A ESF promove a Integralidade – Diamantina-MG

Diamantina caracteriza-se como um município que trabalha há mais de uma década com equipes de Saúde da Família porém sem alcançar 100% de cobertura populacional. Os profissionais que participaram da pesquisa, em sua maioria, atuam na atenção primária há mais de dez anos.

A atuação das equipes ocorre em vários cenários: nas Unidades Básicas de Saúde; nas residências; na comunidade. Por ser um trabalho já consolidado, o estabelecimento de vínculos de compromisso e de co-responsabilidade com a população é muito forte e há parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que transcendem a especificidade do setor Saúde, com efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos - famílias - comunidade.

Ao narrarem suas práticas, os informantes qualificaram suas ações cotidianas com experiências que revelaram os fatos, os atos, as atitudes que se aproximaram ou se distanciaram da atenção integral.

Uai, eu procuro levar o dia com muita calma, muita fé em Deus pra que tudo dê certo e com muita franqueza, com muito respeito aos clientes. E procurando demonstrar a eles a minha amizade, a minha compreensão e a possibilidade de ajudá-los naquilo que eles desejam encontrar como apoio, nos casos das suas doenças, nos casos dos seus problemas. De modo que até hoje eu tenho me dado muito bem com a população. Graças a Deus, até hoje não houve nenhum desentendimento com nenhum deles, de modo que a gente tem levado essa atividade aqui como médico do PSF, aproximadamente há 10 anos. Acho que o primeiro médico do PSF aqui em Diamantina fui eu (M3).

Os valores citados por M3 no tratamento/relacionamento com o usuário demonstram um cotidiano diferenciado na saúde após a atual política. Falo aqui da convivência na ESF implementada há mais de uma década nesse município e essa convivência, segundo o profissional, é apreciada pela franqueza, o respeito, a amizade, a compreensão, valores que contemplam a abordagem ao sujeito, para que o mesmo se sinta apoiado em suas doenças ou seus problemas. Pode-se inferir que, no caminho construído por ele, a técnica profissional não se sobrepôs ao humano pois, em seu relato, está presente a importância do “outro” no atendimento/relacionamento, aliando valores que constituem “práticas da vida comum. Vividas mais que pensadas. E, em todos os casos, pouco reconhecidas pelas instituições societais” (MAFFESOLI, 2010, p. 69 – tradução livre).

A rotina diária em pauta...

Bom, em geral tem o trabalho aqui dentro da Unidade, tem um dia na semana que o agente de saúde fica aqui dentro para recepcionar as pessoas e desenvolver a antropometria. É aquilo que o paciente chega, a gente fica para atender a necessidade do paciente, aquilo que não é cabível a nós resolvermos, ou o que não está em nossas mãos resolver a gente encaminha ou procura a enfermeira ou o médico pra tá resolvendo. A gente faz as visitas domiciliares, faz o controle de vacinas de adultos, idosos e também das crianças, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças no geral, e tem a caminhada que a gente participa com o pessoal. É mais o trabalho na prevenção da saúde mesmo, as orientações, é busca ativa quando é necessário. A família que é mais complicada, que é mais difícil, que a gente não dá conta de trabalhar sozinha, a gente busca ajuda, se a equipe não dá conta de resolver a gente busca a Secretaria de Saúde,

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procura outros meios da gente está desenvolvendo. Mas é o acompanhamento da família de um modo geral, na saúde física, na saúde psicológica, na saúde social, no geral é isso. É o acompanhamento da família, a gente faz parte da família mesmo, passa a fazer parte, tá ali dentro na alegria, na tristeza, a gente sente junto (ACS21). Essa é a prática cotidiana descrita nesse cenário: a assistência às famílias; a aproximação do ACS que relata o compartilhar de sentimentos em sua vivência com essas famílias; a atenção, portanto, se dá em todas as dimensões, se concretiza nessa aproximação e se prolonga no acompanhamento, para conseguir ajudá-las a “andar a vida”.

O meu dia a dia aqui é trabalhando educação em saúde e, na assistência, é com consulta de enfermagem, visitas domiciliares, atividades de grupo, orientações e dando, tentando falar ou ajudar que a comunidade tenha uma qualidade de vida melhor. Eu acho que essa é a função primeira da atividade da gente aqui. Diariamente a gente faz atividades físicas com os grupos, faz atividades de orientações, grupos de saúde da mulher, saúde da criança, saúde do idoso. Então essas são as minhas atividades (E2).

A prática é feita através de orientação, grupos de orientações, é aplicação de vacinas, curativos na Unidade e no domicílio também, têm muitos pacientes acamados que não conseguem se locomover, então a gente vai até a casa para poder fazer o curativo. É a aplicação de injeção, de insulina, porque a gente tem vários pacientes que usam a insulina então é preciso fazer nas casas. Realização de teste do pezinho, aferição de pressão, grupos de caminhada (AE2).

A prática nossa é... assim, hum! O fundamental são as visitas domiciliares, mas a gente também auxilia no serviço administrativo, porque a gente não tem uma pessoa pra ficar o tempo todo no posto, então a gente divide, como nós agora somos cinco agentes, cada dia da semana uma fica na mesa pra atender os pacientes que chegam, pra fazer o acolhimento. E nesse dia a gente faz todo o serviço administrativo mesmo: tirar as fichas pro médico; pra enfermeira; fazer o peso das crianças pra mandar pra enfermeira; conferir o cartão, olhar se tem as vacinas, se está em dia; se não a gente encaminha para a auxiliar de enfermagem; esse tipo de coisa. E as visitas domiciliares, todos os dias a gente tá fazendo, como você fez com a gente, pra verificar se está tudo bem na casa. Se eles estão precisando de consulta médica, ou mesmo uma visita médica ou da enfermeira. Sempre no final da visita a gente pega a assinatura da família que acompanhou (ACS32).

A rotina é marcada por ações diárias, que vão da simples técnica à prevenção e promoção da saúde, que caracterizam a proposta de trabalho na ESF – as visitas domiciliares, os procedimentos básicos de enfermagem, as consultas, o atendimento individual e coletivo, a educação em saúde em busca de uma melhor qualidade de vida da população. O desenvolvimento de ações no domicílio põe em cena os modos como cada sujeito e seus familiares lidam com questões inerentes à saúde, à subsistência, aos aspectos religiosos, culturais, políticos, afetivos e outros da subjetividade, que implicam em desafios para os profissionais, mas que os auxiliam para o agenciamento da integralidade em suas práticas.

Em relação às atividades de educação em saúde, os “grupos de orientação” observados em campo, de maneira geral, além do caráter educativo e de acompanhamento dos pacientes, são espaços de apoio e compartilhamento de vivências comuns, permitindo mudanças também

nas esferas sociais e psicológicas do indivíduo. A abordagem em grupo promove um espaço de incentivo a uma vida de qualidade, discutindo com o usuário acerca de hábitos mais saudáveis de vida e possibilitando uma vivência compartilhada de sua doença no grupo de apoio. Vivências compartilhadas que permitem às pessoas ver sob um novo dia

uma vida cotidiana na qual o bem-estar não é nada em vista ao melhor-estar. Vida corrente na qual no ritmo dos trabalhos e dos dias, o qualificativo reencontra um lugar primordial. Qualidade de vida. Uma expressão um pouco chave-mestra mais definindo bem o espírito do tempo (MAFFESOLI, 2010, p. 17 – tradução livre). Os grupos educativos acima mencionados e as orientações individuais conferem a aproximação e a interação das pessoas com os profissionais do Serviço, um trabalho que amplia a clínica.

O trabalho, eu falo que, muitas vezes, a própria população confia mais na enfermagem, nos agentes de saúde porque tem tempo de escutá-los e ao mesmo tempo de trocar ideias e também de incentivá-los a realizar ações que vão melhorar a qualidade de vida deles. Então a educação em saúde seria basicamente isso: a gente já viu uma melhora muito grande, uma redução muito grande dos casos de desnutrição, redução da mortalidade infantil. [...] E a gente acredita que isso é muito pela questão da educação, da higiene, dos cuidados com a criança, da alimentação, de orientação com a alimentação. Os jovens, a gente está conversando sobre acidentes, acidentes automobilísticos. A gente, às vezes, trabalha, discute alguma coisa sobre os cuidados com o uso de drogas, a gente tá trabalhando isso com a família desde agora, os riscos das crianças estarem se envolvendo com drogas. Então acaba que eles veem que a gente tem o interesse de que tenham uma qualidade de vida melhor. A gente trabalha muito essa questão de “o que vai ser desse jovem, dessa criança amanhã. O que está sendo oferecido hoje para esse jovem pra ele trazer de retorno amanhã?” (E2)

Nessa afirmativa do enfermeiro sobre a educação em saúde, o que nela se apresenta é o articular de ações que respondam às necessidades da comunidade, com enfoque na redução das vulnerabilidades e dos transtornos que comprometem sua condição de saúde. Reafirmando que cada lugar tem suas características e sua cultura, as práticas em saúde devem considerar os diferentes contextos em que são realizadas, respeitando o saber popular e o formal e a construção compartilhada de propostas que façam sentido para os sujeitos que ali vivem. E, desse modo, estabelecer as ações de educação em saúde como estratégias para melhorias dos indicadores de saúde dessa realidade.

Resultados de vários estudos que abordam a ESF apontam-na como positiva na avaliação dos usuários, dos gestores e dos profissionais de saúde, em relação à oferta de ações de saúde, ao acesso e uso de serviços, à redução da mortalidade infantil, à redução de internações por condições sensíveis à atenção primária e à melhoria de indicadores socioeconômicos da população. O relatório anual da OMS de 2008,

Primary Health Care, now more than ever, reforça a APS como uma ideia-força

após trinta anos de Alma-Ata, e elogia a experiência brasileira. Este é o caminho certo, pois a APS é capaz de conduzir a sociedade na definição das necessidades e dos direitos, incorporando o conceito de empoderamento e de capital social. Falhas e

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problemas existem e é preciso reconhecê-los, buscando aprimorar mecanismos que assegurem a importância social da ESF (TEMPORÃO, 2009).

Com efeito, ao afirmar que, “a população confia mais na enfermagem, nos ACS porque tem tempo de escutá-la e ao mesmo tempo de trocar ideias e também de incentivá-la a realizar ações que vão melhorar a qualidade de vida”, reitera a força da tecnologia das relações – a tecnologia leve em saúde expressa tanto como saber como por seus desdobramentos materiais e não-materiais na produção dos Serviços de Saúde. Constata-se, portanto, nos relatos das atividades cotidianas dos informantes, a prática das tecnologias classificadas por Merhy (2005), como a dura – a dos recursos materiais, leve-dura – dos saberes, das teorias, e leve – das relações, como acolhimento, escuta, vínculo, autonomização, responsabilização e gestão como forma de governar processos de trabalho.

Dessa forma, no cotidiano do trabalho, a educação em saúde executa papel importante com vistas ao empoderamento dos sujeitos.

O trabalho de educação em saúde dentro do Serviço, antes de fazer os atendimentos a gente faz uma prévia de determinados assuntos, o que está mais em pauta naquela época, por exemplo, agora são as viroses respiratórias, todos os cuidados que devem estar sendo utilizados para as dificuldades respiratórias. E sempre trabalhando para evitar uso excessivo de medicamentos e tudo mais, mais as questões paliativas e isso tem levado o pessoal realmente a cumprir, a seguir as orientações. Na questão da educação, acho que antes a população não tinha esse conhecimento, quando eles iam para uma consulta, quando eles iam para um atendimento era simplesmente examinar e falar com ele “tem que tomar isso e aquilo”. Mas não explicava porque que estava com aquele problema, não explicava porque surgiu e o que pode ser feito para poder tá amenizando aquele problema de saúde, aquele problema momentâneo sem uso de medicamentos e tudo mais (E2).

Não é possível alcançar bons resultados na educação em saúde por meio de programas que pretendem apenas conscientizar, educar, despertar, sensibilizar a população ou identificar carências. É preciso valorizar os sujeitos naquilo que têm de melhor, sua história, seu tempo – sua capacidade de criação. O que motiva as pessoas não é apenas sua carência, mas principalmente o que se tem disponível: desejos, sonhos, projetos (MELO et al, 2009). A motivação nessa comunidade de usuários e profissionais está no uso das tecnologias das relações que também fazem parte da vida comum.

Então eu acredito que a educação em saúde, o estímulo, a confiança do profissional com a população é muito grande, na ESF. Eu acho que é muito grande isso, então há uma mudança de hábitos, uma mudança de ações, um crescimento, um conhecimento maior para a comunidade. Eles mesmos vão passando para outras pessoas também aquela informação (E2).

Portanto, a mobilização social se dá, nessa realidade, num processo dinâmico e permanente de envolvimento, de construção na mudança de valores, de atitudes, de

engajamento de pessoas e grupos sociais em situação de vulnerabilidade. Dessa forma, a cotidianidade na ESF apresenta um trabalho de prevenção e promoção, na busca de expectativa por novos dias com mais qualidade de vida para a população adscrita.

A mudança de hábitos e práticas sanitárias configura a autonomia dos sujeitos para guiar sua vida. O destaque deve ser dado à necessidade de cada pessoa obter graus crescentes de autonomia na vida. O significado disso relaciona-se com a oferta de informação e educação em saúde, mas não se faz exclusivamente por esse caminho. A autonomia implica a possibilidade de reconstrução dos sentidos da vida pelos sujeitos e essa ressignificação assume importância em seu modo de viver. Isso inclui a luta pela satisfação de suas necessidades, da forma mais ampla possível e relações mais simétricas entres usuários e trabalhadores de saúde (COSTA, 2004).

A educação em saúde e as demais atividades na realidade da ESF apontam para novos caminhos, outras possibilidades na atenção à saúde da população, conferindo, também, uma evolução no processo de trabalho da equipe.

Eu trabalho no PSF há doze anos e... pela minha experiência, cada dia mais está evoluindo o nosso trabalho. No momento, eu sou responsável técnica da Unidade de Saúde, trabalho na coordenação da equipe, tenho o meu trabalho individual e o meu trabalho coletivo. No trabalho individual eu presto atenção à criança na puericultura, eu faço atendimento, consultas de enfermagem, não só na puericultura, mas com os grupos de hipertensos, diabéticos, faço o grupo de prevenção do câncer de colo uterino, trabalho também com imunização, aleitamento materno, que mais? É... gestantes que é um trabalho muito bom que a gente está fazendo aqui, puérperas e crianças de baixo peso. Então, são os grupos que eu trabalho de forma coletiva, e também de forma individual, através de consultas, em alguns casos até visita domiciliar (E1).

O trabalho do enfermeiro na ESF é permeado por diversas ações assistenciais, mas também pela coordenação da equipe e pela responsabilidade técnica, como outros estudos já apontaram (BENITO et al, 2005; XIMENES NETO & SAMPAIO, 2007; ROCHA et al, 2009). A gerência é uma das atividades que fazem parte da rotina do enfermeiro. Em estudo que objetivou elaborar o perfil sócio-demográfico e educacional dos gerentes de território da ESF em Sobral-Ceará, os autores identificaram que 100% dos gerentes são enfermeiros, 71,4% possuem Especialização na modalidade de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e 57,1% apresentam necessidade de qualificação em gestão em saúde e gestão de pessoas (XIMENES NETO & SAMPAIO, 2007).

Foi assinalado pelo enfermeiro que, ao longo dos anos, houve uma evolução no trabalho realizado na Saúde da Família. Corrobora com essa afirmação, o estudo realizado em cinco municípios da Bahia que consistiu em uma avaliação de satisfação dos usuários da ESF,

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que assinala uma mudança na atenção à saúde e, também, constatou um elevado grau de satisfação de usuários com o maior acesso aos cuidados médicos, com a melhoria do nível de informação sobre o processo saúde-doença (situação de risco e proteção, cuidados básicos), e tendo a visita domiciliar como elemento-chave da prevenção e do acompanhamento. A população reconhece que há um trabalho diferenciado por parte da equipe de Saúde da Família, e a imagem do médico que visita as pessoas em suas residências realizando um trabalho preventivo aparece como paradigmática dessa mudança (TRAD et al, 2002).

Nesse cenário, a mudança na prática médica é contextualizada no relato abaixo: Bom, eu como médica da equipe eu participo da organização da equipe junto com a enfermeira, ela não fica sozinha, a gente está sempre discutindo nas questões dos horários, marcação de consultas, dos grupos, eu participo de todos os grupos: hipertensos, diabéticos, planejamento familiar, gestantes. Tem as consultas ambulatoriais, as consultas eletivas, a consulta domiciliar, a gente faz as visitas para todas as pessoas que precisam realmente das visitas, os grupos de orientação e as reuniões de equipe. Então, assim, eu conheço toda a rotina da equipe de PSF, se caso a enfermeira por algum motivo se ausente ou por férias, ou por atestado, a equipe não fica solta, aí no caso eu assumo no lugar dela. Mas, eu só assumo quando ela não está, quando ela está ela assume (risos). Eu só acompanho como assistente. As consultas eletivas são no período da manhã, à tarde tem o acolhimento que eu faço junto com a enfermeira, a gente marca todas as consultas, aí não tem fila mais. Tem as consultas de retorno, resultados de exames, as consultas de urgência, urgência não tem hora pra chegar e no momento que chega a gente atende. Participo dos grupos, eu acho que é isso (M1).

A rotina mostra as atividades médicas fora do consultório: a visita domiciliar faz parte de sua agenda; sua participação na organização do processo de trabalho da equipe, fato presenciado como observadora em duas reuniões; assumir a coordenação da equipe na ausência do enfermeiro. Delineia sua participação em ações educativas. Ao presenciar os grupos, observei que, após a discussão com os participantes do grupo, o atendimento individual foi realizado pelo médico ou pelo enfermeiro, quando necessário (NO).

A prática cotidiana é atendimento ambulatorial e visitas domiciliares. O ambulatório é feito como todos os ambulatórios, sendo que eu acho que as visitas domiciliares, a busca da doença seria mais interessante a progressão do que propriamente o tratamento, o tratamento ficaria a cargo de outros setores, de outros postos de saúde, de outros atendimentos básicos (M2).

A ESF não se limita às ações de busca ativa e prevenção à saúde; o tratamento, a cura e a promoção da saúde fazem parte de sua agenda. Outros setores e instituições podem e devem contribuir para a atenção à saúde, não eximindo os profissionais da Saúde da Família de atender aos casos agudos e crônicos. Dessa forma, as práticas de integralidade se dirigem à produção de saúde e não apenas à prevenção ou ao tratamento.

Entretanto, ao mesmo tempo em que a prática da integralidade nas ações da equipe em Diamantina suscitou várias discussões quando os informantes foram questionados sobre esse tema, gerou inquietações, implicou também considerá-la como uma prática instituída empiricamente.

É eu não sei como é essa integralidade. Mas não tem muita integralidade, você fala integralidade no conjunto de enfermagem? Mas essa equipe toda, só temos eu e a enfermeira! Conseguimos, entre nós conseguimos, nós não temos uma integralidade completa, nós não temos uma equipe completa, mas com o atendimento da equipe, com a enfermeira as agentes de saúde, com as auxiliares de enfermagem a integralização é normal, é perfeita. Sobre a integralidade de um modo conjunto, essa como nós dizemos dentro do PSF nós não temos. Para um melhor atendimento, seria necessário primeiro dependências adequadas, porque aqui é muito inadequado. Seriam necessários instrumentos para que se pudesse fazer exames e abertura para