DDO/SARA

O modelo do Sistema de Vigilância das Doenças de Declaração Obrigatória (DDO) em Portugal remonta a 1949, data em que a Lei n.º 2036 de 9 de Agosto fixou a primeira lista de doenças de declaração obrigatória, previu um suporte de informação e um sistema de comunicação simplificados e estabeleceu um prazo máximo obrigatório em que a notificação deve ser feita.

Nas últimas décadas as doenças infecciosas emergiram ou reemergiram como causa relevante de morbilidade e de mortalidade, de que são exemplos; a pandemia da SIDA, a tuberculose, a infecção pelo vírus influenza A(H5N1) e a actual pandemia da gripe (H1N1) 2009/2010.

O propósito da declaração obrigatória é o de reunir a informação necessária em tempo oportuno de modo a permitir a execução das medidas de prevenção e de controlo adequadas que são da responsabilidade das autoridades de saúde.

Actualmente o sistema de vigilância nacional contempla 45 doenças, um suporte de informação em papel triplicado autocopiante que inclui um invólucro mensagem com franquia pré paga e 3 níveis funcionais de agregação de dados; o concelhio, o distrital e o nacional.

Este sistema encontra-se desactualizado em vários aspectos: a lista de doenças; os níveis de agregação de dados; o modo de transmissão; a retro-informação em tempo oportuno.

De facto a obrigatoriedade de notificação de novas doenças tais como a SIDA consta de legislação própria; o nível de agregação regional nunca foi implementado; modos de transmissão diferentes tais como a internet, são usados em redundância para a notificação de algumas doenças, de que faz uso, por exemplo o Sistema de Alerta e Resposta Apropriada (SARA); a retro-informação não é suficientemente reactiva para a vigilância epidemiológica na perspectiva de investigação e de controlo; finalmente, o sistema assume-se como um sistema de vigilância passivo, pontualmente semi-activo. A desactualização e os vícios de que enferma o actual sistema devem-se, em parte, à falta de avaliação e de consequentes correcções. Por outro lado, a necessidade de

100 modernização é tão ampla que foi tomada a decisão de implementar um sistema totalmente novo, suportado por nova legislação.

Assim, em 21 de Agosto de 2009, foi publicada a Lei n.º 81/2009 que “institui um

Sistema de Vigilância em Saúde Pública” e revoga a Lei n.º 2036 de 9 de Agosto de

1949 e as respectivas disposições regulamentares. Aguarda-se a respectiva regulamentação.

Pelas razões expostas e por outras tais como a necessidade de agilização da comunicação de dados para o European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), a própria lei cria uma “rede de âmbito nacional envolvendo os serviços

operativos de saúde pública, os laboratórios, as autoridades de saúde e outras entidades (…)” denominado Sistema Nacional de Informação de Vigilância

Epidemiológica (SINAVE).

Prevê-se, agora que o SINAVE entre em funcionamento em Agosto de 2010 e que dê corpo a uma legislação histórica cuja implementação é esperada com enorme expectativa.

Quadro 3 - Sistema de Vigilância das Doenças de Declaração Obrigatória – dados provisórios das principais doenças declaradas em Portugal e na Região Centro em 2008. DGS, 2009.

2008

N Taxa (%oooo)

Portugal

INE: estimativa da população residente em Dezembro de 2008 (10.627.250) Tuberculose respiratória 2004 18,6 Outras salmoneloses 347 3,27 Febre escaronodular 171 1,61 Parotidite epidémica 140 1,32 Sífilis precoce 101 0,95 Legionelose 85 0,80 Tuberculose miliar 75 0,71 Tosse convulsa 69 0,65 Infecções gonocócicas 67 0,63 Brucelose 56 0,53

Hepatite por vírus B 53 0,50

Região Centro

INE: estimativa da população residente em Dezembro de 2008 na nova área de influência da ARS Centro, IP (1.786.692) Tuberculose respiratória 195 10,91 Febre escaronodular 63 3,53 Outras salmoneloses 31 1,74 Parotidite epidémica 25 1,40 Sífilis precoce 17 0,95 Brucelose 13 0,73 Legionelose 11 0,62 Tosse convulsa 10 0,56

Hepatite por vírus C 8 0,45

Febre Tifóide e Paratifoide 7 0,39

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Finalidade

• Prevenir e controlar as DDO na Região.

• Contribuir para uma avaliação nacional do sistema de vigilância das DDO.

Objectivos

• Conhecer a incidência das DDO nas populações da Região Centro.

• Conhecer a distribuição das DDO, no tempo, no espaço e nas pessoas da Região.

• Adoptar as medidas de controlo e de prevenção adequadas. • Detectar casos agrupados de DDO.

• Emitir alertas de surtos.

• Emitir retro-informação regularmente e quando necessário.

Estratégias

• Enquadramento do sistema de vigilância das DDO no novo quadro administrativo dos agrupamentos dos centros de saúde (ACES) e unidades locais de saúde (ULS).

• Desenvolvimento de questionários padronizados para investigação das DDO e investigação de surtos, em colaboração com os delegados de saúde no.

• Desenvolvimento de capacidades em epidemiologia de intervenção na Região. • Colaboração com a DGS na formação dos diferentes profissionais de saúde nos

aspectos operacionais do novo sistema de informação da vigilância das doenças transmissíveis de notificação obrigatória.

• Colaboração proactiva com a DGS nos testes e exercícios de simulação nacionais ou regionais utilizando o SINAVE.

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Actividades a desenvolver

• Análise epidemiológica anual consoante o acesso aos dados.

• Análise epidemiológica semanal dos dados das DDO relativos à região2 • Divulgação regular das análises epidemiológicas no site da ARSC, IP3_.

.

• Envio de informação de retorno para os médicos notificadores3_.

• Promoção e apoio da investigação de casos agrupados ou de surtos de DDO.

5.1. SARA–SISTEMA DE ALERTA E RESPOSTA APROPRIADA

O Sistema de Alerta e Resposta Apropriada (SARA) utiliza a Rede de Informação da Saúde (RIS) para transmissão de dados e enquadra-se no protocolo de desenvolvimento de uma Rede Nacional de Vigilância e Controlo de Emergências em Saúde Pública3

Transcendência e pertinência do problema do Problema de Saúde Pública

, em funcionamento desde 1999.

A doença meningocócica é a única entidade nosológica que é declarada regularmente e é prova das grandes potencialidades deste sistema na vigilância e controlo de emergências em Saúde Pública.

No que respeita a esta doença seria apenas necessário validar regularmente os dados e completá-los com informação laboratorial de confirmação da doença e identificação de serotipos.

Em 2008 foram declarados na Região Centro 13 casos de doença meningocócica pelo SARA. Não têm sido detectados casos agrupados de doença meningocócica

A transcendência da doença meningocócica prende-se mais com a gravidade da doença e consequências potencialmente graves do que com o número de casos.

2 _{A partir do momento que o SINAVE entre em funcionamento}

3 _{SARA – Sistema de Alerta e Resposta Apropriada – Protocolo de Desenvolvimento de uma Rede Nacional de} Vigilância e Controlo de Emergências em Saúde Pública, DGS, 1998.

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Finalidade

• Contribuir para o estabelecimento de procedimentos uniformes e coordenados nas actividades de vigilância, alerta precoce e de resposta imediata a nível local. • Contribuir para a avaliação nacional do SARA.

Objectivos

Conhecer o perfil de distribuição das situações de emergência comunicadas nas pessoas, no espaço e no tempo e apoiar a investigação epidemiológica local.

Estratégia

Colaboração com a DGS no enquadramento do SARA no novo Sistema de Vigilância em Saúde Pública e respectivo SINAVE.

Actividades a desenvolver

• Emissão de alertas precoces de casos agrupados de doenças potencialmente epidémicas.

• Divulgação anual da situação epidemiológica dos casos comunicados ao SARA.

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6. VACINAÇÃO

A aplicação do Programa Nacional de Vacinação (PNV) permitiu controlar as doenças- alvo de vacinação (à excepção da tuberculose, devido a limitações qualitativas - eficácia – inerentes às vacinas disponíveis até à data).

A incidência de algumas doenças transmissíveis e o seu impacte em termos de saúde pública está a diminuir, graças às elevadas taxas de cobertura resultantes da aplicação do PNV.

Em função da evolução tecnológica e da correspondente disponibilidade de vacinas, bem como da situação epidemiológica nacional, o PNV foi actualizado em 27 de Outubro de 2008, incluindo actualmente as vacinas contra a tuberculose, a hepatite B, a difteria, o tétano, a tosse convulsa, a poliomielite, a doença invasiva causada por

Haemophilus influenzae do serotipo b, o sarampo, a parotidite epidémica (papeira), a

rubéola, a doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do serogrupo C e as infecções por vírus do papiloma humano.

No âmbito do Departamento de Saúde Pública e Planeamento da ARS do Centro, IP, foi constituído um grupo, que integra os responsáveis dos agrupamentos de centros de saúde (ACES) e das unidades locais de saúde (ULS) pelo programa (inicialmente formado em 2001, no âmbito do Centro Regional de Saúde Pública do Centro), a fim de operacionalizar o PNV no âmbito regional, através da implementação do projecto “Excelência na Vacinação”.

Transcendência e pertinência do problema do Problema de Saúde Pública

As vacinas permitem salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença do que qualquer tratamento médico.

O Programa Nacional de Vacinação (PNV) é um programa universal, gratuito e acessível a todas as pessoas presentes em Portugal. Apresenta um esquema de vacinação recomendado que constitui uma “receita universal”.

Nos anos seguintes à entrada em vigor do PNV, em 1965, verificou-se uma notável redução da morbilidade e da mortalidade pelas doenças infecciosas alvo de vacinação, com os consequentes ganhos de saúde. Os resultados obtidos através do PNV estão

105 consolidados, conforme comprova a “Avaliação do Programa Nacional de Vacinação - 2º Inquérito Serológico Nacional - Portugal Continental 2001-2002”, tendo então ficado demonstrado o elevado grau de imunização da população portuguesa.

Para que o PNV continue a ser um êxito, é necessário manter as elevadas coberturas vacinais atingidas para todas as vacinas do Programa, salientando-se três aspectos particularmente importantes: a consolidação da eliminação da poliomielite, a manutenção de elevadas taxas de cobertura vacinal contra o sarampo de forma a eliminar a doença do país e a vacinação de adultos contra o tétano.

Simultaneamente, deve ser desenvolvido um processo de identificação das assimetrias geográficas, resultantes da existência de bolsas populacionais com características que determinam níveis mais baixos de protecção, sendo a acção das estruturas locais de saúde com intervenção junto das comunidades fundamental para a correcção dessas assimetrias.

Aos profissionais de saúde compete divulgar o programa, motivar as famílias e aproveitar todas as oportunidades para vacinar as pessoas susceptíveis, nomeadamente através da identificação e aproximação a grupos de imigrantes ou outros, com menor acesso aos serviços de saúde.

Decorrentes de situações de emergência em saúde pública, também aos profissionais de saúde, compete a operacionalização de campanhas de vacinação, como é o caso corrente da “Campanha de vacinação contra a infecção pelo vírus da gripe pandémica (H1N1)2009” .

Todas as vacinas do PNV e respectivos solventes, devem ser devidamente conservados e mantidas essas condições ao longo de toda a rede de frio (armazenamento, transporte e sessão de vacinação).

A formação e permanente actualização de todos os que trabalham na área da vacinação, é fundamental, devendo ser uma preocupação constante dos serviços de saúde.

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Finalidade

Proporcionar, à população da Região Centro, serviços de melhor qualidade na área da vacinação, utilizando normas de procedimento, materiais e avaliação comuns, de forma a permitir adoptar, introduzir ou alterar medidas correctoras, contribuindo assim para o controlo, eliminação e eventual erradicação de doenças alvo do PNV.

Objectivos

• Monitorizar e avaliar as taxas de cobertura vacinal na Região Centro • Aumentar as taxas de cobertura vacinal na Região Centro

• Reduzir a incidência das doenças evitáveis pela vacinação na Região Centro • Uniformizar em todos os ACES e ULS o sistema de informação e os indicadores

de avaliação

Metas

• Manter coberturas vacinais acima dos 95% em todas as coortes abrangidas pelo PNV até aos 18 anos;

• Manter coberturas vacinais aos 24 meses não inferiores a 97% ;

• Atingir 90% de cobertura - vacina HPV (Vacina contra as infecções por vírus do papiloma humano) – na coorte das raparigas de 13 anos de idade;

• Atingir 78% de cobertura vacinal - vacina Td (Vacina anti-tétano e difteria) – na coorte dos 25 anos de idade;

• Atingir 76% de cobertura vacinal - vacina Td (Vacina anti-tétano e difteria) – na coorte dos 65 anos de idade;

• Atingir 95% de cobertura vacinal em vacinas que previnem doenças em processo de eliminação (sarampo) ou já eliminadas (poliomielite).

Actividades a desenvolver

• Promover em todas as unidades de saúde dos ACES e ULS a implementação de uma rede de frio adequada ao armazenamento e transporte de vacinas

107 (frigoríficos, termómetros de frio, malas isotérmicas, acumuladores de frio, registo diário de temperaturas) - em articulação com o Gabinete da Farmácia e do Medicamento da ARSC;

• Disponibilizar e manter actualizado em todos os serviços de vacinação dos ACES e ULS, material de apoio com Fichas de Produto e Fichas de Segurança de todas as vacinas utilizadas no PNV e outras de prescrição mais frequente (Dossier

Excelência na Vacinação) - em articulação com o Gabinete da Farmácia e do

Medicamento da ARSC;

• Assegurar a disponibilização, em todos os serviços de vacinação dos ACES e ULS, de imunoglobulina antitetânica (profilaxia do tétano);

• Determinar as taxas de cobertura vacinal da Região Centro, através dos indicadores definidos pelo Departamento de Saúde Pública e Planeamento (projecto “Excelência na Vacinação”), em articulação com os definidos pela DGS (nível nacional);

• Determinar o número de inoculações de vacinas administradas na Região Centro; • Desenvolver o processo de logística para abastecimento e conservação de

vacinas;

• Monitorizar e avaliar o processo de vacinação em função da taxa de cobertura vacinal e dos resultados de monitorização da doença;

• Promover a formação dos profissionais com responsabilidade na implementação do programa de vacinação (em articulação do Gabinete de Formação da ARSC); • Assegurar a disponibilização, em todos os serviços de vacinação dos ACES e ULS,

do equipamento mínimo necessário (material e medicamentos), para tratamento da anafilaxia;

• Prever stocks das vacinas que integram o Programa Nacional de Vacinação (PNV) - em articulação com o Gabinete da Farmácia e do Medicamento da ARSC;

• Monitorizar os procedimentos relacionados com a conservação de vacinas nos diversos contextos: distribuição, armazenamento e administração (em articulação com o Gabinete da Farmácia e do Medicamento da ARSC);

• Informar e vigiar potenciais reacções adversas relacionadas com uma vacina (em articulação com o Gabinete da Farmácia e do Medicamento da ARSC);

108 • Promover a qualidade do registo vacinal;

• Propor a aquisição de frigoríficos com registo contínuo de temperatura e alarme, para locais onde houver necessidade (em articulação com o Gabinete da Farmácia e do Medicamento da ARSC);

• Monitorizar a Rede de Frio;

• Manutenção da eficácia do sistema de informação – SINUS;

• Identificação dos potenciais factores condicionantes dos desvios encontrados e proposta de medidas correctoras dos mesmos;

• Identificar as bolsas populacionais com características de níveis mais baixos de protecção;

• Promoção da oferta activa de vacinas nos diferentes serviços (Saúde Pública, Serviços de Urgência, Saúde dos Jovens, etc.) e nas diferentes consultas (Planeamento Familiar, Saúde Materna, Saúde Infantil, Saúde do Adulto, etc.); • Divulgar o programa de vacinação e motivar a população à sua adesão (em

articulação com o Programa Regional de Capacitação e Literacia em Saúde/Gabinete de Informação e Comunicação em Saúde da ARSC);

• Desenvolver o conhecimento e as capacidades dos indivíduos, grupos e comunidades no sentido de melhorar a sua saúde e bem-estar, e desenvolver comportamentos de protecção;

• Garantir a articulação com as unidades de saúde onde se proceda à vacinação; • Assegurar a disponibilização de informação actualizada aos profissionais de

saúde;

• Manutenção de dossiê actualizado com fichas de produto e segurança das vacinas do PNV e outras de prescrição frequente, bem como de outros produtos utilizados nas actividades em vacinação;

• Promoção da formação dos profissionais envolvidos e divulgação de todo o material de apoio recebido e produzido (em articulação com o Gabinete de Formação da ARSC);

• Análise de dados, divulgação dos resultados e proposta de medidas correctoras em casos de desvios.