A internação compulsória como etapa do processo terapêutico

No decorrer da presente análise, estabeleceu-se que a internação compulsória no âmbito de uma política pública voltada à população de rua que consome crack e demais drogas justifica-se e encontra amparo legal apenas se utilizada como recurso derradeiro e excepcional436, em que não há indicação médica diversa por já terem se esgotadas as alternativas terapêuticas restantes ou por elas se mostrarem incompatíveis com as necessidades do dependente.

Com a decisão judicial e a consequente internação compulsória, o dependente químico passará por desintoxicação baseada na utilização de medicação e abstinência, processo que poderá durar até quatro semanas437. Ao final desse período e não havendo sequelas definitivas para a saúde mental438 do usuário, que o torne perenemente incapacitado para se autodeterminar, não poderá ser mantido hospitalizado contra a vontade, sob pena de transmutar-se em meio de punição ou repressão sub-reptícia do usuário de droga.

Com efeito, o tratamento compulsório, como recurso disponibilizado em razão de política pública específica para usuários de crack e demais drogas,

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DUARTE, Carolina Gomes et. al. Internação psiquiátrica compulsória: a atuação da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Revista da Defensoria Pública, São Paulo, v. 5, n.1, p. 157-181, 2012.

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A desintoxicação é uma questão essencialmente médica, não parecendo haver razão na estipulação de um prazo máximo em lei para a finalização de um procedimento médico, como se observa no Projeto de Lei da Câmara (PLC n° 37/2013). Este dispõe no §º do art. 23-A que a internação perdurará pelo tempo necessário à desintoxicação, com prazo máximo de 90 (noventa) dias, cabendo ao médico responsável determinar o término do tratamento. Apesar do prazo aparentemente longo, não há como ter certeza de que será suficiente para

todos os casos, ainda mais diante das novas drogas que surgem e seus efeitos cada vez mais intensos, não havendo como prever o prazo de eliminação do organismo do usuário. Por isso, o correto é que essa decisão ficasse a cabo do profissional médico competente, desde que, claro, observados os requisitos legais. Talvez, uma solução mais segura fosse permitir a renovação do prazo de internação nos casos em que a desintoxicação demandasse mais tempo, cabendo ao médico justificar essa necessidade de dilação temporal.

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deve ser utilizado a bem do direito à saúde daqueles que serão beneficiados. Nesse sentido, para justificar-se como tratamento médico compatível com os preceitos da Lei nº 10.216/201 deverá estar integrada a outros recursos terapêuticos anteriores e posteriores ao tratamento compulsório.

Isso decorre do fato de que a internação não é suficiente para recuperar o usuário e reinseri-lo socialmente, por isso não há como ser considerado o tratamento em si, mas etapa de um processo terapêutico mais longo e complexo439. Não acontecendo isso, entende-se que assiste razão a Joyceane Bezerra de Menezes440, ou seja, não será possível valer-se da internação compulsória por se mostrar contrária aos objetivos firmados na reforma antimanicomial e aos preceitos estabelecidos na Lei nº 10.216/2001.

Deve-se atentar para o fato de que a reabilitação em prol do restabelecimento da autonomia e da reintegração social do dependente químico tem correlação com direito à saúde do dependente químico. Nesse sentido, em conformidade com entendimento esposado por Ana Carolina Brochado Teixeira, a legislação autoriza certa disposição do corpo de alguém, desde que esteja presente a finalidade terapêutica, objetivando-se não apenas a integridade psíquica, mas da própria vida do paciente. Com efeito, a autora defende que o conceito de saúde “coincide com o governo do corpo, quando a pessoa tem higidez psíquica para fazer opções autorreferentes”441.

Diante desse cenário, a internação compulsória cumpre papel limitado em relação aos dependentes químicos levados a tratamento por determinação judicial, no caso, restituir o discernimento e a autonomia deles. Superada essa etapa, as seguintes se desenvolverão com base em outros recursos, que

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O Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas dos Estados Unidos (NIDA) formulou 13 princípios que deverão ser observados nos tratamentos de toxicodependência. O décimo princípio dispõe que a desintoxicação é apenas a primeira etapa do tratamento de dependência, por isso, por si só pouco representa para solucionar o problema do abuso de drogas, que demandará longo tempo para produzir resultados satisfatórios. São poucos os casos de dependentes que após cumprirem a fase de desintoxicação, conseguiram por si próprios atingir o objetivo de se manterem longe das drogas, não significando isso que a cura do vicio, que sempre existirá. Disponível em: < http://www.drugabuse.gov/publications/principl es-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment>.

Acessado em 09 jun. 2015. 440

MENEZES, Joyceane Bezerra. Personalidade, autonomia e saúde mental: o controle das internações psiquiátricas involuntárias no Estado do Ceará. In: RODRIGUES, José Rodrigo.

Pensar o Brasil: problemas nacionais à luz do direito. São Paulo: FGV/Saraiva, 2012, p. 175-209.

441

TEIXEIRA, Ana Carolina Brochado. Saúde, corpo e autonomia privada. Rio de Janeiro: Renovar, 2010, p. 289.

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deverão se atentar para o fato de que o dependente químico não mais estará na posição de submissão inicialmente verificada, passando à posição de protagonista da própria realidade.

Assim, ao exercitar sua autonomia, o dependente químico poderá até mesmo manifestar sua vontade de não participar de nenhum outro tratamento. É importar ressaltar que essa decisão deverá ser respeitada também pelo profissional de saúde, o que levará ao afastamento do paternalismo médico que invariavelmente busca conduzir o paciente para decisão que o profissional de saúde considera correta, mas que nem sempre reflete os interesses do paciente. Ao profissional médico caberá garantir que o usuário assuma o papel de protagonista informado das consequências que decorrerão da decisão que venha a tomar442.

Nesse sentido, as políticas públicas voltadas ao tratamento e a reinserção social dos usuários de crack em situação de rua devem garantir que a proteção à autonomia ocorra a todo tempo, ou seja, antes, durante e após qualquer tratamento feito, especialmente em relação à internação compulsória. Logo, a fase posterior à decisão judicial que autorizou a internação compulsória e ao próprio tratamento em si é de grande importância.

Para tanto, deve se entender que o tratamento do usuário de crack, sob uma perspectiva ampla, não se limita a questões médicas, mas apresenta demandas sociais. Por isso, na sequência do tratamento, depois de finalizada a etapa da internação compulsória, questões como moradia, emprego, família entre outras, ganham destaque, o que é natural, uma vez que superada a dependência química, a droga deixa de ser o centro das atenções da pessoa, que passa a ser preocupar com outras questões.

Não é por outro motivo, que se realizou consulta ao Programa Recomeço, no qual se questionou sobre a etapa subsequente à internação compulsória. Em resposta a essa questão, foi informado que após a desintoxicação do dependente químico em crack, este é encaminhado para modalidade de atendimento compatível com sua individualidade e com o projeto de vida que pretende desenvolver. Entre as modalidades de

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TEIXEIRA, Ana Carolina Brochado. Saúde, corpo e autonomia privada. Rio de Janeiro: Renovar, 2010, p. 304.

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atendimento pós-internação, pode-se destacar as comunidades terapêuticas443, pela importância para o programa e por representar em algumas situações risco não apenas para a autonomia do dependente químico, mas para a própria dignidade dele.

Registra-se que as políticas públicas que disponibilizem tratamentos aos usuários de crack em situação de rua não deverão permitir que as internações compulsórias (ou mesmo as voluntárias e involuntárias) ocorram em comunidades terapêuticas, não existindo amparo legal para isso. As comunidades terapêuticas não integram o sistema de saúde, pois são consideradas apenas como equipamentos de interesse e apoio dos sistemas de saúde e de assistência social. Por conseguinte, não estão obrigadas a seguirem as regras médicas, pelo menos não da mesma forma rígida que as unidades de saúde, tanto assim que são fiscalizadas pelas vigilâncias sanitárias municipais⁴⁴⁴⁴⁴⁵.

Cuida ressaltar que o Ministério da Saúde (MS) não apenas reconhece e legitima a atuação das comunidades terapêuticas, como as credenciam para o recebimento de repasses de verbas públicas, incluindo-as como um dos componentes da Rede de Atenção Psicossocial. Isso não significa que integram o sistema de saúde pública, mas apenas apoiam de maneira subsidiária os tratamentos desenvolvidos, qualificando-se como serviços de atenção residencial de caráter transitório, nos termos da Portaria MS nº 3.088,

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Disponível em: <http://programarecomeco.sp.gov.br/noticias/coordenacao-de-politicas-sobre-drogas-apresenta-as-principais-acoes-do-programa-recomeco/>. Acesso em: 04 ago. 2015.

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BRASIL. Resolução RDC nº 29, de 30 de junho de 2011. Dispõe sobre os requisitos de segurança sanitária para o funcionamento de instituições que prestem serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 01 jun. 2011. Seção 1, p. 62.

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Ainda que não seja essencialmente contrário às comunidades terapêuticas, Pablo Andrés Kurlander Perrone não deixa de observar que “boa parte das CT no Brasil possui práticas tão desumanas e iatrogênicas quanto às das antigas instituições asilares manicomiais, sem garantir minimamente a preservação dos direitos humanos mais básicos.”

Segue o autor, “por outro lado também se percebeu que uma grande maioria destas supostas CT não recebe nenhuma forma de fiscalização, não se encontrando cadastrada em nenhum serviço de referência que regulamente sua prática, o que facilita ainda mais a proliferação e a prática indiscriminada.” PERRONE, Pablo Andrés Kurlander. A comunidade terapêutica para recuperação da dependência do álcool e outras drogas no Brasil: mão ou contramão da reforma psiquiátrica?. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.19, n. 2, p. 569-580, fev. 2014. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232014000200569&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 11 jun. 2015.

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de 23 de dezembro de 2011⁴⁴⁶.

De qualquer sorte, com a recente edição da Resolução nº 01, de 19 de agosto de 2015⁴⁴⁷, Marco Regulatório das Comunidades Terapêuticas, não resta mais qualquer dúvida de que as comunidades terapêuticas não são unidades de saúde⁴⁴⁸, de maneira que não poderão realizar a internação de usuários de drogas, nem mesmo a internação voluntária. Essas entidades apenas auxiliarão na reinserção social e o acolhimento do usuário de drogas, ou seja, prestarão serviços de caráter residencial e transitório. O acolhimento do usuário se dará voluntariamente, não devendo ser confundido com a internação voluntária, que é modalidade de tratamento médico e, por isso, não será prestada pelas comunidades terapêuticas.

As comunidades terapêuticas têm importante papel na reinserção social dos usuários de drogas, facilitando a desinstitucionalização que deverá ocorrer

446 “Art. 9º São pontos de atenção na Rede de Atenção Psicossocial na Atenção Residencial de Caráter Transitório os seguintes serviços:

[...]

II - Serviços de Atenção em Regime Residencial, entre os quais Comunidades Terapêuticas: serviço de saúde destinado a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial transitório por até nove meses para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.” BRASIL. Portaria MS nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 21 mai. 2013. Seção 1, p. 37.

447 “Art. 1º As entidades que realizam o acolhimento de pessoas, em caráter voluntário, com problemas associados ao uso nocivo ou dependência de substância psicoativa, caracterizadas como comunidades terapêuticas, serão regulamentadas, no âmbito do Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad, por esta Resolução.

Art. 2º As entidades que realizam o acolhimento de pessoas com problemas associados ao uso nocivo ou dependência de substância psicoativa, caracterizadas como comunidades terapêuticas, são pessoas jurídicas, sem fins lucrativos, que apresentam as seguintes características:

I - adesão e permanência voluntárias, formalizadas por escrito, entendidas como uma etapa transitória para a reinserção sóciofamiliar e econômica do acolhido;

II - ambiente residencial, de caráter transitório, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares;

III - programa de acolhimento” BRASIL. Resolução nº 1, de 19 de agosto de 2015. Regulamenta, no âmbito do Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas - Sisnad, as entidades que realizam o acolhimento de pessoas, em caráter voluntário, com problemas associados ao uso nocivo ou dependência de substância psicoativa, caracterizadas como comunidades terapêuticas.. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 ago. 2015. Seção 1, p. 51

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Observa-se que o Conselho Federal de Medicina no Parecer CFM nº 9/2015 aponta a existência de comunidades terapêuticas que poderão realizar a internação voluntária, situação diversa da prevista o marco regulatório das comunidades terapêuticas. Percebe-se que a mesma denominação é utilizada para instituições que prestam serviços de saúde e para aquelas que apenas apoiam. O mais correto é que a expressão comunidade terapêutica seja utilizada nos limites do marco regulatório, pois, prestando serviços de saúde e realizando internações voluntárias, o equipamento poderá se constituir em hospital ou clinica.

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nos tratamentos que se desenvolver por intermédio de internação. No entanto, não é incomum que muitas dessas comunidades terapêuticas, sobretudo aquelas que têm ligações com instituições religiosas, adotem práticas contrárias à autonomia e à dignidade dos usuários. A exposição de usuários de drogas a humilhações, violência física e psicológica, isso para não falar no desrespeito à intimidade (violação de correspondência e ouvir as ligações dos internos) e a realização de revistas humilhantes nos familiares do usuário, não são fatos isolados, conforme atestou a Comissão de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia⁴⁴⁹.

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A Comissão de Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia publicou relatório fruto das inspeções feitas em setembro de 2011 em 68 instituições de acolhimentos de usuários de drogas, em 25 unidades da federação. As conclusões exaradas no referido relatório confirmam os argumentos que embasam o entendimento de que as comunidades terapêuticas não podem substituir as instituições médicas integrantes dos sistemas de saúde, sobretudo no que diz respeito ao tratamento sob a modalidade da internação compulsória: “Amplamente divulgadas como a solução para o problema das drogas, essas instituições se inscrevem no campo das práticas sociais invisíveis ou subterrâneas. Acessar um desses lugares não é tarefa simples. Encontrar o caminho que conduz à porta de entrada de uma comunidade terapêutica exige, muitas vezes, esforço e persistência. E aqui se localiza um primeiro ponto a merecer destaque: não é possível ser público, ser incluído como dispositivo público, mantendo-se nos subterrâneos da sociedade. O acesso a um serviço público é um dos direitos do cidadão.

A pergunta que nos orientou − sobre a ocorrência de violação de direitos humanos − infelizmente se confirmou como uma regra. Há claros indícios de violação de direitos humanos em todos os relatos. De forma acintosa ou sutil, esta prática social tem como pilar a banalização dos direitos dos internos. Exemplificando a afirmativa, registramos: interceptação e violação de correspondências, violência física, castigos, torturas, exposição a situações de humilhação, imposição de credo, exigência de exames clínicos, como o teste de HIV − exigência esta inconstitucional −, intimidações, desrespeito à orientação sexual, revista vexatória de familiares, violação de privacidade, entre outras, são ocorrências registradas em todos os lugares. Percebe-se que a adoção dessas estratégias, no conjunto ou em parte, compõe o leque das opções terapêuticas adotadas por tais práticas sociais. O modo de tratar ou a proposta de cuidado visa forjar – como efeito ou cura da dependência − a construção de uma identidade culpada e inferior. Isto é, substitui-se a dependência química pela submissão a um ideal, mantendo submissos e inferiorizados os sujeitos tratados. Esta é a cura almejada [...]

A internação compulsória é admitida por parte das instituições inspecionadas. Noutras, não. A Lei nº 10.216 prevê a internação compulsória como medida a ser adotada por juiz

competente. Disto se depreende que ela deve ser parte de um processo judicial, ou seja, decorrência da adoção de uma medida de segurança, tendo em vista o cometimento de ato infracional por parte do usuário. O que se vê na prática, com os usuários de álcool e outras drogas, contraria o disposto na lei, pois introduz a aplicação de medida jurídica fora de um processo judicial. É o recurso à lei, o uso do aparato jurídico para segregar e não para mediar as relações do sujeito com a Justiça e com a sociedade.

Outra face da questão surge mesmo onde a internação compulsória ou involuntária não é admitida. Pôde-se perceber, em muitos desses lugares, uma contradição clara entre discurso e prática, já que a decisão de permanecer ou não, de dar continuidade ou interromper a internação, é intermediada pela instituição nem sempre de forma respeitosa. As estratégias de convencimento apostam, quase sempre, no aumento da fragilidade e no recurso ao medo e à intimidação para dissuadir o interno de sua decisão. Uma estratégia que aposta, portanto,

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Aos problemas acima se acrescenta a doutrinação religiosa praticada pelas comunidades terapêuticas ligadas a entidades religiosas. A imposição de praticas e preceitos religiosos a todos por elas atendidos, independentemente de o usuário de drogas professar ou não alguma fé, e, caso tenha alguma, não importando qual seja, é bastante comum. Há em tais casos violação à liberdade de consciência e de crença, tanto daquele que não segue qualquer religião, quanto daquele que segue religião diversa. Ambos têm direito fundamental violado⁴⁵⁰.

Nesse sentido, viola-se a autodeterminação⁴⁵¹ do usuário, que se ver impedido de fazer as escolhas que são importantes para sua existência, entre as quais seguir a fé em que acredita ou não seguir fé alguma⁴⁵², ao mesmo tempo em que lhe imposta a participação em rituais religiosos que não comunga ou rejeita⁴⁵³. Não bastasse isso, a dignidade e a autonomia existencial de usuários homossexuais são desrespeitadas, tanto ao serem considerados “pecadores”, como em casos que são vistos como pessoas que

na submissão, e não na capacidade de decisão real, no consentimento com o tratamento, como o fazem os serviços substitutivos de saúde mental, no respeito à cidadania e à subjetividade dos sujeitos.”. RELATÓRIO da 4ª inspeção nacional de direitos humanos: locais de internação para usuários de drogas. Brasília: Conselho Federal de Psicologia, 2011, p. 189-191.

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NETO, Jayme Weingartner. Comentário ao artigo 5º, incisos VI, VII e VIII. In: CANOTILHO, J. J. Gomes et al. (Coords). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva/Almedina, 2013, p. 266-267.

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Não é possível generalizar, mas entre os problemas que podem ocorrer em comunidades terapêuticas pautadas pelas concepções religiosas, é a interpretação de certos direitos como a liberdade e a autodeterminação a partir de critérios religiosos. Ao se consultar obra direcionada para o ensino de teleologia, escrita por Ambrosius Karl Ruf, confirma-se o temor, pois a concepção de liberdade e de autodeterminação está condicionada aos preceitos da fé cristã, que nem sempre é compatível com a interpretação secular extraída a partir da carta constitucional. Esse fenômeno não se limita a fé cristã, ao contrário, é comum a toda religião. De acordo com o mencionado autor, "o fato de o homem não se ter causado ele próprio, mas dever ser compreendido antes como um ser criado por Deus, portanto, em seu caráter criatural, parece não conciliar-se com a sua pretensão de liberdade no sentido de autodeterminação". RUF, Ambrosius Karl. Curso fundamental de teologia moral: consciência e decisão, vol. II. São Paulo: Edições Loyola, 1994, p. 49.

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Em comentário ao inciso VI do artigo 5º da Constituição Federal, Jayme Weingartner Neto aponta que a liberdade de religião, como direito complexo que é, traz implícito a liberdade de ter, não ter ou deixar de ter religião. NETO, Jayme Weingartner. Comentário ao artigo 5º, incisos VI, VII e VIII. In: CANOTILHO, J. J. Gomes et al. (Coords). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva/Almedina, 2013, p. 267.

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VIEIRA, Luciano Henrik Silveira. Liberdade de consciência: a autodeterminação como corolário da dignidade da pessoa humana. In: BARROS, Renata Furtado; LARA, Paula Maria Tecles (orgs.). Direitos humanos: um debate contemporâneo. Raleigh, Carolina do Norte (EUA): Lulu Publishing, 2012, p. 399-424.