S ÍNDROME DE A PNEIA DO S ONO

A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAS) é o distúrbio respiratório do sono clinicamente mais relevante pela sua expressão epidemiológica (preponderância de 5% na população geral) mas também pela sua associação a factores de risco cardiovascular (HTA, enfarte, AVC) e metabólico (obesidade, diabetes, etc.), situações que constituem prioridades de intervenção em saúde pública pela ARS do Centro, IP. Por outro lado, o risco de acidente de viação e/ou de trabalho como manifestações da sonolência diurna excessiva que acompanham este síndrome tornam-no, por si só, um eventual problema de saúde pública. Para além disso, existe a possibilidade de um tratamento eficaz com impacto demonstrado nos factores de risco descritos.

Finalidade, objectivos e actividades a desenvolver

Existem três áreas fundamentais de possível intervenção no SAS com o objectivo de melhoria de prestação de cuidados:

1 - A triagem de doentes para diagnóstico

Sendo certo que o âmbito preferencial dessa triagem são os cuidados primários de saúde (medicina geral), consideram-se úteis as intervenções nesta área com o objectivo de melhorar a qualidade diagnóstica (sensibilidade) e prognóstica (previsão de gravidade da situação). Essa intervenção passaria, neste nível e nesta fase, pela formação de médicos de medicina geral/clínica geral na utilização de alguns instrumentos de aplicação clínica (questionários simples desenvolvidos e aferidos para o efeito, alguns parâmetros clínicos básicos) que servissem de base à referenciação para diagnóstico.

2 - O diagnóstico e instituição do tratamento

2.1 - Os estudos do sono são a base para o diagnóstico de SAS. A capacidade instalada para este efeito é claramente insuficiente. Os estudos do sono têm características e necessitam de competências técnico-científicas próprias e diferenciadas consoante o

40 tipo de abordagem diagnóstica assente em estudos do sono padrão (nível I) ou simplificada (nível III).

Na Região Centro estes equipamentos que, genericamente, constituem laboratórios do sono estão funcionalmente ligados a serviços de pneumologia ou têm um funcionamento autónomo (caso do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE).

Atendendo a que a capacidade diagnóstica de um e outro nível não é a mesma quer no que respeita à SAS quer, sobretudo, no que respeita ao estudo de outra patologia do sono independente ou concomitante com a SAS devem estar claramente definidos níveis de articulação entre serviços de modo a garantir a integral cobertura de cuidados nesta área – conforme preconizado internacionalmente.

Nesse sentido, admite-se como útil a criação de uma rede regional de referenciação de doentes com suspeita de SAS (capaz de cobrir igualmente outra patologia do sono) definida de acordo com o tipo de exames possíveis de efectuar e a respectiva qualidade de resposta dos diversos serviços hospitalares envolvidos nesta área.

2.2 - Admite-se que a instituição da modalidade de tratamento a efectuar seja da responsabilidade do centro que procede ao diagnóstico (i.e., hospitalar). Este centro deve, igualmente assegurar a eficácia terapêutica (incluindo a promoção da adesão terapêutica), até à estabilização da situação do doente.

3 - O seguimento dos doentes com SAS nos cuidados primários de saúde é essencial para garantir a continuidade do tratamento. Nesse sentido, a formação dos médicos

de família e clínicos gerais sobre as especificidades do tratamento, nomeadamente a ventiloterapia, os métodos e instrumentos de avaliação a aplicar, é considerada relevante.

Do mesmo modo, considera-se relevante assegurar canais de comunicação directa entre os cuidados primários de saúde e os estabelecimentos hospitalares de referência para a resolução de eventuais problemas de seguimento.

16

ÁREA DE INTERVENÇÃO II - SATISFAÇÃO DE NECESSIDADES ESPECÍFICAS DE

SAÚDE

1. REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada através do Decreto-Lei n.º 101/2006 de 6 de Junho.

A sua implementação, desde 2006, tem vindo a ser realizada de uma forma sustentada e baseada na integralidade, globalidade, interdisciplinaridade, intersectorialidade (sectores social e da saúde), inserção na comunidade, harmonia, qualidade e continuidade assistencial, garantindo o princípio da autonomia e desenvolvendo a participação da família, fomentando a permanência das pessoas no seu domicílio e assente na metodologia do trabalho por objectivos.

Na Região Centro a RNCCI teve início em Novembro de 2006, com a celebração de 26 acordos entre 17 instituições, a Administração Regional de Saúde do Centro, IP (ARSC) e os Centros Distritais da Segurança Social, que se traduziram na disponibilização de 373 lugares. Actualmente (31/12/2009) existem em funcionamento 1196 camas distribuídas por 36 unidades.

Figura 1 - Distribuição de lugares pela Região Centro em 31/12/2009

Paliativos Convalescença Média Duração Longa Duração ECCI Paliativos

42 A coordenação da Rede, tal como é indicado no artigo 9.º do Decreto-Lei n.º 101/ 2006 de 6 de Junho, assenta em três níveis:

1. nível nacional - Unidade Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI).

2. nível regional - Equipas Coordenadoras Regionais (ECR). 3. nível local - Equipas Coordenadoras Locais (ECL).

Actualmente a ECR da Região Centro é constituída por 10 elementos, dos quais dois pertencem ao Centro Distrital da Segurança Social, um ao Centro Hospitalar de Coimbra e os restantes à ARSC. À data de Dezembro de 2009 encontram-se em funcionamento 16 ECL que integram no mínimo um médico e um enfermeiro do Ministério da Saúde e um técnico de serviço social do Ministério do Trabalho e Segurança Social.

Muito embora os resultados obtidos, continuam a existir áreas cujo aperfeiçoamento se impõe, mediante a aposta num processo rigoroso e periódico de monitorização e na elaboração de protocolos de boas práticas nas unidades e equipas.

O Plano de Actividades para 2010, no que diz respeito à RNCCI da Região Centro, afigura-se como um instrumento fundamental, tendo em vista o objectivo do aumento da capacidade instalada, acompanhamento do trabalho desenvolvido pelas equipas e melhoria da qualidade dos serviços prestados pela RNCCI desta Região.

Objectivos e estratégias

A ECR continuará a ter por base uma estratégia de proximidade, que se concretiza, por um lado, pelo acompanhamento sistemático e periódico das unidades prestadoras de cuidados continuados e, por outro, pela criação de espaços formativos e de reflexão para os elementos das várias equipas que integram a Rede - nomeadamente as equipas de coordenação local (ECL) e equipas de gestão de altas (EGA).

Neste sentido, enumeram-se os seguintes objectivos:

1. Planear e agilizar a implementação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados na Região Centro;

2. Diminuir o tempo de referenciação, que, em média, desde a sinalização nas EGA hospitalares até ao seu efectivo internamento, demora 22 dias;

43 3. Promover a apropriação do quadro conceptual dos Cuidados Continuados

Integrados e da filosofia da RNCCI, nomeadamente junto dos ACES;

4. Monitorizar a qualidade de cuidados prestados aos utentes nas Unidades de Cuidados Continuados na Região Centro;

5. Acompanhar o funcionamento das equipas de cuidados continuados integrados (ECCI);

6. Identificar áreas de melhoria que potenciem a prestação de cuidados de qualidade, especificamente no âmbito da actuação da área de enfermagem e serviço social;

7. Acompanhar a implementação do Programa Modelar.

Actividades a desenvolver

A Criação/manutenção de Unidades de Dia e Promoção da Autonomia, de equipas intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos e de equipas de cuidados continuados integrados, tendo em vista o aumento da oferta (objectivo 1) – de acordo com o constante do quadro abaixo.

O aumento do número efectivo de camas deverá sempre respeitar os rácios de necessidades emanados pela Unidade de missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI).

Quadro 2 - RNCCI – Número de camas / criação e manutenção de Unidades de Dia, equipas intra-hospitalares e cuidados continuados integrados

N.º actual em funcionamento (31-12-2009) Objectivos Final 2010 N.º Camas Convalescença 142 181 UMDR 437 555 ULDM 603 785 Paliativos 14 65 Total 1196 1586

Unidades de Dia e Promoção da Autonomia 0 2

Equipas Intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos 0 1

44

Estas metas pressupõem o desenvolvimento das seguintes actividades:

• Acompanhamento do projectos propostos para iniciar a sua actividade em 2010, fazendo um ponto da situação trimestral.

• Sempre que haja lugar a visitas nessas instituições deverá ser elaborado um relatório avaliativo da situação.

• Divulgação da pertinência de cada instituição de dispor de, pelo menos, uma Unidade de Dia e Promoção de Autonomia.

• Implementar o funcionamento efectivo de pelo menos uma equipa intra- hospitalar de suporte em cuidados paliativos.

• Acompanhar a implementação das 36 ECCI identificadas em 2009

• Promover a criação de mais 10 equipas, pretendendo-se que até final do 1º semestre de 2010 todas estejam a funcionar segundo as orientações da UMCCI; • Elaborar o diagnóstico da situação relativo ao tempo afecto EGA e ECL,

monitorizar o trabalho desenvolvido e fomentar a sua profissionalização, tendo em vista o objectivo 2;

• Actuação junto das EGA, no sentido de planearem antecipadamente a alta do doente;

• Realizar reuniões periódicas com as EGA;

• Reunir com os directores dos serviços que mais referenciam para a RNCCI;

• Monitorizar o tempo médio de permanência nos hospitais desde o internamento até à sinalização do doente;

• Realização de reuniões de esclarecimento e apoio da ECR em acções de formação;

• Realização de visitas, por equipa pluridisciplinar e intersectorial, a todas as unidades prestadoras de Cuidados Continuados na Região Centro, de onde resultará um relatório de avaliação;

• Acompanhamento periódico da actividade desenvolvida pelas ECL e a sua auscultação;

• Identificação de necessidades em recursos humanos e materiais das ECCI; • Divulgação junto dos hospitais da capacidade de resposta;

45 • Realização de visitas às instituições por elementos da ECR e das unidades

(periodicidade mínima anual) com o intuito de avaliar a prestação de cuidados na área de enfermagem e procedimentos com utente/família no âmbito do serviço social, identificar sensibilidades, necessidades e dificuldades e divulgar as orientações de abordagem em cuidados continuados, inseridas nos vários manuais e orientações emanadas pela UMCCI;

• Realização de relatórios trimestrais, onde constem todas as informações relevantes sobre a implementação do Programa Modelar.

2.PROGRAMA REGIONAL DA SAÚDE DA MULHER,CRIANÇA E ADOLESCENTE

A implementação, a nível regional, do Programa Nacional de Saúde Materna e Infantil é da responsabilidade das ARS através das respectivas comissões regionais da saúde da mulher, criança e adolescente (CRSMCA).

Cabe a estas comissões assegurar a coordenação das unidades coordenadoras funcionais (UCF) e, desta forma, garantir a implementação, nas respectivas áreas de jurisdição territorial deste programa nacional.

A ARSC considera a promoção da saúde dos grupos vulneráveis e de risco como uma prioridade regional, a assegurar mediante a promoção da gestão apropriada dos determinantes de saúde (capacitação em saúde), identificação de necessidades específicas de saúde e sua satisfação (baseada em critérios de equidade, efectividade e eficiência).

A Comissão Regional do Centro da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente tem como missão assegurar a coordenação das unidades coordenadoras funcionais (UCF) da área de jurisdição territorial da ARSC e, desta forma, maximizar os ganhos em saúde destes grupos vulneráveis.

46

Objectivos

• Promoção da articulação efectiva entre os diversos níveis de cuidados de saúde (âmbito inter-institucional e inter-profissional), no que diz respeito à saúde da Grávida, Recém-nascido e Criança;

• Implementar/consolidar os circuitos assistenciais que têm garantido a assistência à Grávida, ao Recém-nascido e à Criança de forma universal e equitativa;

• Implementar/consolidar o circuito dos adolescentes tendo em conta as necessidades assistenciais não satisfeitas neste escalão etário.

Estratégias

• Promoção de um sistema de vigilância integrada entre os médicos da rede de cuidados primários de saúde (médicos de medicina geral) e os médicos da rede de cuidados diferenciados (designadamente, pediatras e obstetras);

• Recondução das UCF para garantir o cumprimento dos circuitos assistenciais e a articulação entre as instituições das Redes de Referência;

• Priorização dos seguintes circuitos assistenciais: Saúde Reprodutiva (Planeamento familiar, pré-concepção e infertilidade - a implementar); Saúde da Grávida (diagnóstico pré-natal e vigilância da gravidez e pós-parto); Saúde do Recém- nascido (transferência antenatal, circuito do recém-nascido de alto risco biológico - a implementar – e circuito da intervenção precoce); Saúde da Criança (vigilância da saúde infantil, circuito da criança de risco vítima de maus tratos e circuito da doença crónica); Saúde do Adolescente (circuito dos adolescentes).

• Para cada um dos circuitos assistenciais, caberá ao coordenador regional do programa propor ao Conselho Directivo um responsável, a nomear por este órgão dirigente. Cabe a este avaliar as necessidades não satisfeitas, definir as prioridades e a estrutura a propor ao Conselho Directivo da ARSC, promover a cooperação entre profissionais e a complementaridade entre as instituições e definir as funções das UCF em cada um dos circuitos existentes ou a implementar.

47 • Criar condições para manter a motivação e mobilização dos profissionais,

consolidando um programa com inquestionável pertinência para a saúde das populações da Região Centro.

Actividades a desenvolver

• Reunir com todas as UCF nos respectivos hospitais;

• Criar condições para a monitorização do programa e comunicação entre os vários intervenientes, agendando (pelo menos) uma reunião anual para avaliação, formação e divulgação das normas actualizadas;

• Criar as UCF IH na Região Centro;

• Promover a informatização da carta de nascimento/alta;

• Promover e participar em acções de formação em Saúde dos Adolescentes – em articulação com o Gabinete de Formação da ARSC;

• Promover acções de formação nos novos núcleos de apoio às crianças e jovens em risco (NACJR) e de formação avançada nos já existentes;

• Propor ao Conselho Directivo da ARSC a rede de assistência regional ao RN/criança com risco biológico (em conformidade com as orientações/normativos nacionais);

• Agendar, para Novembro de 2010, uma reunião com todos os NACJR para partilha de experiências;

• Criar parcerias com Sociedades Científicas relevantes;

• Assegurar o refrescamento e actualização dos conteúdos da CRSMCA, disponíveis na página web da ARSC, IP1_{em articulação com o Gabinete Gestor da página web} da ARSC/Assessoria Especializada de Informação e Comunicação.

48

3.SAÚDE MENTAL

A saúde mental é uma das áreas de maior transcendência em Saúde Pública. Além da transcendência social e económica, a saúde mental é uma das principais dimensões da saúde e bem-estar, conforme a já clássica definição da OMS.

O envelhecimento da população, bem como o stress psicossocial, são alguns dos factores que poderão contribuir para a elevada prevalência destas doenças e custos relacionados com o seu tratamento.

Entre 2001 e 2008 verificou-se um aumento de 31% no consumo de ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos no âmbito do SNS (INFARMED). Além dos custos directos relacionados com o tratamento, estas doenças cursam com custos indirectos muito elevados, relacionados com o absentismo laboral e a perda de produtividade.

De acordo com o Inquérito Regional SAÚDE CENTRO (2005), a prevalência de “depressão continuada” na Região Centro (correspondente aos 101 concelhos da então área de influência) foi estimada em 14,4%, sendo a prevalência do consumo regular de psicofármacos de 16,1 %.

Desta forma, a ARSC considera a saúde mental uma prioridade regional e o Programa Regional de Saúde Mental como um dos programas do seu Plano de Acção para 2010.

Objectivos

• Promoção da saúde mental na área de jurisdição territorial da ARSC

• Assegurar o acesso equitativo a cuidados de saúde de qualidade aos indivíduos com problemas de saúde mental.

Estratégia

− Descentralização dos serviços de saúde mental, de modo garantir a sua acessibilidade geográfica, mediante a criação de uma rede de unidades de saúde mental comunitárias:

49 o Unidade de Saúde Mental Comunitária do Pinhal Interior, afecta ao CHPC, abrangendo os Concelhos de Penacova, Góis, Poiares, Lousã, Arganil, Tábua, Oliveira do Hospital, Pampilhosa da Serra.

o Unidade de Saúde Mental Comunitária do Pinhal Sul, afecta ao CHPC, abrangendo os concelhos de Ansião, Figueiró dos Vinhos, Castanheira da Pêra, Pedrogão Grande e Alvaiázere, Pombal (norte).

o Unidade de Saúde Mental Comunitária do Litoral Norte, afecta aos HUC, abrangendo os concelhos de Mira e de Cantanhede.

− Reforço da cooperação na área da psiquiatria de ligação entre os HUC e Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (CHPC) e os ACES (reforço dos projectos de psiquiatria de ligação enquanto “articulação” dos cuidados de saúde mental nos cuidados de saúde primários).

− Prevê-se a abertura de uma Unidade de Internamento no Departamento de Psiquiatria da Infância e Adolescência de Coimbra no novo Hospital Pediátrico de Coimbra do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE.

− Promoção da participação das comunidades, utentes e suas famílias nos cuidados de saúde mental – estabelecimento de parcerias intersectoriais.

− Desenvolvimento de iniciativas promotoras de respostas dos cuidados continuados de psiquiatria.

− Cativação de novos especialistas para zonas mais carenciadas (caso de Castelo Branco e Guarda), tendo em vista uma distribuição equitativa dos recursos humanos em psiquiatria.

Actividades a desenvolver

Projectos de Psiquiatria de Ligação nos diferentes ACES (concelhos dos distritos de Aveiro, Viseu, Leiria, Guarda e Castelo Branco da área de jurisdição territorial da ARSC) visando promover a “integração” dos cuidados de saúde mental nos cuidados de saúde primários.

Protocolos entre os diferentes hospitais e os centros de atendimento a toxicodependentes (CAT) no que diz respeito ao programa específico para o tratamento do álcool.

50

ÁREADEINTERVENÇÃOIII-CAPACITAÇÃOEMSAÚDEEINTERVENÇÃO SOBRE

OSDETERMINANTESDESAÚDE