PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
LAURA LENI MACEDO N. P. LAGO ARAÚJO
AS CONDIÇÕES DE VIDA DA PESSOA ACOMETIDA POR GLAUCOMA: um estudo de caso no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Goiás – CEROF/HC/UFG, Goiânia-GO/2013.
GOIÂNIA – GO 2014
LAURA LENI MACEDO N. P. LAGO ARAÚJO
AS CONDIÇÕES DE VIDA DA PESSOA ACOMETIDA POR GLAUCOMA: um estudo de caso no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Goiás – CEROF/HC/UFG, Goiânia-GO/2013.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Serviço Social da Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC-GO como requisito parcial para obtenção do grau de mestre sob a orientação da Professora Doutora. Liliana Patrícia Lemus Sepúlveda Pereira
GOIÂNIA – GO 2014
Dados Internacionais de Catalogação da Publicação (CIP) (Sistema de Bibliotecas PUC Goiás)
Lago, Laura Leni Macedo Nogueira Paranaguá e.
L177c As condições de vida da pessoa acometida por glaucoma [manuscrito] : um estudo de caso no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – CEROF/HC/UFG, Goiânia-Go/2013. / Laura Leni
Macedo Nogueira Paranaguá e Lago. – 2013. 205 f.: 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Departamento de Serviço Social, Programa de
Pós-Graduação Strictu-Sensu, 2013.
“Orientador: Prof. Dr. Margot Riemann Costa e Silva.”. 1. Política Pública. 2. Política de saúde. 3. Cidadania. 4. Direitos humanos. I. Título.
CDU 364.6(043)
LAURA LENI MACEDO NOGUEIRA PARANAGUÁ E LAGO ARAÚJO
DISSERTAÇÃO do Programa Strictu Sensu em Serviço Social Defendida em 06 de março de 2014 e aprovada com conceito A nota 10 pela banca examinadora
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dra. _______________________________________________________ Orientadora PUC – Goiás
Prof. Dra. _______________________________________________________ IES Externo Prof. Dra. _______________________________________________________ PUC – Goiás Prof. Dra. _______________________________________________________ IES Goiânia 2014
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade de aproximação mais concreta com o conhecimento que culminou no desenvolvimento deste trabalho.
À minha querida mãe, Marieni, pelo amor, direcionamento, cumplicidade e, sobretudo respeito pelas minhas escolhas.
Ao meu esposo, Renato, com quem divido há 25 anos, minhas derrotas e vitórias, agradeço pelo companheirismo, paciência, cumplicidade, amizade, respeito e compreensão pelas inúmeras ausências no decorrer desta caminhada.
Aos meus amados filhos, Thiago e Brunno, a quem dedico todos os meus esforços para que sejam homens de bem e alcancem cotidianamente a felicidade, agradeço pelo amor, carinho, compreensão, respeito e força que dão sentido à minha vida e não se furtaram em me apoiar ao longo do desenvolvimento deste trabalho.
Às minhas irmãs Elsa, Ana Cláudia e Vanessa e meu irmão João do Lago, por fazerem parte da minha vida, compartilhando sempre comigo as tristezas e alegrias, sucessos e fracassos, obrigada.
À minha amiga Célia Regina Marcelino, pelo apoio, solidariedade, disposição e cumplicidade ao me acompanhar nesta caminhada.
À amiga Célia Regina Malveste, pelo apoio, carinho, amizade e disponibilidade de sempre.
À minha orientadora professora doutora Liliana Patrícia Lemus Sepúlveda Pereira, pela partilha do conhecimento, paciência e contribuições que fizeram a diferença no desenvolvimento deste trabalho.
Às componentes da banca examinadora, professora doutora Margot Riemann Costa e Silva pela disponibilidade e compromisso, em especial à professora doutora Carla Agda Gonçalves, a quem aprendi a admirar pela
competência, humildade, carinho e pelas inúmeras contribuições disponibilizadas em favor do aperfeiçoamento deste trabalho.
Às professoras do Departamento de Mestrado em Serviço Social, pelo acolhimento e contribuições que fundamentaram e deram corpo a esta dissertação, em especial à professora doutora Maria José Viana (in memorian), meu respeito e admiração.
Às colegas de trabalho da seção de Serviço Social do Hospital das Clínicas, assim como, aos colegas do CEROF, que se desdobraram com muita competência e zelo, fazendo com que em minha ausência o trabalho fluísse com qualidade, sem prejuízo à instituição, me possibilitando condições propícias de estudo.
Aos pacientes acometidos por glaucoma por se disponibilizarem a participarem da pesquisa.
Aos funcionários do Departamento de Mestrado em Serviço Social em especial a Amanda, pelo carinho, disponibilidade e resolutividade.
“Se você é capaz de tremer de indignação a cada vez que se comete uma injustiça no mundo, então somos companheiros”
RESUMO
Esta dissertação objetiva o estudo das condições de vida das pessoas acometidas por glaucoma que realizam tratamento no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (CEROF/HC/UFG) – Goiânia –GO/ 2013. Buscou-se compreender e analisar as condições socioeconômicas e culturais dessas pessoas, na perspectiva dos direitos sociais assegurados nos marcos regulatórios da Constituição Brasileira de 1988 e suas implicações nas condições de vida das mesmas. Para a compreensão desses fatores, buscou-se referenciais teóricos voltados para os conceitos de Saúde, Processo saúde-doença, Direitos Sociais e Cidadania. A discussão pautou-se na configuração histórica das políticas sociais, em especial a de saúde, a partir da década de 1930 e a efetivação dos direitos em saúde ao longo dos anos no Brasil, com maior ênfase para a criação do SUS a partir da promulgação da Constituição Federal de 1988, cuja proposta se sustenta nos princípios de Universalidade, Equidade, Integralidade. Nesta perspectiva foi destacado o conceito de saúde-doença, não como conceitos distintos, mas que caminham lado a lado e que por isso devem ser tratados do ponto de vista do direito social, da promoção da equidade e da cidadania. Os resultados obtidos na pesquisa evidenciaram que o glaucoma interfere negativamente na condição de vida dos pacientes atendidos no CEROF, uma vez que a partir da confirmação diagnóstica, o acesso ao atendimento especializado acontece tardiamente e se configura um problema, devido à grande demanda para uma oferta limitada, inviabilizando um tratamento especializado nos moldes que a doença exige. Esse contexto demonstra a fragilidade na efetivação do direito à saúde, face à fragmentação e focalização em que se apresenta a política de saúde. A melhoria das condições de vida das pessoas acometidas por glaucoma em tratamento no CEROF, passa pela necessidade de implementação da política de saúde voltada para a garantia dos direitos Constitucionais, no sentido de viabilizar a promoção à saúde de maneira integral, universal e equitativa.
ABSTRACT
This dissertation aims to study the living conditions of people affected by glaucoma in treatment at the Centro de Referência em Oftalmologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás ( CEROF / HC / UFG ) - Goiânia -GO / 2013. We sought to understand and analyze the socioeconomic and cultural conditions of these people, from the perspective of social rights guaranteed in the regulatory frameworks of the Brazilian Constitution of 1988 and its implications on their living conditions. To understand these factors, we sought theoretical frameworks focused on the concepts of health, health-disease process, social rights and citizenship. The discussion was based on the historical configuration of social policies, especially health, from the 1930s and the consolidation of health related rights over the years in Brazil, with more emphasis on the creation of the SUS (National Health System) since the enactment of Federal Constitution of 1988, whose proposal is supported by the principles of universality, equity, completeness. Under this perspective, was highlighted the concept of health and illness, not as separate concepts, but as hand in hand and that, therefore, must be treated from the standpoint of social law, the promotion of equality and citizenship. The results obtained in the study showed that glaucoma interferes negatively on the life conditions of patients treated at CEROF, given that, from the exact diagnosis, access to specialized care happens to late and sets up a problem due to the large demand for a limited supply, preventing a specialized treatment as required by that disease. This context shows the weakness in the realization of the right to health, owing to fragmentation and focus that the health policy presents itself. The improvement of living conditions of people affected by glaucoma treatment in CEROF requires the implementation of a health policy driven by guaranteed Constitutional rights, in order to enable the promotion of health in a full universal and equitable manner.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Quanto ao Sexo ... 130
Gráfico 2 - Quanto à Procedência ... 131
Gráfico 3 - Quanto à Profissão ... 132
Gráfico 4 - Quanto à Situação Profissional ... 132
Gráfico 5 – Quanto a Renda Familiar ... 133
Gráfico 6 - Quanto a Escolaridade ... 134
Gráfico 7 - Acesso ao Atendimento à partir dos Primeiros Sintomas ... 137
Gráfico 8 - Tempo de Espera para Atendimento na Especialidade ... 139
Gráfico 9 - Quanto ao Uso de Colírio ... 143
Gráfico 10 - Quanto ao Acesso aos Colírios ... 144
Gráfico 11 - Tipo de Dificuldade em Adquirir os Colírios ... 145
Gráfico 12 - Condições de Trabalho Depois do Glaucoma ... 148
Gráfico 13 - Sugestão para Melhoria no Atendimento ao Paciente com Glaucoma ... 150
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Localização do Estado de Goiás no Brasil ... 107
LISTA DE SIGLAS CEROF – Centro de Referência em Oftalmologia CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CEPSI – Centro Especializado de Psicologia HC – Hospital das Clínicas
PPSS - Programa de Pós-Graduação em Serviço Social PUC – Pontifícia Universidade Católica
SAMIS - Serviço de Arquivo Médico e Informações em Saúde SUS – Sistema Único de Saúde
UFG – Universidade Federal de Goiás
SINT-IFESgo – Sindicato dos Trabalhadores Técnicos Administrativos em Instituições Federais de Ensino Superior
OMS - Organização Mundial de Saúde
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística NEPOF – Núcleo de Pesquisa Oftalmológico
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde IAPs – Instituto de Aposentadorias e Pensões CAPs – Caixas de Aposentadoria e Pensões MESP – Ministério da Educação e Saúde Pública DNSP – Departamento Nacional de Saúde Pública SESP – Serviço Especial de Saúde Pública
SALTE – Saúde Alimentação Transporte e Energia MS – Ministério da Saúde
IAPFSP – Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Ferroviários e Servidores Públicos
LOPS – Lei Orgânica da Previdência Social
INPS – Instituto de Nacional de Previdência Social MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social
SIMPAS – Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social LBA – Legião Brasileira de Assistência
CEME – Central de Medicamentos OAB – Ordem dos Advogados do Brasil
SBPC – Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência
PIASS – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento MSPAS – Ministério da Saúde Previdência e Assistência Social
CONASP – Conselho Nacional da Administração da Saúde e Previdência SUDS – Sistema Único Descentralizado de Saúde
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde FMI – Fundo Monetário Internacional
FHC – Fernando Henrique Cardoso
OMC – Organização Mundial de Comércio
MARE – Ministério da Administração e Reforma de Estado CNS – Conselho Nacional de Saúde
EC – Emenda Constitucional PT – Partido dos Trabalhadores PIB – Produto Interno Bruto
ADI – Ação Direta de Inconstitucionalidade
FENTAS – Fórum de Entidades Nacionais de Trabalhadores da Saúde OSs – Organizações Sociais
OSCIPs – Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público CF – Constituição Federal
IDIS – Instituto para o Desenvolvimento Social
CNDSS – Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde NPVPS – Núcleo de Prevenção e Violências e Promoção da Saúde WHO – World of Health Organization
CV – Campo Visual
PIO – Pressão Intra Ocular
RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais MESP – Ministério da Educação e Saúde Pública
FUMDEC – Fundação Municipal de Desenvolvimento Comunitário SMS – Secretaria Municipal de Saúde
CAIS – Centro de Assistência Integral à Saúde SES – Secretaria Estadual de Saúde
AIS – Ações Integradas de Saúde
AIH – Autorização de Internação Hospitalar PAM – Postos de Atendimento Médico HUs – Hospitais Universitários
ESF – Equipe de Saúde da Família UBSs – Unidades Básicas de Saúde
DATASUS – Departamento de Informática do SUS
CIAMS – Centros Integrados de Assistência Médico Sanitária PSF – Programa Saúde da Família
INSS – Instituto Nacional de Previdência Social FM – Faculdade de Medicina
FEN – Faculdade de Enfermagem FANUT – Faculdade de Nutrição
CERTEPE – Centro de Referência em Tratamento e Pesquisa em Epilepsia UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 15
CAPÍTULO 1. POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE: algumas contextualizações sócio-históricas ... 30
1.1. Política de saúde no Brasil (1930-1988) ... 30
1.2. A Política de Saúde e o SUS: avanços e desmontes ... 43
CAPÍTULO 2. A PARTICULARIDADE DOS PRINCÍPIOS DO SUS ... 65
2.1. Direitos: avanços e conquistas ... 65
2.2. Princípios de acesso, universalidade e equidade: direitos constitucionais como desafio para efetivação do SUS ... 70
2.2.1. Princípios de acesso ... 72
2.2.2. Princípio da Universalidade... 75
2.2.3. Princípio da Equidade ... 80
CAPÍTULO 3. A DETERMINAÇÃO SOCIAL DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA: um desafio para as pessoas com glaucoma ... 85
3.1. A Significação do Processo Saúde-Doença: uma visão social .... 85
3.2. Promoção e prevenção em saúde ... 95
3.3. A problemática dos colírios de uso contínuo para a pessoa com glaucoma ... 102
CAPÍTULO 4. AS CONDIÇÕES DE VIDA DA PESSOA COM GLAUCOMA NO CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOLOGIA – CEROF ... 107
4.2. O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e o Centro de Referência em Oftalmologia – CEROF: demandas para o Serviço Social ...
... 120
4.3. Análise dos Dados ... 129
4.3.1. Identificação dos pacientes com glaucoma atendidos pelo Serviço Social no ano de 2012 no CEROF ... 130
4.3.2. Realidade socioeconômica e política dos pacientes com glaucoma atendidos pelo Serviço Social no ano de 2012 no CEROF ... 135
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 153
REFERÊNCIAS ... 158
INTRODUÇÃO
A presente dissertação tem por objeto de estudo as condições de vida da pessoa acometida por glaucoma no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – Goiânia –GO/ 2013. O estudo se fundamentou nos conceitos de Saúde, Processo saúde-doença, Cidadania e Direitos Sociais. Objetivou compreender e analisar as condições socioeconômicas e culturais da pessoa acometida por glaucoma, na perspectiva dos direitos sociais assegurados nos marcos regulatórios da Constituição Brasileira de 1988 e suas implicações nas condições de vida destas pessoas. Os objetivos específicos estão voltados para: 1) analisar o processo de promoção e prevenção em saúde aplicadas pelo SUS aos pacientes com glaucoma para melhor compreensão da interferência da doença na condição de vida da pessoa acometida pela doença; 2) traçar a trajetória sócio-histórica e econômica das pessoas com glaucoma a partir de sua constituição, visando compreender sua interlocução com as políticas públicas; 3) identificar aspectos culturais, sociais e econômicos que interferem na condição de vida das pessoas com glaucoma;
No intuito de compreender as implicações do glaucoma nas condições de vida da pessoa acometida pela doença, primou-se por analisar as condições socioeconômicas, históricas e culturais que interferem nesta condição e sua relação com a efetividade da garantia dos direitos sociais assegurados pela Constituição Federal de 1988.
Considera-se assim, que a relevância deste estudo reside na expectativa de que a compreensão e análise destes fatores poderão subsidiar o desenvolvimento de estratégias eficazes de intervenção junto a este segmento populacional, de caráter político e social, a fim de que se possa planejar estratégias de enfrentamento às situações de exclusão de benefícios e serviços a que está sujeita essa população devido a doença, de forma que as ações propostas tenham maior visibilidade, alcance e efetividade.
O direito à saúde se insere na trajetória dos direitos sociais constitucionalmente garantidos. É, portanto, um direito público subjetivo, assegurado juridicamente à generalidade das pessoas, conforme estatui o Art. 196 da Constituição Federal de 1988, no qual a saúde é apresentada como direito universal mediante a adoção de políticas sociais que busquem a redução do risco de agravos, por meio de ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Embora este direito tenha sido efetivado abrangendo todos os grupos sociais no ano de 1988, a partir da reformulação e promulgação da Constituição Federal brasileira, as discussões envolvendo as políticas sociais datam de 1930, quando foram dados os primeiros passos em busca da elaboração de uma política de saúde condizente com as demandas existentes já naquela época.
O percurso para efetivação da política de saúde como direito do cidadão e dever do Estado foi longo, árduo e envolto à lutas sociais. Desta forma, esta política começa a se delinear no Brasil, tornando-se uma necessidade em face da industrialização que se concretizava paulatinamente, fazendo com que o Estado assumisse a assistência à saúde dos trabalhadores.
Esse processo de discussão e lutas com relação à implantação de uma política de saúde universal, perpassou várias décadas incluindo os 20 anos de um governo militar ditatorial, que teve início em 1964. No bojo desse contexto houve avanços significativos acerca da política de saúde com a criação de órgãos como o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que unificou os Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) em 1966; o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) em 1974; o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SNPAS) em 1977, dentre outros criados pelo Estado na tentativa de se regular as ações da política de saúde no Brasil.
As nuances destas lutas se refletiram com maior fervor, ainda no governo militar, quando do início, no final dos anos 1970, de um movimento que ficou conhecido como movimento de Reforma Sanitária, este objetivava discussões na
busca de reformas nas políticas de saúde e tinha como característica a formulação do pensamento crítico da política de saúde.
Todo este processo culminou na reformulação da Constituição Federal em 1988, a qual instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), direcionando a saúde como um direito do cidadão e dever de Estado. Nesse contexto, a Política de Saúde buscou a construção de uma proposta que absorvesse às reivindicações da Reforma Sanitária, pode-se dizer que em termos de avanços concretos, esta década foi a que melhor impulsionou a política de saúde.
A regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS) se estabeleceu mediante a promulgação da Lei 8.080/90 que Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências, esta complementa o art. 196 da Carta Magna brasileira de 1988 “A saúde é um direito fundamental do ser humano,
devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”.
Castro (2005) ao analisar o conceito de saúde na Constituição Federal de 1988 e na Lei 8.080/90, cita que o mesmo corresponde a um conjunto de preceitos higiênicos referentes aos cuidados em relação às funções orgânicas e à prevenção das doenças. Em outras palavras o autor ressalta que o conceito de saúde nessa perspectiva significa estado normal e funcionamento correto de todos os órgãos do corpo humano.
Conforme o mesmo autor, a tutela do direito à saúde nessa perspectiva, apresentaria duas faces: uma de preservação e outra de proteção. Segundo ele, enquanto a preservação da saúde se relacionaria às políticas de redução de risco de uma determinada doença, numa órbita genérica, a proteção à saúde se caracterizaria como um direito individual, de tratamento e recuperação de uma determinada pessoa (CASTRO, 2005).
O Sistema Único de Saúde procurando garantir tais direitos se sustenta em cinco princípios, sendo eles:
Universalidade – é a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. Saúde é direito de cidadania e dever do governo: municipal, estadual e federal. Equidade – é assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer para todos. Integralidade - é o reconhecimento na prática dos serviços de que: cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade; as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas; as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. Descentralização - é entendida como uma redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da ideia de que quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto. Participação dos cidadãos - é a garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local (BRASIL, 1990 p.4-5).
Considerando as necessidades existentes no setor saúde, o SUS foi estruturado mediante princípios organizativos e doutrinários, com o intuito de atender à população no que se refere ao atendimento à saúde. Porém, no final da década de 1980, o país já sinalizava a implantação de uma política neoliberal que veio afetar sobremaneira o setor saúde assim como as demais políticas públicas brasileiras de cunho social.
A década de 1990 pautou-se no ideário neoliberal, contrapondo as conquistas de direitos alcançadas pela política de saúde brasileira até então, visto que, este ideário prioriza um Estado mínimo para o social e máximo para o capital. De acordo com Pereira et al. (2002, p. 8-9), a política neoliberal tem origem nas crises que afetaram países no mundo todo no final da década de 1960.
Um padrão de desenvolvimento do capitalismo começou a dar sinais de crise a partir do final da década de 60, quando as economias centrais começam a apresentar sinais de declínio do crescimento econômico, evidenciando o início da saturação daquele padrão de acumulação. A queda
das taxas de lucro, as variações da produtividade, o endividamento internacional e o desemprego são indícios daquele processo [...] Trata-se de uma crise global de um modelo social de acumulação, cujas tentativas de resolução têm produzido transformações estruturais que dão lugar a um modelo diferente, denominado de neoliberal que tem por base a informalidade no trabalho, o desemprego, a desproteção trabalhista e, consequentemente, uma nova pobreza [...] O neoliberalismo consiste na sustentação da tese segundo a qual o mercado é o principal e insubstituível mecanismo de regulação social, onde a sua enfática é a defesa do Estado mínimo. O propósito do neoliberalismo é combater as políticas macroeconômicas de matriz keynesiana e o combate à garantia dos direitos sociais, defendendo como meta a estabilidade monetária.
O processo de sucateamento e enfraquecimento das políticas sociais, orquestradas pela política neoliberal gera um processo contínuo de privatizações e desmonte das políticas sociais, que se iniciou com o governo dos presidentes Fernando Collor de Mello, perpassou o governo de Fernando Henrique Cardoso e de Luiz Inácio Lula da Silva, tendo continuidade com maior intensidade na gestão da presidente Dilma Vana Roussef.
O rebatimento desta política que arrefece os direitos sociais, garantidos pela Constituição Federal de 1988, promove o sucateamento e precarização das políticas sociais, em especial a de saúde, na medida em que o Estado se furta da responsabilidade plena em garanti-las, trazendo consequências, que agudizam as questões sociais e refletem na saúde da população, a qual se transforma em demanda prioritária dos hospitais públicos. Ao procurarem os hospitais públicos e/ou conveniados do SUS e as unidades de saúde, os usuários se deparam com um serviço inchado, pois a demanda é maior que a oferta deste serviço. Para além deste problema, estes usuários não têm respeitados os princípios que norteiam essas garantias, em especial o acesso universal à saúde.
Nesse contexto se insere as pessoas com glaucoma. O glaucoma é uma doença crônica, inicialmente assintomática e decorrente do aumento da pressão intraocular (PIO), que danifica o nervo óptico, podendo levar à cegueira (SAKATA, 2002). O glaucoma representa uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo, sendo a terceira maior causa e responsável por 2,4 milhões de novos casos ao ano; Cerca de 2% da população mundial acima de 40 anos sofre de glaucoma (RAMALHO, et al., 2007).
A pessoa com glaucoma, muitas vezes, não compreende e/ou desconhece o significado desta condição crônica, seus sintomas e, principalmente, a importância do tratamento contínuo para evitar a progressão da doença e consequentemente à cegueira (CARVALHO et al. 2010; SAKATA et al., 2002 ; SILVA et al., 2004).
Entre as dificuldades vivenciadas por pessoas com glaucoma, os pesquisadores referem à adesão ao tratamento devido ao alto custo de colírios de uso contínuo e o impacto socioeconômico decorrente, principalmente, das limitações para o trabalho e atividades sociais (FILHO et al. 2003; PEDROSO et al. 1999; RAMALHO et al., 2007; ROIZENBLATT et al., 2010; SILVA et al., 2002).
A motivação para escolha deste tema veio do trabalho profissional como assistente social do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), no acompanhamento dos pacientes atendidos no ambulatório de glaucoma, no qual foi possível observar fatores como a demora no acesso ao atendimento especializado via Sistema Único de Saúde (SUS), dificuldades na adesão ao tratamento devido o alto custo dos colírios antiglaucomatosos de uso contínuo, a falta de recursos financeiros para retornos periódicos solicitados nas consultas, e a perda da qualidade do trabalho.
O não acesso a política de saúde para o tratamento do glaucoma, assim como a falta de medicamento e de condições financeiras para o deslocamento às consultas e retornos e a perda da qualidade de trabalho, poderá ter repercussões importantes tendo em vista que é uma doença progressiva que pode levar a pessoa à perda parcial ou total da visão.
Neste contexto, considerando-se a importância do glaucoma como doença incapacitante, optou-se por estudar como os efeitos do glaucoma repercutem na condição de vida destas pessoas. Acredita-se que as pessoas com esta condição crônica vivenciem perdas importantes relacionadas às restrições ocupacionais, sociais, e econômicas.
Nesse sentido, se torna necessário visualizar a definição de saúde ampliada quando se estende para o bem estar físico, mental e social, pois a saúde só poderá ser atingida a partir de um contexto de forças e influências sociais, culturais, emocionais e físicas favoráveis, cujos determinantes estão interligados e que devem ser pensados por qualquer ação que se destine solucioná-los (HERRERA, 2008).
Desta forma, foram propostas três questões norteadoras que contribuirão para o entendimento do objeto e para a análise do estudo: 1) Como as pessoas com
glaucoma descrevem a experiência vivenciada do momento em que descobriram a doença até o modo como tiveram acesso ao tratamento? 2) Quais as mudanças que ocorreram em sua vida após o diagnóstico da enfermidade? 3) Quais aspectos da vida dessas pessoas ficaram comprometidos com a enfermidade?
Considerando as seguintes hipóteses neste estudo: 1) A ausência efetiva de políticas públicas sociais universalizadoras, principalmente as que envolvem o conceito saúde-doença e as precárias condições socioeconômicas das pessoas com glaucoma interferem na sua condição de vida; 2) A doença crônica implica em impedimento para o trabalho, constituindo fator de risco para as condições de vida das pessoas com glaucoma.
Responder a estes questionamentos foi importante para compreender as dificuldades enfrentadas pelas pessoas que buscam atendimento oftalmológico pelo SUS, identificar as políticas públicas direcionadas a este público, levantar as influências na vida destas pessoas, devido ao tempo de espera para atendimento oftalmológico especializado e verificar como a política de saúde se delineia na instituição. Supõe-se que a doença interfere na condição de vida das pessoas acometidas por glaucoma e que sua inserção nos serviços de saúde oculares especializados acontece tardiamente, quando já se encontram com a doença em estágio avançado, interferindo sobre maneira na sua condição de vida social, econômica, familiar e psicológica.
É necessário reconhecer que vivemos um momento histórico marcado pelo fenômeno da globalização, agudização da questão social e sua consequência de desequilíbrios, dissimulações, conflitos, desigualdades, exclusões.
A pessoa com glaucoma vivencia este processo e desafia o Serviço Social a apresentar alternativas que possibilitem o enfrentamento desta condição.
Tal realidade norteou esta dissertação que buscou compreender e analisar as condições socioeconômicas e culturais da pessoa com glaucoma na perspectiva dos direitos sociais assegurados nos marcos regulatórios da Constituição Brasileira de 1988 e suas implicações nas condições de vida das pessoas que fazem tratamento no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – CEROF/HC/UFG - Goiânia-GO/2013
Os procedimentos metodológicos utilizados para compreender e analisar as condições de vida da pessoa com glaucoma foram desenvolvidos por meio de estudo de caso. O método de estudo de caso contribui em muitas situações para conhecermos os fenômenos individuais, grupais, organizacionais, sociais, políticos e relacionais, e permite que os pesquisadores tenham uma visão global e significativa da realidade (VENTURA, 2007).
O estudo de caso prioriza novas descobertas, pois possui planejamento flexível, aprofundando aspectos de análise que envolve os indivíduos, principalmente quando os fenômenos não estão bem esclarecidos. Este método possibilita ao pesquisador observação dos indivíduos, permitindo acesso e controle do comportamento real destes, sem recursos para manipulação das respostas obtidas. É constituído de questionamentos referindo-se a “como” e “por quê” realizar essa pesquisa em um grupo caracteristicamente semelhante, mas garantindo uma análise individual dos sujeitos (VENTURA, 2007; YIN, 2010).
A pesquisa é de natureza qualitativa que possibilita trabalhar na perspectiva da análise, da interpretação e do real em movimento, nas contradições e na totalidade, no diálogo com os sujeitos (MARTINELLI, 1999).
Para contribuir na reflexão e na análise dos dados, foi realizada uma pesquisa bibliográfica, documental e empírica.
A pesquisa bibliográfica percorreu todo o processo de desenvolvimento desta dissertação e buscou-se a aproximação com o tema, no intuito de conhecer suas diferentes abordagens. Sob o ponto de vista teórico metodológico fundamentou-se na teoria social crítica e reflexiva, pela contribuição, dentre outros dos seguintes autores: Bravo (2008, 2010), Cohn (1999, 2008), Teixeira (2012), Netto (1999), Bravo e Menezes (2012), Lesbaupian (1999), Breilh (1991), Boschetti e Salvador (2008), Elias (1999), Oliveira e Egry (2000), Buss (2003), Bravo e Matos (2002), Vasconcelos (2008), Raichelis (2009), Kertenetzky (2006), Couto (2006), Bobbio (2004), Gonçalves (2006), são autores que têm contribuído nos debates e reflexões acerca das políticas públicas no Brasil, principalmente a de saúde, direitos sociais e cidadania. Estas e outras fontes percorreram todo o processo de construção desta dissertação, tais como sites sobre o tema abordado, teses e dissertações.
A pesquisa documental se deu através de documentos oficiais solicitados nas instituições participantes, relatórios do Ministério da Saúde, Leis e fontes estatísticas do IBGE e Censo.
A pesquisa empírica teve como campo o Centro de Referência em Oftalmologia – CEROF, sendo selecionado de acordo com o objeto. A pesquisa focou-se nos pacientes usuários do Serviço Social, acometidos por glaucoma, que foram atendidos no ambulatório de especialidades oftalmológicas (glaucoma) do CEROF no ano de 2012.
O universo a ser pesquisado totalizou 118 pacientes com diagnóstico de glaucoma usuários do Serviço Social durante o ano de 2012. Destes, foram incluídos
na pesquisa, usuários do Serviço Social, que são atendidos no ambulatório de especialidades oftalmológicas (glaucoma) do Centro de Referência em Oftalmologia - CEROF, que se encontram em tratamento na especialidade há pelo menos um ano, tendo idade igual ou superior a 40 anos.
Excluíram-se os seguintes pacientes: com outro diagnóstico oftalmológico; com idade inferior a 40 anos; não tenham sido atendidos pelo Serviço Social no ano de 2012, não estão em tratamento no ambulatório de especialidades oftalmológicas (glaucoma), tenham menos de um ano de tratamento na especialidade, não concordaram em participar da pesquisa ou não concordaram com a gravação das entrevistas.
Inicialmente solicitou-se autorização dos responsáveis técnicos do serviço em estudo. Após esta autorização o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC e do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas/UFG. Após aprovação de Parecer Consubstanciado (ANEXO I) iniciou-se a coleta de dados em dezembro de 2013.
Primeiro levantou-se nos registros do Serviço Social do CEROF os números dos prontuários de todos os pacientes com glaucoma que foram atendidos pelo Serviço Social no ano de 2012; este total se definiu em 118 prontuários.
O próximo paço foi solicitar no setor de arquivo do CEROF os 118 prontuários para análise, porém, só foi possível ter acesso a 68 devido a um problema no software do arquivo. Realizamos a análise dos mesmos para identificação e seleção dos usuários que atenderiam os critérios de inclusão propostos para esta pesquisa. Após uma análise superficial foram eliminados 5 prontuários por não atenderem os critérios de inclusão. As análises aprofundadas se restringiram, então, em 63 prontuários. Destes, foram selecionados 30 para contato telefônico, cujos pacientes se enquadravam nos critérios de inclusão da pesquisa; dos 30 pacientes apenas 17 foram contatados efetivamente via telefone, pois 1 havia falecido e os demais estavam com os dados de identificação defasados. Dos 17, foram selecionados 12 que atendiam integralmente aos critérios de inclusão e
aceitaram participar da pesquisa. Este número corresponde a 10% do universo dos usuários atendidos pelo Serviço Social no ano de 2012.
Para que fosse garantido o sigilo na identificação dos participantes, seus nomes foram substituídos por códigos alfabéticos. Para os 12 pacientes que concordaram em realizar a entrevista foi agendado um encontro na sala do Serviço Social do CEROF para que se mantivesse preservados a tranquilidade, silêncio e sigilo necessários. Nesta ocasião foi protocolada formalmente a inclusão do participante na pesquisa, por meio da leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO II), que contém informações que esclarece os participantes quanto aos objetivos, riscos, benefícios e contribuições esperadas dos resultados desta pesquisa, bem como, aspectos de proteção ao sujeito, tais como, a confidencialidade, a privacidade e autonomia para participar ou não, sem ser prejudicado no atendimento recebido na instituição, conforme preconizam os dispositivos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO, 2013).
As entrevistas foram realizadas individualmente, com agendamento prévio, preferencialmente no dia em que o participante estava com consulta ou retorno agendados no CEROF ou conforme disponibilidade do mesmo.
Ainda em obediência a Resolução 466/12, as informações obtidas mediante aplicação das entrevistas foram analisadas e incorporadas a esta dissertação de mestrado.
No processo de buscas pelas evidências empíricas, foi utilizada entrevista com roteiro semiestruturado (ANEXO III). Foram coletados dados que permitiram a caracterização social dos participantes. Estes dados permitiram descrever o perfil socioeconômico por meio das seguintes variáveis: idade, procedência, profissão, situação funcional, estado civil, escolaridade, núcleo familiar, prole, renda, situação de moradia, com intento de confirmar o objetivo geral proposto nesta pesquisa. Algumas variáveis formam consideradas como: tempo de diagnóstico da doença (glaucoma); tempo de tratamento; tempo de espera para atendimento na
especialidade (glaucoma), no caso de tratamento medicamentoso, o modo de acesso a este, dificuldades encontradas em relação ao tratamento, interferência na vida cotidiana e no trabalho após a doença.
Para registro das informações utilizou-se mediante o consentimento do participante, a técnica de gravação por meio do MP3. Esta técnica permite o registro de todo conteúdo narrado pelos participantes, contribuindo para a análise em profundidade. As entrevistas foram realizadas e transcritas pela pesquisadora.
Neste estudo a análise dos dados foi conduzida através de três fases interativas e contínuas, baseado na proposta de Miles e Huberman (1994), em que primeiro se trabalha a redução dos dados, elaborado em um processo contínuo de seleção, simplificação, abstração e transformação dos dados originários das observações de campo. Posteriormente, acontece a apresentação dos dados, que são organizados de tal forma que o pesquisador consiga tomar decisões e tirar conclusões a partir dos dados tais como: textos narrativos, matrizes, gráficos, esquemas etc. Por fim, determinar o delineamento e verificação da conclusão com a identificação de padrões e possíveis explicações, configurações e fluxo de causa e efeito, seguida de verificação, retornando às anotações de campo e à literatura, ou ainda replicando o achado em outro conjunto de dados.
A construção desta dissertação atendeu a uma organização metodológica dividida em quatro capítulos. O primeiro capítulo intitulado: Política Pública de Saúde: algumas contextualizações sócio-históricas. Trata da política pública de saúde no qual se faz algumas contextualizações históricas que tornou possível descrever a política de saúde no Brasil entre as décadas de 1930 a 1988. Política de Saúde e o SUS como avanço e como desmonte devido às inúmeras influências sofridas pelos projetos de privatizações e terceirizações de serviços, delineadas em todo o mundo pela implantação das políticas neoliberais que refletem na oferta e no atendimento dos serviços públicos de saúde.
Nesse capítulo enfatiza-se o que afirma Pereira et al. (2002) que como em qualquer tema vinculado a aspectos sociais, no aspecto das concepções
teórico-metodológicas acerca da Política Social, do Estado de Bem-Estar Social e das demais categorias analíticas, destaca-se o fato de existirem diferentes formas de interpretar e analisar tais fenômenos. Segundo os autores, partindo da ideia dessa relação conflituosa, as Políticas Sociais não poderiam ser pensadas como meras concessões do capital (abordagem economicista, considerada fatalista e reducionista) ou como mera vitória dos trabalhadores (abordagem ‘simplista’, considerada ingênua), mas sim, devem ser compreendidas como produtos dessas relações contraditórias entre estas diferentes esferas da produção e reprodução social.
O segundo capítulo, denominado: A Particularidade dos Princípios do SUS. Aborda os princípios de acesso, universalidade e equidade, fazendo uma reflexão acerca da percepção de direito e cidadania, o qual enfatiza os avanços e conquistas neste terreno e apresenta mediante contextualização e conceituação os princípios que norteiam o Sistema de saúde brasileiro no espaço da sociedade, sendo direitos constitucionais como desafio para a efetivação do SUS.
Trata também da necessidade de formulação e execução de programas sociais por parte do Estado no qual não prevaleça os interesses econômicos sobre as políticas sociais, já que segundo Augusto (1989), sua intervenção nessas áreas vem se fazendo, prioritariamente, através da articulação do aparelho governamental com o setor privado, produtor de serviços ou de bens. Seus gastos nesse campo têm importância fundamental, à medida que traduzem sempre a tensão existente entre os imperativos da reprodução do capital e as necessidades da população trabalhadora.
A necessidade de um maior comprometimento do Estado com o setor saúde é evidenciada no terceiro capítulo que discorre sobre a determinação social do processo saúde-doença como um desafio para as pessoas com glaucoma. Amplia-se a discussão sobre a significação do processo saúde-doença numa visão social, a promoção e prevenção em saúde e a problemática dos colírios de uso contínuo para o paciente com glaucoma.
As discussões apresentadas neste capítulo são de fundamental importância, pois, ao tratarmos da doença numa visão social nos remetemos ao glaucoma, uma doença crônica que acomete cerca de 2% da população mundial. Esse processo não pode ser minimizado como saúde sendo apenas ausência de doença, como ainda é pensado pela grande maioria da população. Os direitos tanto de primeira, quanto os demais, de segunda e terceira gerações, estão intimamente ligados ao conceito de cidadania, sendo necessário se debruçar sobre estas definições a fim de problematizar as discussões acerca do assunto.
Nesse sentido, Tancredi, et.al. (1998), ressalta que o processo saúde-doença é:
um processo social que pode ser caracterizado pelas relações dos homens com a natureza (meio ambiente, espaço, território) e com outros homens (através do trabalho e das relações sociais, culturais e políticas) em um determinado espaço geográfico e em determinado tempo histórico (p. 29).
Essa perspectiva aponta para a necessidade do entendimento do conceito de cidadania atrelado ao de direito para que os indivíduos se sintam e se reconheçam como cidadãos de direitos.
O quarto capítulo nominado: As condições de vida da pessoa com glaucoma no Centro de Referência em Oftalmologia – CEROF aborda as dificuldades vivenciadas pela pessoa com glaucoma nesta instituição. Para construir esta discussão, optou-se por analisar a cidade de Goiânia no Contexto da Saúde Pública, no qual se fez um breve histórico da organização da política de saúde na capital até os dias atuais. Em seguida caracterizou-se o Hospital das Clínicas (HC) e o Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), instituições as quais existem várias demandas sociais que afetam a condição de vida dos pacientes, em especial dos que realizam tratamento no ambulatório de especialidades glaucoma.
Os resultados das entrevistas foram tabulados e apresentados em forma de gráficos dividindo-se em duas categorias: 1) identificação dos pacientes com glaucoma atendidos pelo Serviço Social no ano de 2012 no CEROF; 2) Realidade socioeconômica e política dos pacientes com glaucoma atendidos pelo Serviço
Social no ano de 2012 no CEROF. Esta divisão pautou-se em uma melhor compreensão dos dados analisados, sendo estruturados por assunto de interesse e categorias teórico-analíticas, levando-se em consideração o objeto, o problema, as hipóteses e os objetivos geral e específicos. A interpretação dos dados foi orientada à partir das reflexões teóricas estabelecidas no decorrer da escrita desta dissertação, utilizando-se de categorias conceituais fundamentadas nos autores estudados.
Em relação aos dados da pesquisa foi analisado o acesso dos pacientes à política de saúde, o entendimento deste segmento sobre direito e cidadania, as dificuldades enfrentadas em relação ao acesso ao tratamento, a interferência do glaucoma na vida cotidiana e no trabalho, bem como os fatores sócio-históricos, econômicos e culturais, relacionando-os às condições de vida destes pacientes.
As considerações finais distam no final desta dissertação e versam sobre os principais pontos de análise da pesquisa realizada nesta e que ora se apresenta.
CAPÍTULO 1. POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE: algumas contextualizações sócio-históricas
1.1. Política de saúde no Brasil (1930-1988)
A política de saúde no Brasil passou por um longo processo de discussões, lutas e mobilizações, até que se tornasse uma política pública. A criação desta política esteve intimamente ligada à necessidade de intervenção do Estado, cujo inicio se deu de maneira mais palpável a partir da década de 1930.
Neste capítulo se faz um resgate desta intervenção, apontando-se acontecimentos importantes ocorridos para a efetivação desta política em décadas distintas. Discutiremos a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), sua consolidação e seu desmonte proporcionado pela política neoliberal implantada mundialmente.
A intervenção social por parte do Estado brasileiro na saúde só veio ocorrer de maneira efetiva no Brasil a partir do século XX, na década de 1930 com a implantação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões - IAPs1. Até então, a assistência médica era baseada na filantropia e na prática liberal, a exemplo das práticas realizadas no século XVIII na Europa2. Um século depois, as transformações econômicas e políticas motivaram algumas iniciativas na área da saúde pública, como a vigilância do exercício profissional e a realização de campanhas limitadas (BRAVO, 2008).
Desse modo, a responsabilidade do Estado brasileiro com a assistência à saúde dos trabalhadores foi assumida efetivamente a partir da década de 1930,
1 O IAPs foi proposto à partir da unificação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) estabelecidas pela Lei Eloy Chaves (Lei nº 4.682). As CAPs eram entidades públicas com independência administrativa em relação ao Estado, instituídas de maneira compulsória, organizadas e geridas por empresas e trabalhadores, tendo como finalidade específica a assistência (benefícios em pecúnia e prestação de serviços), com recursos provenientes compulsoriamente de empregadores e empregados (3,0% dos salários e 1,0% da receita bruta da empresa) e da União (1,5% das tarifas de serviços). O Estado apesar de financiar, não participava na gestão direta das CAPs (COHN & ELIAS, 1999, p 13)
2 Não podemos ignorar as questões ocorridas na Europa neste período, porém, diante do objeto optou-se por expressar a particularidade brasileira.
quando o processo de industrialização se intensificou em todo o mundo. A conjuntura do Brasil viabilizou o surgimento das políticas sociais e de outras questões colocadas pelos trabalhadores.
O modelo de previdência social que norteou os quinze primeiros anos de responsabilização do Estado com a saúde dos trabalhadores (1930 – 1945) foi de orientação contencionista e centralizada, segundo Bravo (2008). Um dos principais motivos para a diminuição de gastos foram os reflexos produzidos pelo crescente aumento da massa trabalhadora.
Nesse sentido, a previdência priorizou a acumulação de reservas financeiras em detrimento da ampla prestação de serviços. A legislação apresentada no início da década de 1930 buscou diferenciar os termos ‘previdência’ e ‘assistência social’ que até então não haviam sido diferenciados. No conjunto de leis foram definidos limites orçamentários máximos para as despesas com assistência médico-hospitalar e financeira.
Desta forma, em 1930, a política de saúde brasileira passou por intensa reformulação, num contexto marcado por grave crise econômica mundial, além das crises políticas e sociais internas, levando o país a buscar uma nova forma de participação no mundo capitalista, fazendo com que os assalariados sofressem os efeitos das crises existentes na economia de exportação.
Nesta década de 1930, Bravo (2008) destaca que:
A conjuntura [...] com suas características econômicas e políticas, possibilitou o surgimento de políticas sociais nacionais que respondessem às questões sociais de forma orgânica e sistemática. As questões sociais em geral e as de saúde em particular, já colocadas na década de 20, precisavam ser enfrentadas de forma mais sofisticada. Necessitavam transformarem-se em questão política, com a intervenção estatal e a criação de novos aparelhos que contemplassem, de algum modo, os assalariados urbanos, que se caracterizavam como sujeitos sociais importantes no cenário político nacional, em decorrência da nova dinâmica da acumulação. Este processo, sob domínio do capital industrial, teve como características principais a aceleração da urbanização e a ampliação da massa trabalhadora, em precárias condições de higiene, saúde e habitação (p. 91).
Em novembro de 1930 foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP), sendo este um dos anseios do movimento sanitarista da Primeira República. Inicialmente a criação deste Ministério não trouxe mudanças representativas no campo da saúde pública, uma vez que já existia o Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) criado em 1920. Sendo assim, o MESP foi entendido apenas como uma incorporação ao DNSP. De maneira gradativa, o MESP foi sofrendo modificações provisórias de acordo com uma legislação fragmentada cujo objetivo era atender apenas às necessidades conjunturais.
No final do ano de 1930 algumas diretrizes já haviam sido delineadas e estas norteariam a reforma administrativa implantada por Getúlio Vargas (1930-1945), dentre as quais se destacam: fortalecimento da organização administrativa federal e introdução de medidas de racionalização administrativa.
Entre os anos de 1933 e 1938, no governo do Presidente Getúlio Vargas, os IAPs3 foram sucessivamente sendo criados absorvendo os trabalhadores por categorias profissionais4. Os Institutos eram de caráter nacional e diferentemente das CAPs, o Estado participava diretamente de sua administração, segmentando os trabalhadores por inserção nos diferentes setores de atividade de forma contributiva tripartite.
No final da década de 1930 e início da década de 1940 (Governo do Presidente Getúlio Vargas), foram apresentadas algumas alternativas para a saúde pública com destaque para: coordenação dos serviços estaduais de saúde dos Estados da Federação que tinham baixo poder político e econômico em 1937 via DNSP; interiorização das ações voltadas para as áreas de endemias rurais; criação
3 Os Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs eram institutos juridicamente concebidos como entidades públicas autárquicas com presença direta do Estado na sua administração e financiamento. Nos IAPs, a direção cabia a um funcionário executivo, assessorado por um colegiado paritário de representantes de empregadores e empregados sem poder deliberativo. Esses representantes dos trabalhadores eram escolhidos por representantes de sindicatos reconhecidos pelo Estado em razão de preencherem os requisitos legais, e aprovados pelo Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio, criado em 1930 (COHN & ELIAS, 1999).
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Foram criados o IAPM (dos marítimos) em 1933, o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários) em 1934, o IAPI (dos industriários) em 1936 e o IAPTEC (dos trabalhadores em transportes e cargas) em 1938 (COHN et. al, 1999).
de serviços de combate a endemias; reorganização do DNSP em 1941. Estas questões representaram um avanço uma vez que centralizaram seus esforços na criação de condições sanitárias mínimas às populações urbanas e também para as que residiam no campo (COHN & ELIAS, 1999).
Já o período que marcou os anos de 1942 a 1950 (final do governo do presidente Getúlio Vargas e todo o governo do presidente Gaspar Dutra) apresentou como principal característica a consolidação da política de saúde e a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP)5, em convênio com órgãos do governo americano com apoio da Fundação Rockefeller. No final da década de 1940 foi criado um plano envolvendo as áreas da Saúde, Alimentação, Transporte e Energia, denominado plano SALTE, constituído por um plano de metas elaborado pelo governo do presidente Gaspar Dutra (1946-1951) que num contexto de emergência das proposições da Organização Mundial de Saúde – OMS (1948), previa a reorganização dos gastos estatais nas áreas da saúde, alimentação, transporte e energia, sendo que a saúde foi colocada como um de seus principais objetivos. Este Plano apresentava previsões de investimentos para os anos de 1949 a 1953, mas, não chegaram a ser implementados.
Segundo Almeida (2006), o plano SALTE “era mais voltado a resolver questões setoriais mediante adequado ordenamento orçamentário do que voltado a uma concepção abrangente de planejamento estratégico de governo” (p. 197). Não se tratava de um plano econômico completo, mas de uma organização dos gastos públicos. Sua implantação integral não aconteceu em função de dificuldades financeiras, tanto de natureza orçamentária, como devido à relativa carência de financiamento externo.
5 A criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) se deu durante a 2ª Guerra Mundial, sendo o mesmo resultado do convênio consolidado entre os governos brasileiro e norte-americano no período em que acontecia a Terceira Reunião de Consulta aos Ministérios das Relações Exteriores das Repúblicas Americanas em 1942 no Rio de Janeiro. Naquele período, o SESP, tinha como principal missão sanear a Amazônia e a região do Vale do Rio Doce devido aos altos índices de febre amarela e malária que atingiam essa região
No decorrer da década de 1950 (governo Getúlio Vargas – 1951 a 1954 e do governo do presidente Juscelino Kubitschek – 1956 a 1961), o sistema previdenciário crescia em volume de recursos, em aparato institucional e em clientela a ser atendida acompanhando o ritmo acelerado da industrialização.
De acordo com, Bravo (2008), a estrutura de atendimento hospitalar privado, com fins lucrativos, já estava organizada a partir dos anos 1950 e sinalizava para a formação das empresas médicas. Nesse contexto, o grupo médico ligado aos interesses capitalistas do setor era, então, a mais preparada e se movimentava pressionando o Estado para conseguir financiamento, reforçando a ideia de privatização.
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde (MS), cuja estrutura original foi herdada do DNSP, sua criação deu início à reorganização das ações de saúde colocando fim à fragmentação de recursos financeiros. Desde então, os serviços de saúde conectados ao MS foram organizados por meio de ações de saúde coletiva. Desse modo, a assistência médica individual e curativa ficaria vinculada à área da Previdência Social, às instituições filantrópicas e à medicina privada. (LIMA & PINTO, 2003).
O perfil da política previdenciária brasileira não experimentou mudanças. Seus principais traços, segundo Cohn (2008), foram:
a centralização (apesar da multiplicidade dos institutos – em 1953 foi acrescido o IAPFESP, congregando os trabalhadores de ferrovias e serviços públicos e todas as CAPs ainda remanescentes), o burocratismo, (monta-se um gigantesco aparato institucional, até porque se transforma progressivamente em cabide de empregos), a ineficiência (na medida em que progressivamente afasta-se de seus objetivos manifestos o seguro social e se transforma em poderoso instrumento econômico para fins de acumulação e político para legitimação do poder instituído). Como resultado tem-se que a eficácia política da Previdência Social por mais paradoxal que possa parecer, passa a residir exatamente na sua ineficiência, na medida direta da ausência do controle dos IAPs (p.19-20).
Essa estrutura permaneceu até a década de 1960, tendo se fortalecido a partir de 1946 com a democracia populista que se transformou em um forte instrumento de cooptação das classes assalariadas pelo poder instituído, ao mesmo
tempo em que com processo de mobilização e luta os trabalhadores buscavam formas de organização não verticalizadas, transformando-se o controle da Previdência Social em um importante elemento de reivindicação desses setores que estavam sob o controle dos IAPs.
Em 1960 foi promulgada no Brasil a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS)6, após grande movimentação dos trabalhadores que reivindicavam maior eficiência do sistema previdenciário. Ainda na década de 1960, solidifica-se o elo principal da Previdência Social e Saúde com o processo de acumulação7. Esta perde gradualmente relevância como fonte de recursos para investimentos em setores básicos da economia, com o intuito de priorizar o controle da capacidade produtiva da força de trabalho empregada, tomando corpo no seu interior a assistência médica, sendo esta uma demanda não prioritária da classe trabalhadora (COHN et.
al., 1999).
Conforme mencionado, por Cohn et. al. (1999), o que se tinha conseguido até o momento em relação à Previdência Social passou por transformações no período militar (1964-1985). Os governantes militares privilegiaram o setor privado no conjunto da política de saúde. Os grandes problemas sociais não foram resolvidos, mas intensificados8, pois, os trabalhadores e todo o segmento social foram distanciados das questões políticas9. Diante da questão social no período de 1964 a 1974, o Estado lançou mão do “binômio repressão-assistência” e a política
6
A LOPS propunha a uniformização dos benefícios prestados pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs, passando a ser assumida como parte integrante da Previdência Social a responsabilidade pela assistência médica individual aos seus beneficiários (COHN et. al., 1999) 7 O processo de acumulação se refere á “acumulação primitiva” que segundo Marx (2008), está relacionado à espoliação e à produção de um novo capital.
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Com os militares ocorreu o aprofundamento do perfil assistencialista da Previdência Social brasileira, imune a qualquer forma de controle por parte das classes assalariadas, assumindo paulatinamente maior presença pública não mais os benefícios sob forma de prestação em dinheiro, mas a assistência médica. Nesse sentido os serviços públicos passaram a ganhar importância na barganha clientelista da política de favores, e mais as aposentadorias e pensões, que contemplam todo um segmento de assalariados que, do ponto de vista da capacidade produtiva, foi sucateado pelo próprio sistema, e é impotente do ponto de vista de seus direitos básicos (COHN et. al., 1999). 9
O golpe militar de 1964, expulsou trabalhadores e demais segmentos sociais do cenário político oficial, condenando-os à condição de resistência à força do Estado, implementando um projeto que previa a unificação da Previdência Social no ano de 1965 e em 1966 criou o Instituto Nacional de Previdência Social – INPS
social foi burocratizada e modernizada pela máquina estatal com o intuito de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizando as tensões sociais para tornar o regime legítimo.
Em 1966, foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) que unificou os IAPs existentes. Neste sentido, Bravo (2008) ressalta que a unificação da previdência social ocorreu buscando atender a duas características importantes: o crescente papel interventivo do Estado na sociedade e o afastamento dos trabalhadores do campo político, realçando e reforçando cada vez mais o modelo dualista. Ainda nesta década, prevalecia a dicotomia saúde pública e curativa não se observando importantes medidas de atenção coletiva à saúde da população.
Não havia, sob o ponto de vista de Luz (1979) um planejamento na área da saúde e nem tampouco de planos de saúde. Segundo a autora, o que houve foi apenas a integração de programas setoriais de atenção médica, sob a responsabilidade da previdência social, que por meio de um conjunto de regulamentos organizou o financiamento e o funcionamento desses programas.
A partir de 1968, ocorreu um evento institucional no qual houve o anúncio do Plano de Coordenação de Atividades de Proteção e Recuperação da Saúde, de autoria do Ministro da Saúde Leonel Miranda, tendo fracassado antes mesmo de ser implantado. Para Luz (1979), esse insucesso estaria associado ao prejuízo que traria a longo prazo à organização privatizante do sistema de atenção médica.
De acordo com Bravo (2008), o setor privado ganhou impulso com destaque na extensão da cobertura previdenciária da população urbana; com ênfase na prática médica curativa, individual e assistencialista; na interferência estatal na previdência, desenvolvendo um padrão de organização da prática médica, orientada para a lucratividade em moldes compatíveis com a expansão do capitalismo no Brasil.
Nota-se que a saúde pública passou por um declínio enquanto que a medicina previdenciária evoluiu de modo particular a partir de 1966 quando o setor privado foi estruturado.
No decorrer da década de 1970, foram apresentadas algumas propostas universalizantes que formalmente progrediram no sentido da reformulação10 de um sistema de seguridade social pelos governos militares. Em 1974, por se tornar um meio privilegiado na relação direta entre trabalhadores e Estado, devido a quantidade de recursos que arrecadava e por ser um dos primeiros orçamentos da União, a Previdência Social assumiu importância política para o regime militar sendo criado para gerenciá-la, o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS).
Decorrência desse processo se deu com a instituição do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS) em 1977, em que não apenas unifica os serviços prestados na área da saúde, mas também da Assistência Social. Portanto, tem-se a congregação do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), INPS, Legião Brasileira de Assistência (LBA), Fundação Nacional de Bem Estar do Menor (FUNABEM) e Central de Medicamentos (CEME), objetivando unir em um único órgão as instituições que prestavam serviços à população. Todas as ações vinham com pacotes fechados que não contemplavam a diversidade, com vistas ao controle em detrimento dos direitos em consonância com o modelo tecnicista advindo dos acordos internacionais (com primazia dos Estados Unidos da América).
Após a unificação, o INAMPS restringiu sua cobertura aos trabalhadores com carteira assinada, portanto, contribuintes. A população que não contribuía com o sistema via emprego com registro, se valia da ajuda da igreja e do atendimento
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Neste sentido, cita-se a existência de dispositivos legais que selam a cobertura a determinados grupos populacionais (acima de setenta anos) de fato esbarrariam na centralização, no burocratismo, no ritual dos papeis e carimbos, e no gigantismo da máquina, que acabam por restringir o real alcance dessas medidas como por exemplo, a instituição de cobertura previdenciária para maiores de 70 anos e inválidos que tenham algum período contribuído para a Previdência Social ou exercido qualquer atividade a ela vinculada, mesmo sem terem contribuído para a Previdência Social; a extensão dos benefícios previdenciários às empregadas domésticas e trabalhadores autônomos, desde que fossem contribuintes do sistema (COHN et. al., 1999).
