A Integralidade do cuidado às pessoas em Gouveia-MG

Os elementos contemplados pelos sujeitos sobre a prática e o que leva à integralidade nas ações da equipe, nesse cenário, expõem várias combinações que foram analisadas como convergentes quando esses sujeitos exprimem sobre um ideal de serviço, uma noção da assistência prestada, e um nível subjetivo mínimo da qualidade de serviços a alcançar para suprir as necessidades dos usuários e ser aceitável por eles.

Eu venho de uma comunidade completamente diferente, eu venho do Rio de Janeiro e tenho aprendido muito nessa nova cultura, nessa nova comunidade e é uma comunidade bastante fechada, bastante presa a muitos valores culturais diferentes aos da região onde eu fui criada e onde eu estudei, com muitos tabus, muitos preconceitos, muita cultura a ser modificada, muitas restrições. Então isso dificulta um pouco o trabalho da gente, mas aos pouquinhos a gente tá conseguindo progresso, tá conseguindo com muita paciência, com muita conversa, com muita explicação, eu acho que tem que ter paciência e tem que ter vocação pra isso, tem que ter vontade mesmo. E o paciente quando ele vê que você está realmente interessado, empenhado, ele responde bem a isso, apesar de no princípio ficar bastante desconfiado, ele começa a confiar e ajudar nesse processo dessa integralização (M6).

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Aqui em Gouveia é um lugar atípico em termos de procura da Unidade de Saúde, não é? Mas mesmo assim, apesar das pessoas procurarem muito... já pensou, uma pessoa que afere pressão três, quatro vezes na semana? Tem hora que vira até uma neura! Então as pessoas procuram muito a Unidade de Saúde, mas ainda tem aquelas que ainda não procuram, que não sabem procurar (E7).

Os dados expõem as especificidades do cenário e o que caracteriza o cotidiano do Serviço ao trabalhar imerso em valores culturais. O estilo e o ritmo de vida atribuídos pela cultura, a modalidade da organização do trabalho na ESF, a vida nas pequenas cidades, entre tantos outros fatores, levam a pensar, até mesmo, em uma suposta “diferença” na assistência em saúde em pequenos municípios, ao perceber que as pessoas se conhecem, convivem mais proximamente com a equipe e com os outros da comunidade o que pode facilitar um trabalho na pressuposição das diretrizes do SUS. Mesmo assim, todos esses fatores positivos da vida no interior não são suficientes para enfrentar a cultura médica instituída. Conforme abordado pelo informante, a frequência da procura pelo Serviço distingue a grande demanda enfatizada pelos profissionais em outros momentos deste estudo.

A diversidade de ações no cotidiano dessas equipes foi descrita com particularidades, inclusive abordando as ações e as interações, a sobrecarga de trabalho e a carga horária dedicada diariamente.

Oh, o meu dia a dia é o seguinte: eu trabalho todos os dias, três horas de manhã e três horas à tarde. A gente busca mais a prevenção, por meio de palestras nas Escolas e o tratamento dentário, e sempre prioriza duas emergências pela manhã e duas emergências pela tarde. Então a gente dá assistência com emergência, com prevenção e com tratamento dentário em geral (CD6).

É... O meu dia a dia é extremamente movimentado e prazeroso, apesar de... eu não diria estressante não, eu diria trabalhoso mesmo. É muito movimentado, esse é um Posto que a área física é pequena para a abrangência que tem, dos vários bairros que ele abrange, mas mesmo assim eu acho que nós temos uma resposta muito boa. E um movimento muito grande, sempre, todo dia o Posto tá cheio. E resumindo eu acho que meu dia a dia é muito diversificado. Nunca um dia é igual o outro, quando você pensa que o dia vai ser mais calmo, o outro não é, sempre é movimentado, sempre tem coisa nova, sempre tem alguma coisa pra aprender. E eu considero extremamente gratificante, estou aprendendo muito, muito mesmo trabalhando aqui (M6).

Oh, de um modo geral o nosso dia a dia é muito corrido como você deve ter visto aí, observado. Aqui dentro da Unidade a gente faz de tudo. Na verdade é voltado para a prevenção, mas você vê que não é isso que acontece, a maioria das vezes, ao invés da prevenção a gente está trabalhando com a cura mesmo. Procurando assim atender o melhor possível as pessoas. Igual, eu sempre comento quando tem alguma reunião, eu falo assim: “a gente pensa que está atendendo bem as pessoas, mas eu não sei como que essa pessoa está me vendo, não é? Porque de repente eu falo “gente eu atendi Selma bem, tá, mas a pessoa não gostou do jeito que eu atendi”. Porque depende assim, do modo que você fala com elas, não é? Igual, por exemplo, de repente você chega aqui e vem procurar uma ficha, por exemplo, “ah, Selma, não tem”. Se eu virar para você e falar não tem, você vai enxergar de uma forma. Agora se eu virar “ah, Selma, não tem, o que você está sentindo, é coisa que a gente pode tá agendando, é coisa que a gente pode tá te ajudando agora no momento, que médico

no geral não tem agora”. Aí, eu acho que já muda a sua concepção de ver as coisas, não é? Mas assim, igual eu te falei, no corre-corre de repente nem dá para poder observar tanta coisa, sabe? Depende, tem dias que está mais tranquilo, mas na maioria das vezes, é esse corre-corre mesmo (TE62).

O corre-corre diário caracteriza o cotidiano dos profissionais, a movimentação das pessoas na Unidade demonstra a elevada demanda e se constitui em um impasse para a capacidade de resolutividade nesse contexto (NO). O contrapeso, segundo o informante, está na forma de abordagem ao usuário: a medida está em “atender bem as pessoas, porque as pessoas me veem conforme eu as trato”. Desse modo, o foco está no relacionamento interpessoal, para conseguir superar as dificuldades impostas pela elevada procura por serviços versus menor oferta.

O modelo de saúde reducionista, focado na doença e na ação médica, mais uma vez é explicitado: “ao invés da prevenção a gente está trabalhando com a cura mesmo”, “você chega aqui e vem procurar uma ficha”. Apesar de pouco eficaz, o modelo ainda impera, mesmo sendo afirmado por todos os pesquisados como uma falha prática no Sistema, e que esse modelo não atende a reestruturação da atenção primária para resolução de 80% das demandas dos usuários (NO). Destarte, a cura supera o limite das demais ações, mesmo que se reafirme a busca do trabalho preventivo:

E a vontade de trabalhar e de fazer um trabalho melhor, porque o que a gente tem feito tem sido extremamente cansativo e repetitivo e chato e não tem dado uma resposta, um resultado bom. Que é trabalho que a gente chama de “Postão”: consulta, consulta, consulta. O que não é o objetivo do PSF. Então agora a gente está começando a fazer realmente os programas que são as palestras, o programa do HIPERDIA, os atendimentos domiciliares, todos os projetos, as vacinas, as palestras nas Escolas. [...] a equipe está se unindo mais e tá falando mais a mesma língua, e está tendo mais vontade de trabalhar e tá entendendo mais o processo, porque tava meio acéfalo, a equipe tava meio que perdida (M6).

Esse trabalho de “Postão, consulta, consulta, consulta” não é o objetivo da ESF. Os relatos mostram que os profissionais conhecem os pressupostos da Saúde da Família, porém, na realidade a cultura médica prevalente sedimentou o desenvolvimento de processos de trabalho pouco efetivos, reforçados pela imposição ou acomodação dos profissionais no desempenho de um trabalho reconhecido como ineficaz para tantas necessidades.

A prática, no entanto, não se mostra somente em ações curativas; outras ações são contempladas no cotidiano e a equipe ainda conta com a ajuda de outros profissionais da equipe de apoio.

Olha, a prática é assim, ela tem uma parte de assistência com hipertensos, diabéticos, idosos da terceira idade, ou melhor idade, essa parte eu faço acompanhamento mesmo, de orientação, de acompanhamento das caminhadas. Além disso, a gente, por exemplo, nas Unidades eu faço avaliações de algumas

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dessas pessoas antes de iniciarem a caminhada. Eu avalio se elas estão ou não em condições de iniciar aquela atividade. Eu faço o atendimento clínico ambulatorial que é esse que você me viu fazendo aí e, nesse trabalho, eu faço avaliações, o acompanhamento de tratamento fisioterápico propriamente dito. E, além desse trabalho, eu faço um atendimento também no asilo, toda terça. [...] Às vezes, fora esse trabalho que a gente faz no cotidiano, tem na nossa rotina de assistência as zonas rurais, a gente faz o “dia da saúde”, a gente pega um ônibus e vai todo mundo de cada setor: enfermeiro, enfermagem, nutricionista, vai médico, fisioterapeuta, no meu caso, e a gente presta uma assistência do que a gente faz aqui no cotidiano (F6). A promoção da saúde por meio de grupos de caminhada, orientações para uma vida mais saudável, o atendimento clínico, foram atividades por mim acompanhadas no dia a dia do fisioterapeuta. Esse profissional é itinerante, ele apoia as quatro equipes do município acompanhando uma vez por semana os participantes do grupo de caminhada. A população o reconhece como um membro da equipe ESF, por fazer parte do quadro de atividades das equipes (NO).

Eu acho que nós aqui tentamos trabalhar da melhor forma possível, entendeu? De forma que, sem criar atritos com ninguém. A gente trabalha com uma população onde que cada um tem os seus pensamentos. A gente tenta não invadir muito o espaço das pessoas, porque tem gente que aceita bem e tem gente que não aceita. Então a gente tenta coincidir isso, lidar com isso sabe? Porque, você mexer com a população você tá invadindo o espaço deles. É sempre colocado pra gente isso: “você, principalmente o agente de saúde, você tá indo onde a população está. Então você tem que ter o máximo de cuidado pra você não invadir totalmente a privacidade deles. Tentar fazer com que eles se abrem com você”, sabe? Eu acho que isso é muito importante. Esse trabalho nosso, eu acredito que seja muito importante, assim tanto quanto os outros, dos técnicos, da enfermeira. Eu considero que a gente tem realmente um papel muito importante na equipe da Saúde da Família, sabe? E a gente tenta desenvolver ele da melhor forma possível (ACS71). O trabalho acontece, também, no “espaço da população”, isso concretiza a aproximação com a realidade vivida pelos usuários, além do imperativo respeito ao outro e a sua privacidade.

A ACS71 enfoca a importância do trabalho dos profissionais da equipe e vê que o agente comunitário tem um papel muito importante nesse processo. Segundo Silva e Dalmaso (2002, p.166), “o ACS é a extensão do olhar da equipe para além dos muros da Unidade: é ele que identifica as condições de vida das famílias e a necessidade de um cuidado de outros profissionais”.

Essa extensão do olhar é reconhecida por outros membros da equipe:

Então as visitas dos agentes comunitários, a minha visita aos pacientes que precisam, às vezes, não é um acamado, mas, às vezes, eu quero ir lá, eu quero ver a casa daquela pessoa, eu vou reconhecer ali o ambiente dele pra eu saber o que ele está vivendo ali, entendeu? E quem me fala isso aí são os agentes [...] E, às vezes, a gente reconhecendo isso aí, a gente sabe onde conversar com a pessoa e se torna mais próximo dela também, não é? Então você tem uma pessoa que você passa a conviver, ir à casa dela por uma vez ou duas vezes, você conhece ela um pouquinho

mais. [...] Eu tento conversar aqui desde o agente, converso com o pessoal da enfermagem, com a nutricionista, tanto por encaminhamento, quanto pessoalmente, sabe? Com a psicóloga também, sabe? Eu procuro ir lá, conversar. E a gente conversando acho que a gente consegue ver a visão de cada um e aumentar um pouco essa visão do todo que a gente, às vezes, a gente não tem do paciente só aqui, na sala. Se a gente tá sentado aqui na frente do paciente, a gente tá vendo ele aqui só. A gente não o viu um pouco mais frouxo, às vezes, no grupo, não é? No grupo de diabéticos e de hipertensos que a gente faz. Igual essa paciente que eu te falei que ela vem cá e diverte o grupo. E é verdade! Ela solta o paciente ali. Ela brinca. [...] E aí você consegue perceber detalhes e nuances que você não conseguia no consultório. Eu não consegui, eu não via. “Fulano de tal é mais deprimido mesmo! Fulano de tal é assim, às vezes, só quando tá no seu consultório porque tá reclamando mais naquela hora e é o momento que ele tem. Mas ele tá bem, tá forte”. Você consegue ver o paciente fora do consultório. Isso é legal! Isso é importante da gente conviver. [...] Então se a gente consegue conversar com a equipe, conhecer o paciente fora do consultório e aqui também, eu acho que você vê um pouquinho mais. Essa integralização do paciente como uma pessoa que convive e que passa coisas que, às vezes, não vai te dizer aqui na consulta, não é? (M7)

Não restam dúvidas de que essas considerações feitas por M7 esclarecem a afirmativa anterior da importância do ACS na equipe: “e quem me fala isso aí são os agentes”, o médico vê essa importância no relato de ponderar o reconhecimento do ambiente e da vivência do usuário e de sua família.

O presente enfoque é importante para uma visão ampliada de saúde e da integralidade da “pessoa”. Necessariamente nessa fala o entrevistado observa, descreve, avalia e administra elementos que podem identificar cada caso e cada família assistida, uma vez que a realidade pode ser (re)conhecida e discutida com a equipe de saúde para resolução dos problemas surgidos. É a visita domiciliar construindo novos “ecos” para a integralidade em saúde.

Desse modo, posso interpretar que a relação entre médico e usuário se fortalece com a visita domiciliar e, portanto, com a atuação e as ações desenvolvidas na ESF. O usuário passa a ter a confiança no profissional que vai atendê-lo quando for preciso, pois esse profissional conhece sua história de vida. Apoia essa discussão o trabalho de Trad et al (2002), quando os autores mencionam que a visita domiciliar oferece aos profissionais de saúde novas portas de entrada na vida cotidiana das pessoas e um maior poder de influência quanto às medidas e aos comportamentos de saúde a serem adotados pela população.

Essa aproximação do profissional com a realidade da família se faz também importante ao considerar a subjetividade. A forma como cada um lida com a saúde e a doença e como os problemas de saúde podem interferir na vida de cada pessoa é muito diferente. Por isso ter uma equipe que conheça o usuário e sua família, que cuide especificamente da pessoa é fundamental. Existem vários Josés e várias Marias, mas cada “um é um”.

A visita ao domicílio, de fato, implica uma nova forma de relação médico/paciente, diferente daquela estabelecida nos limites dos Serviços mais formais de assistência, indicando

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uma conduta de maior qualidade do profissional de saúde, uma mudança paradigmática (TRAD et al, 2002). A postura e a conduta passam a ser de “médico da família mesmo”, como a narrativa denota:

A nossa prática aqui assim, a gente tenta fazer aquela coisa de médico da família mesmo. A medicina como... o Posto de Saúde, a equipe de Saúde da Família como uma referência médica e de saúde para aquela família, aquelas pessoas, aquela região toda ali, nos ter como referência. [...] Então esse que é o dia a dia nosso, através das consultas, das visitas domiciliares, dos grupos, dos trabalhos coletivos, de propagação de caminhadas, grupos de caminhada, campanhas de vacinação, não é? A gente deixa aqui como se fosse a referência, para essas três mil pessoas vai ser a gente, nós somos a equipe de saúde desse pessoal (M7).

A equipe ser referência “a porta de entrada da população adscrita” no Sistema de Saúde foi creditado no princípio de definir e implantar o modelo de atenção primária em seu território. “A gente tenta fazer aquela coisa de médico da família mesmo”, isso é a solidificação da proposta de mudança para ser “a equipe de saúde desse pessoal”.

Esse destaque de ser referência local da população enfoca que, já existe essa “vontade” de fazer parte de um Sistema idealizado e que transcende o próprio ambiente sociocultural local e mesmo a prática até o momento instituída.

No que diz respeito à consolidação como Sistema público de saúde, segundo Henriques (2005, p. 147) “ainda estamos diante de grandes desafios, entre os quais se destaca o relativo à incorporação efetiva dos princípios e valores do SUS nos processos de trabalho, bem como nos processos formativos para a área de saúde”.

Essa reflexão aqui apresentada representa um convite à ampliação de ações para que com nova postura e conduta, os atores sociais possam contemplar no cotidiano dos Serviços esses princípios e valores conhecidos, porém pouco assimilados na prática.

Cabe aqui descrever que muitas são as questões apresentadas pelos informantes ao falarem sobre sua prática cotidiana e o enfoque da integralidade, ressaltam a estrutura da equipe e dos Serviços no município com positividade:

Eu acho que tem uma assistência como um todo aqui. Eu acho que é tudo dividido, não falta material, não falta equipe, não falta funcionário, em cada equipe de saúde aqui da cidade, em cada PSF, existem vários agentes comunitários de saúde, existe dentista para cada PSF, médico, enfermeiro, psicólogo. Eu acho que a coisa aqui está bem dividida, eu acho que está dando certo (CD6).

Oh, eu acho que a cada dia a gente tem que melhorar... Eu acho que a equipe tá boa, a gente tá trabalhando com grupos agora, a doutora já tá programando todos os grupos, a equipe em geral. Só que eu acho que está bom, mas precisa melhorar, tem coisas aí que a gente nem gasta dinheiro, nem nada não, gasta só boa vontade mesmo. Que até eu costumo falar com as meninas aí “gente, oh, vamos ficar mais atento, porque não é só dinheiro, às vezes, a gente toma uma opinião daqui, conversa

ali, às vezes uma simples coisa é resolvida sem gastar dinheiro, sem fazer muita coisa” (TE61).

Esse município de pequeno porte possui uma estrutura na saúde que comporta recursos físicos adequados, recursos humanos suficientes para a atenção primária e recursos materiais compatíveis com a assistência prestada, conforme relatos dos profissionais.

Eu acho que a atenção primária ela está bem estruturada, aqui só não tem acesso maior a cirurgias, a médicos especializados. Aqui a gente tem muito clínico geral. Tem que tá oferecendo encaminhamento, tá disponibilizando ambulância para levar para Belo Horizonte, para Diamantina. E a parte de dentista eu acho que não tem nada a desejar não, porque nunca faltou nenhum material, nesse tempo que estou aqui, nesse ano e meio, nunca faltou nenhum material. É bem organizado (CD6).

Cada equipe da ESF, nesse cenário, trabalha com uma população adscrita próximo a 3.000 pessoas, as equipes possuem profissionais da saúde bucal, além da equipe de apoio: dois psicólogos, dois nutricionistas, um fisioterapeuta, um pediatra, um ginecologista/obstetra e quatro clínicos gerais. O informante apresenta a referência de usuários para outros níveis e para outros municípios como uma dificuldade nesse cenário. A porta de entrada da atenção primária foi ampliada, mas há uma necessidade evidente de se conseguir que as outras “portas” possam atender quem lhe for referenciado, assim haverá a integralidade das ações nos distintos níveis de complexidade.

A tecnologia leve foi abordada por TE61: “tem coisas aí que a gente nem gasta dinheiro, nem nada não, gasta só boa vontade mesmo”. As relações cotidianas que englobam profissional/equipe e profissional/usuário/família/comunidade são expressas como uma “chave” para enfrentar as dificuldades diárias da demanda e dos problemas expostos para resolução nos Serviços de Saúde, indiferente se esses demandam complexidade. Essa rede formal dos Serviços de Saúde não dá conta dos problemas essenciais dos usuários, o que articula a necessidade de regulação e concentração de setores ou outros níveis de complexidade para a resolutividade.

Afirmo a importância de se pensar no reconhecimento do cotidiano, uma evidência apresentada nos dados, portanto “reconhecer as interações” que permitam mutuamente estabelecer um dia a dia em que o toque, a escuta, o respeito ao ser humano consolidam o compromisso de manter o direito à saúde provido de sentidos, saberes e ações para o “todo” e