Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número2

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Consideraciones

anestésicas

para

la

cistectomía

robótica:

estudio

prospectivo

夽

,

夽夽

Menekse

Oksar

a,∗

,

Ziya

Akbulut

b

,

Hakan

Ocal

a

,

Mevlana

Derya

Balbay

b

y

Orhan

Kanbak

a

a_Departamento_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Hospital_de_{Entrenamiento}_e_{Investigación}_Ataturk,_Ancara,_Turquía b_Departamento_de_Urología,_Hospital_de_{Entrenamiento}_e_{Investigación}_Ataturk,_Ancara,_Turquía

Recibidoel30dejuliode2013;aceptadoel2deseptiembrede2013 DisponibleenInternetel6deabrilde2014

PALABRASCLAVE

Cistectomíarobótica; Anestesia;

Anestesiólogo

Resumen

Antecedentesyobjetivos: lacistectomíarobóticasehaconvertidorápidamenteenpartedel repertorioquirúrgicoderutinaparaeltratamientodelcáncerdepróstata.Nuestroobjetivoha sidodescribirlosretosrespiratoriosyhemodinámicos,juntoconlascomplicacionesobservadas enpacientessometidosacistectomíarobótica.

Pacientes: diesiséis pacientestratados con cistectomíarobótica entre diciembrede 2009y enerode2011sereclutarondeformaprospectiva.Lasmedidasderesultadoprimariofueron lamonitorizaciónnoinvasiva,lamonitorizacióninvasivaylagasometríasanguínearealizada enlasposicionessupina(T0),Trendelenburg(T1),Trendelenburg+neumoperitoneo(T2),

Tren-delenburgantesdeldesinflado(T3),Trendelenburgdespuésdeldesinflado(T4),ysupina(T5).

Resultados: hubodiferenciassignificativasentreT0-T1yT0-T2confrecuenciascardíacasmás

bajas.ElvalormedioparalapresiónarterialenT1fuesignificativamentemásbajoqueenT0.

Elvalordela presiónvenosacentralfuesignificativamentemáselevadoenT1,T2,T3,y T4

versusT0.NoseobservódiferenciasignificativaenelvalordePET-CO2enningúnmomentoen

comparaciónconT0.Tampocoseencontraronnuncadiferenciassignificativasenlafrecuencia

respiratoriaencomparaciónconT0.LosvaloresmediosdefenT3,T4,yT5fueron

significativa-mentemáselevadosversusT0.LaventilaciónminutopromedioenT4yT5fuesignificativamente

máselevadaversus T0.LaspresionesdemesetaydepicopromediosenT1,T2,T3,T4,yT5

fueronsignificativamentemáselevadasversusT0.

Conclusiones:aunque lamayoríadelospacientesgeneralmentetoleresatisfactoriamentela cistectomíarobóticaysedécuentadelosbeneficios,losanestesiólogosdebentenerencuenta loscambios queocurrenenelsistemacardiopulmonarcuandolospacientesseponenenla posicióndeTrendelenburg,yalsercreadounneumoperitoneo.

夽 _El_estudio_fue_realizado_en_el_Departamento_de_{Anestesiología}_y_Reanimación_del_Hospital_de_{Entrenamiento}_e_{Investigación}_Ataturk, Ancara.

夽夽_Presentado_en_el_Congreso_de_{Euroanestesia,}_París,_Francia_entre_los_días₉_y₁₂_de_junio_de_2012.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:menekseoksar@gmail.com(M.Oksar).

(2)

Introducción

Lacistectomíaradicalcontinúasiendoelestándarde refe-renciapara eltratamiento delcáncer devejiga. Desdela introducciónde la laparoscopia se ha notado mucho más interésenlas aplicacionesurológicas.Los beneficiosdela mínima invasividad de los abordajes laparoscópicos que-daron demostrados con la menor duración de la estancia hospitalaria,lapérdidasanguíneaintraoperatoria,eldolor postoperatorio y la recuperación. Desde que Sanchez de Badajozetal.describieron en1995el primercasode cis-tectomíaradicallaparoscópicaparaelcáncerdevejigacon invasiónmuscular,variosautorespublicaronresultados pro-metedores con el uso de esa técnica1,2_. _El _interés _en _la robóticaestáindudablementerelacionadoconlosbeneficios percibidos.

Labúsquedadetécnicasmínimamenteinvasivasparael tratamientodeneoplasiasurotelialeshallevadoal desarro-llodelacistectomíarobótica(CR)3_._La_CR_ofrece_una_cirugía conmenor morbilidad ycon uncontrol oncológico poten-cialmenteequivalente, imágenes ymanipulación del área quirúrgicaennivelessatisfactoriosyunamenorpérdida san-guínea,encomparaciónconlosprocedimientosabiertos4,5_. PerolosprocedimientosdeCRtambiénestánasociadoscon algunosinconvenientes.Esosobstáculos,comoladificultad deaccesointravenosoacausadelaposicióndelosbrazos alos ladosdel cuerpo paraque losbrazos robóticos pue-danabordar al paciente durante la operación, un tiempo quirúrgicorelativamentelargo,unaposiciónde Trendelen-burgprofundayunapresiónintraabdominal(PIA)elevada, puedenacarrearproblemasclínicoscomolaacidosis respi-ratoriaylascomplicacionesrelacionadasconlaanestesiay conlaposición,quedebenserresueltosenquirófano.

LaCRsehaintegradoconrapidezalrepertorioquirúrgico derutinaparaeltratamientodelcáncerdepróstata.Eneste estudio,cuyoprimerobjetivofueladescripcióndelosretos anestésicosvinculadosalaelevadaPIAcausadaporla insu-flacióndeCO2ylaposicióndeTrendelenburgprofunda,se objetivólaresolucióndeesosretosenpacientessometidos aCR.Elsegundoobjetivodelestudiofueladescripciónde loscriteriosparaqueelpacientetengatodaslasgarantías enelquirófano.

Métodos

Modelodeestudio

Obtuvimoslaaprobacióndelcomitédeéticalocalde nues-trainstituciónyelconsentimientoinformadoporescritode cadapaciente involucradoenelestudio.Dieciséis pacien-tesconsecutivos,tratadosconCRentrediciembrede2009 yenerode2011,fueronreclutadosprospectivamenteenel estudio.Ennuestrainstitución, 69pacientesfueron trata-dos con cirugías urológicas robóticas durante ese período (16CR,53prostatectomíasrobóticas).

Realizamos monitorizaciónno invasiva(ECG, oximetría de pulso, temperatura corporal y parámetros respirato-rios),monitorizacióninvasiva(mediasdepresionesarterial yvenosacentralyparámetrosventilatorios)(monitorpara pacientes Infinity Delta, Draeger Medical Systems, Inc., Telford, PA 18969, EE. UU.) y gasometría sanguínea en

las posiciones supina (T0), Trendelenburg (T1), Trende-lenburg+neumoperitoneo (T2), Trendelenburg antes del desinflado(T3),Trendelenburgde5◦₊_{neumoperitoneo}_(T4), ysupina(T5).

Traslainducciónanestésicaconpentobarbital4-7mg/kg y rocuronio 0,6mg/kg y se procedió a la intubación endotraqueal. La anestesia se mantuvo con remifen-tanilo (50mcg/mL) 1mcg/kg/min en una infusión de 0,1mcg/kg/minyconsevofluranoal2%conbolos adiciona-lesderocuronioconformealanecesidad.Lospulmonesde cadapacientefueronventiladosenmododeventilacióncon elcontroldevolumenusandooxígenoal50%enaireconun volumencorriente(VC)y/oconunafrecuenciarespiratoria (f)ajustadaparalaobtencióndeunapresióndedióxidode carbonocorrientefinal(PET-CO2)del25-30%,con monitori-zaciónporinformesdegasessanguíneosparaverificación, paralelamente,asuadecuación.Lafluidoterapiafue consi-deradaen2intervalos:antesydespuésdelaanastomosis uretral.Hubounarestricciónrelativadelíquidoantesdela anastomosisuretral encasosdeneovejiga ilealortotópica delgrupoCR.Elsegundointervaloconsistióenunatasade infusión máselevada,alcanzandohasta2-3mL/kg/hdela cantidaddelíquidototalalolargodetodalaoperación.

Un catéter arterial se insertó en la arteria radial izquierda, siendoefectuadala cateterizaciónvenosa cen-tral a través de la vena yugular interna derecha, con el objetivodemedirlapresiónvenosacentral(PVC). LaPVC sellevóhastaceroylamedidaenlalíneaaxilarmediaal nivel delcuartoespacio intercostalenla posiciónsupina. Elaccesointravenosoperiféricoyelaccesoarterialfueron estiradosatravésdelaslíneasparaelfuncionamiento,visto quelosmiembrossuperioresnopodíanserabordadosporque estaban alo largo delcuerpo delpaciente. Seadministró ondansetrón 4mgporvía intravenosayseinsertóuntubo orogástricoconelpacienteenposiciónsupinapara preser-varlavíaaéreadelcontenidogástricoyparasuapropiado drenajedurantelaposicióndeTrendelenburgprofunda.Se usaroncojinesdesiliconaparaapoyarloshombros,evitando así unalesiónenelplexobraquial acausadelaposición. Además delosmiembros,elcuerpo delpaciente quedaba sujetoa la mesade cirugíausandocinturones torácicosy permitiendo una expansión apropiada durante la ventila-ción.La presiónintraperitonealseajustó en18mmHg.Se asegurólaproteccióncerebralconlaadministraciónde fos-fatosódicodedexametasona8mgaliniciodelaoperación. Durante la desentubación, los pacientes se reposicio-naron para posición de Trendelenburg revertida, y se administró un diurético para disminuir el edema en las vías aéreas superiores(tal vez causadopor laposición de Trendelenburgprofunda),que podríaempeorar laacidosis respiratoriainmediatamentedespuésdeladesentubación. Ladesentubacióneraaprobadadespuésdequeunanálisis delosgasessanguíneoshubieseconfirmadolanormocapnia durantelarespiraciónespontáneamínimamenteasistiday durantela respiraciónespontáneade10L/minde ventila-ciónenelpromedio,enlaausenciaofrentealareducción de los edemas conjuntival, de las vías aéreas superiores ylingual, con reversión delbloqueo neuromusculara una temperaturacorporal ≥35◦_C.

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Tabla 1 Lista de verificación integrada para que los pacientes tratados por cistectomía robótica tengan una desentubación/altadelquirófano/saladerecuperacióncon seguridad

Antesdeladesentubación

Respiraciónadecuada

Reversióndelbloqueoneuromuscular

Ausenciaomejoríadelahiperemiaencabezaycuello Ausenciaomejoríadelaacidosisrespiratoria

Ausenciaomejoríadeledemalingual

Ausenciaomejoríadelahinchazóny/oaspectoblanco ygrisdelalengua

Ausenciaomejoríadeledemadeconjuntiva

Normocapniaenlagasometríasanguíneay10L/minde VMPenelpromediodurantelaventilaciónespontánea

Despuésdeladesentubaciónenquirófano

Ausenciaderonquidodurantelainspiraciónoespiración (ocuandoelpacienteestádespierto,sinsignosdehaber estadoafectadoporelbloqueoneuromuscular)

Sininspiraciónruidosa(cuandoelpacienteestádespierto) ysinsignosdequeelpacientefueafectadoporel bloqueoneuromuscular

Sindificultadoangustiainspiratoria(retracción

intercostal,retracciónsupraclavicular,oretraccióndelas aletasnasalesdurantelainspiración)

VMP:ventilaciónminutopromedio.

indicadoenlatabla1.Posiblescomplicacionesdelaposición deTrendelenburgprofundaydelaanestesiafueron regis-tradasduranteydespuésdelacirugía.Lospacientesfueron clasificadosdeacuerdoconsusnivelesdepHarterialenT5, comopertenecientesalas clasesdepH<7,35ydepH>7, 35,conelfindedeterminarlostiposdeacidosisdetectados enelintraoperatorio.

Análisisestadístico

Los datos seanalizaron usando el IBM StatisticalPackage forSocialSciences19.0(SPSSInc.,Chicago,IL,EE.UU.).Se aplicólapruebadelatparamuestraspareadasparaevaluar lasdiferenciasentregrupos.Tambiénsehizoeltestdel␹2

paralacomparacióndelasvariablesnominales.

Resultados

Enesteestudioregistramoslastendenciasdelosparámetros circulatorios,respiratoriosymetabólicosdurante16 proce-dimientosdeCRyanalizamoslosefectosdelaposiciónde Trendelenburgydelneumoperitoneoenesosparámetros.

Dieciséis pacientes de CR (una mujer y 15 hombres) participaron en el estudio. Edad media=66,45±12,73 a˜nos; índice de massa corporal=24,20±3,62; índice metabólico basal=−24,20±3,62; y puntuación de la AmericanSocietyofAnesthesiologists=2,30±0,82parael grupoenestudio.Conrelaciónalasvariablesquirúrgicas, obtuvimos: tiempo quirúrgico=475±99,50min; tiempo de Trendelenburg=512,86±105,82min; pérdida sanguí-nea=240,00±54,77mL; líquidos totales administrados

=2.533,33±864,58mL. Seadministró NaHCO3 en un100% delospacientesyatropinaenun87,5%.

La tabla2 enumera las diferencias entreel valor T0 y los valores T1, T2, T3, T4 y T5 para los datos hemodiná-micos y respiratorios y para los ajustes ventilatorios. Se observarondiferenciassignificativasentreT0-T1(p=0,023) yT0-T2 (p=0,018)confrecuenciascardíacasmásbajas.El valorde lapresión arterialmedia (PAM) enT1 fue signifi-cativamentemásbajoversus T0 (p=0,023). Elvalor dela PVCfuesignificativamentemáselevadoenT1,T2,T3yT4 versusT0(p=0,020;p=0,0001;p=0,0001;p=0,012 respec-tivamente).Noseobservóningunadiferenciasignificativaen laPET-CO2enningúnmomentoencomparaciónconT0.No hubodiferenciassignificativasenlafrecuenciarespiratoria enningúnpuntotemporalencomparaciónconT0.Los valo-respromediosdefenT3,T4yT5fueronsignificativamente máselevadosversusT0(p=0,009;p=0,001;p=0,0001 res-pectivamente).Laventilaciónminutopromedio(VMP)enT4 yT5fuesignificativamentemáselevadaversusT0(p=0,011; p=0,009 respectivamente). Las presiones promedio de meseta y de pico en T1, T2, T3, T4 y T5 fueron signifi-cativamentemáselevadas versusT0 (p=0,018;p=0,0001; p=0,0001; p=0,0001; p=0,025 respectivamente). No fue observada ninguna diferencia significativa en los valores para SpO2 y para la presión positiva al final de la espi-ración (PEFP) en ningún momento en comparación con T0(p>0,05).

Los pacientes con pH<7,35 mostraron niveles de PaCO2significativamentemáselevadosencomparacióncon pacientes con un pH>7,35 en T5 (p=0,003). Los niveles de lactatoen pacientes con pH<7,35 estaban significati-vamente más bajos versus pacientes con pH>7,35 en T5 (p=0,002).LosnivelesdeEByHCO3enT5notuvieron dife-rencias significativas entre pacientes con pH<7,35 en T5 ypacientescon pH>7,35enT5 (p=0,170;yp=0,340 res-pectivamente)(tabla3).Tampocoseobservarondiferencias significativasenelvolumencorrienteajustadooenla fre-cuenciarespiratoria ajustadaenningúnmomentodurante laoperación entrepacientes con pH<7,35yaquellos con pH>7,35(tabla4).

Lascomplicacionesquirúrgicasobservadasfueron artral-gia y lesión en los dedos (6,3%), regurgitación (6.3%), inspiración ruidosa (6,3%), edema de cabeza y cuello (12,5%), arritmia (bradicardia) (18,8%), necesidad de UCI (31,3%)yedemadeconjuntiva(43,8%).

Discusión

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Tabla2 Datoshemodinámicosyrespiratorios,yajustesrespiratoriosenlacistectomíarobótica

Variables Cistectomíarobótica

T1 T2 T3 T4 T5

Frecuenciacardíacapromedio(T0) 54,43(68,71) 66(79,80) 75,60(77,60) 71,31(77,31) 77,08(76,31)

p(T0-T1)=0,023* p(T0-T2)=0,018* p(T0-T3)=0,771 p(T0-T4)=0,338 p(T0-T5)=0,903

Presiónarterialpromedio(T0) 71,29(89,57) 99,47(95,80) 86,50(92,70) 89,23(90,38) 88,46(88,77)

p(T0-T1)=0,049* p(T0-T2)=0,612 p(T0-T3)=0,562 p(T0-T4)=0,838 p(T0-T5)=0,956

Presiónvenosacentral(T0) 13,33(3,50) 18,38(7,62) 17,89(7,33) 12,50(7,50) 9(7,82)

p(T0-T1)=0,020* p(T0-T2)=0,000* p(T0-T3)=0,000* p(T0-T4)=0,012* p(T0-T5)=0,490

PET-CO2(T0) 28,38(29,63) 32,62(32,38) 33,22(32,11) 34,85(31,69) 35,77(32,23)

p(T0-T1)=0,311 p(T0-T2)=0,929 p(T0-T3)=0,707 p(T0-T4)=0,084 p(T0-T5)=0,251

SpO2(T0) 99(98,83) 99,36(99,57) 99,60(99,60) 99,83(99,17) 99,85(99,69)

Respiración(T0) 14,83(19,83) 16,92(18,08) 15,63(18,38) 15,64(20,82) 17,18(18,45)

fajustada(T0) 12(12) 12,60(12) 14,33(12) 15,69(12) 18,45(12)

p(T0-T1)=1,000 p(T0-T2)=0,070 p(T0-T3)=0,009* p(T0-T4)=0,001* p(T0-T5)=0,000*

VCajustado(T0) 550(550) 550(556,67) 560(570) 558,46(557,69) 561,82(568,18)

Ventilaciónminuto(T0) 6,15(6,18) 6,33(6,14) 6,71(6,26) 7,78(6,22) 8(6,09)

p(T0− T1)=0,865 p(T0− T2)=0,327 p(T0− T3)=0,440 p(T0− T4)=0,011* p(T0− T5)=0,009*

Auto-PEEP(T0) 1,83(1,83) 1,36(1,43) 1,50(1,40) 1,46(1,46) 1(1,20)

Presióndemeseta(T0) 23,33(13,67) 27,86(12,43) 32,44(12,67) 25,42(12,83) 18,36(12,45)

p(T0-T1)=0,018* p(T0-T2)=0,000* p(T0-T3)=0,000* p(T0-T4)=0,000* p(T0-T5)=0,025*

Presióndepico(T0) 27,33(16,33) 30(14,71) 34,56(14,67) 29(15,25) 23,10(14)

p(T0-T1)=0,003* p(T0-T2)=0,000* p(T0-T3)=0,000* p(T0-T4)=0,000* p(T0-T5)=0,009* fajustada:frecuenciarespiratoria ajustada; PET-CO2:presión dedióxido decarbonocorriente final;SpO2: saturacióndel oxígeno periférico;VCajustado:volumencorrienteajustado.

* _p_<_0,05.

Tabla3 Determinantesdelaacidosisconbaseeninformes

degasessanguíneosarteriales,paralasclasesdepH<7,35 ypH>7,35enT5

Determinantes pH<7,35aT5 pH>7,35aT5 Valordep

PaCO2 47,91±5,31 29,63±3,78 0,003

Excesodebase −5,46±2,81 −6,7±2,88 0,170 Lactato 4±1,41 9±1,41 0,002 HCO3 18,65±1,55 19,07±2,18 0,340

losdatosquereportanlosobstáculosanestésicosvinculados conlaCR.

Hay 2 formas de ventilar al paciente durante la CR: mediante ventilación con presión controlada o mediante volumen controlado. Los 2 métodos compensan los efec-tos del neumoperitoneo y de las posiciones anormales, manteniendo la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente dentro de un rango normal. Balick-Weber

Tabla4 Cambiosintraoperatoriosenelvolumencorriente

ajustadoyenlafrecuenciarespiratoriaajustadaenlasclases depH≥7,35ypH<7,35enT5

pH<7,35 enT5

pH≥7,35 enT5

Valor dep

Volumen corriente ajustado

466,14±120,59 543,88±84,17 0,064

Frecuencia respiratoria ajustada

17,00±5,19 17,64±2,06 0,246

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VC. Tampoco conocemos los efectos de una posición de TrendelenburgprofundaydeunaPIAelevada,de18mmHg enlamecánicapulmonar.Portanto,elprincipalretoclínico enel presenteestudiofuela eleccióndela estrategiade ventilaciónparaeltratamientodelaacidosisrespiratoria. ElVCfueajustadoparaproporcionarunaventilación ade-cuadasinqueseexcedieseunapresiónpico de40cmH2O enlas víasaéreas.ConsiderandolareduccióndelVCenla posicióndeTrendelenburgprofunda,senecesitó unajuste para VMPusando f. Para que fuese evitadao minimizada la auto-PEEP,la frecuencia respiratoria fueajustada para posibilitar una espiración completa, con una relación inspiración/espiración (I/E)=1/2. La acidosis respiratoria fue todavía más minimizada mediante la reducción del espacio muerto alveolar, según necesidad. Kalmar et al. ventilaronlosplumonesenmododecontroldevolumencon unamezcladeO2/aireyPEEP=5cmH2O.ElVCfueajustado paraalcanzarungradientedePET-CO2entre30y35mmHg. El gradientede PET-CO2 aumentóde 7,95mmHg antesde la posición de Trendelenburg hasta 10,95mmHg después de120mindeunaTrendelenburgprofunda.Fueobservada unagran correlaciónentrePET-CO2 yPaCO210_._En_nuestro estudio, el aumento de PET-CO2 puede haber surgido del usodeungranvolumendeCO2totaldurantelainsuflación antesdeladesentubación;tambiénpuedehabersedebido adificultadesenlainspiracióny/oespiración.Además,por serunamedidaindirectaynoinvasivadePaCO2,laPET-CO2 es una forma precisa de monitorizar esa variable, y la posicióndeTrendelenburgprofundanoreducesuutilidad.

Recurrimos al neumoperitoneoen casos laparoscópicos para una visualización adecuada del campo quirúrgico. Normalmente,las presionesse ubicanen la franjade los 12---15mmHgyCO2eselgasutilizadomásamenudoaunque otros gases hayan sido objeto de estudio. El neumoperi-toneo tiene efectos profundos en los sistemas cardíaco, renal,pulmonareinmune.Losefectosdelneumoperitoneo se atribuyen a 2 factores: la propia PIA y la acción del CO2 como unfármaco.La insuflaciónperitoneal hastaPIA superiores a 10mmHg induce alteraciones significativas en la hemodinámica11,12_. _Meininger _et _al. _estudiaron _los efectos cardiopulmonares en una situación de posición de Trendelenburgprofunda, específicamente relacionados con procedimientos urológicos robóticos13,14_. _La _VMP _fue ajustadadeacuerdoconlosanálisisrepetidosdelosgases sanguíneos,paraque nohubiese hipercapnia.Una presión deCO2arterialsignificativamenteelevada,inclusodespués de que acabó el neumoperitoneo, se atribuye a los con-siderables volúmenes del gas posiblemente almacenados en compartimentos extravasculares del cuerpo, que son lentamente redistribuidos y metabolizados o espirados15_. Aunque un aumento enla presión arterial yuna FC inal-teradaoligeramenteaumentada esténasociadosconesas condiciones, fue descrita una caída en el gasto cardíaco durante la insuflación peritoneal, y no importaba si el paciente estabacabezaabajoo arriba16---18_. _Torrielli_et_al. informaron que un aumento de la PIA a 10mmHg estaba asociado con la disminución en el índice cardíaco, que volvióasuvalorinicialdespuésde10mindeunaposición deTrendelenburgde10◦_._Esos_autores_también_informaron quelaPIAelevadaestabaasociadaaaumentosenlaPAMy alaresistenciavascularsistémica,yesosvaloresno retor-naronalanormalidaddespuésdeldesinfladoperitoneal16_.

Falabellaetal.demostraronquelaposiciónde Trendelen-burgaumentóelvolumensistólicoyelneumoperitoneo,y queunaposicióndeTrendelenburgprofundaaumenta signi-ficativamentelaPAM19_._En_el_presente_estudio,_mientras_que laPAM aumentósignificativamenteal iniciodelaposición deTrendelenburgconelneumoperitoneo,laPVCaumentó alolargodetodoeltiempotranscurridoenTrendelenburg. Los aumentos enlosvalores dePVC, tanto enla posición deTrendelenburgprofundacomoenunaTrendelenburgde 5◦_,_con_o_sin_{neumoperitoneo,}_y_su_reducción,_con_relación alosnivelesinicialesalfinaldelaoperaciónenlaposición supina,nos sugierenunaíntimarelaciónentrelosvalores dela PVC yla posición de Trendelenburg aisladamente o conPIA.Además,laFCseredujosignificativamente, requi-riendo intervención. Aunque los efectos hemodinámicos más evidentes de los procedimientos de CR en nuestro estudio hayan ocurrido inmediatamente después que los pacientes fuesencolocados enposición de Trendelenburg conneumoperitoneo, esas medidascontinuaron afectadas (enunmenorgrado)hastaelfinaldelosprocedimientos.

(6)

delaslargasduracionesquirúrgicasodelainsuflaciónconel CO2frío,loquepodríahaberaumentadolaacidosis meta-bólica.El mayorusodel NaHCO3 durantela cirugíaenlos casosdepH>7,35enT5muestraque,ennuestroestudio,la acidosismetabólicafuedebidamentetratada.

Pruthi etal. informaron un tiempo quirúrgico de 6,1h paracistoprostatectomíasyunapérdidapromediodesangre de313mL3_._Los_mismos_autores_informaron_un_tiempo_medio enquirófanode4,6hparatodosloscasosdecistectomíay unapérdidapromediodesangrede271mLdurantela ciru-gía.Estudiosanterioreshandemostradolaexistenciadeuna curvadeaprendizajesignificativaparaelabordajerobótico, detalformaquedespuésdelosprimeros20casospuede per-cibirseunareduccióngradualenlostiemposquirúrgicos20,21_. Lowranceetal.22_informaron_un_tiempo_operatorio_general de 287min. En una comparación prospectiva de cistecto-míaabiertaversusrobótica,Ngetal.informaronuntiempo quirúrgicoglobalmediode5,95henlacohorte decirugía abiertaversus6,25henelgrupodeCRAR23_._Varios_estudios handemostradounaumentosignificativoenlostiempos qui-rúrgicosenasociaciónconelabordajerobótico,yunaserie aleatorizadaprospectivaanteriorrevelóunadiferenciade 4,2versus3,5hparaelgruporobóticoversusgrupoabierto, respectivamente21,24_._Nuestros_casos_de_CR_tuvieron_tiempos quirúrgicosmáslargos.Ennuestraserieactualdemostramos queelabordajerobótico tuvounaumentosignificativoen lostiemposoperatorios.

En unestudio sobrelas necesidades de transfusión en pacientesdeprostatectomíaradicalabiertaylaparoscópica asistidaporrobótica,Kordanetal.demostraronquela ciru-gíarobóticaestabaasociadaconmenorpérdidadesangrey conunaalteraciónmenosexpresivaenelhematocrito ver-susgrupodeprostatectomíaabierta25_._Se_informó_que_una granpérdidasanguíneayunamayornecesidadde transfu-sionesdesangresonpredictoresdemayorprobabilidadde complicacionesenelíleoydeproblemaspostoperatoriosen seriesdecistectomía abierta26_. _Boström _et_al. _estudiaron losfactoresderiesgoylamorbimortalidadvinculadosala cistectomíaradicalabierta,conelresultadodequeuna pun-tuacióndelaAmericanSocietyofAnesthesiologistselevada yunmayornúmerodetransfusioneseranpredictoresdeuna importante complicación26_._En _un_estudio_de _{cistectomías} radicalesabiertasrealizadoporLowranceetal.,lapérdida desangrepromediofuede750mL,yun38%delos pacien-tesnecesitarontransfusiónsanguínea20_._En_nuestro_estudio, ningunodelospacientesnecesitótransfusiónynuestrabaja pérdidadesangredurantelaoperaciónsecompara favora-blementeconnuestraexperienciaencirugíasabiertasyen otrosrelatosenlaliteratura,siendosimilaralapérdidade sangredescritaenotrosartículossobrelaCR.

Aunque noexiste ninguna duda de que realmente hay complicacionescon el abordajerobótico, las vinculadasa la anestesia han sido menos comunes. Se ha establecido que una posición de Trendelenburg profunda puede cau-sarreducciones en la capacidad residual funcional,en el volumen pulmonar total yen la distensibilidad pulmonar, pudiendotambiénfacilitarlaaparicióndeatelectasia27_._La hinchazóndela lenguapuede haber sidooriginada porla posición de Trendelenburg o por la presión del manguito endotraquealenla basede lalengua.Laaplicación dela presiónenla base dela lengua conun manguitode tubo endotraquealtambiénpuedecausareledemalingual.Eluso

delaposiciónconlacabezahaciaarribaantesdela desentu-bación,laadministracióndediuréticoscuandoesnecesario yla propiadesentubación mejoraronesos síntomas. Enel presenteestudio, las complicacionesmásfrecuentemente relacionadas con la anestesia y con la posición fueron el edema deconjuntiva, la regurgitación y los síntomas clí-nicos«similares alosde laobstrucción delas víasaéreas superiores»(lenguaedematosa, aumentadaygris, ronqui-dos,inspiraciónruidosa,dificultadinspiratoria)quepueden acarrear acidosis respiratoria o empeorar esa condición. Nuestrocriterioparaelaltadelpacientedelquirófano/de lasaladerecuperaciónfuelaobservacióndealgunas mejo-ríasenesossignosysíntomasdelasvíasaéreassuperiores. Ensumayoría,lascomplicacionesdocumentadasennuestro estudio pudieronser tratadascon precaucionesy medica-ciones, sin ninguna necesidad de ingreso en la UCI. Yee etal. relataron laaparición decomplicaciones neurológi-casrarasytemporalesenelprimerdíadelpostoperatorio, que semantuvieron3días.Sinembargo,ennuestro estu-dio,noseobservaroncomplicacionesneurológicasgraves28_. En pacientessometidos a laparoscopia,la arritmia puede serinducidaporvarias causas.Ennuestroestudio,la bra-dicardiafue laresponsable de lamayoría delos casosde arritmia y esas complicaciones sedieron inmediatamente despuésdelamovilizacióndelospacientesalaposiciónde Trendelenburgy/oprecedieronelprocedimientoquirúrgico. Interpretamosesasituacióntemporalcomounindiciodeque laarritmiasurgiódelaposicióndeTrendelenburgy/odelos reflejosinducidosporlasúbitadistensióndel neumoperito-neo,conunposibleaumentoeneltonovagal.Además,en esoscasoslainfusiónderemifentanilodesempe˜nauncierto papel enlabradicardia. Perolabradicardia nofue obser-vadadurantelasinfusionesderemifentaniloenningúnotro momentodelosprocedimientosquirúrgicos.

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aconseguirunadesentubaciónsegura,teniendoencuenta losprincipalesproblemasenesetipodecirugía.

Engeneral,lamayoríadelospacientestolerabienlaCR yreconocesusbeneficios; sinembargo,losanestesiólogos necesitan conocerprofundamente las alteraciones fisioló-gicasasociadas a losprocedimientos urológicosrobóticos. Específicamente, esos profesionales necesitan tener en cuenta los cambios en el sistema cardiopulmonar que ocurren cuando los pacientes se ponenen la posición de Trendelenburg ycuando se genera el neumoperitoneo.El conoceresasalteracioneslesayudaráapromoverlas inter-venciones adecuadas y a evitar complicaciones, además de ayudar a acelerar el tiempo de recuperación de sus pacientes.

Conclusiones

LaCRsehavenidoestableciendorápidamentecomoparte delrepertorio quirúrgicoderutinaparaeltratamientodel cáncer de próstata. El objetivo del presente estudio fue describirlosretosrespiratoriosyhemodinámicosylas com-plicacionesobservadasenpacientessometidosaCR.Aunque lamayoríadelospacientesgeneralmentetolerebienlaCR yapreciensusbeneficios,losanestesiólogosnecesitantener encuentalasalteracionesenelsistemacardiopulmonarque sedancuando lospacientesson colocadosenposición de Trendelenburgycuandosecreaunneumoperitoneo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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