Política de saúde no Brasil (1930-1988)

A política de saúde no Brasil passou por um longo processo de discussões, lutas e mobilizações, até que se tornasse uma política pública. A criação desta política esteve intimamente ligada à necessidade de intervenção do Estado, cujo inicio se deu de maneira mais palpável a partir da década de 1930.

Neste capítulo se faz um resgate desta intervenção, apontando-se acontecimentos importantes ocorridos para a efetivação desta política em décadas distintas. Discutiremos a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), sua consolidação e seu desmonte proporcionado pela política neoliberal implantada mundialmente.

A intervenção social por parte do Estado brasileiro na saúde só veio ocorrer de maneira efetiva no Brasil a partir do século XX, na década de 1930 com a implantação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões - IAPs1. Até então, a assistência médica era baseada na filantropia e na prática liberal, a exemplo das práticas realizadas no século XVIII na Europa2. Um século depois, as transformações econômicas e políticas motivaram algumas iniciativas na área da saúde pública, como a vigilância do exercício profissional e a realização de campanhas limitadas (BRAVO, 2008).

Desse modo, a responsabilidade do Estado brasileiro com a assistência à saúde dos trabalhadores foi assumida efetivamente a partir da década de 1930,

1 _{O IAPs foi proposto à partir da unificação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs)} estabelecidas pela Lei Eloy Chaves (Lei nº 4.682). As CAPs eram entidades públicas com independência administrativa em relação ao Estado, instituídas de maneira compulsória, organizadas e geridas por empresas e trabalhadores, tendo como finalidade específica a assistência (benefícios em pecúnia e prestação de serviços), com recursos provenientes compulsoriamente de empregadores e empregados (3,0% dos salários e 1,0% da receita bruta da empresa) e da União (1,5% das tarifas de serviços). O Estado apesar de financiar, não participava na gestão direta das CAPs (COHN & ELIAS, 1999, p 13)

2 Não podemos ignorar as questões ocorridas na Europa neste período, porém, diante do objeto optou-se por expressar a particularidade brasileira.

quando o processo de industrialização se intensificou em todo o mundo. A conjuntura do Brasil viabilizou o surgimento das políticas sociais e de outras questões colocadas pelos trabalhadores.

O modelo de previdência social que norteou os quinze primeiros anos de responsabilização do Estado com a saúde dos trabalhadores (1930 – 1945) foi de orientação contencionista e centralizada, segundo Bravo (2008). Um dos principais motivos para a diminuição de gastos foram os reflexos produzidos pelo crescente aumento da massa trabalhadora.

Nesse sentido, a previdência priorizou a acumulação de reservas financeiras em detrimento da ampla prestação de serviços. A legislação apresentada no início da década de 1930 buscou diferenciar os termos ‘previdência’ e ‘assistência social’ que até então não haviam sido diferenciados. No conjunto de leis foram definidos limites orçamentários máximos para as despesas com assistência médico-hospitalar e financeira.

Desta forma, em 1930, a política de saúde brasileira passou por intensa reformulação, num contexto marcado por grave crise econômica mundial, além das crises políticas e sociais internas, levando o país a buscar uma nova forma de participação no mundo capitalista, fazendo com que os assalariados sofressem os efeitos das crises existentes na economia de exportação.

Nesta década de 1930, Bravo (2008) destaca que:

A conjuntura [...] com suas características econômicas e políticas, possibilitou o surgimento de políticas sociais nacionais que respondessem às questões sociais de forma orgânica e sistemática. As questões sociais em geral e as de saúde em particular, já colocadas na década de 20, precisavam ser enfrentadas de forma mais sofisticada. Necessitavam transformarem-se em questão política, com a intervenção estatal e a criação de novos aparelhos que contemplassem, de algum modo, os assalariados urbanos, que se caracterizavam como sujeitos sociais importantes no cenário político nacional, em decorrência da nova dinâmica da acumulação. Este processo, sob domínio do capital industrial, teve como características principais a aceleração da urbanização e a ampliação da massa trabalhadora, em precárias condições de higiene, saúde e habitação (p. 91).

Em novembro de 1930 foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP), sendo este um dos anseios do movimento sanitarista da Primeira República. Inicialmente a criação deste Ministério não trouxe mudanças representativas no campo da saúde pública, uma vez que já existia o Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) criado em 1920. Sendo assim, o MESP foi entendido apenas como uma incorporação ao DNSP. De maneira gradativa, o MESP foi sofrendo modificações provisórias de acordo com uma legislação fragmentada cujo objetivo era atender apenas às necessidades conjunturais.

No final do ano de 1930 algumas diretrizes já haviam sido delineadas e estas norteariam a reforma administrativa implantada por Getúlio Vargas (1930- 1945), dentre as quais se destacam: fortalecimento da organização administrativa federal e introdução de medidas de racionalização administrativa.

Entre os anos de 1933 e 1938, no governo do Presidente Getúlio Vargas, os IAPs3 foram sucessivamente sendo criados absorvendo os trabalhadores por categorias profissionais4. Os Institutos eram de caráter nacional e diferentemente das CAPs, o Estado participava diretamente de sua administração, segmentando os trabalhadores por inserção nos diferentes setores de atividade de forma contributiva tripartite.

No final da década de 1930 e início da década de 1940 (Governo do Presidente Getúlio Vargas), foram apresentadas algumas alternativas para a saúde pública com destaque para: coordenação dos serviços estaduais de saúde dos Estados da Federação que tinham baixo poder político e econômico em 1937 via DNSP; interiorização das ações voltadas para as áreas de endemias rurais; criação

3 _{Os Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs eram institutos juridicamente concebidos como} entidades públicas autárquicas com presença direta do Estado na sua administração e financiamento. Nos IAPs, a direção cabia a um funcionário executivo, assessorado por um colegiado paritário de representantes de empregadores e empregados sem poder deliberativo. Esses representantes dos trabalhadores eram escolhidos por representantes de sindicatos reconhecidos pelo Estado em razão de preencherem os requisitos legais, e aprovados pelo Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio, criado em 1930 (COHN & ELIAS, 1999).

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Foram criados o IAPM (dos marítimos) em 1933, o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários) em 1934, o IAPI (dos industriários) em 1936 e o IAPTEC (dos trabalhadores em transportes e cargas) em 1938 (COHN et. al, 1999).

de serviços de combate a endemias; reorganização do DNSP em 1941. Estas questões representaram um avanço uma vez que centralizaram seus esforços na criação de condições sanitárias mínimas às populações urbanas e também para as que residiam no campo (COHN & ELIAS, 1999).

Já o período que marcou os anos de 1942 a 1950 (final do governo do presidente Getúlio Vargas e todo o governo do presidente Gaspar Dutra) apresentou como principal característica a consolidação da política de saúde e a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP)5, em convênio com órgãos do governo americano com apoio da Fundação Rockefeller. No final da década de 1940 foi criado um plano envolvendo as áreas da Saúde, Alimentação, Transporte e Energia, denominado plano SALTE, constituído por um plano de metas elaborado pelo governo do presidente Gaspar Dutra (1946-1951) que num contexto de emergência das proposições da Organização Mundial de Saúde – OMS (1948), previa a reorganização dos gastos estatais nas áreas da saúde, alimentação, transporte e energia, sendo que a saúde foi colocada como um de seus principais objetivos. Este Plano apresentava previsões de investimentos para os anos de 1949 a 1953, mas, não chegaram a ser implementados.

Segundo Almeida (2006), o plano SALTE “era mais voltado a resolver questões setoriais mediante adequado ordenamento orçamentário do que voltado a uma concepção abrangente de planejamento estratégico de governo” (p. 197). Não se tratava de um plano econômico completo, mas de uma organização dos gastos públicos. Sua implantação integral não aconteceu em função de dificuldades financeiras, tanto de natureza orçamentária, como devido à relativa carência de financiamento externo.

5 _{A criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) se deu durante a 2ª Guerra Mundial, sendo} o mesmo resultado do convênio consolidado entre os governos brasileiro e norte-americano no período em que acontecia a Terceira Reunião de Consulta aos Ministérios das Relações Exteriores das Repúblicas Americanas em 1942 no Rio de Janeiro. Naquele período, o SESP, tinha como principal missão sanear a Amazônia e a região do Vale do Rio Doce devido aos altos índices de febre amarela e malária que atingiam essa região

No decorrer da década de 1950 (governo Getúlio Vargas – 1951 a 1954 e do governo do presidente Juscelino Kubitschek – 1956 a 1961), o sistema previdenciário crescia em volume de recursos, em aparato institucional e em clientela a ser atendida acompanhando o ritmo acelerado da industrialização.

De acordo com, Bravo (2008), a estrutura de atendimento hospitalar privado, com fins lucrativos, já estava organizada a partir dos anos 1950 e sinalizava para a formação das empresas médicas. Nesse contexto, o grupo médico ligado aos interesses capitalistas do setor era, então, a mais preparada e se movimentava pressionando o Estado para conseguir financiamento, reforçando a ideia de privatização.

Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde (MS), cuja estrutura original foi herdada do DNSP, sua criação deu início à reorganização das ações de saúde colocando fim à fragmentação de recursos financeiros. Desde então, os serviços de saúde conectados ao MS foram organizados por meio de ações de saúde coletiva. Desse modo, a assistência médica individual e curativa ficaria vinculada à área da Previdência Social, às instituições filantrópicas e à medicina privada. (LIMA & PINTO, 2003).

O perfil da política previdenciária brasileira não experimentou mudanças. Seus principais traços, segundo Cohn (2008), foram:

a centralização (apesar da multiplicidade dos institutos – em 1953 foi acrescido o IAPFESP, congregando os trabalhadores de ferrovias e serviços públicos e todas as CAPs ainda remanescentes), o burocratismo, (monta-se um gigantesco aparato institucional, até porque se transforma progressivamente em cabide de empregos), a ineficiência (na medida em que progressivamente afasta-se de seus objetivos manifestos o seguro social e se transforma em poderoso instrumento econômico para fins de acumulação e político para legitimação do poder instituído). Como resultado tem-se que a eficácia política da Previdência Social por mais paradoxal que possa parecer, passa a residir exatamente na sua ineficiência, na medida direta da ausência do controle dos IAPs (p.19-20).

Essa estrutura permaneceu até a década de 1960, tendo se fortalecido a partir de 1946 com a democracia populista que se transformou em um forte instrumento de cooptação das classes assalariadas pelo poder instituído, ao mesmo

tempo em que com processo de mobilização e luta os trabalhadores buscavam formas de organização não verticalizadas, transformando-se o controle da Previdência Social em um importante elemento de reivindicação desses setores que estavam sob o controle dos IAPs.

Em 1960 foi promulgada no Brasil a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS)6, após grande movimentação dos trabalhadores que reivindicavam maior eficiência do sistema previdenciário. Ainda na década de 1960, solidifica-se o elo principal da Previdência Social e Saúde com o processo de acumulação7. Esta perde gradualmente relevância como fonte de recursos para investimentos em setores básicos da economia, com o intuito de priorizar o controle da capacidade produtiva da força de trabalho empregada, tomando corpo no seu interior a assistência médica, sendo esta uma demanda não prioritária da classe trabalhadora (COHN et.

al., 1999).

Conforme mencionado, por Cohn et. al. (1999), o que se tinha conseguido até o momento em relação à Previdência Social passou por transformações no período militar (1964-1985). Os governantes militares privilegiaram o setor privado no conjunto da política de saúde. Os grandes problemas sociais não foram resolvidos, mas intensificados8, pois, os trabalhadores e todo o segmento social foram distanciados das questões políticas9. Diante da questão social no período de 1964 a 1974, o Estado lançou mão do “binômio repressão-assistência” e a política

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A LOPS propunha a uniformização dos benefícios prestados pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs, passando a ser assumida como parte integrante da Previdência Social a responsabilidade pela assistência médica individual aos seus beneficiários (COHN et. al., 1999) 7 _{O processo de acumulação se refere á “acumulação primitiva” que segundo Marx (2008), está} relacionado à espoliação e à produção de um novo capital.

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Com os militares ocorreu o aprofundamento do perfil assistencialista da Previdência Social brasileira, imune a qualquer forma de controle por parte das classes assalariadas, assumindo paulatinamente maior presença pública não mais os benefícios sob forma de prestação em dinheiro, mas a assistência médica. Nesse sentido os serviços públicos passaram a ganhar importância na barganha clientelista da política de favores, e mais as aposentadorias e pensões, que contemplam todo um segmento de assalariados que, do ponto de vista da capacidade produtiva, foi sucateado pelo próprio sistema, e é impotente do ponto de vista de seus direitos básicos (COHN et. al., 1999). 9

O golpe militar de 1964, expulsou trabalhadores e demais segmentos sociais do cenário político oficial, condenando-os à condição de resistência à força do Estado, implementando um projeto que previa a unificação da Previdência Social no ano de 1965 e em 1966 criou o Instituto Nacional de Previdência Social – INPS

social foi burocratizada e modernizada pela máquina estatal com o intuito de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizando as tensões sociais para tornar o regime legítimo.

Em 1966, foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) que unificou os IAPs existentes. Neste sentido, Bravo (2008) ressalta que a unificação da previdência social ocorreu buscando atender a duas características importantes: o crescente papel interventivo do Estado na sociedade e o afastamento dos trabalhadores do campo político, realçando e reforçando cada vez mais o modelo dualista. Ainda nesta década, prevalecia a dicotomia saúde pública e curativa não se observando importantes medidas de atenção coletiva à saúde da população.

Não havia, sob o ponto de vista de Luz (1979) um planejamento na área da saúde e nem tampouco de planos de saúde. Segundo a autora, o que houve foi apenas a integração de programas setoriais de atenção médica, sob a responsabilidade da previdência social, que por meio de um conjunto de regulamentos organizou o financiamento e o funcionamento desses programas.

A partir de 1968, ocorreu um evento institucional no qual houve o anúncio do Plano de Coordenação de Atividades de Proteção e Recuperação da Saúde, de autoria do Ministro da Saúde Leonel Miranda, tendo fracassado antes mesmo de ser implantado. Para Luz (1979), esse insucesso estaria associado ao prejuízo que traria a longo prazo à organização privatizante do sistema de atenção médica.

De acordo com Bravo (2008), o setor privado ganhou impulso com destaque na extensão da cobertura previdenciária da população urbana; com ênfase na prática médica curativa, individual e assistencialista; na interferência estatal na previdência, desenvolvendo um padrão de organização da prática médica, orientada para a lucratividade em moldes compatíveis com a expansão do capitalismo no Brasil.

Nota-se que a saúde pública passou por um declínio enquanto que a medicina previdenciária evoluiu de modo particular a partir de 1966 quando o setor privado foi estruturado.

No decorrer da década de 1970, foram apresentadas algumas propostas universalizantes que formalmente progrediram no sentido da reformulação10 de um sistema de seguridade social pelos governos militares. Em 1974, por se tornar um meio privilegiado na relação direta entre trabalhadores e Estado, devido a quantidade de recursos que arrecadava e por ser um dos primeiros orçamentos da União, a Previdência Social assumiu importância política para o regime militar sendo criado para gerenciá-la, o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS).

Decorrência desse processo se deu com a instituição do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS) em 1977, em que não apenas unifica os serviços prestados na área da saúde, mas também da Assistência Social. Portanto, tem-se a congregação do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS), INPS, Legião Brasileira de Assistência (LBA), Fundação Nacional de Bem Estar do Menor (FUNABEM) e Central de Medicamentos (CEME), objetivando unir em um único órgão as instituições que prestavam serviços à população. Todas as ações vinham com pacotes fechados que não contemplavam a diversidade, com vistas ao controle em detrimento dos direitos em consonância com o modelo tecnicista advindo dos acordos internacionais (com primazia dos Estados Unidos da América).

Após a unificação, o INAMPS restringiu sua cobertura aos trabalhadores com carteira assinada, portanto, contribuintes. A população que não contribuía com o sistema via emprego com registro, se valia da ajuda da igreja e do atendimento

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Neste sentido, cita-se a existência de dispositivos legais que selam a cobertura a determinados grupos populacionais (acima de setenta anos) de fato esbarrariam na centralização, no burocratismo, no ritual dos papeis e carimbos, e no gigantismo da máquina, que acabam por restringir o real alcance dessas medidas como por exemplo, a instituição de cobertura previdenciária para maiores de 70 anos e inválidos que tenham algum período contribuído para a Previdência Social ou exercido qualquer atividade a ela vinculada, mesmo sem terem contribuído para a Previdência Social; a extensão dos benefícios previdenciários às empregadas domésticas e trabalhadores autônomos, desde que fossem contribuintes do sistema (COHN et. al., 1999).

médico fornecido pelas Santas Casas de Misericórdia vinculadas a Igreja Católica, que faziam o papel que o Estado se furtava em realizar.

O advento da crise do “milagre econômico brasileiro”11 e seus efeitos sobre a população brasileira em 1974, permitiram o ressurgimento de forças sociais que lutavam para recuperar o espaço que fora vedado pelo regime militar. Dentre esses movimentos Bravo (2010) cita: os profissionais dos estratos médios, os trabalhadores rurais, uma parcela da Igreja Católica e entidades da sociedade civil como a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) e Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC).

Essa mesma autora evidencia, ainda, que todos esses grupos e organizações que se manifestaram no cenário político, tiveram uma contribuição expressiva no conjunto de forças que fizeram mover o regime militar no seu longo processo de distensão12, fazendo surgir assim, a classe operária (BRAVO, 2010).

Entre os anos de 1974 a 1979, o governo do presidente Ernesto Geisel buscou estratégias para enfrentar a permanente tensão entre a ampliação dos serviços e a disponibilidade de recursos financeiros. Portanto, as reformas realizadas na estrutura organizacional não conseguiram reverter a ênfase das políticas de saúde sustentadas em ações curativas comandadas pelo setor privado. Em 1979 o Ministério da Saúde retomou, ainda que de maneira limitada, as medidas de saúde pública aumentando as contradições no Sistema Nacional de Saúde.

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O “milagre econômico brasileiro” trata-se de uma medida de crescimento econômico, cujo idealizador foi o ministro da fazenda Antônio Delfim Netto, este plano teve o objetivo de buscar um crescimento rápido para o país. Este período é conhecido em função das extraordinárias taxas de crescimento do Produto Interno Bruto – PIB entre os anos de 1968 e 1973 que chegaram ao patamar de 11,1% ao ano (a.a). Apesar do extraordinário crescimento o “milagre econômico” veio acompanhado de inflação declinante e superávits no balaço de pagamentos (VELOSO; VILLELA E GIAMBIAGI, 2008)

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A distensão política foi um termo utilizado por Ernesto Geisel que ao assumir o governo prometeu retorno à democracia por meio de um processo gradual e seguro. Também denominado de "distensão", esse projeto de redemocratização idealizado por ele presumia a adoção de um conjunto de medidas políticas liberalizantes. Tais medidas eram controladas pelo Executivo Federal e dentre estas medidas estavam: a suspensão parcial da censura prévia aos meios de comunicação e a revogação gradativa de alguns dos mecanismos mais explícitos de coerção legal presentes no conjunto das leis em vigor, que cerceavam as liberdades públicas e democráticas e os direitos individuais e constitucionais (CACIAN, 2006).

A partir da segunda metade da década de 1970, iniciou-se um movimento conhecido como Movimento de Reforma Sanitária que se desenvolveu com a discussão pela busca crescente de reformas nas políticas de saúde. Esta tinha como característica a formulação do pensamento crítico da política de saúde.

As discussões suscitaram a ideia de Medicina Comunitária e o conceito de Atenção Primária à Saúde nas universidades brasileiras, introduzidas nos Estados Unidos e apresentadas nos países latino-americanos por instituições como a Organização Pan - Americana da Saúde (OPAS) e fundações Norte-Americanas, como a Ford e Kellog e ainda a Organização Mundial de Saúde (OMS). Essas ideias vinham como oposição ou alternativas ao sistema vigente na época e marcaram o