devemserevitadosAINEs esalicilatos.Os corticoste-roides(CE)nãosãorecomendadosnessafaseparaasmanifestac¸ões musculoesqueléticas.Concordância:9,31(DP±0,8906).Grade: qua-lidadedeevidênciamuitobaixa.

Na fase aguda o objetivo principal é o alívio da dor musculoesquelética, que na maioria doscasos é intensae incapacitante.Pode-se usarumaescalanuméricaverbalou visualanalógica(EVA)dedorde0a10.Nestasrecomendac¸ões consideramosdorintensaquandoEVA≥7.

Tabela1–Resumodasrecomendac¸õesparatratamentodafebrechikungunya

C.Tratamento

C.1.Nafaseagudadafebrechikungunyadevemserusadosanalgésicoscomunse/ouopioidesfracos(emcasosdedorintensaourefratária), devemserevitadosAINEsesalicilatos.Oscorticosteroides(CE)nãosãorecomendadosnessafaseparaasmanifestac¸ões

musculoesqueléticas.Concordância:9,31(DP±0,8906).Grade:qualidadedeevidênciamuitobaixa.

C.2.NafasesubagudadafebrechikungunyapodemserusadosAINEse/oumedicac¸õesadjuvantesparatratamentodador (anticonvulsivantesouantidepressivos)noscasosrefratáriosaanalgésicos/opioides.Nospacientescomdormusculoesquelética moderadaaintensaounaquelescomcontraindicac¸õesaousodessasmedicac¸ões,érecomendadoousodeprednisonaouprednisolona, nadosedeaté20mg/dia,deveareduc¸ãoserfeitademodolentoegradual,deacordocomarespostadopaciente.Concordância:9,24 (DP±1,057).Grade:qualidadedeevidênciabaixaamuitobaixa.

C.3.Nafasecrônicadafebrechikungunya,érecomendadoousodeanalgésicosparaalíviosintomático.Osopioidesfracos(codeínae tramadol)podemserusadosnossintomasálgicosrefratáriosouintensos(EVA≥7).Concordância:9,57(DP±0,741).Grade:qualidadede evidênciabaixaamuitobaixa.

C.4.NafasecrônicadafebrechikungunyasãorecomendadososAINEs,devem-seobservarocontextoclínico,ascontraindicac¸õesea respostaterapêutica.Concordância:8,97(DP±1,679).Grade:qualidadedeevidênciabaixaamuitobaixa.

C.5.Nafasecrônicadafebrechikungunya,ocorticosteroideporviaoralpodeserusadoparaasqueixasmusculoesqueléticase

neuropáticas,sãorecomendadasdosesbaixas(5a20mg/diadeprednisonaouprednisolona).Otempodeusopodevariardeseisaoito semanas,devearetiradaserlentaegradual,devidoaoriscoderecidivadossintomasarticulares.Concordância:9,24(DP±1,154).Grade: qualidadedeevidênciabaixaamuitobaixa.

C.6.Nafasecrônicadafebrechikungunyapodeserusadoantimalárico,preferencialmentehidroxicloroquina,notratamentodossintomas articulares,deformaisoladaouemassociac¸ãocomMTXouSSZ.

Concordância:9,21(DP±1,166).Grade:qualidadedeevidênciabaixa.

C.7.Empacientescomfebrechikungunyaqueevoluemparaafasecrônicaeapresentamquadroarticularinflamatórionadificuldadeda retiradadoCE,sugerimospreferencialmenteMTX,nasdosesde10a25mg/semana.Concordância:9,43(DP±0,858).Grade:qualidadede evidênciabaixaamuitobaixa.

C.8.Nafasecrônicadafebrechikungunyapodeserusadaasulfassalazina,nadosede2a3g/dia,isoladaouemassociac¸ão,especialmente empacientescomcontraindicac¸ãooufalhaaoMTX.Concordância:8,77(DP±1,794).Grade:qualidadedeevidênciabaixaamuitobaixa. C.9.Terapiabiológicapodeserprescritaapósavaliac¸ãodoreumatologistaempacientescomquadroarticularinflamatóriocrônico

pós-infecc¸ãopeloCHIKV,refratárioaousodeCEeDMCDs,deacordocomasrecomendac¸õesusadasparaotratamentodaARouEpA. Concordância:8,97(DP±1,267).Grade:qualidadedeevidênciabaixaamuitobaixa.

C.10.Duranteafaseaguda,nospacientesemterapiabiológicaparasuadoenc¸adebase,recomenda-seasuspensãodamedicac¸ão.No entanto,nasfasessubagudaecrônicaotratamentopodesermantido.

Concordância:8,97(DP±1,884).Grade:qualidadedeevidênciabaixaamuitobaixa.

C.11.Sãorecomendadasintervenc¸õesdereabilitac¸ãoemtodasasfasesdafebrechikungunyacomomedidanãofarmacológica

complementar.Nafaseagudasãoindicadascondutasanalgésicaseanti-inflamatórias,deveserevitadoousodecalor;adicionalmente devemserrecomendadaseducac¸ãodopaciente,orientac¸õesposturaiseterapiamanual,alémdeexercíciosdeleveintensidade.Nasfases subagudaecrônica,manterrecomendac¸õesanteriores,podeserincluídocalor,alémdeexercíciosativoslivres,resistidos,proprioceptivos eaeróbicos,alongamento,terapiamanualefisioterapiaaquática.

Concordância:9,43(DP±0,935).Grade:qualidadedaevidênciamuitobaixa.

sintomasearespostaclínica.6,7_{Noscasosdedorintensaou} refratáriaaousodeanalgésicoscomuns,podemserusados osopioidesfracos,comotramadolecodeína6,7_(tabela2).

Devidoàdificuldadedediagnósticodiferencialentrefebre chikungunyae denguena faseaguda, osAINEs devem ser evitadosnasduasprimeiras semanasdadoenc¸a,pelorisco desangramento.Ainda,umavezqueousodesalicilatosem quadrosviraisagudospodelevaràsíndromedeReye,esses tambémdevemserevitadosnessafase.6,7

Noscasosemqueadorapresentecaracterísticas neuropá-ticas(doremqueimac¸ãoe/oulatejante,fisgadaousensac¸ão dechoque,agulhadas,frioouformigamento),pode-sefazer usodeantidepressivostricíclicos(amitriptilina,nortriptilina) ouanticonvulsivantes(gabapentina,pregabalina, carbamaze-pina)nasdosesrecomendadas(tabela2).8,9

Lembramos queessa estratificac¸ão emfases de doenc¸a é,emgrandeparte,didática.Atomadadedecisãodeveser casoacaso.ApesardeosAINEsnãoseremrecomendadosna faseagudadafebrechikungunyapeloriscodecomplicac¸ões hemorrágicas,emcasodenecessidadepodemserusadosapós osétimodia,desdequeodiagnósticodedenguesejaexcluído. Éimportante,nessescasos,levaremconsiderac¸ãoapresenc¸a decomorbidadesedospossíveiseventosadversospelouso

dosAINEs,principalmente napopulac¸ãoacimade60 anos (opiniãodoespecialista).

Apesar de ter sido demonstrada a inibic¸ão da infecc¸ão celulardoCHIKVinvitropelacloroquina,10_{nafaseagudaos} antimaláricosnãoforamcapazesdeproduzirmelhoriadador oureduziracargaviral,11_{nãosão,portanto,recomendados} nessafase.

Uma vez que não existem evidênciasde benefíciosem longoprazo,alémdoriscoderebotedaartritee tenossino-viteapósretirada,5 _{nãoserecomendaousodoscorticoides} (CE)nessafase.

Não existem evidências suficientes disponíveis sobre a seguranc¸aoueficáciadotratamentodasmanifestac¸ões gra-ves dafebrechikungunya(neurológicas,cardíacas, oculares ouvasculite cutânea)nafaseaguda.Essescasospodemse beneficiarcomousodeCEemdosesmaiselevadas,porém sobavaliac¸ãocriteriosadoespecialista.

Tabela2–Medicamentosusadosparatratamentodafebrechikungunya:doses,monitorac¸ãoecuidados

Medicamento Dose Monitorac¸ãoecuidados

Paracetamol 60mg/kg/dia,nãoultrapassar4g/dia,VO, quatrovezesaodia

Atenc¸ãodeveserdadaaoriscoaumentadodehepatitepela associac¸ãodeviremia,interac¸õesmedicamentosase comorbidades(doenc¸ahepática,renaloualcoolismo)com doseselevadasdeparacetamol.

Dipirona 1g,VO,quatrovezesaodia. Avaliarfunc¸ãorenalehepática,principalmenteemidosos. Tramadol 50mga100mg,VO,duasaquatrovezesao

dia

Empacientesacimade65anosiniciarcomamenordose; acimade75anosnãoexceder300mg/dia.Riscodedepressão respiratóriaemidosos.

Paracetamol+Codeína 500mg+30mg,VO,duasaquatrovezesao dia

Avaliarhepatotoxicidade.

AINEs Adependerdocompostoescolhido Usaramenordosepelomenortempopossível NuncausardoisAINEscombinados

Avaliarfatoresderisco:Idade>65anos,históriapréviade úlcera,HAS,doenc¸arenal,usodeCE,anticoagulantes,asmae tabagismo

Monitorarpressãoarterial,edemaperiféricoefunc¸ãorenal Amitriptilina 25a50mg/dia,VO Usarcomcautelaempacientescomdoenc¸acardiovascular,

diabetesmellitus,mania,insuficiênciarenalouhepática, disfunc¸ãotireoideanaouepilepsia.Deveserretirada gradualmente.

Gabapentina 300mg,2a3vezesaodia,VO Emcrianc¸asabaixode3a12anosexisteoriscodeeventos adversosneuropsiquiátricos(labilidadeemocional, hostilidade,desordensdopensamentoehipercinesia).Deve serretiradagradualmente.

Pregabalina 50a150mg,2a4vezesaodia,VO Usarcomcautelaempacientescominsuficiênciacardíacae renal.Monitorarplaquetopeniaesintomasdedependência. Deveserretiradagradualmente.

Prednisona/ Prednisolona

5a20mg/dia,preferencialmentedoseúnica pelamanhã.

Dosesmaiselevadaspodemserusadasem casosgraves

Avaliarpresenc¸adefatoresderiscoparaosteoporose, glaucoma(históriafamiliar),diabetesmellitus Monitorarpressãoarterial,glicemiadejejum

Antimaláricos 5,0mg/kgdeHCQe3mg/kgdecloroquina, VO,umavezaodia

Comfatoresderiscoparatoxicidaderetinianaa_{:avaliac¸ão} oftalmológicaprévia;reavaliac¸ãoanual

Semfatoresderisco:nãohánecessidadedeavaliac¸ãoprévia; reavaliac¸ãoanualapós5anosdetratamento

Metotrexate 10a25mg/semana,VOouSC Hemograma,transaminasesefunc¸ãorenalantesdoiníciodo tratamentoeacadatrêsmeses.Potencialmenteteratogênico. Ousodeácidofólico(5mg,VO,umavezporsemana,nodia seguintedoMTX),reduzoriscodeeventosadversos.Riscode toxicidadepulmonar.

Sulfassalazina 1a2g/dia,VO Hemograma,transaminasesefunc¸ãorenalantesdoiníciodo tratamentoeacadatrêsmeses.Podecausarcolorac¸ão alaranjadadaurinaoudapele

Anti-TNFs Infliximabe,etanercepte,adalimumabe, golimumabe,certolizumabe

Triagem–asmesmasrecomendac¸õesdosprotocolosvigentes paraAReEpA.Atenc¸ãoasintomasrespiratórios–riscode reativac¸ãodetuberculoselatente.

AINE,anti-inflamatórionãoesteroide;AR,artritereumatoide;EpA,espondiloartrites;HAS,hipertensãoarterialsistêmica;IV,intravenoso;SC, subcutâneo;VO,viaoral.

a _{Dose>5mg/kg/dia;durac¸ãodotratamento;doenc¸aocularprévia;doenc¸arenal;doenc¸ahepática;usodetamoxifeno;idadeavanc¸ada(risco}

deaparecimentodeoutrasdoenc¸asocularesligadasàidadeequepodemdificultaraavaliac¸ãodetoxicidade)

aparecimentodesinaisdegravidadeoucomplicac¸ões.6_Além dotratamento medicamentoso para alívio da dor deve ser orientadahidratac¸ãoadequada,usodecompressasgeladas parareduziradorarticular(evitarcompressasquentes).Os pacientesdegrupoderisco(gestantes,pacientescom comor-bidades, idosos e menores de dois anos, exceto neonatos) também podemser acompanhadosna UBSdurante a fase aguda,masnecessitamdeobservac¸ãodiferenciadapelorisco dedesenvolvimentodasformasgravesdadoenc¸a;devemser acompanhadosdiariamenteatéaquedadafebreeausência desinaisdegravidade.

Os casos com sinais de gravidade (acometimento neu-rológico, instabilidade hemodinâmica, dispneia, dor torá-cica, vômitos persistentes, sangramento de mucosas e descompensac¸ãodedoenc¸adebase)ouqueapresentem cri-tériosdeinternac¸ão(neonatos)devemseracompanhadosem unidadescomleitosdeinternac¸ão.

Os casos nos quais a febre persiste por mais de cinco dias,nosquaisexistedúvidadiagnósticaouquandoocorre evoluc¸ão para forma subaguda/crônica devem ser encami-nhadosparaonívelsecundário.

C.2.Nafase subagudadafebrechikungunya podem ser usa-dos AINEs e/ou medicac¸ões adjuvantes para tratamento da dor (anticonvulsivantes ou antidepressivos) nos casos refratários a analgésicos/opioides. Nos pacientes com dor musculoesquelética moderadaaintensaounaquelescomcontraindicac¸õesaousodessas medicac¸ões,érecomendadoousodeprednisonaouprednisolona, nadosedeaté20mg/dia,deveareduc¸ãoserfeitademodolento egradual, de acordo com aresposta do paciente. Concordância: 9,24 (DP±1,057). Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa.

Na fase subaguda,os AINEs podem ser usados no tra-tamento dos sintomas refratários a analgésicos, não há superioridadedeefetividadedeumaclasseemrelac¸ãoàoutra, deveaescolhaserfeitabaseadanaexperiênciadomédicoe nascondic¸õesclínicasdopaciente.Rosarioetal.12_avaliaram 514pacientescomtempomédiodedoenc¸ade2,5mesesea maioria(89%)apresentouumaboarespostaaousodeAINEs (naproxeno,celecoxibeouetoricoxibe).Aefetividadedo tra-tamentocomAINEdeveserreavaliadaapósseteadezdias deuso.Nocasoderespostainadequadaapósodécimodiade uso,sugere-seatrocadeclassedoAINE.Sebemtoleradoe efetivo,oAINEpodesermantidoporváriassemanas,devea reduc¸ãoserlentaegradualadependerarespostaclínica.5

Apesardehaverumaconcordânciaentreosváriosestudos sobreaefetividadedoCEnotratamentodadornafebre chi-kungunyaapósafalhaaanalgésicoseAINE,aindanãoexiste umconsensosobrequalseriaadoseeotempoideaisdeuso. Adiretrizfrancesarecomendaousodeprednisona10mg/dia porcincodiaseretiradaaolongode10diasparacasos modera-dos;paracasosgraves,0,5mg/kg/diaporcincodiasereduc¸ão dadoseem10dias.5_{NoBrasil,oMinistériodaSaúde} reco-menda0,5mg/kg/dia(dosemáxima40mg/dia),atéaresoluc¸ão dossintomas,comretiradagradual,massemultrapassartrês semanasdetratamento.6,7

ResultadospreliminaresdaCoorteChikbrasildemonstram queousodocorticoidenafasesubagudalevouauma melho-riaclínicaconsiderável,maissignificativacomdosesacima de10mg/dia;noentanto,nãohouvebenefícioadicionalcom ousodemaisde20mg/ddeprednisona.Dessemodo, reco-mendamos o usode doses maisbaixas (5 a 20mg/dia) de prednisonaouprednisolona,comreduc¸ãolentaeprogressiva, deacordocomaresoluc¸ãodossintomasarticulares(dados nãopublicados).Importantesalientaranecessidadede orien-tarospacientessobreosriscosdousoindiscriminadodeCE portempoprolongado,principalmentenoscasosque apresen-tamdoenc¸ascrônicascomoHAS,DM,glaucomaeobesidade (opiniãodoespecialista).

Infiltrac¸õesdequadrosarticulares,periarticularesede sín-dromescompressivaspodemserfeitasnessafase.5

Asevidênciasexistentessobreousodeantimaláricosna fase subaguda dos sintomas refratários a analgésicos são escassaseapontamparaumarespostaclínicapouco signi-ficativa.Umestudoindianocomparouumgrupodepacientes comtempodedoenc¸a mínimode30dias(tempomédiode novesemanas)comcloroquina(250mg/dia)comoutrogrupo

commeloxicam (7,5mg/dia)durante24semanas.Emboraa respostatenhasidonumericamentemelhornogrupocom clo-roquina, não houvediferenc¸a estatisticamentesignificativa namelhoriadaescalavisualanalógicadedorenúmerode articulac¸õesdolorosas.13

Outro estudo, também da Índia, comparou quatro gru-pos de tratamento em pacientes acompanhados durante a fase subaguda, por seis semanas: Grupo A (aceclofe-naco,200mg/dia);GrupoB(aceclofenaco+hidroxicloroquina 400mg/dia);GrupoC(aceclofenaco+prednisolona10mg/dia) eGrupoD (aceclofenaco+hidroxicloroquina+prednisolona). Todososgruposapresentarammelhorianaescalaanalógica dedor,porémhouveumadiferenc¸amaiorfavorávelaos gru-posqueusaramCE(gruposCeD).14

Interessante observarque, apesar denão sero objetivo primáriodoestudo,osautoresconcluemqueoacréscimode hidroxicloroquina(HCQ)nãotrouxebenefícioaotratamento e os dois grupos que usaram corticoide tiveram melhores resultadosnasprimeirassemanas.Osdadospreliminaresda Coorte Chikbrasil apresentam resultados semelhantes com relac¸ão ao usoda HCQ nafase subaguda,suaresposta foi maissatisfatórianosgruposqueusaramCEassociado(dados nãopublicados).

Apesar de as evidências referentes à HCQ não serem suficientes parauma recomendac¸ãode usoformal nafase subaguda, a experiência dos especialistas integrantes do grupo brasileirosugerequepodehaverumefeito benéfico, particularmentecomodrogapoupadoradecorticoide.Desse modo,recomendamosousode antimaláricosnessa fase,a critérioclínico(opiniãodoespecialista).

Antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes são opc¸ões para casos que apresentam características de dor neuropática,9_{podemserassociadoscomanalgésicoscomuns} sefornecessáriaanalgesiamaisefetiva.Oregimeterapêutico deve ser aquele da menor dose, pelo menor tempo possí-vel, para obtenc¸ãodomelhorcusto-benefício ereduc¸ãodo riscodepossíveiseventosadversos5 _{(tabela2).Nãoexistem} estudos controlados queavaliem a respostaao usodesses medicamentosnadorneuropáticanafebrechikungunya.

C.3.Nafasecrônicadafebrechikungunyaérecomendadoouso deanalgésicosparaalíviosintomático.Osopioidesfracos(codeína etramadol)podemserusadosnossintomasálgicosrefratáriosou intensos. Concordância: 9,57 (DP±0,741). Grade: qualidade de evidênciabaixaamuitobaixa.

C.4.Nafasecrônicadafebrechikungunyasãorecomendadosos AINEs,seforamobservadosocontextoclínico,ascontraindicac¸ões earespostaterapêutica.Concordância:8,97 (DP±1,679). Grade: qualidadedeevidênciabaixaamuitobaixa.

aprimorado pela combinac¸ão dos analgésicos a AINEs, terapiasanti-inflamatóriaslocais(infiltrac¸ãoarticularou peri-tendínea)efisioterapia,comefetividadeterapêuticamantida pormédioprazo(semanas).5

Emboraalgunsestudosdemonstremumaboaresposta clí-nicacomousoisoladodoAINE,9,12_{essessãoretrospectivose} nãoforamdesenhadosparaavaliaressedesfecho.Noentanto, napráticaclínicaosAINEspodemserusadosemqualquer pacientecomfebrechikungunyaqueapresentedor refratá-riaouintolerânciaaousodeanalgésicossimpleseopioides, independentemente dossintomas serem relacionadoscom manifestac¸õesinflamatórias.

NoestudodeRosarioetal.,12_{apesarde89%dos} pacien-testeremreferidoumarespostasatisfatórianamelhoriada dorcomouso deAINE,72%delesnecessitaramdousode CEposteriormente.12_{Sissokoetal.destacaramemseuestudo} quesomente1/3dospacientesqueusavamcombinac¸ãode analgésicoseAINEsapós 15mesesde tratamentoda febre chikungunyarelatourespostasatisfatória.17

Oscasosqueevoluem paraaforma subagudaecrônica necessitam de uma avaliac¸ão maiscriteriosa do ponto de vistamusculoesquelético,quedeveserfeitapelo reumatolo-gista,podeoacompanhamentoserfeitopeloclínicogeral.O examefísicodeveserdirecionadoparaoenvolvimento arti-culareperiarticular;ocomprometimentodetendõesdeveser minuciosamente pesquisado. Avaliar outras manifestac¸ões associadas: inapetência, sono não reparador, comprometi-mentolaboraledeatividadesdiárias,urgênciaeincontinência urinária,alterac¸õesdohumoredepressão.

C.5. Na fase crônica da febre chikungunya, o corticosteroide porviaoralpodeserusadopara asqueixasmusculoesqueléticas eneuropáticas,sãorecomendadasdosesbaixas(5a20mg/diade prednisonaou prednisolona).Otempodeusopodevariarde seis aoitosemanas, devearetiradaserlentaegradual peloriscode recidivadossintomasarticulares.Concordância:9,24(DP±1,154). Grade:qualidadedeevidênciabaixaamuitobaixa.

Amaiorpartedospacientes(emtornode70%)com sinto-mascrônicosassociadosàfebrechikungunyausaCEporvia oral,combonsíndicesderespostaclínica12,16–18_{ealtosníveis} desatisfac¸ão.17_{Noentanto,apesardeestarbemestabelecida} a eficácia douso do CE nessa fase, as evidências existen-tessãocontroversassobrequalseriaadoseetempodeuso ideais.

NoestudodecoortedaRepúblicaDominicanaforam usa-dasdoses baixasdeprednisona/prednisolona (5-7,5mg/dia) oudeflazacorte(6mg/d),comexcelenterespostaclínicaapós 6-8semanas.12

A diretriz francesa recomenda que deve ser usado CE emdosebaixa(10mg/dia)poratécincodiasereduc¸ão gra-dualatéodécimodia,deveserusadocommoderac¸ãoapós falhaaotratamentoinicialdossintomas musculoesqueléti-cos(tenossinovite/poliartralgiaedematosadistaleneuropatia compressiva),ésugeridoousodeAINEapósaretiradacomo objetivodeevitarapioriaclínica.5,18

NoBrasil,oprotocolodemanejoclínicodafebre chikun-gunyadoMSrecomendaousodeprednisona 0,5mg/kg/dia (dosemáximade40mg/dia),porumperíodomáximodetrês semanas;acimadessetempo,naausênciaderesposta,deve serconsideradaassociac¸ãodeopioidescomsuspensãoounão

docorticoide,adependerdarespostaclínicaedaausênciade eventosadversos.6,7

OspacientesparticipantesdaCoorteChikbrasilreceberam prescric¸ãodeprednisonaem64%doscasos,comdosemédia de15mg/dia.Naprimeiraconsultaderetorno(médiade qua-trosemanasapósainicial),ospacientesquereceberamCE tiveramumamelhoriamaissignificativanaavaliac¸ãogeral, número de articulac¸ões dolorosas e edemaciadas e,assim comofoiobservadonaanálisedafasesubaguda,quemusou dosemaiorouiguala10mg/diaapresentoumelhorresposta. Noentanto,quandofoianalisadaamelhoriadessesmesmos parâmetrosnacomparac¸ãodadosede10mgcomdosesmais elevadas,nãofoiobservadadiferenc¸asignificativa(dadosnão publicados).

Umpontoimportantelevantadonadiscussãofoiarecidiva dossintomasarticularesnaquelespacientesqueretiraramo corticoide rapidamenteapós amelhoria clínica(opiniãodo especialista).Dessemodo,nossarecomendac¸ãoéquesejam usadasdosesentre10e20mg/dia,porseisaoitosemanas, comretiradalentaegradual,adependerdarespostaclínica. Noscasos emque nãoseja possível aretirada doCE após esseperíodo,deve-sepassarparaasegundaetapade trata-mento da fase crônica,introduzir ometotrexate e/ouHCQ (recomendac¸õesC6eC7).Tambémfoiobservadapelos especi-alistasmelhoriadossintomasdedorneuropáticacomousodo CEporviaoral,podeserusadoisoladamenteouemassociac¸ão aosantidepressivosouanticonvulsivantes.

Em pacientes com diagnóstico de DM, HAS de difícil controle, passadodefraturaporosteoporosedocumentada, transtornodehumorbipolar,insuficiênciarenalcrônicaem diálise,síndromedeCushing,obesidadegrauIII,arritmiase coronariopatias deveser levadaem considerac¸ãoa relac¸ão risco/benefíciodousodoCE.Naopc¸ãopeloseuuso,deveser usadaamenordosepelomenortempopossível,com vigilân-ciaclínico-laboratorialrigorosa(opiniãodoespecialista).

Infiltrac¸ão intra-articular ou peritendínea também pode serusadacomoabordagemterapêuticanessafase,combons resultados.5

C.6.Nafasecrônicadafebrechikungunyapodeserusado anti-malárico, preferencialmente hidroxicloroquina, no tratamento dos sintomasarticulares,deformaisoladaouemassociac¸ãocomMTXou SSZ.Concordância:9,21(DP±1,166).Grade:qualidadedeevidência baixa.

Assimcomonasfasesagudaesubaguda,otratamentocom antimaláricosnafasecrônicacarecedeevidências consisten-tesetalvezsejaaquestãoterapêuticademaiorcontrovérsia. Ravindran et al.19 _{avaliaram pacientes em uso de HCQ} 200mg/diaecomdoenc¸aativa,definidaporpelomenostrês articulac¸õesedemaciadas,seisarticulac¸õesdolorosase velo-cidadedesedimentac¸ãodashemácias(VSH)>28mm/1a_hora.

eterapiacombinadaHCQ-MTX-SSZapartirdeumgrupoque jáapresentarafalhaterapêuticacomaHCQ.

Chopraetal.13_{fizeramestudorandomizadocomdurac¸ão} de 24 semanas,em que os pacientes foram alocados para tratamento com meloxicam (7,5mg/dia) ou cloroquina (250mg/dia).Nofimdotempodeacompanhamentofoi obser-vadamelhoriageraldadorporEVA,númerodearticulac¸ões dolorosas e edemaciadas, func¸ão articular e VHS nos dois grupos.Emboratenhasidonumericamentemaiornogrupo da cloroquina, não houve diferenc¸aentre os grupos. Esses resultadossugeremqueemumpacientecomcontraindicac¸ão paraousodeAINE,ousodoantimaláricopoderiaseruma opc¸ãoefetivanotratamentodadorarticularcrônicadafebre chikungunya.

Outroestudo randomizado20 _{teve como objetivo avaliar} a eficácia de cloroquina (150mg/dia) na melhoria da dor empacientecomfebrechikungunya, comparadocom para-cetamol(500mg/dia), eenvolveu 86 pacientes,demonstrou umbenefícionoalíviodadoremfavorda cloroquina,com diferenc¸aestatisticamentesignificativaparadorclassificada comoleveamoderada.Noentanto,oseguimentoselimitoua oitodiaseambososgruposusarambaixasdoses.

Assériesdecasospublicadasapresentamresultados con-troversos.Aprimeiradelas,publicadaem1984,21_avalioudez pacientescomartriteporfebrechikungunyatratadoscom clo-roquinapor20semanaseobservouumamelhorianoíndice articulardeRitchie,rigidezmatinal,avaliac¸ãogeraldomédico edopaciente. NacoortedasIlhasReunionapenas18%dos pacientesreceberamHCQenãoobtiveramrespostaadequada paraossintomasarticularesdifusos,seminformac¸ãosobreo tempodeuso.18

Osprotocolosdetratamentodafebrechikungunya existen-testambémnãoapresentamumauniformidadecomrelac¸ão aousodosantimaláricos.AOrganizac¸ãoMundialdeSaúde (OMS)recomendaousodeHCQ(200mg/dia)oucloroquina (300mg/dia)porquatrosemanas,quandoaartralgiaé refratá-riaaoutrosmedicamentos.8_{Adiretrizfrancesanãovalidouo} usodeHCQempacientescomfebrechikungunyaesintomas crônicos,considerou-acomodeindicac¸ãorestritaemcasos isolados,quandoexistecontraindicac¸ãoparousode metotre-xateousulfassalazina.5_{OMSdoBrasilrecomendaHCQnafase} crônicadafebrechikungunya,nadosemáximade600mg/dia porseissemanas,podeserassociadaaanalgésicosemcasos depersistênciadedorleveamoderada.6,7

NaCoorteChikbrasil,aHCQ(400mg/dia)foiprescritaem 47,1%doscasos,foiobservadanaprimeira consulta subse-quente,apósumamédiadequatrosemanas,melhoriamais evidentedonúmerodearticulac¸õesdolorosaseedemaciadas comparadocomaqueles quenãofizeramuso,emborasem significânciaestatística(dadosnãopublicados).Dessemodo, recomendamosousodosantimaláricos,particularmenteda HCQ,notratamento da fasecrônicada febrechikungunya, paracasoslevesamoderados.Alémdosefeitosconhecidosno controledadoredainflamac¸ãoarticular22_{epotencialac¸ão} antiviral,23_{aHCQéumamedicac¸ãodemaisfácilmanuseio} paraoclínicogeralquandocomparadacomoMTX.

Classicamente, a dose diária recomendada de HCQ é 6,5mg/kg/dia,leva-seemconsiderac¸ãoopesoideal,enãoo pesoreal dopaciente, parareduzir orisco detoxicidade.24 Noentanto, um estudomais recente,que calculou a dose

comopesoreal,demonstrouquedosesacimade5mg/kg/dia aumentam o risco de toxicidade retiniana em 10% após 10anos,chegaa40%em20anos.25_{Poressemotivo,asnovas} recomendac¸ões da Academia Americana de Oftalmologia (2016) indicam doses menores (5mg/kg/dia, máximo de 400mg/dia) e o uso do peso real para reduzir o risco de toxicidadeocular(tabela2).26

C.7.Empacientescomfebrechikungunyaqueevoluemparaafase crônicaeapresentamquadroarticularinflamatórionadificuldadeda retiradadoCE,sugerimospreferencialmenteMTX,nasdosesde10 a25mg/semana.Concordância:9,43(DP±0,858).Grade:qualidade deevidênciabaixaamuitobaixa.

Muitos estudos longitudinais de acompanhamento de pacientes na fasecrônica da febrechikungunya incluem o MTXnomanejodossintomasarticulares,emboraamaioria delesseja deestudosabertos nãocontroladosouséries de casos.

Ravindranetal.19_{fizeramumestudoaberto,não} contro-lado, queincluiupacientescommaisdeumanodeartrite pós-infecc¸ãopeloCHIKV,queapresentavamfalhaaouso iso-ladodeHCQ.Após24mesesdeacompanhamento,ogrupo noqualforamacrescentadosMTX(15mg/sem)eSSZ(1g/dia) à HCQobteve melhorresposta clínicadoque aqueles que continuaramcomaHCQisoladamente.Umoutroestudonão controlado avaliou por 16 semanas a combinac¸ão de MTX (15mg/sem)eHCQem149pacientescommaisdetrêsmeses desintomasarticularespós-infecc¸ãopeloCHIKV.Após esse período,48,9%dospacientesapresentarammelhoriadepelo menos20% nonumerode articulac¸õesdolorosas e edema-ciadas,associado a melhoriaempelo menostrês de cinco parâmetros:(1)avaliac¸ãodopaciente,(2)avaliac¸ãodomédico, (3)escaladedor,(4)questionáriodeincapacidadee(5) reagen-tesdefaseaguda.27

NasIlhasReunion,dos159pacientesquedesenvolveram doenc¸areumáticaestabelecidapós-infecc¸ãopeloCHIKV,77% receberam MTX (dose média semanal de 15mg). Após um períodomédiode25meses,houverespostapositivaaoMTX em75%doscasos.18

Na coorte da República Dominicana, cinco pacientes (0,97%) necessitaram deuso de MTX (12,5-15mg/sem),que foiacrescentadoquandohouvedificuldadecomareduc¸ãoda dosedoCE,foiusadopor,nomáximo,trêsmeses.12

Na Martinica,27 pacientes queapresentaram artropatia crônica ocasionada pela febre chikungunya (sem diagnós-tico reumatológicoprévio) receberamMTX (dose média de 21mg/sem),comboarespostaem21casos(77,7%)etempo médiodeacompanhamentodeseismeses.15

NoBrasil,oprotocolodoMSrecomendaousodoMTX ape-nasapós afalha terapêuticacom HCQeSSZ(2g/dia), pelo mínimodeseissemanas,compersistênciadedormoderadae intensa(EVA≥4).6,7_{Oconsensofrancês,porsuavez,colocao} MTXcomodrogadeprimeiraescolhanotratamentodadoenc¸a articularinflamatóriacrônica(DAIC)pós-infecc¸ãopeloCHIKV, devem-seseguiras mesmas recomendac¸õesusadaspara o tratamentodaARouartriteindiferenciada.5,28

de13semanasdedoenc¸a,comumaEVAparadorquevariou de moderada a intensa em 88% dos casos. Interessante observarqueoMTXfoiiniciadoem56%depacientesquenão haviamfeitousopréviodeHCQouCE,adecisãofoibaseada nagravidadedasmanifestac¸õesarticulares.

Naprimeiraavaliac¸ãofeitaemmédiaapósquatro sema-nasdaprescric¸ãohouvemelhorianaEVAgeral,nonúmerode articulac¸õesdolorosaseedemaciadas.Noentanto,otempode acompanhamentodessespacientesaindaépequeno,oque nãopermitequepossamostirarmaioresconclusõessobrea eficáciadoMTXemlongoprazoempacientescomfebre chi-kungunya.

Dessemodo,nossarecomendac¸ãoéqueoMTXseja ini-ciadonospacientescomfebrechikungunyanafasecrônicae persistênciadossintomasarticularesoudiantedadificuldade deretiradadoCE(apósseisaoitosemanasdeuso),nadose inicialmínimade10mg/semana,deveareavaliac¸ãode trata-mentoserfeitaacadaquatrosemanas,comaumentogradual dadoseatéomáximode25mg/semanaemcasoderesposta parcial.Aavaliac¸ãoinicialpara prescric¸ãoeamonitorac¸ão deeventosadversoscomoMTXpodemservisualizadasna tabela2.

Nãoexisteumconsensonosdiversosestudossobrequal seriao tempoidealemque oMTX deveserusadona fase crônicadafebrechikungunyaouquandodeveser interrom-pido.Emnossaexperiênciaobservamosqueumtempodeuso mínimodetrêsmesespodelevaràremissãocompletados sin-tomas,semrecaídasapósaretirada(opiniãodoespecialista). Nãoháestudosqueenvolvamaleflunomidanotratamento da artropatia crônica por febre chikungunya. As diretrizes francesasindicamseuusodeacordocomasrecomendac¸ões para tratamentode AR, após falhaao usodo MTX,porém não existem evidências que apoiem essa recomendac¸ão.5 Existeumrelatodecasoisoladoquedescrevemelhoriados sintomas articulares subagudos e crônicos com o uso de colchicina 0,6mg 2x dia (por seis meses), após falha do celecoxibe.29

Pacientescomtempodedoenc¸ademaisdeseissemanas, com quadro de artrite/tenossinovite persistente ou apare-cimento de erosões ósseas, que necessitamde tratamento imunossupressor,devemseracompanhadospelo reumatolo-gista.

C.8.Na fase crônica da febrechikungunya pode ser usadaa sulfassalazina,nadosede2a3g/dia,isoladaouemassociac¸ão, especialmenteempacientescomcontraindicac¸ãooufalhaaoMTX. Concordância: 8,77 (DP±1,794). Grade: qualidade de evidência baixaamuitobaixa.

ExistempoucosestudosqueavaliamousodeSSZnafase crônicadafebrechikungunya,todosdotiposériedecasose semumadescric¸ãodetalhadasobreaeficácia.

OestudodeRavindranetal.19 _{demonstrouumaboa} res-posta em apenas 12,5% de 16 pacientes que usaram SSZ como monoterapia na fase crônica da febre chikungunya. QuandoassociadoaMTX,arespostaaumentoupara71,4%. Ressalta-sequetodososcasosincluídosjátinhamfeitouso deHCQ(200mg/d)eAINE.

Bouquillardetal.30_{relataramousodessamedicac¸ãoem} trêspacientesde21queevoluíramcomprogressãoparaAR (peloscritériosdoACR)apósinfecc¸ãopeloCHIKV.Apesarde

nãohaverdescric¸ãodetalhadaemrelac¸ãoàresposta,houve progressãoradiográficanamaiorpartedospacientesa des-peitodousodedrogasmodificadorescursodadoenc¸a(DMCD), grupoaoqualpertencemaHCQ,MTXeSSZ.

AdiretrizfrancesasugereousodaSSZcomomedicamento desegundalinhaparatratamentodafebrechikungunya.5_Já oprotocolo doMSdoBrasilrecomendaousodaSSZcomo DMCDdeprimeiralinha,antesdoMTX.6,7

NaCoorteChikbrasilaSSZfoiprescritaparaapenasquatro pacientes(0,9%doscasos).Desses,trêsapresentavam cervi-calgiaelombalgiadecaracterísticasinflamatórias,oquepode terinfluenciadoaescolhadaSSZemvezdoMTX,porémnão temosdadossuficientesparaafirmarque,nessescasos,aSSZ possaseramelhoropc¸ão(opiniãodoespecialista).

Nossarecomendac¸ãoéqueaSSZpodeserusadacomouma opc¸ão noscasos nos quaisexistefalha oucontraindicac¸ão aousodoMTX,nasdosesde1a2g/dia,ouaindadeacordo comaopiniãoeexperiênciaclínicadoprescritor.Cuidadosde prescric¸ãoerecomendac¸õesdemonitorac¸ãoparaSSZestão resumidosnatabela2.

C.9.Terapiabiológicapodeserprescritaapósavaliac¸ãodo reu-matologistaempacientescomquadroarticularinflamatóriocrônico pós-infecc¸ãopeloCHIKV,refratárioaousodeCEeDMCDs,deacordo comasrecomendac¸õesusadasparaotratamentodaARouEpA. Con-cordância:8,97(DP±1,267).Grade:qualidadedeevidênciabaixaa muitobaixa.

Aterapiabiológica,tambémconhecidacomoDMCD bio-lógica (DMCDb), é considerada o grandeavanc¸o da última década no tratamento das doenc¸as inflamatórias crônicas como AR, EpAs e doenc¸a inflamatória intestinal (DII). Os inibidoresde fatorde necrosetumoral(anti-TNF), primeira classe de DMCDb a ser usada na prática clínica reumato-lógica, tem sido umaopc¸ão terapêutica segurae eficazno controle da atividade da doenc¸a, na progressão radiográ-fica eno comprometimento funcional tanto da ARquanto da espondilite anquilosante (EA) e da artrite psoriásica (APso).31–33

Existemalgunsrelatosdeusodeanti-TNFempacientes comsintomasarticularescrônicosdefebrechikungunya.Na coorteda Martinica,seis pacientes(23,3%)precisaramusar anti-TNF após falha ao MTX,HCQe CE, com boaresposta articular esemeventos adversos.A eficáciafoi aesperada deacordocomossintomasparaoqualforamusados.15 _Na coortedasIlhasReunion,apósseisanosdeacompanhamento, foi prescrito anti-TNF em 12 (12,8%) dos94 pacientes que desenvolveram doenc¸areumáticaestabelecida apósafebre chikungunya,apósfalhaaoMTX.18 _{Adiretrizfrancesa} reco-menda ousode terapiabiológica noscasos queevoluíram como ARouEpA,após afalhadotratamentocomDMCDs, devemsertomadososmesmoscuidadoseseguidasas mes-masrecomendac¸õesdeprescric¸ãoindicadosparacadadoenc¸a emparticular.5

Nossarecomendac¸ãoéque,emcasodemanutenc¸ãode atividadeinflamatóriaarticularmesmoapósusodeCE,HCQ, MTX e SSZ, os anti-TNFs podem ser prescritos, exclusiva-mentepeloreumatologista,apósavaliac¸ãoclínicacriteriosa, levam-seemconsiderac¸ãoocustoeapossibilidadedeacesso dopaciente ao medicamento. Até o presente momento os anti-TNFs só são liberados pela rede pública para AR, EA, APso,DIIeartriteidiopáticajuvenil.

C.10.Durante afaseaguda,nospacientes emusodeDMCDs ou terapia biológica para tratamento de sua doenc¸a de base, recomenda-se asuspensão da medicac¸ão. No entanto, nas fases subaguda ecrônica o tratamento pode ser mantido. Concordân-cia:8,97(DP±1,884).Grade:qualidadedeevidênciabaixaamuito baixa.

Osdadosexistentessobreafebrechikungunyaem paci-entes com doenc¸as reumatológicas prévias são escassos, provenientesdasséries decasospublicadasdurante epide-miasemoutrospaíses.Noentanto,todosconcordamquenão parecehaverriscodepioriadoquadroviraloucomplicac¸ões decorrentesdotratamentocomimunossupressoresou imu-nomoduladoresnessegrupodepacientes,diferentementedo queocorreemoutrostiposdeinfecc¸ãoviral.12,15,34,35

Rosarioetal.12_{avaliaramumgrupode53pacientes} colom-bianos, com AR em terapia biológica, que apresentaram manifestac¸ões musculoesqueléticas de febre chikungunya: poliartralgiasimétrica(96,2%),artrite(47,1%)etendinopatia (24,5%). A maioria respondeu a AINE (51/53), 23 pacientes responderamparcialmente;25(47,1%)necessitaramdedose baixadeesteroides.Nãofoinecessáriomodificarotratamento comDMCDs,inclusiveterapiabiológica.OspacientescomAR foramacompanhadospor10meses,responderambemà tera-piasintomáticaenãoapresentaramcomplicac¸õessérias.

NaepidemiadaMartinica36 _{foramestudados22} pacien-tescominfecc¸ãoporCHIKVqueestavamemusodeDMCDbe DMCDssintéticosparatratamentodedoenc¸asreumatológicas prévias:17usavamMTX(dosemédia21,6mg/sem),trêsHCQ, doisazatioprina,ummicofenolatodemofetiledois ciclofos-famida.Dos22,11usavamcorticoide(dosemédia8,6mg/dia). Nãohouvecomplicac¸õesouinternamentosdevidoàinfecc¸ão por CHIKV. Tratamento feito com analgesia apenas (4/22), associadacomAINE(17/22)ouprednisona(1/22),erepouso foisuficiente paracontrolaracrise.Todos mantiveramseu tratamentodebase(comexcec¸ãodeum),semcomplicac¸ão (DMCDs,biológicoseimunossupressores),omesmoresultado foiobservadoporoutrosautores.15,35

Estudos feitos em outros locais de epidemias demons-tram que, apesar de não parecer haver complicac¸ões pelo uso de DMCDs ou DMCDb, alguns pacientes com doenc¸a reumatológicapréviaentramematividadeenecessitamde intensificac¸ãodaterapia.NasIlhasReunion,18_de159 pacien-tesestudados,18apresentavamdoenc¸areumatológicaprévia (seisAR, oitoEpA,dois LESeduashepatitescrônicas com manifestac¸õesarticulares),quepioraramimediatamenteapós ainfecc¸ãoporCHIKV.Amaioriadelesnecessitoude cortico-terapiasistêmica(70%)earetiradacompletasófoipossível emmetadedoscasos;emoitopacientesfoinecessárioiniciar MTX,comfalhaemseis,foifeitaatrocaparabiológico.Em trêspacientescom AR,previamentecontroladoscom MTX,

houve necessidade da troca para biológicos, foi observada melhoria nos três casos. Do mesmomodo,Blettery etal.15 observaramumareativac¸ãodadoenc¸a préviaempacientes comespondiloartritesecomARsoronegativa,oquelevoua umaintensificac¸ãoouiníciodetratamento comDMCDsou DMCDb.Atolerânciafoi boa,semqualquerrecorrênciadas manifestac¸õesdainfecc¸ãoviraloucomplicac¸ões.

OutroestudodaMartinica37_{descreveu56pacientescom} LES esorologia positiva paraCHIKVem usode imunossu-pressores(33,9%),antimaláricos(86,8%)eprednisona(64,8%); trêspacientesusavamrituximabe.Apesardeoprognósticode pacientescomLESsermaisgravedoqueoobservadonaAR, cominduc¸ãodeatividadededoenc¸aemanifestac¸õesgraves, usodasdrogasimunossupressorasnãopareceinfluenciaro quadroclínicodafebrechikungunya.

Foifeitaumabuscaativadesintomasdefebrechikungunya em pacientes incluídos no Registro Brasileiro de Medica-mentos Biológicos (Biobadabrasil),38 _{em quatro centros do} NordestedoBrasil.Àépocadacoletadosdados(2016),havia 358pacientesincluídos,foipossívelobtercontatotelefônico com112.Osdemaistinhamtelefonesdesatualizadosou desa-tivados.Essespacientescontatadosforamperguntadossobre apresenc¸adesintomastípicosdeinfecc¸ãopeloCHIKV.Osque tinhamsintomascompatíveisforamavaliadospessoalmente, atravésdeumaentrevistaestruturadanaqualforam identifi-cadascaracterísticasdadoenc¸aeodiagnósticofoifeitopelo critérioclínico-epidemiológico.Dentreos112pacientes entre-vistados,foramidentificados30casosdefebrechikungunya (27%),deacordocomoscritériosclínico-epidemiológicosdo MS.Desses,13estavam emusodeDMCDb e17emusode DMCDs.Quandocomparadososgrupos,nãoforamobservadas diferenc¸asemrelac¸ãoàsmanifestac¸õesclínicas.Interessante observarquenomomentodeiníciodossintomasdafebre chi-kungunya,76%dospacientesestavamemremissãoeapenas 15%referiamqueasmanifestac¸õesarticularesapresentadas foramsimilaresàquelasdesuadoenc¸adebase.Norestante haviaorelatodequeaintensidadedadoreramuitomaior ealocalizac¸ãoera diferentedeoutrasexacerbac¸õesdesua doenc¸aprévia.Nãoforamobservadascomplicac¸ões.

A experiência adquirida com os pacientes em uso de DMCDb atendidos nacoorte Chikbrasil identificatrês tipos deevoluc¸ãodafebrechikungunya:(a)manifestac¸õesclínicas maislevesecomtempodeevoluc¸ãomaiscurtodoque paci-entesquenãoapresentamdoenc¸aprévia;(b)possibilidadede reativac¸ãodadoenc¸acomnecessidadedetrocadaDMCDsou DMCDbe(c)pacientesquenãotiveramsintomasdefebre chi-kungunya(infecc¸ãosubclínica?),apesardetodososconatos domiciliaresteremapresentadoquadroclínicotípico.

Apesardenãohaverevidênciasdecomplicac¸ões,mesmo noscasosqueinadvertidamenteusaramasDMCDs, recomen-damos ainterrupc¸ãodasmedicac¸õesduranteafaseaguda. Durante as fases subaguda e crônica, essas medicac¸ões podem ser mantidas.No caso de reativac¸ão da doenc¸a de base,semrespostaaotratamentoemuso,recomendamosque sejafeitaatroca,deformasemelhanteaoqueérecomendado paracadadoenc¸a.

Tabela3–Modalidadesdetratamentofisioterapêuticorecomendadasparaasfasesaguda,subagudaecrônicadafebre chikungunya

Objetivos Faseaguda Fasessubagudaecrônica

Dorereduc¸ãodoedema Crioterapia TENS

Terapiamanual Bandagenscompressivas

Eletrotermofototerapia(ultrassom,laserdebaixa potência)

Terapiamanual Fisioterapiaaquática Manutenc¸ãodafunc¸ão

articular

Exercíciosativosleves(cautela) Órteses

Terapiamanual

Exercíciosterapêuticos:passivos,ativoslivrese ativosresistidos–progressivo

Alongamentos

Treinamentoproprioceptivo Fisioterapiaaquática Melhoriado

condicionamentofísico

Exercíciosaeróbicos

Postura Evitarposturasantálgicas

Adoc¸ãodedecúbitosquefavorec¸amoretorno venoso

Alongamentos

Evitar Usodecalor–podepiorararespostainflamatória Imobilizac¸ãoarticularprolongada Educac¸ãodopaciente Orientac¸ãosobreadoenc¸a

Estratégiasqueauxiliamnotratamento

Adequac¸ãodefatoresambientaiseindividuaisque possaminterferirnocursodadoenc¸a

TENS,estimulac¸ãoelétricanervosatranscutânea.

ATENDIMENTO ATENÇÃO BASICA FASE AGUDA (até 14 dias)

Dor ME localizada ou difusa

Paracetamol

Fisioterapia

Dor neuropática

Amitripitilina Gabapentina Pregabalina Carbamazepina

Tratamento fase subaguda

Sem melhora após 14 dias Persistência dor ou EVA ≥ 7

60 mg/kg/dia, máximo 4g/dia

(4x dia), VO 4g/dia (4x dia), VO

Sem melhora após 14 dias

Tramadol

Dipirona

Paracetamol/codeína

50 a 100 mg, 4x dia, VO

50 a 100 mg, 4x dia ou

Figura1–Fluxogramadetratamentodafaseagudadafebrechikungunyadeacordocomasrecomendac¸õesdaSociedade BrasileiradeReumatologia.

ME,musculoesquelética;VO,viaoral;EVA,escalavisualanalógica.

complementar.Nafaseagudasãoindicadascondutasanalgésicase anti-inflamatórias,deveserevitadoousodecalor;adicionalmente devemserrecomendadaseducac¸ãodopaciente,orientac¸ões postu-raiseterapiamanual,alémdeexercíciosdeleveintensidade.Nas fasessubagudaecrônica,manterrecomendac¸õesanterioresepode serincluídocalor,alémdeexercíciosativoslivres,resistidos, propri-oceptivoseaeróbicos,alongamento,terapiamanual efisioterapia aquática. Concordância: 9,43 (DP±0,935). Grade: qualidade da evidênciamuitobaixa.

Nafaseaguda,afisioterapiadispõederecursosindicados para o alívio da dor ea reduc¸ão do edema,8 _pode contri-buirparalimitarapersistênciadessessintomaseaevoluc¸ão paraosestágiossubagudoecrônico dadoenc¸a (opiniãodo

especialista).Dentreessesrecursos,acrioterapiafavorecea analgesia e ajuda a reduzir o edema local e a inflamac¸ão articular.5,8,39 _{A estimulac¸ão elétrica nervosa transcutânea} (TENS)podeseroutrorecursoútilparaoalíviodador,uma vezquealgunsestudosapresentamresultadossatisfatórios empacientescomAR.40–44 _{SegundoSimonetal.,}5_aTENSé indicada principalmentepara ospacientesqueapresentem dorpersistentemesmocomousodemedicac¸ãoanalgésicae anti-inflamatóriaeaindaparaoscasosdedorneuropática.

Dor ME localizada

ou difusa

Dor neuropática/

FASE SUBAGUDA (15 dias a 3 meses)

ATENDIMENTO NíVEL SECUNDÁRIO

Artrite/tenossinovite

Antidepressivos e/ou Anticonvulsivantes∗ Analgésicos comuns∗

Opioides fracos∗

AINE∗∗

Fisioterapia

Persistência dor ou EVA ≥ 7

Sem melhora com analgésicos/opioides

Sem resposta após 7-10 dias

Sem resposta após

7-10 dias

Sem resposta após 7-10 dias

Sem melhora após 3 meses ou recidiva

Corticoida oral 10 a 20mg/dia

Mínino 6 semanas

HCQ 5mg/kg/dia, maximo 400mg/dia

Tratamento fase crônica

Sem melhor

a após 3

meses ou dificuldade

de retir

ada do CE

∗_{Vide tratamento de fase aguda} ∗∗Vide texto

Figura2–Fluxogramadetratamentodafasesubagudadafebrechikungunyadeacordocomasrecomendac¸õesda SociedadeBrasileiradeReumatologia.

ME,musculoesquelética;EVA,escalavisualanalógica;AINE,anti-inflamatórionãoesteroidal;HCQ,hidroxicloroquina.

ATENDIMENTO NíVEL SECUNDÁRIO

REUMATOLOGIA FASE CRÔNICA (> 3 meses)

Artrite/tenossinovite Sintomas ME

Localizados Difusos ou neuropáticos

Anticonvulsivantes e/ou Antidepressivos

AINEs#

Corticoide oral

5 a 20mg/dia

Metotrexate

10 a 25mg/sem

DAIC pós-chik refratária

Biológico (anti-TNF)

HCQ 5mg/kg/dia, maximo 400mg/dia

SSZ

1 a 2 g/dia

∗Vide tratamento da fase aguda

∗∗_{Vide texto}

#Durante a retirada do CE

Analgésicos/ Opiodes∗

AINE∗∗

Fisioterapia

Infiltração com CE

P

ossibilidade

de associação

Persistência dor ≥ 7 pela EVA

6 a 8 semanas Possibilidade de associação

Contra indicação Evento adverso

Pelo menos 3 meses

Possibilidade de associação/troca

Figura3–Fluxogramadetratamentodafasecrônicadafebrechikungunyadeacordocomasrecomendac¸õesdaSociedade BrasileiradeReumatologia.

ME,musculoesquelética;EVA,escalavisualanalógica;AINE,anti-inflamatórionãoesteroidal;CE,corticosteroide;HCQ, hidroxicloroquina;SSZ,sulfassalazina;DAIC,doenc¸aarticularinflamatóriacrônica.

linfática,45,46_{noscasosemquehouveredemaextra-articular,} sobretudonapresenc¸adelinfedema,complicac¸ãoquetem sido observada com frequência emcasos de infecc¸ão pelo CHIKV.

Os exercíciosativos podem serorientados com intensi-dade leve para manutenc¸ão das func¸ões articulares, com cautelapara não exacerbaros sintomas inflamatórios.5,8,39 Éimportanteindicaro repousorelativo,evitarmovimentos quedesencadeiemador;8,39_{nessesentido,podemserusadas} órteses.5

As orientac¸ões posturais são fundamentais nessa fase, deve-seevitaraadoc¸ãodeposturasantálgicasefavoreceros decúbitosquefavorec¸amacirculac¸ãoderetorno5_(opiniãodo especialista).Nessafase,deveserevitadoousodecalor,para preveniroaumentodatemperaturainternadasarticulac¸ões, bemcomoexacerbararespostainflamatória.8

A educac¸ão do paciente é um recurso importante para promover o conhecimento acerca da doenc¸a e das estratégias que possam auxiliar no tratamento, além da

adequac¸ão dos fatores ambientais e individuais que pos-sivelmente interfiram no curso da doenc¸a (opinião do especialista).

Váriosestudosapontamousodeabordagem fisioterapêu-ticanosestágiossubagudoecrônicodafebrechikungunya.No entanto,amaioriadelesnãodescrevequaiscondutasforam usadas emseus protocolos detratamento.8,15,18,39,47,48 Nes-sasfases,sehouverapersistênciadossintomasinflamatórios iniciais,osmesmosrecursosusadosnoestágioagudo pode-rãoseraplicadoseoutrascondutasdevemseradicionadasao tratamentodasmanifestac¸õesmusculoesqueléticasque sur-giremcomaevoluc¸ãodadoenc¸a.5

Recursos de eletrotermofototerapia, tais como laser de baixapotênciaeultrassom,emboraapresentembaixonível deevidênciaparaotratamentodedoenc¸as musculoesquelé-ticas,podemauxiliarnocontroledossintomasemprocessos inflamatóriosarticularesetendíneos.40,41,43,44