A Política de Saúde e o SUS: avanços e desmontes

A política de saúde a partir da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) visou a busca da descentralização das ações, universalização do acesso aos serviços de saúde, que por consequência permitiu a oferta desses serviços de maneira equitativa. Nas duas últimas décadas (1990-2000) nota-se que ocorreram avanços nestes serviços, porém, ocorreu também o desmonte destas políticas por motivos econômicos e políticos.

Nesta seção discutem-se as mudanças ocorridas nas políticas de saúde a partir da implantação do SUS e os obstáculos que impedem o avanço desse sistema no país.

Como enfatizado no item anterior, a Política de Saúde Brasileira a partir da década de 1980 visava a politização da saúde alterando a norma constitucional e a mudança do arcabouço jurídico e das práticas institucionais. A politização da saúde, sob o entendimento de Bravo (2008), foi uma das primeiras metas a serem implementadas com o intuito de aprofundar o nível de consciência sanitária16, a fim de alcançar a visibilidade necessária para a inclusão de suas demandas nos projetos do governo.

No tocante à saúde, a Assembleia Constituinte17 (1987-1988) tornou-se um campo político cujos interesses se organizaram em dois blocos distintos. O primeiro bloco era constituído por grupos empresariais, com a liderança da Federação Brasileira de Hospitais do Setor Privado. O segundo bloco constituído pela Associação de Indústrias Farmacêuticas multinacionais e as forças propugnadoras da Reforma Sanitária representadas pela Plenária de Saúde na Constituinte. O texto constitucional elaborado para o setor da saúde atendia grande parte das reivindicações do movimento sanitário18, prejudicando os interesses dos empresários do setor hospitalar, sem alterar a situação da indústria farmacêutica (BRAVO, 2010).

16

Minayo (1991) utiliza o conceito de Belinguer (1978) para definir consciência sanitária como sendo: “a tomada de consciência de que a saúde é um direito da pessoa e um interesse da comunidade. Mas como esse direito é sufocado e este interesse é descuidado, consciência sanitária é a ação individual e coletiva para alcançar este objetivo” (p.234). Nesta dissertação não haverá aprofundamento do referido conceito.

17

Organismo colegiado que tem a função de redigir ou reformular a Constituição. A Assembleia Nacional Constituinte de (1987/1988) foi instalada no Congresso Nacional no dia 1º de fevereiro de 1987 e teve como finalidade elaborar uma Constituição democrática para o Brasil, depois de 21 anos sob o Regime Militar. Os trabalhos da Constituinte foram encerados no dia 2 de setembro de 1988, após votação e aprovação do texto final da nova Constituição brasileira.

18 _{A saúde pública brasileira foi duramente negligenciada no período ditatorial (1964-1985) neste} contexto emerge o Movimento Sanitário (final da década de 1970) articulado por intelectuais e trabalhadores da saúde na busca de uma reforma do sistema de saúde brasileiro, em que saúde se constituísse em direito do cidadão e dever do Estado. Este movimento deu corpo ao Projeto de Reforma Sanitária que culminou com a VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), a qual em seu relatório final incorporou as ideias do movimento sanitário.

No ano da promulgação da Constituição Federal de 1988, a situação do Brasil era de aceleração da crise marcada por altos índices inflacionários, falta de investimento, recessão e queda real do salário. No campo político o país enfrentava forte crise. A população se tornou descrente com o cenário apresentado e os partidos políticos pelas coligações também ficaram desacreditados: “a visão da sociedade com relação à política e aos políticos era de descrédito, descaso, identificando-os como corruptos voltados apenas aos seus interesses” (BRAVO, 2010, p. 79).

Alguns princípios reclamados pela sociedade foram incorporados no discurso e considerados como parte da estratégia da política social a ser implantada com destaque na descentralização, com forte vertente a municipalização; a integração dos serviços e equipamentos sociais em nível local; a participação popular nos processos de decisão, implementação e controle de políticas públicas (BRAVO, 2010).

Neste contexto, importantes eventos foram realizados com o intuito de acumular propostas e estimular a realização de fóruns de debates sobre a política de saúde. Dentre eles: Seminário realizado entre as Secretarias de Saúde de Minas, São Paulo, Rio de Janeiro e Espírito Santo; regional sudeste do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); discussões realizadas durante a reunião anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC) entre outros.

Acerca destas iniciativas Bravo (2010) aponta que:

Foi incorporada grande parte das propostas apresentadas no V Simpósio Nacional sobre Políticas de Saúde, entre elas a criação do Sistema Unificado de Saúde, visando unificar, racionalizar, democratizar e descentralizar os recursos federais, estaduais e municipais. Ambos enfatizaram a universalização do atendimento, considerando a saúde como direito do cidadão e um dever do Estado. Preconizaram a atenção primária à saúde nos três níveis. Nessa perspectiva previram a reformulação do Conselho Nacional de Saúde e os conselhos populares (p. 85).

A nova Carta Constitucional de 1988 apresentou significativos avanços em relação ao sistema de proteção social, com destaque para a universalização do direito aos benefícios previdenciários a todos os cidadãos, contribuintes ou não do

sistema; a equidade no acesso e na forma de participação no custeio; a uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços; a irredutibilidade do valor dos benefícios; a diversidade da sua base de financiamento, e a gestão administrativa descentralizada, com participação da comunidade (COHN, 2008).

Destaca-se ainda, que a partir de 1988 o INAMPS deixou de atuar como órgão responsável pela execução direta ou indireta de ações de saúde, como um processo contínuo de repasse dessas atribuições para os governos estaduais e municipais, para os quais ficou a responsabilidade em participar da definição de políticas e de acompanhar e controlar os recursos financeiros da previdência social, repassados aos outros níveis de governo.

Dentre as discussões consolidadas e aprovadas na Constituição Federal de 1988 no âmbito da saúde estão:

O direito universal à saúde e o dever do Estado, acabando com discriminações existentes entre segurado/não segurado, rural/ urbano; As ações e Serviços de Saúde passaram a ser considerados de relevância pública, cabendo ao poder público sua regulamentação, fiscalização e controle; Constituição do Sistema Único de Saúde, integrando todos os serviços públicos em uma rede hierarquizada, regionalizada, descentralizada e de atendimento integral, com participação da comunidade; A participação do setor privado no sistema de saúde deverá ser complementar, preferencialmente com as entidades filantrópicas; Proibição da comercialização de sangue e seus derivados (BRAVO, 2008, p. 98-99).

O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado em 1988 sob determinação da Constituição Federal a qual prevê implantação de um sistema de saúde estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal.

Neste sentido, a Lei 8.080/90 institui o SUS, sob direção única em cada esfera de governo a qual define o Ministério da Saúde como gestor no âmbito da União. A referida Lei, no seu Capítulo II – Dos Princípios e Diretrizes, Art. 7º, determina entre os princípios do SUS a “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência”.

A questão do financiamento do SUS é de extrema importância. Souza (2002) salienta que em todo debate que trata do financiamento do Sistema, a atenção principal diz respeito à participação da União, que é vista como a única responsável por esse sistema. Para o autor, um dos fatores determinantes deste entendimento é, possivelmente, o papel do INAMPS no início do SUS.

Uma das dimensões importantes do processo de implantação do SUS se relaciona à tentativa de definição do papel de cada esfera de governo no sistema, que ocorre com os inúmeros debates e conflitos, considerando o modo ainda recente do processo de democratização no Brasil, assim como a marcante heterogeneidade política, econômica e social no país, as características do federalismo brasileiro e as intensas transformações pelas quais o Estado brasileiro vem passando nas diversas áreas da política, entre outras questões (SOUZA, 2002).

Os elaboradores desta política de saúde tiveram que enfrentar alguns desafios para operacionalizar estas ações, já que existiam três concepções diversas e antagônicas para o setor, a saber: a proposta conservadora que defendia basicamente a manutenção do modelo pluralista baseado na compra de serviço do setor privado pelo setor público; a proposta modernizante/privatista que apontava para uma modernização do setor com regras capitalistas de mercado e a terceira destaca-se pela proposta racionalizadora que colocava a saúde como direito de cidadania e implicou a responsabilidade do Estado com o sistema de saúde (BRAVO, 2008).

Embora o texto constitucional tenha buscado parcialmente atender todas as reivindicações do Projeto de Reforma Sanitária, isso não foi alcançado porque se confrontaram com os interesses dos empresários do setor saúde e do próprio governo. Desse modo, as questões centrais sobre financiamento do novo sistema de saúde não ficaram completamente definidas. Outro aspecto não contemplado foi o direito do trabalhador de se recusar a trabalhar em locais comprovadamente insalubres, nem tampouco, ter direito de obter informações sobre níveis de toxicidade dos produtos manipulados por eles nestes locais.

No final da década de 1980, o Projeto de Reforma Sanitária se encontrava ameaçado, com destaque da fragilização das medidas reformadoras em curso, a ineficácia do setor público e a contínua redução do apoio popular, já que, segundo Bravo (2008), a burocratização da Reforma Sanitária acabou afastando a população da cena política. A elaboração desta Reforma ficaria para o setor progressista da próxima década.

Nos anos 1990, assistiu-se ao redirecionamento do papel do Estado com forte influência da política neoliberal. De acordo com Bravo e Menezes (2012) o ideário neoliberal é imposto pela burguesia em termos mundiais, de acordo com as condições sócio-históricas, incidindo em cada país de forma particular.

Tal política teve inicio da década de 1960 para 1970 nos países desenvolvidos com a crise do capital, inicialmente na Inglaterra e Estados Unidos e posteriormente disseminou-se por todo o mundo, principalmente nos países periféricos como o Brasil. Buscando saídas para essa crise no sentido de recuperar a queda da taxa de lucro, o Estado adquire outra conformação, passando a implementar políticas de desregulação da economia, privatização e terceirização dos serviços públicos, focalizando as políticas sociais com destaque para a quebra do “pacto social” após a Segunda Guerra Mundial em países capitalistas.

Para Teixeira (2012):

Na reconfiguração do Estado, a ideologia neoliberal fortalece-se, transformando tudo em mercadoria, inclusive as políticas sociais: do fornecimento de água, de luz, à educação e à saúde. Vive-se assim, tempos de predomínio do capital fetiche quando o processo de acumulação e valorização do capital se encontra financeirizado, com um objetivo precípuo de desvalorizar a força de trabalho e sua organização como instrumento de acumulação (p. 57).

Essa reformulação citada por Teixeira (2012) se configura na perda, por parte do cidadão, de direitos conquistados ao longo da década de 1980 por meio das lutas e movimentos envolvendo toda a sociedade. Ela promove o desmonte das políticas sociais que são essenciais para a melhoria de vida da população e que envolve o conceito de saúde.

Ao se analisar a crise instalada pelas políticas neoliberais e pela forma de administrar a política de saúde, Elias (1999) ressalta que os diferentes sistemas de saúde padecem de vários problemas em comum tais como: destinação equivocada de recursos, em termos de custo-benefício, desigualdades no acesso e na qualidade de serviços, ineficiência nos gastos, utilização de leitos, distribuição de pessoal, explosão de custos, entre outros.

Destaca-se que estes problemas ferem as garantias da Carta Magna de 1988 em todas as áreas, no tocante a saúde, contraria este dispositivo legal, posto que a proposta de política de saúde no Brasil construída na década de 1990 tem modelo gerencial e nela o governo desvia suas funções básicas ao ampliar sua presença no setor produtivo. Seu Plano Diretor propôs como principal inovação a criação de uma esfera pública não estatal conforme regia as leis de mercado (TEIXEIRA, 2012).

Essa mesma autora complementa, ainda, que muitas destas ações comprometeram a possibilidade de desenvolvimento do SUS, a exemplo da política social que desrespeitava o princípio da equidade na alocação dos recursos públicos, pela não unificação dos orçamentos das três esferas governamentais. Outro problema foi a remuneração por produção, sendo esta fonte de corrupção. Desse modo, além de gastar mal, também se gastaria pouco em saúde (TEIXEIRA, 2012).

Sobre esta questão Bravo (2008) ressalta que:

A universalidade do direito um dos fundamentos centrais do SUS e contido no projeto de Reforma Sanitária foi um dos aspectos que tem provocado resistência dos formuladores do projeto saúde voltado para o mercado. Esse projeto tem como premissa concepções individualistas e fragmentadoras da realidade, em contraposição às concepções coletivas do projeto contra hegemônico (p.101).

Esse processo foi fortalecido e intensificado em 1990, com o governo do presidente Fernando Collor de Mello (1990 – 1992) que adotou o ideário neoliberal imposto em outros países da América Latina. Porém, o impeachment deste governante impediu o desenvolvimento desse ideário.

Contudo, após o governo do presidente Itamar Franco (1992 - 1995) que precisou focar sua atenção no combate à inflação e em reorganizar a normalidade institucional do país, tendo dificuldade para avançar em outras áreas como saúde e educação, o presidente Fernando Henrique Cardoso – FHC deu continuidade com força total a este ideário partir do início de seu governo em 1995. Neste período o Brasil estava economicamente forte, com empresas estatais competitivas, como a Vale do Rio Doce e a Petrobrás, o país encontrava-se em pleno desenvolvimento, onde o trabalho ainda era o maior bem que as pessoas possuíam.

Segundo Camargos (2002):

A década de 1990 foi marcada por profundas transformações tanto no cenário econômico nacional, como no internacional, resultantes de modificações de fundo nas estruturas produtivas de cada país. Observou-se nas relações comerciais entre os países uma maior convergência nas estruturas de demanda, devido à universalização dos padrões de consumo e de oferta de produtos nos diferentes países. Além disso, a derrubada das fronteiras nacionais, a intensificação do comércio e dos investimentos em nível mundial e a necessidade de se estar cada vez mais próximo dos mercados são algumas das características determinantes do cenário internacional (p. 1).

Quatro anos após a posse do presidente Fernando Collor de Mello, já no governo do presidente Fernando Henrique Cardoso (FHC), o país encontrava-se em um processo de grande recessão, com empresas estatais sendo privatizadas, sob o controle do Fundo Monetário Internacional (FMI), com altas taxas de desemprego e deteriorização dos serviços públicos de saúde, educação, previdência e moradia.

De acordo com Lesbaupin (1999):

Com discurso de diminuir as desigualdades sociais FHC toma posse em 1994, mas o discurso caiu por terra quando em 1997 foi obrigado a reconhecer, graças a um relatório do Banco Mundial, que nada fizera em prol da redistribuição de renda pra minimizar as desigualdades sociais, além de diminuir a inflação (p. 7-8).

Isso se deu porque o plano de governo do presidente FHC não estava voltado para garantir resposta à questão social e seus reflexos, mas sim para a economia na qual priorizava a estabilidade da moeda e como consequência não investia em políticas sociais e os recursos, já conquistados, tinham seus gastos

reduzidos. Isso implica numa despreocupação nos investimentos em políticas como saúde, educação, trabalho, os recursos já estipulados para o campo destas políticas não receberam fomento e sim redução em seus valores – sob o julgo de que a economia desenvolvida melhora as condições de vida do sujeito, não levando em consideração as questões estruturais do capital.

Não fossem suficientes as políticas recessivas deste governo, o período foi marcado também por privatizações. Primeiro foram privatizadas as empresas deficitárias, depois as que ofereciam seus lucros ao governo. O processo de privatização de estatais era reflexo do ideário neoliberal no qual os mercados internacionais ditam as regras e o país se submete à economia globalizada e à abertura econômica sem freios.

Sob o ponto de vista de Lesbaupin, (1999), o governo do presidente FHC repetiu o que aconteceu na época da ditadura militar quando ocorreu a “recentralização” tributária, deixando de lado as demais áreas da Federação.

As mudanças propostas pelo governo tiveram o apoio da mídia, conforme cita Lesbaupin (1999):

A mídia foi aliada do governo na desnacionalização do país, na perda de soberania e no aprofundamento da desigualdade social. Com raras exceções as mídias faladas, escritas e televisivas passaram informações de único sentido, notícias parciais, as quais iludiam a população que aceitava os desmandos do governo como alternativa justa para as decisões tomadas. Esse modelo de mídia juntamente com ações do governo, abafou as propostas de oposição, e escondeu os escândalos de corrupção, fazendo-os desaparecerem. A mídia omitiu manifestos e declarações de entidades como a OAB, a ABI, a CNBB, entre outras. As eleições de 1998 foram as mais despolitizadas, desde as da década de 1970 (p. 10).

Todo esse cenário conflituoso revela que o Brasil ainda não havia alcançado a democracia plena, já que as decisões vinham e vem do governo e para o governo, não se identificando participação social nesse contexto, sob a batuta da classe dominante e os ditames dos organismos internacionais.

Sabe-se que as discussões acerca da construção da Constituinte envolveram o conjunto de interesses coletivos, que uma vez ouvidos e analisados

deram corpo a um novo projeto constitucional que tem regido o país até os dias atuais.

No entanto, o governo do presidente Fernando Henrique Cardoso (FHC) descumpriu preceitos legais Constitucionais, desfigurando a Constituição Federal de 1988, ao editar mais medidas provisórias do que todos os governos anteriores, como por exemplo, a alteração da Lei nº. 9.656/9819 pela Medida Provisória 2.177-44, de 24 de agosto de 2001.

Destaca-se que essa Medida Provisória se submetia à velha sistemática, podendo ser reeditada sequencialmente até que o Congresso a analisasse. Outra mudança foi a Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000 que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), impondo regulação e fiscalização sobre os serviços de saúde prestados no âmbito da saúde suplementar. A referida Lei também sofreu alterações da Medida Provisória 2.177-44/01.

Além disso, o governo FHC mudou tópicos inteiros da Carta Magna, não se furtando para isso de pressão no Congresso, incluindo compra de votos. “E nesse contexto os direitos dos trabalhadores vão sendo desrespeitados de todas as formas, com concessões às empresas por parte do governo” (LEBAUSPIN, 1999, p. 11).

Segundo Comparato (1999), esse “assassinato”20 da Constituição tem seus responsáveis no conjunto dos poderes da república – Executivo; Congresso Nacional; Tribunais Superiores. Em outras palavras o autor reafirma que, se existe a possibilidade de realizar mudanças na Carta Maior de uma nação é porque existem pessoas que concordam com tal prática.

Para compreender os efeitos prejudiciais deste processo é importante considerar que a política de saúde está inserida no contexto das políticas sociais.

19

A referida Lei dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (BRASIL, 1998). 20 _{Expressão utilizada pelo autor para destacar as alterações realizadas pelo governo do presidente} FHC no texto constitucional.

Considerar a política de saúde como uma política social é assumir que a saúde é um dos direitos essenciais à condição de cidadania, uma vez que a participação integral das pessoas na sociedade política se concretiza a partir de sua condição cidadã. O principal núcleo da política social é a política como processo ativo e positivo de decisão que visa a intervenção social.

Desse modo, Pereira (2001) afirma que:

Quando se fala em política social está se falando de uma política pública, ou seja, de uma política cuja principal marca definidora é o fato de ser pública e não estatal nem privada, e nem, propriamente coletiva. O seu caráter público é dado não pelo tamanho do agregado social que lhe demanda atenção, mas principalmente porque são decisões e ações que apresentam