A Integralidade e as Políticas de Saúde no Brasil: um cenário de desafios para a

A Reforma Sanitária Brasileira possibilitou que, a partir dos anos 80 do século XX, a integralidade em saúde se tornasse pauta nas políticas governamentais, em programas de intervenção e uma necessidade de ação pública.

A década de 80 do século XX foi o período no qual se iniciaram as mais importantes mudanças no Sistema público de saúde brasileiro. Nesse período, que antecedeu a Constituição Federal de 1988, o país apresentava um gigantesco e oneroso aparato institucional, voltado para as políticas que tinham como traços fundamentais a baixa eficiência e o caráter clientelístico, paternalista e não universalizante que configurava um sistema de proteção social excludente, centralizado, oneroso e injusto, retratando as heranças e paradoxos da história da Previdência Social Brasileira. Buscava-se um modelo de saúde que, além de outras garantias, formatasse um sistema universal, integral e descentralizado. Nesse sentido, a Carta Magna de 1988 constituiu-se no ponto culminante para o qual convergiram tais mudanças.

Na Constituição Federal de 1988, o Estado Brasileiro assume, como seus objetivos precípuos, a redução das desigualdades sociais e regionais, a promoção do bem de todos e a construção de uma sociedade solidária sem quaisquer formas de discriminação (BRASIL, 1988). Tais objetivos marcam o modo de conceber os direitos de cidadania e os deveres do Estado no país.

A VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, deu fundamentação à Constituição que promulgou a Saúde como direito de todos e dever do Estado, “garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988, Art. 196) e também definiu como de “relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da Lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado” (BRASIL, 1988, Art. 196). Porém, como se lê nas disposições gerais da Lei nº 8.080, parágrafo segundo do Art. 2º, “o dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade” (BRASIL, 1990).

O capítulo da Saúde previu, ainda, um Sistema Único de Saúde universal, com integralidade das ações, descentralizado e participativo mediante controle regulamentado pela sociedade. Na base do processo de criação do SUS, encontram-se: o conceito ampliado de saúde, a necessidade de políticas públicas para promovê-la, o imperativo da participação social na construção do Sistema e das políticas de saúde e a impossibilidade de o setor sanitário responder sozinho à transformação dos determinantes e condicionantes para garantir opções saudáveis para a população. O setor privado também passou a integrar o SUS de forma complementar, por meio de contratos e convênios de prestação de serviços ao Estado (BRASIL, 1988).

Assim, da Constituição de 1998, consta que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos” (BRASIL, 1988, Art. 199, parágrafo 1º). Dessa forma, o atual sistema de saúde no Brasil está dividido em dois subsistemas: o público representado pelo SUS e o privado que é dividido em dois subsetores: o subsetor saúde suplementar é composto pelos serviços financiados pelos planos e seguros de saúde, sendo predominante nesse subsistema; e o subsetor liberal clássico é o composto por serviços particulares autônomos (BRASIL, 2007). A expansão da Saúde Suplementar no Brasil, nas últimas décadas, foi significativa com um número de beneficiários ultrapassando os 40 milhões (PIETROBON et al, 2008).

O SUS está definido na Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde), como “o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das Fundações

32

mantidas pelo Poder Público, incluídas as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para a saúde”, garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada no Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1990, Art. 4o, parágrafos 1o e 2o).

A criação do SUS objetivou alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, ofertando serviços na atenção primária, secundária e terciária. Dessa forma, as ações e serviços públicos de saúde passavam a integrar “uma rede regionalizada e hierarquizada”, organizada de acordo com as diretrizes da descentralização, atendimento integral e participação da comunidade (BRASIL, 1988, Art.198).

Observa-se, assim, toda a ideologia da integralidade contemplada, teoricamente, a partir da Constituição de 1988. Entretanto, esse foi apenas o começo da luta pela implementação na prática dessa teorização iniciada no núcleo do movimento da Reforma Sanitária Brasileira.

Com a promulgação do SUS em 1988 e sua homologação pela Lei Orgânica da Saúde em 1990 (Lei 8080), foi desencadeado um processo rápido e marcante de descentralização, com maior autonomia técnica e financeira para estados e municípios decorrente do início dos repasses de recursos fundo a fundo para aqueles habilitados em Gestão Semi-Plena a partir do Decreto 1232 de 30/08/94; orientado pela Norma Operacional Básica 01/93 que constituiu o marco inicial da troca de orientação política do poder municipal e determinou mudanças importantes nas características de sua implantação.

Mediante as Normas Operacionais Básicas (NOB/93 e NOB/96) e os mecanismos de compensação e pela Comissão Intergestora Tripartite (nacional) e as Comissões Intergestoras Bipartites (estaduais), o Estado brasileiro procurou implantar o SUS constitucionalmente, uma vez que “para alcançar êxito em seus objetivos, uma determinada política de saúde necessita de leis e mecanismos de gestão apropriados” (CAMPOS, 2003, p. 576).

A política de saúde pública desenvolvida ao longo dos anos 90, do século XX, apresentou, como principal característica, a ênfase na Atenção Primária à Saúde (APS) entre o conjunto de ações e serviços desenvolvidos pelo SUS. A implementação da proposta da APS deu-se com a operacionalização da Estratégia Saúde da Família a partir de 1994, que orienta a reorganização da lógica assistencial do SUS, incorporando a experiência anterior do Programa de Agentes Comunitários de Saúde, iniciada em 1991, com enfoque na família como unidade de ação programática de saúde e não mais, tão somente no indivíduo (VIANA & DAL POZ,

1998). Nota-se a integralidade avançando na dimensão social, das relações e do ambiente, do agora “sujeito” do processo saúde-doença.

O princípio de que a atenção à saúde deve ser “relacionada às necessidades da pessoa ou do coletivo” foi enunciado na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata em 1978, expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da Saúde e do desenvolvimento da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo, nessa Conferência, foi formulada a Declaração de Alma-Ata (1978). Do consenso alcançado nessa Declaração, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a Atenção Primária à Saúde como:

Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde (DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA/ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1978).

De acordo com Starfield (2002), as principais características da APS são: constituir a porta de entrada do serviço; ser a abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os outros níveis dos sistemas de saúde; abordar os problemas mais comuns na comunidade, oferecendo serviços de prevenção, cura e reabilitação para maximizar a saúde e o bem-estar; integrar a atenção quando há mais de um problema de saúde e lidar com o contexto no qual a doença existe e influenciar a resposta das pessoas a seus problemas de saúde; organizar e racionalizar o uso de todos os recursos, tanto básicos como especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhora da saúde.

Quando a APS ocupa o papel central na organização dos sistemas de saúde, é capaz de melhorar o estado de saúde da população com equidade, diminuir custos e aumentar a satisfação dos usuários com a rede de Serviços. Em nosso país, a estratégia de Atenção Primária proposta pelo Ministério da Saúde para a reorientação do modelo assistencial, a ESF, está presente em mais de 90% dos municípios brasileiros (HARZHEIM, 2009).

A Atenção Primária à Saúde como nomeada internacionalmente é, também denominada de Atenção Básica no Brasil. Os dois termos estão presentes neste trabalho devido ao uso de ambos no contexto brasileiro.

34

Os anos 1990, entretanto, amargaram a crise econômica e fiscal do país, sendo os modelos de saúde vigentes profundamente afetados por essa realidade, cuja complexidade levou o governo a implementar um conjunto de programas, ações regulatórias e novas modalidades de alocação de recursos, objetivando melhorar a equidade e a eficácia no SUS (REIS & HORTALE, 2004). Em um contexto de constrangimentos da agenda social, marcadamente influenciada pelos ajustes macroeconômicos de corte neoliberal introduzidos no país, foi implantado o Programa de Saúde da Família, em 1994. A ênfase do Ministério da Saúde em incentivar o PSF, como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde funcionando como principal porta de entrada do SUS somou-se ao reconhecimento de que sua adoção fortalece a integralidade da atenção à saúde.

A Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS 01/02 e a regulamentação complementar dispuseram sobre o Plano Diretor de Regionalização que propôs a organização dos territórios estaduais em regiões/microrregiões e módulos assistenciais, com hierarquização de serviços e mecanismos de referência e contrarreferência intermunicipais, “objetivando garantir a integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com suas necessidades” (BRASIL, 2002).

Como resultado do processo de descentralização e de aperfeiçoamento da gerência, o SUS conseguiu aumentar sua consistência, ampliando o acesso da população aos Serviços de saúde. A estratégia básica foi levar a saúde até a população e a palavra que pode resumir os resultados da última década é “inclusão”. A universalidade avançou. O que se observa é a necessidade de uma luta constante pela implementação da integralidade em todos os seus sentidos.

Após quase duas décadas de implementação do SUS, o governo federal aumentou o uso de normas e regulações que visam racionalizar os recursos e priorizar o nível de Atenção Primária dentro do Sistema de Saúde. Isso significa que, embora as ações e serviços sejam de responsabilidade do município, a instância federal reforçou, mediante o financiamento, seu papel na determinação da política a ser adotada.

A Portaria Nº 648/GM, de 28 de março de 2006, aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para a ESF e o PACS. A Política Nacional de Atenção Básica tem como um de seus fundamentos a efetivação da integralidade “em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação; trabalho de forma

interdisciplinar e em equipe; e a coordenação do cuidado na rede de serviços” (BRASIL, 2006c – capítulo I, item 1, inciso II).

A promoção da saúde, como uma das estratégias de produção de saúde, ou seja, “como um modo de pensar e de operar articulado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribui na construção de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em saúde” (BRASIL, 2006a, p. 14).

A promoção da saúde é uma estratégia que objetiva produzir saúde como um valor social e de cidadania, a partir de tecnologias que priorizem a gestão e produção de conhecimento compartilhada entre usuários, movimentos sociais, trabalhadores do setor sanitário e de outros setores, gerando redes de co-responsabilidade e de co-gestão e potencializando a autonomia de indivíduos e coletivos na construção de modos de vida saudáveis.

Nesse contexto, em 2003, o Ministério da Saúde focalizou a promoção da saúde em vários espaços de discussão interna, com outros Ministérios, demais níveis de gestão do sistema de saúde e instituições de ensino e pesquisa, fomentando o processo para a construção e a implementação da Política Nacional de Promoção da Saúde no Brasil (PNPS), que tem como uma de suas diretrizes a integralidade e afirma que a Promoção da Saúde deve estar orientada para a consecução e a qualificação da atenção integral à saúde. Assim, compromete- se em acolher sujeitos e coletividades em todas as dimensões e momentos da sua vida e seus distintos modos de viver, trabalhando por sua crescente expressão de autonomia (BRASIL, 2006a).

A PNPS fortalece também a perspectiva da Linha de Cuidado em Saúde que enfatiza a importância da promoção, da prevenção, do tratamento e da reabilitação em um processo articulado e coordenado.

Ao buscar implementar as ações nos diferentes níveis de assistência integral à população, as Políticas de Saúde no Brasil foram regulamentadas e direcionam o cuidado e suas perspectivas complexas e abrangentes, mediante as necessidades e demandas da população. Entretanto, expressam um descompasso entre suas formulações e o idealizado nos princípios do SUS, uma vez que são políticas fragmentadas buscando oferecer integralidade nas ações de promoção, prevenção, tratamento e recuperação da saúde.

Segundo Mattos (2003), são políticas especificamente desenhadas para dar respostas governamentais a um determinado problema de saúde ou a determinados problemas de saúde que afligem certos grupos específicos.

36

Mattos (2003) destaca dois sentidos de integralidade aplicáveis às respostas governamentais na área de saúde por meio das políticas especiais. O primeiro sendo a recusa por parte dos que se engajam na formulação de uma política em reduzir o objeto de suas políticas, ou melhor, em reduzir, a objetos descontextualizados, os sujeitos sobre os quais as políticas incidem. Como exemplo, o autor cita o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) que superou o reducionismo da mulher a sua função reprodutora (abordada até então somente no grupo prioritário materno-infantil), expandindo a saúde da mulher para temas como planejamento familiar e problemas do colo do útero e da mama. Já em outro sentido, o elenco de ações contempladas em uma política especial incorpora a noção de integralidade à medida que a resposta governamental inclui ações voltadas à prevenção e à assistência. Como exemplo, Mattos (2003) pontua as políticas brasileiras do governo frente à AIDS que, norteadas pelo princípio da integralidade, assumiram a responsabilidade de distribuir gratuitamente os anti-retrovirais aos pacientes com a doença, sem descuidar das práticas preventivas.

Entretanto se observa que as políticas especiais tendem a ser fragmentadas entre si realizando ações similares, de forma paralela, em grupos distintos. Ou mesmo, não conseguem vislumbrar o indivíduo como um ser integral, não selecionando os indivíduos que se incluem em mais de um grupo específico, que atingem uma dimensão não reducionista, mas ampliada: social, cultural, emocional, financeira. Essa limitação pode ser exemplificada pelo próprio PAISM, pois se preocupa predominantemente com os problemas de saúde da mulher não considerando o adoecimento feminino não relacionado ao aspecto biológico. Para Mattos (2003), deve-se buscar uma visão mais abrangente daqueles que serão os “alvos” das políticas de saúde, deve-se configurar a integralidade em uma de suas acepções, ou seja, recusar um recorte do problema que o reduza a uma ou a algumas de suas dimensões, desconsiderando as demais.

Ao completar duas décadas de sua criação, o SUS ainda enfrenta grandes desafios em sua implementação como a superação da fragmentação das políticas, programas e financiamento da saúde. Nesse contexto, em 2006, foi aprovado o Pacto pela Saúde. Esse Pacto, em seus três componentes, Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão, enfatiza as necessidades de saúde da população considerando a diversidade do país e as singularidades territoriais, avançando na regionalização e na descentralização, na medida em que busca o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. No Pacto pela Vida, está um “conjunto de compromissos sanitários” (BRASIL, 2006b), derivados da análise da situação de saúde do país e das prioridades definidas pelas três esferas de governo. Isso

significa o engajamento de todos na busca de resultados que melhorarão a situação de saúde no Brasil, incitando a integralidade das ações de saúde.

O Pacto pela Saúde objetiva também a defesa do caráter público e universal do Sistema de Saúde brasileiro nos moldes do movimento da Reforma Sanitária em uma clara estratégia de mobilização social, extrapolando os limites do setor e vincula a saúde como direito de cidadania. Representa mais um grande esforço para a efetivação do direito à saúde. No entanto, permanece o desafio da constante concretização do direito humano à atenção integral. Assim, na integralidade, há uma luta que é maior que a oferta de ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação. Trata-se da necessidade de a população – usuários, profissionais de saúde, prestadores de serviços e gestores – se apropriar do valor da integralidade vislumbrando uma melhoria na qualidade de vida.

A integralidade é contemplada em praticamente todas as políticas de saúde específicas. Isso porque os Serviços de Saúde devem organizar-se para realizar uma apreensão ampliada das necessidades da população a qual atende e não exclusivamente para responder às doenças de uma população, embora devam responder a tais doenças (MATTOS, 2003).

Ao longo da história da Saúde Pública Brasileira, evidentemente que se buscou demonstrar a viabilidade de se alcançar um Sistema Único de Saúde calcado na resolutividade de problemas de saúde como um bem público, alicerçado nos princípios da integralidade, universalidade, equidade e participação da comunidade.

De certo que o SUS é uma estratégia das mais importantes para a construção de um país socialmente justo. Porém,

é difícil se pensar em um Sistema de Saúde universal e equitativo em um país, como o Brasil, onde a muitos faltam condições de sobrevivência. Todavia, se é difícil ter o SUS legal cabalmente implantado nas atuais condições sociais do país, não é menos difícil reverter esse quadro sem uma política de saúde baseada nos princípios de universalidade e equidade. Nesse sentido, o SUS necessário, para que tenhamos uma sociedade mais justa, está definido em seus princípios legais. Por sua vez, o SUS possível hoje é aquele que se encontra no funcionamento quotidiano dos serviços de saúde. Apesar dos significativos avanços desde o início dos anos 90, o SUS possível ainda está longe do SUS necessário (SOUZA, 2009, p. 911).

A construção da integralidade surge como base para superar contradições e vencer desafios na consolidação do SUS. A garantia de assistência integral à saúde como direito e dever dos cidadãos, profissionais e gestores, implica em sujeitos ativos. A integralidade pressupõe acesso a bens e serviços, formulação, gestão e controle participativo de políticas públicas, interação sujeito/profissional sem perder a perspectiva daquilo que é comum a todos e deve ser universal: o direito de viver e ser tratado com respeito à integridade e à dignidade da condição humana em situações de saúde, doença e morte.

38