VODIČI ZA LEČENJE BOLA U UROLOGIJI
P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K. Livadas, G. De Meerleer, A. Paez Borda, E.G. Papaioannou, J.H. Vranken
Opšti principi lečenja bola u onkologiji
Strategija lečenja zavisi od 4 cilja: 1. Produžavanja preživljavanja 2. Optimizacija komfora 3. Optimizacija funkcije 4. Smanjenja bola
Tabela 1: Generalni principi lečenja kancerskog bola
1. Tretman mora da bude individualan za svakog pacijenta
2. Kauzalna terapija treba da se preferira u odnosu na simptomatsku
3. Lokalna terapija pre sistemske terapije
4. Sistemska terapija sa povećavajućom invazivnošću, WHO analgetska „lestvica“
5. U skladu sa principima za palijativno lečenje 6. I psihološko savetovanje i fizikalna terapija od samog
početka
Sistemska analgetska farmakoterapija: predstavlja glavnu pot-poru u lečenju bola kod onkoloških pacijenata. Iako postoji ve-liki broj drugih pocedura značajnih za ove pacijente, analgetici su neophodni gotovo u svakom slučaju.
Analgetici se mogu podeliti u 3 grupe:
•
opioidni,•
ne-opioidni i•
adjuvantna analgezija.Adjuvantna analgezija predstavlja lekove koji imaju drugu primarnu indikaciju ali mogu biti efikasni analgetici u lečenju specifičnih stanja. Postoje tri grupe ovih lekova:
•
kortikosteroidi,•
neuroleptici•
benzodijazepani.WHO je predložila analgetsku „lestvicu“ koja je korisna za odabir leka. Kada se kombinuje sa vodičima za doziranje ovaj pristup može dovesti do smanjenja bola kod 70–90% pacijenata (Grafikon 1).
Grafikon 1: WHO analgetska lestvica Treći korak Ne-opioidni analgetici + jaki opioidi + adjuvantni analgetici Drugi korak Ne-opioidni analgetici + slabi opioidi + adjuvantni analgetici Prvi korak Ne-opioidni analgetici + adjuvantni analgetici
Tabela 2: Lečenje neuropatskog bola
Lek Doza Frekvencija (max)
Amitriptylin
(nortriptylin) 25–75 mg Jednom dnevno Gabapentin 600–1200 mg Tri puta dnevno Pregabalin 75–300 mg Dva puta dnevno Tramadol 50–100 mg Četiri puta dnevno
Preporuke GR
Amitriptylin i nortriptylin su prva linija za lečenje neuropatskog bola, nortriptylin ima manje neželjenih efekata
A
Triciklični antidepresivi (TCA) moraju se pažljivo koristiti u pacijenata sa KVS poremećajima, glaukomom i urinarnom retencijom
A
Gabapentin i pregabalin su terapija prve linije za neuropatski bol, posebno ukoliko postoje kontraindikacije za primenu TCA.
A
Lečenje bola kod uroloških karcinoma
Tabela 3: Docetaxel hemioterapija vs. Mitoxantron terapija u lečenju karcinoma prostate
He mi ot er a-pi jsk i a ge ns Pl us os ta la ter ap ija Fr ekv enci ja Stopa odgovora Bol (%) Qol(%)
Docetaxel Prednison Svake 3
nedelje 35 22
Docetaxel Prednison Nedeljno 31 23
Mitoxantroone Prednison Svake 3
nedelje 22 13
Preporuke: antikancerska terapija LE GR
Hormonska terapija (orhiektomija, LHRH
analozi, ekvivalenti dietilstilbestrola) 1a A Totalna androgena blokada: prevencija „flare“
Intermitentna androgena supresija:
eksperimentalno 3 B
Monoterapija antiandrogenima: trenutno se
ne preporučuje 1b A
Prva linija tretmana dovodi do kontrole bolesti tokom 12–18 meseci, sekundarna linija individualno
Suportivna terapija
Male doze glukokortikoida 1b B
Hemioterapija
Mitoxantron + Prednison 1b B
Etramustin + Vinblastin ili etoposid ili
paclitaxel 2b B
Docetaxel 1b A
Terapija bola
Odrediti karakteristike bola (Lokalizacija, tip,
ozbiljnost, ukupan distres) B
Bol povezan sa metastazama u kostima (jedna lezija)
Spoljašnje zračenje 1b A
Bol povezan sa metastazama u kostima (više lezija)
Primarna hormonska terapija 1a A
Radioizotopi (stroncijum-89
ili samarium-153) 2 B
Bifosfonati 1b A
Sistemska terapija bola
WHO analgetska lestvica korak 1: NSAID ili
paracetamol 1a A
Administracija opioida
Titracija doze 2 B
Dostizanje analgezije 1b A
Triciklični antidepresivi i/ili antikonvulzivni
lekovi u slučaju neuropatskog bola 1a A
Spoljašnje „beam“ zračenje
•
Pojedinačna radioterapija je odlična za palijativni tretman simptomatskih koštanih metastaza i dovodi do kompletnog ili delimičnog smanjenja bola u 20–50% odnosno 50–80% pacijenata.•
Metastatska epiduralna kompresija kičmene moždine je oz-biljna komplikacija koja zahteva hitno lečenje. Direktna de-kompresivna hirurgija je bolja od samostalne radioterapije. Primarna radioterapija se preporučuje kod pacijenata koji nisu pogodni za hirurgiju.•
Kod potencijalnih patoloških fraktura, treba sprovesti pro-filaktičke ortopedske procedure.Tabela 4: Kriterijumi za selekciju pacijenata za primarnu terapiju kompresije kičmene moždine
Apsolutni kriterijumi Operacija Radioterapija Operabilnost Operabilni Inoperabilni Trajanje paraplegije < 48h ≥ 48h
Očekivano trajanje života ≥ 3 meseca < 3 meseca
Radiosenzitivnost Visoko
senzitivni Relativni kriterijumi
Dijagnoza primarnog
tumora Nepoznata Poznata
Fragmenti kostiju sa
kompresijom Prisutni Odsutni
Broj mesta sa kompresijom Jedna lokacija > lokacija
Radioizotopi
Najznačajniji izotopi su:
• 89Sr (strontium-89 chloride)
• 153Sm (samarium-153 lexidronam)
•
i manje upotrebljavan 186Re (renium-186 etidronate) Ne postoji značajna razlika u terapijskim odgovorima na ove radiofarmake. Ali postoji razlika u vremenu početka i dužini odgovora i toksičnosti. Za 153Sm i 156Re odgovor je brz ali je kraći od 89Sr. 89Sr i 153Sm su indikovani u lečenju koštanog bola izazvani multiplim metastazama, koji je vezan za osteoblasnu aktivnost na scintigrafiji kostiju ali bez kompresije kičmene moždine (LE2, GR: B).Ukupna stopa odgovora na terapiju je 60–80%. Smanjenje bola se ne dešava tokom prve nedelje već tek pri kraju prvog meseca terapije. Analgetici bi trebalo da se koriste sve do smanjenja bola. Ako se bol smanji na inicijalni tretman, terapija 153Sm može da se ponavlja u intervalima od8–12 nedelja u slučaju rekurentnog bola (LE 2, GR: B). Radi-ofarmaci se ne daju ako je GF<30 ml/min kod trudnica i žena koje doje. Usled mijelosupresije preporučuje se kod osoba koje imaju više od 3500 Le /µl i trombocita>100000/µl.
Terapija postoperativnog bola
Preporuke GR
Post-operativan bol treba lečiti adekvatno kako bi se izbegle post-operativne komplikacije i razvoj hroničnog bola
B
Preoperativna procena i priprema dozvoljava mnogo
efikasniju terapiju bola A
Adekvatna post-operativna terapija bola vodi u znatno efikasniju kontrolu bola i smanjuje post-operativne komplikacije
B
Terapija specifičnog bola tokom ESWL-a
Tabela 5: Opcije analgetske terapije tokom ESWL-a
Lek Doza Način
primene Frekvencija (max)
Alfentanil 0.5–1.0
mg/70 kg Intravenski Na zahtev Fentanyl (ili
sufentanil ili remifentanil)
1µg/kg Intravenski Na zahtev (rizik od respiratornog distresa)
Preporuke GR
Analgetike treba davati na zahtev tokom ili nakon ESWL-a zato što svim pacijentima nije potrebna terapija bola
B
Premedikacija sa NSAID ili midazolam često
smanjuje potrebu za opioidima tokom procedure B Intravenski opioidi i sedacija se mogu kombinovati tokom ESWL, doze su ograničene zbog respiratorne depresije.
C
Nakon ESWL-a, analgetici sa spazmolitičkim
efektom se preporučuju C
Terapija specifičnog bola nakon različitih uroloških procedura
Tabela 6: Opcije analgetske terapije nakon transuretralnih procedura
Lek Doza
(mg) Način primene Frekvencija (max)
Diklofenak 50 Oralno 3 puta dnevno
100 Rektalno Na 16h
Metamizol 500–1000 Oralno ili i.v. 4 puta dnevno Paracetamol 500–1000 Oralno ili i.v. 4 puta dnevno Tramadol 50–100 Oralno, i.m.,
sc, i.v. 4 puta dnevno
Piritramid 15 i.v. ili sc 4 puta dnevno Petidin 25–100 Oralno, im,
sc 4–6 puta dnevno
Preporuke GR
Postoperativni analgetici sa spazmolitičkim efektom
ili slabi opioidi se preporučuju C
Antimuskarinski lekovi mogu biti od pomoći u smanjenju diskomfora zbog katetera B Antimuskarinski lekovi mogu smanjiti potrebu za
opioidnim lekovima B
Tabela 7: Opcije analgetske terapije nakon laparoskopske hirurgije, operacije skrotuma, penisa i ingvinal-nog regiona ili transvaginalna urološka hirurgija
Lek Doza
(mg) Način primene Frekvencija (max)
Metamizol 500–1000 Per os ili i.v. 4 puta dnevno Paracetamol 500–1000 Per os ili i.v. 4 puta dnevno Tramadol 50–100 Per os, i.m.,
s.c., ili i.v. 4 puta dnevno Morfijum 10 Intermitentno
i.m. 8 puta dnevno
1 mg u
Diclofenac 50 Per os 3 puta dnevno
100 Rektalno Na 16h
Preporuke GR
Nizak intraabdominalni pritisak i dobra desuflacija na kraju laparoskopske procedure smanjuje bolove nakon operacije
A
NSAID često su dovoljni za kontrolu bola nakon
operacije B
NSAID smanjuju potrebu za opioidima B Za post-operativnu kontrolu bola nakon manjih operacija skrotuma, penisa i ingvinalne regije, multi modalna analgezija sa kombinacijom NSAID ili paracetamol plus lokalni anestetik treba da se koristi
B
Ukoliko je moguće izbegavati opioide za
ambulantne pacijente C
NSAID često su dovoljni nakon malih i srednjih
operacija B
PCA-analgezija kontrolisana od strane pacijenta
Tabela 8: Opcije analgetske terapije nakon velikih pe-rinealnih otvorenih operacija, suprapubicnih ekstraperitonealnih, retroperitonealnih ili transperitonealnih laparotomija
Lek Doza Način
admi-nistracije Frekven-cija
Bupivakain 0.25% + Fentanyl 2µg/ml 5–15 ml/sat Kontinuirana epiduralna infuzija
Morfijum 1 mg u bolusu i.v. PCA
Metamizol 500–1000 mg Per os ili i.v. 4 puta dnevno Paracetamol 500–1000 mg Per os ili i.v. 4 puta
dnevno Tramadol 50–100 mg Per os, im,
sc, iv 4 puta dnevno
Piritramid 15 mg i.v ili sc 4 puta
dnevno
50 mg Per os 3 puta
dnevno
Preporuke GR
Najefektivniji metod za sistemsku primenu opioida je PCA, što poboljšava stanje pacijenta i smanjuje rizik od respiratornnih komplikacija
A
Epiduralna analgezija, naročito PCEA, obezbeđuje superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujući komplikacije i poboljšavajući stanje pacijenta.
A
PCEA– epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta
Analgezija
Preporuke GR
Paracetamol može biti od koristi u terapiji bola nakon operacije, time se smanjuje upotreba opioida B Paracetamol može ublažiti srednje post-operativne bolove kao monoterapija bez većih neželjenih efekata
B
NSAID nisu dovoljni kao monoterapija nakon većih
operacija B
NSAID su često efektivni nakon manjih ili srednjih
operacija B
NSAID smanjuju potrebu za opioidima B Izbegavati dugotrajnu primenu COX inhibitora u pacijenata sa aterosklerotičnim oboljenjima KVS B
Metanizol (Dipiron)
Ovo je efektivni antipiretik i analgetik koji se koristi u lečenju blagog do srednje teškog post-operativnog bola i renalne koli-ke. Zabranjem je u USA i pojedinim evropskim zemljama zbog opisanog jednog slučaja neutropenije i agranulocitoze. Dnev-ne doze su 500–1000 mg 4x dDnev-nevno (per os, iv, ili rektalno). Ako se daje iv daje se u vidu infuzije (1gr/100ml fiziološkog rastvora).
Tabela 9: Lek, administracija, doziranje, primena
Lek Način
primene Pojedinačna doza mg Frekven-cija Max doza (mg/24h) Antipiretici
Paracetamol Per os 500–1000 4 puta
dnevno 4000 (50mg/kg)
iv 1000 4 puta
dnevno 4000 (50mg/kg) Rektalno 1000 4 puta
dnevno 4000 (50mg/kg) Metamizol Per os 500–1000 4 puta
dnevno 4000
iv 1000 4 puta
dnevno 4000
NSAID (ne selektivni COX inhibitori)
Ketorolac Per os ili iv 10–30 4 puta
dnevno 40 per os, 90iv ili im 60 iv ili im (kod starijih)
Ibuprofen Per os 200–800 3 puta dnevno 2400 Ketoprofen Per os ili iv 50 4 puta
dnevno 200 Diklofenak Per os ili iv 75 2 puta
dnevno 150 Per os ili iv 50 3 puta
dnevno 150 Rektalno 100 Na 16h 150
COX-2 selektivni inhibitori
Meloxicam Per os 15 Jednom dnevno 15 Lornoxicam Per os ili iv 4 3 puta
dnevno 12 Celecoxib Per os 100–200 Jednom
dnevno 400
Parecoxib iv 40 1–2 puta
dnevno 80
Opioidi
Jaki opioidi
Morfijum Per os ili
rektalno Započeti sa 10 mg 6–8 puta dnevno Nema max dozu Morfijum sc ili im Započeti sa
5 mg 6–12 puta dnevno Nema max dozu Morfijum iv Započeti sa
2 mg 6–12 puta dnevno Nema max dozu
Petidin
(meperidin) Per os, sc ili im 25–150 4 puta dnevno 500 Petidin
(meperidin) Rektalno 100 4 puta dnevno 500 Petidin
(meperidin) iv 25–100 4 puta dnevno 500 Oxycodon Per os, iv
ili sc 5–10 4–6 puta dnevno 400
Slabi opioidi
Tramadol 50–100 4–6 puta
dnevno 400–600
Codein 30–60
(+para-cetamol) 4 puta dnevno 300
Tabela 10: Zajedničko doziranje za parenteralnu i oralnu primenu opioida
Lek Parenteralno (mg) Oralno (mg)
Morfijum 10 30 Fentanil 0.1 – Petidin 75 300 Oxycodon 15 20–30 Dextropropoxyphene – 50 Tramadol 37.5 150 Codein 130 200
Tabela 11: PCA-analgezija kontrolisana od strane pacijenta, šema doziranja
Lek
(koncentracija) Bolus „lockout“ interval Kontinuira-na infuzija
Morfijum (1mg/ml) 05–2.5 mg 5–10 min. 0.01–0.03 mg/kg/h Fentanil (0.01 mg/ml) 10–20 µg 5–10 min. 0.5–0.1 µg/kg/h Petidin (10 mg/ml) 5–25 mg 5–10 min. – Preporuke GR
Intravenska PCA obezbeđuje superiorniju post-operativnu analgeziju, poboljšava stanje pacijenta i smanjuje rizik od respiratornih komplikacija
A
PCA – analgezija kontrolisana od strane pacijenta
Tabela 12: Šema doziranja za epiduralnu primenu
Lek Pojedinačna
doza Kontinuirana infuzija
Morfijum 1–5 mg 0.1–1 mg/h Fentanil 50–100 µg 25–100 µg/h Sufentanil 10–50 µg 10–20 µg/h Petidin 10–30 mg 10–60 mg/h Bupivacain 0.125% ili ropivacain 0.2% + fentanil 2 µg/ml 10–15 ml 2–6 ml/h
Tabela 13: PCEA, šema doziranja
Lek Potrebna
doza „lockout“ interval Konti-nuirana primena Morfijum 100–200 µg 10–15 300–600 µg/h Fentanil 10–15 µg 6 80–120 µg/h Petidin 30 mg 30 – Bupivacain 0.125 + fentanil 4 µg/ml 2 ml 10 4 ml/h Ropivacain 0.2% + fentanil 5 µg/ml 2 ml 20 5 ml/h
PCEA– epiduralna analgesija kontrolisana od strane pacijenta
Preporuke GR
Epiduralna analgezija, naročito PCEA, obezbeđuje superiornu post-operativnu analgesiju, smanjujući komplikacije i poboljšavajući stanje pacijenta, zbog toga je više preporučena od sistemske terapije
Tabela 14: Primeri neuronskih blokada
Procedura Doza Lek
Infiltarcija u iliohipogastrični ili ilioingvinalni nerv nakon hernioplastike
10–20 ml Bupivacain ili ropivacain 0.25–05% Infiltracija u
interkostalne nerve 5–10 ml Bupivacain ili ropivacain 0.25–05% Kontinuirana
intrapleuralna infuzija 10 ml/h Bupivacain ili ropivacain 0.1–0.2%
Preporuke GR
Multi modalni pristup u terapiji bola se treba primeniti kad god je to moguće, s obzirom da ima minimalne neželjene efekte
B
Za postoperativnu kontrolu bola kod ambulantnih pacijenata, treba koristiti multi modalni pristup kom-binaciju NSAID ili paracetamol+ lokalni anestetik
B
Multi modalni pristup i epiduralna analgezija su
izbor za starije pacijente B
Postoperativnu primenu opioida treba izbegavati u gojaznih pacijenata izuzev ukoliko je neophodno B Epiduralna ili lokalna anestezija u kombinaciji
sa NSAID ili paracetamolom predstavlja izbor u gojaznih pacijenata
B
Nema dovoljno podataka koji bi podržali specifičnu terapiju postoperativnog bola kod teško obolelih ili pacijenata sa oštećenom kognitivnom funkcijom
C
Lečenje perioperativnog bola kod dece
Tabela 15: Pre-operativna analgezija i sedacija kod dece
Lek Doziranje i
način primene Dejstvo
Morfin-sulfat 0.1 mg/kg Može prevenirati plač, što smanjuje potrošnju kiseoni-ka i plućnu vazo-konstrikciju Atropin 0.01–0.02 mg/kg
iv, im, per os ili rektalno Sprečava bradikardiju tokom anestezije Pentobarbital 4–6 mg/kg im Pre-operativna sedacija i smanjenje anksioznosti kod dece Ketamin 6 mg/kg per os ili intranasalno Midazolam 0.5 mg/kg per os, intranasalno ili rektalno Dexmedetomidin 4 µg/kg per os,
intanasalno ili rektalno Clonidin 4 µg/kg per os Chloral hydrate 50–100 mg/kg per os Methoexital 25–30 mg/kg rektalno
EMLA Lidokain 2.5%,
prilocain 2.5% Lokalna aplikacija smanjuje bol kod venopunkcije
Tabela 16: Post-operativna analgesija kod dece
Lek Doziranje Primena Ozbiljnost
hirurške procedure Paracetamol 10–15 mg/kg na 4h 20–30 mg/kg na 6h Per os,
rektalno ManjaManja
Ibuprofen 10–15 mg/kg
na 6h Per os, iv, rektalno Manja, srednja Naproxen 6–8 mg/kg na
8–12h Per os, iv, rektalno Manja, srednja
Codein 0.5–1 mg/kg
na 3–4h Per os Manja, srednja Morfijum mg/kg na 2–4h Infuzija: 0.03 mg/kg/h 0.3 mg/kg na 3–4h iv, sc, per os Srednja, manja Oxycodon 0.1–0.2 mg/kg na 3–4h Per os Srednja Hydromorphone 0.04–0.08 mg/ kg na 3–4h Per os Srednja Tramadol 1 mg/kg na 4–6h iv Srednja, velika Petidin 2–3 mg/kg na 3–4 h iv Srednja, velika
Pacijent-kontrolisana analgezija se može dati deci iznad 6 godi-na starosti. Kod mlađih koji ne mogu da koriste PCA, korisgodi-na je kontrolisana analgezija od strane medicinske sestre. Loko-regi-onalne tehnike kao što su infiltracija, blokada nerava, kaudalna i epiduralna analgezija, mogu, takodje, biti uspešne.
Ne-traumatski akutni bol u lumbalnom predelu Urološki uzroci:
•
bubrežni ili ureteralni kalkulusi•
infekcija urinarnog trakta (pijelonefritis, pijelonefroza, abs-ces bubrega)•
opstrukcije UP segmenta•
renovaskularni poremećaj (infarkt bubrega, tromboza re-nalne vene)•
papilarna nekroza•
intra ili perirenalno krvarenje•
torzija testisaLabarotorijska evaluacija
Svi pacijenti sa lumbalnim bolom zahtevaju analizu urina (Le, Er, bakterije, nitriti), krvnu sliku, serumski kreatinin. Febrilnim pacijentima treba uraditi CRP (C-reaktivni protein) i urinokul-turu. Pijelonefritis ± opstruktivna uropatija su mogući kada broj Le poraste iznad 15000/mm3.
Dijagnostički imidžing
Preporuke GR
Febrilni pacijenti (≥38C) sa akutnim lumbalnim bolom i/ili sa jedinim bubregom zahtevaju hitan imidžing
B
Spiralni CT bez uvećanja je imidžing metoda sa najvećom senzitivnošću i specifičnošću za evaluaciju ne-taumatskog akutnog bola u lumbalnom predelu
A
Ultrazvuk može biti alternativa za CT u inicijalnoj dijagnostici ne-traumatskog lumbalnog bola A
Lečenje hitnih slučajeva Sistemska analgezija
Smanjenje bola je obično prvi, najurgentniji terapijski korak:
•
spora iv infuzija ½ gr Dipirona je podjednako efikasna kao Diklofenak (bolus 75 mg)– LE: 1A.•
iv 120 mg Papaverina može sigurno i efikasno da smanji bol pacijentima koji ne reaguju na konvencionalne lekove (Di-klofenak) i može biti alternativa Diklofenaku kod pacijenata sa kontraindikacijama NSAIDS (LE : 1B).•
Kombinacija iv Morfina + Ketorola je bolja od monoterapije bilo kojim zasebno.Preporuke GR
NSAID koji su veoma efektivni u lečenju akutnog lumbalnog bola su Diklofen (75 mg, bolus) i dipyron (1–2 g, sporo iv)
A
Shema 2. Dijagnostički pristup u lečenju ne-traumatskog akutnog lumbalnog bola
Akutni lumbalni bol. Istorija bolesti, fizikalni pregled, temperatura, analiza urina → tretman bola Eho-sonografija ili CT
Abdormalan nalaz Ne-genito-urinarne
abnormalnosti Uputiti pacijenta dalje
Hidronefroza Bez hidronefroze
Bez kamena Kamen Bez kamena Kamen
Bez UTI UTI
Menadžment
kalkuloze infekciju Lečiti Bez UTI (infekcija UT) UTI Normalan nalaz + normalan nalaz analize urina Ne-urološki lumbalni bol Uputiti pacijenta dalje Normalan nalaz + abnormalan nalaz analize urina
(leuko-citurija, hematurija, bakteriurija) Dalje ispitivanje i odgovarajući tretman Proveriti da li se radi o: bubrežnom infarktu, abscesu bubrega, trombozi renalne vene, tumoru, cisti, hematomu, urinomu, ekstrarenalnoj masi Obstrukcija uretera. Proveriti: tumor uretera, papilarna nekroza, UPJ opstrukcija, retroperitonealna fibroza Tretman kako bi se smanjili bolovi i obstrukcija Drenaža urina ili lečenje infekcije Menadžment kalkuloze Abnormalnosti genito-urinarnog trakta
Dekompresija gornjeg urinarnog trakta
Ako se smanjenje bola ne postigne medikametoznom terapijom a postoje znaci infekcije i smanjenje renalne funkcije, treba se izvesti drenaza gornjeg urinarnog trakta (stentiranje uretera ili perkutana nefrostoma).
Indikacije za stentiranje u slučaju smanjenja bola kod opstrukcije:
•
Infekcije urina sa opstrukcijom urinarnog trakta•
Urosepsa•
Uporan bol i/ili povraćanje•
Opstrukcija solitarnog ili transplantiranog bubrega•
Bilateralna kalkuloza sa opstrukcijom•
Ureteralna kalkuloza sa opstrukcijom u trudnoćiEtiološki tretman
Urolitijaza se treba lečiti u skladu sa EAU vodičima za uroli-tijazu.
Stanja nekomplikovanih infekcija, (npr. Akutni pijelonefritis kod zdravih) se leče odgovarajućim antibioticima i analgeticima. Kada postoji dijagnoza opstrukcije UP segmenta, papilarna nekroza, infarkt bubrega, tromboza renalne vene, spontano krvarenje bubrega ili torzija testisa, pacijenti treba da se leče u skladu sa preporukama (videti dužu verziju vodiča).
VODIČI ZA HRONIČNI PELVIČNI BOL
M. Fall, A.P. Baranowski, D. Engeler, S. Elneil, J. Hughes, E. J. Messelink, F. Oberpenning
Dijagnoza i klasifikacija hroničnog pelvičnog bola (CPP)
Hronični (perzistentni) bol traje najmanje 3 meseca. Udružen je sa promenama u CNS koje menjaju percepciju bola u odsustvu akutne povrede. Ove promene mogu takođe da pojačaju per-cepciju, pa se ne bolni stimulusi osećaju kao bolni (alodinija), dok se bolni stimulusi osećaju još intenzivnije (hiperalgezija). Mišići npr. mišići pelvisa mogu postati hiperosetljivi na brojne okidače. Drugi organi takođe mogu da budu senzitivni, uterus kod dispareunije i dismenoreje ili crevo kod iritabilnog kolo-na. Promene u okviru CNS se dešavaju kroz ceo nervni sistem koje uz senzorne promene dovode do funkcionalnih promena (npr. iritabilni kolon) i strukturalnih promena (npr. neurogeni edem kod pojedinih sindroma bola mokraćne bešike). Prome-ne u CNS takođe mogu biti odgovorProme-ne za pojediProme-ne psihološke konsekvence koje takođe modifikuju bol. Osnovna ispitivanja se izvode u cilju isključivanja dobro definisanih patologija. Negativni rezultat testiranja vodi u prilog nejasno definisane patologije. Dodatna ispitivanja se jedino rade u specifičnim indikacijama. Vodiči EAU izbegavaju lažne dijagnostičke ter-mine koji su povezani sa neadekvatnim ispitivanjima, lečenjem, pacijentovim očekivanjima i lošijom prognozom.
