A Política Nacional de Humanização na Atenção Básica: Sujeitos e o campo

Em meio a esse emaranhado de incertezas vivas, e de uma importante trajetória da humanização enquanto política pública, direcionamo-nos ao campo da pesquisa e seus sujeitos.

Apesar de a atenção básica fazer parte dos parâmetros de acompanhamento da implementação da PNH, desde o início da Política observa-se que este âmbito tardou em ser considerado centro de debate e fortalecimento. Apenas entre 2007 a 2010 foram realizados cursos de formação os apoiadores da PNH, com atuação no território da atenção básica, assim como apenas neste período foram publicadas as duas edições dos cadernos norteadores de ações (26).

Visando trazer cada vez mais à cena o universo da atenção básica, e seus desafios, enquanto coordenadora do cuidado e prática de atenção e gestão humanizadas, a PNH lançou em 2009 e 2010 suas duas edições da série B dos Textos Básicos de saúde, o HumanizaSUS na Atenção Básica.

Estes cadernos trazem um compilado de artigos e proposições, configurados em contribuições que pretendem ter função multiplicadora de ferramentas e reflexões práticas sobre o funcionamento da Estratégia Saúde da Família (ESF) e da atenção básica, como elementos articulações de ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação. Os textos trabalham também a relação entre as equipes e a população, de vínculo e corresponsabilização do cuidado, e da saúde do trabalhador, pelas quais perpassa a humanização (27,82).

Em sua última impressão do documento oficial, a PNH (23) definiu como parâmetro de sua implementação na atenção básica os seguintes pontos:

i) Organização do acolhimento de modo a promover a ampliação efetiva do acesso à atenção básica e aos demais níveis do sistema, eliminando as filas, organizando o atendimento com base em riscos/vulnerabilidade priorizados e buscando adequação da capacidade resolutiva;

ii) Definição inequívoca das responsabilidades sanitárias da equipe de referência para com a população referida, favorecendo a produção de vínculo, orientado por projetos terapêuticos de saúde, individuais e coletivos, para usuários e comunidade, contemplando ações de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de saúde. Avançar na perspectiva do: a) exercício de uma clínica ampliada, capaz de aumentar a autonomia dos sujeitos, das famílias e da comunidade; b) estabelecimento de redes de saúde, incluindo todos os

atores e equipamentos sociais de base territorial (e outros), firmando laços comunitários e construindo políticas e intervenções intersetoriais;

iii) Organização do trabalho, com base em equipes multiprofissionais e atuação transdisciplinar, incorporando metodologias de planejamento e gestão participativa, colegiada, e avançando na gestão compartilhada dos cuidados/atenção;

iv) Implementação de sistemas de escuta qualificada para usuários e trabalhadores, com garantia de análise e encaminhamentos a partir dos problemas apresentados;

v) Garantia de participação dos trabalhadores em atividades de educação permanente em saúde;

vi) Promoção de atividades de valorização e de cuidados aos trabalhadores da saúde, contemplando ações voltadas para a promoção da saúde e a qualidade de vida no trabalho;

vii) Organização do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definição de eixos avaliativos, avançando na implementação de contratos internos de gestão.

Sua cartilha específica para a atenção básica do SUS compreende a atenção básica como espaço significativo para a qualificação do SUS. O Apoio institucional, enquanto conceito- ferramenta, e o método da inclusão seriam suas principais contribuições de tecnologias de ação orientada para o acolhimento, cogestão, valorização do trabalhador e defesa do direito dos usuários na atenção básica (82). A cartilha também defende ampliação e eficácia da atenção primária, e reconhece alguns desafios, como reorganizar os processos de trabalho, o que implicaria reorganizar também a rede de serviços de saúde tanto nos espaços intra e intermunicipal, para acionar a atenção básica com função organizativa do sistema de saúde (82).

Com essas concepções, a PNH lançou suas contribuições ao debate, trazendo como elementos importantes de discussão, em seu caderno de 2010, alguns tópicos que pretendem integrar a clínica e a gestão, a micropolítica e a macropolítica: Atenção Básica e o Desafios do SUS; Saúde e Trabalho, Redes de Saúde; Reflexão sobre Formas de Gestão; Clínica Ampliada e Compartilhada; Projeto Terapêutico Singular; Os Grupos na Atenção Básica à Saúde; Construindo Cultura de Paz e não Violências; A Mediação (Cogestão) de Conflitos; Apoio Paideia e Grupos Balint Paideia; Problematização do Cuidado ao Usuário de Álcool na Construção de Práticas Clínicas e de Gestão; Núcleo de Apoio à Saúde da Família; Fitoterapia

na atenção básica; Experiência de implantação da ESF na cidade de Belo Horizonte; assim como reportagens de outras experiência de humanização em Recife, Rio Grande do Norte e Paraná.

Mediante as referidas contribuições, a PNH também reforçou na cartilha a transversalidade dentro da Política Nacional de Atenção Básica:

A Política Nacional de Atenção Básica incluiu a humanização como uma de suas orientações; da mesma forma, a estratégia do NASF tomou a humanização como diretriz e princípio, e vários de seus dispositivos, como Projeto Terapêutico Singular, Apoio Matricial, Acolhimento com Classificação de Risco e Vulnerabilidade, entre outros, foram incluídos como ferramentas de ação(82)

Vale salientar que a constituição da atenção básica enquanto política também é algo recente, obtendo seu primeiro documento apenas em 2006, em substituição ao antigo Programa de Saúde da Família de 1994. A PNAB possui três edições, sendo esta de 2006, uma de 2012 e a mais recente de 2017, contemplando reformas realizadas pelo novo núcleo que ocupou o MS47 após o processo de ruptura democrática no país.

Continuando o movimento entre tempo e espaço do contexto histórico e político inerente à PNH, trazemos aqui algumas relações identificadas entre a Política com os princípios, diretrizes gerais, educação permanente e processos de trabalho das equipes contidos na PNAB de 2012, e que consideramos importantes para a análise dos eixos mais adiante.

A referida edição afirma que sua nova discussão para atenção básica (AB)

atualizou conceitos na política e introduziu elementos ligados ao papel desejado da AB na ordenação das Redes de Atenção. Avançou na afirmação de uma AB acolhedora, resolutiva e que avança na gestão e coordenação do cuidado do usuário nas demais Redes de Atenção. Avançou, ainda, no reconhecimento de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes populações e realidades do Brasil. Além dos diversos formatos de ESF, houve a inclusão de Equipes de Atenção Básica para a população de rua (Consultórios na Rua), ampliação do número de municípios que a Política Nacional de Atenção Básica tem que ter Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), simplificou e facilitou as condições para que sejam criadas UBS Fluviais e ESF para as Populações Ribeirinhas. A nova política articula a AB

47_{Entidades da Reforma Sanitária se posicionam contra a reformulação da PNAB – nota sobre a}

revisão da Política Nacional de Atenção Básica. Disponível em

https://www.abrasco.org.br/site/noticias/posicionamentos-oficiais/contra-reformulacao-da-pnab- nota-sobre-revisao-da-politica-nacional-de-atencao-basica/29798/ Acesso em Dezembro de 2017.

com importantes iniciativas do SUS, como a ampliação das ações intersetoriais e de promoção da saúde, com a universalização do Programa Saúde na Escola - e expansão dele às creches – acordo com as indústrias e escolas para uma alimentação mais saudável, implantação de mais de 4 mil polos da Academia da Saúde até 2014. Às equipes de Atenção Básica se somam as equipes do Melhor em Casa para ampliar em muito o leque de ações e resolubilidade da atenção domiciliar. O Telessaúde, a integração dos sistemas de informação e a nova política de regulação apontam para a ampliação da resolubilidade da AB e para a continuidade do cuidado do usuário, que precisa da atenção especializada. (83)

Apesar de a PNAB reconhecer outros modelos, ela preconiza a Estratégia Saúde da Família (ESF) como prioridade de organização da atenção básica. A ESF preconiza a existência de uma equipe multiprofissional que contenha equipe mínima de médico generalista ou especialista em Saúde da Família ou médico de Família e Comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, assim como a complementação dos profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ou técnico em saúde bucal. (83)

Supõe-se que o parâmetro da UBS com ESF seja de, no máximo, 12 mil habitantes em seu território, garantindo os princípios e diretrizes da atenção básica, e que cada equipe de Saúde da Família tenha no máximo 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando critérios de equidade para essa definição. É recomendado também que a equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território, em que quanto maior o grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe. (83)

Em sua apresentação e princípios norteadores, a PNAB reforça que a atenção básica deve ser orientada pelos princípios da humanização, e por universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, equidade e participação social (83).

Logo, buscar desenvolver autonomia do usuário, gestão do cuidado democrática e participativa, trabalho em equipe, vínculo, acolhimento, corresponsabilidade, cuidado centrado no usuário e controle social, são algumas diretrizes gerais da PNAB que também estão presentes na PNH.

Sobre a educação permanente, a PNAB entende que esse espaço sirva para qualificar práticas de cuidado, gestão e participação popular, transformando os modelos de atenção e gestão, com trabalhador, gestor e usuário adquirindo maior capacidade de análise, intervenção e autonomia. Que envolva também múltiplos fatores de conhecimento, valores, relação de poder, planejamento e organização do trabalho, e estimule experiências inovadoras. Determina

que esses processos tenham vinculação com a estratégia de Apoio Institucional e Apoio Matricial, sem deixar de sintonizar e mediar as ofertas da educação permanente pré-formatadas também com o momento, desejo e contexto das equipes, e articulá-las para o município conseguir apoio dos governos estaduais e federal.

Quanto aos processos de trabalho, consideramos relevantes os pontos IV, VII e XI contidos na PNAB, cujas características baseiam-se em acolhimento com escuta qualificada, classificação de risco, avaliação das necessidades e vulnerabilidade de saúde, e apoio de estratégias de fortalecimento do controle social e da gestão local. Buscam também implementar diretrizes para a qualificação dos modelos de atenção e gestão como fomento de autonomia e protagonismo dos diferentes sujeitos na produção de saúde, compromisso com a ambiência e com as condições de trabalho e cuidado, e a constituição de vínculos solidários

Percebemos então que a PNH se relaciona com os referidos âmbitos da PNAB, mesmo que não necessariamente afirme-se na Política uma articulação com a PNAB, na qual a humanização é apenas um dos seus princípios norteadores.

Também percebemos ao longo dessa análise que, nos dois cadernos do HumanizaSUS na Atenção Básica, a presença de experiências do SUS Campinas tornam-se bastante relevantes e presentes, em forma de documentos e relatos de exemplos de humanização nesse contexto48. Isso reforça cada vez mais a importância de o campo desta pesquisa ter sido realizado nesse município, escolha potencializada pela metodologia que melhor ajuda a responder as perguntas e objetivos da pesquisa.

Campinas foi onde muitos atores sociais da sua rede pública de saúde, como da sua Universidade Estadual, fizeram parte do processo de formulação e implementação da PNH, tanto na Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, como no próprio Ministério da Saúde. O SUS Campinas foi referência de implantação da atenção primária à saúde, e compreendê-lo também é aproximar-se da história do SUS nacional.

Para elucidar esse contexto, trazemos aqui dois trabalhos de dissertação de ex- mestrandos profissionais em saúde coletiva da UNICAMP, que construíram seu caminho de reflexão por dentro do SUS Campinas, sendo atores protagonistas dessa história na secretaria municipal de saúde ou em conselho local de saúde.

48_{Implementação do Projeto Paideia de Saúde da Família, pela equipe de Saúde Mental do Centro de}

Saúde Paranapanema, do Distrito Sul de Campinas-SP (21); Grupo terapêutico com usuários de álcool, num Centro de Saúde (CS) do Município de Campinas/SP. (82);

Em seu trabalho intitulado Construção e consolidação de uma política de saúde – O SUS em Campinas, Roberto Farias (69) descreve o SUS Campinas em cada década, sem esquecer a análise do contexto macropolítico e suas correlações de forças. Segundo o autor, o SUS Campinas manteve um movimento dialético com o SUS nacional, pelo qual, da mesma forma que o influenciava também se alimentava dele. Através de uma análise documental e entrevistas com ex-secretários de saúde, além da experiência como ex-aluno de Medicina da UNICAMP e trabalhador do SUS desde o início da construção da rede, Farias afirma que a Secretaria de Saúde foi marcada pelo ideário da Reforma Sanitária, e que, há alguns anos, ela vem perdendo essa característica.

Segundo o autor, Campinas passou por três modelos de atenção, classificados a partir das modelagens da Saúde Coletiva e trazidos resumidamente no quadro a seguir:

Dimensões

Quadro 6 - Modelagens da Saúde Coletiva

Cidades Saudáveis (1993- 1999 em Campinas) Em Defesa da Vida (1990 – 1993 em Campinas) Paidéia (2000 – 2005 em Campinas) Concepção de Saúde- adoecimento

Conceito ampliado: incorpora o social, concepções urbanísticas e outras políticas

sociais como mais

importantes na produção de saúde.

Conceito ampliado: sem desprezar as políticas intersetoriais, propõe ênfase na clínica, com sua redefinição, incluindo o sujeito como foco do cuidado (Saúde como fruto da sociabilidade, da cultura, das condições socioeconômicas, da subjetividade, incidindo sobre um corpo que é também biológico)

Mesmo conceito do Em Defesa da Vida, com maior ênfase na subjetividade. As relações de co- construção dos projetos terapêuticos com os sujeitos implicados (paciente e equipe multidisciplinar) são fundamentais. O foco é no cidadão e em sua família. A cogestão do trabalho contribui para a saúde do próprio trabalhador

Universalidade x Seletividade

Universal, com ênfase nos territórios mais pobres

Universal Universal

Regionalização Perspectiva racionalizadora Idem Idem

Hierarquização

Piramidal clássica “Arredondamento” da pirâmide de hierarquia – flexibilização da hierarquia com gestão do cuidado feita pelas equipes de referência

“Arredondamento” da pirâmide de hierarquia – flexibilização da hierarquia com gestão do cuidado feita pelas equipes de referência

Nível Primário

Unidades simples, ainda que confortáveis, com ênfase no atendimento programático. A organização do processo de trabalho nas unidades. de saúde é por área programática: Saúde da Mulher, Criança, Mental, Bucal e Adulto.

Unidades que incorporam ações de média complexidade. Ênfase no acolhimento como definidora dos programas ao lado da epidemiologia. A organização do processo de trabalho nas unidades de saúde é por área programática: Saúde da Mulher, Criança, Mental, Bucal e Adulto.

Unidades que incorporam ações de média complexidade. Ênfase no território como espaço de problematização e definição do plano de atuação de cada equipe. O Acolhimento e a epidemiologia somam-se aos problemas locais para definir a forma de cuidar, individual e coletiva. As equipes de referência ou de família incorporam o médico de família e o agente comunitário de saúde.

Níveis de referência

Articulada através de sistema de referência e contra referência e central de regulação

Regulação “viva” – menos ênfase nos processos burocráticos. Principal elemento para a articulação: matriciamento.

Regulação “viva” – menos ênfase nos processos burocráticos. Principal elemento para a articulação: matriciamento.

A UNICAMP e o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Ciência Médicas, segundo Farias (69), sempre exerceram papel importante na parceria com a Secretaria de Saúde para a inovação do SUS Campinas. A partir dos anos 90, com o Modelo em Defesa da Vida, já se falavam em mudanças das práticas de saúde através da humanização e da importância de uma política de humanização para acompanhar, prevenir e promover saúde, sendo de profunda importância a criação do Centro de Educação do Trabalhador de Saúde (CETS).

Em 2000, com o Modelo Paideia elaborado por Gastão Campos, começam profundas transformações da rede básica e aumentam os debates sobre formas de humanização da assistência no projeto Paidéia49, seja na relação entre os trabalhadores e desses com os usuários, seja em busca de políticas de humanização para os hospitais através do acolhimento, por exemplo. Muitos dispositivos foram incorporados como diretrizes municipais para o novo modelo de atenção e gestão adotado, como: apoio matricial, apoio institucional, clínica ampliada e compartilhada, núcleo de saúde coletiva, projeto terapêutico singular, colegiado gestor, acolhimento enquanto postura e não apenas como triagem e cogestão.

Em 2003, Gastão Campos foi convidado a compor a Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, e muito do seu trabalho, que se iniciou em Campinas e em outras cidades como Belo Horizonte, acabou sendo incorporado pelo Ministério da Saúde, principalmente através da Política Nacional de Humanização.

Em análise de documentos da Secretaria Municipal de Saúde, identificamos que, ainda que a PNH tenha se apropriado de muitas experiências já realizadas no SUS Campinas, o fato da humanização ter se tornado política pública de governo possivelmente legitimou, em gestões posteriores da Secretaria de Saúde do município, a importância de se manter alguns dispositivos dos novos modelos de atenção e gestão implantados, assegurados em uma política ministerial.

Diversas atividades realizadas em referência à PNH, o que, em 2009, culminou em documento chamado de Política Municipal de Humanização no SUS Campinas. Listam-se as seguintes atividades:

I. Programa de Educação Permanente de Gestores – que se desenvolve há quatro anos, sempre enfocando os problemas da gestão dos serviços, e que toma como eixo temático, nesse ano, a questão da humanização dos serviços.

II. Parcerias com as instituições de ensino, tornando praticamente toda a rede campo de estágio, e buscando contribuir com a formação de novos profissionais comprometidos com os princípios do SUS e com a PNH.

III. I Fórum Municipal de Humanização realizado para toda rede SUS-Campinas, em 2007, com proposta de novo evento em 2009.

IV. Curso de Formação para Conselhos Locais de Saúde, realizado nos 5 Distritos em 2006/2007.

V. Oficinas de Humanização com os trabalhadores da rede, realizada em 2007.

VI. Programa “Cuidando do Cuidador” desenvolvido pelo DEGTES em conjunto com os Distritos.

VII. Curso de Especialização em Saúde da Família para médicos e enfermeiros da rede, em parceria com a UNICAMP.

VIII. Curso de formação de apoiadores de PNH (com 25 profissionais formados em 2008).

IX. Oficinas de Humanização para recepcionistas de toda rede. X. Seminário do Trabalho Médico realizado em 2008/2009.

XI. Programas de acolhimento de novos trabalhadores no ingresso na rede.

XII. Adoção da classificação de risco para organização da atenção nos Prontos Socorros e nos serviços especializados.

XII. Projeto Cidadania, desenvolvido pela equipe do CETS, que se constituiu em espaço de reflexão e apoio à gestão e equipes locais, e baseia-se no conhecimento da Análise Institucional, da Grupalidade e do Psicodrama.

XIV. Constituição do Comitê de Humanização, com participação de pessoas de vários espaços institucionais.

XV. Várias iniciativas em áreas transversais como na Saúde Mental, Saúde do Idoso, nos programas de DST-AIDS, onde têm sido desenvolvidos projetos que se tornaram referências nacionais.

XVI. Criação do Fórum Municipal de Combate à Violência, com ações intersetoriais abrangentes entre as quais os projetos “Iluminar” e “Quebrando o Silêncio”.

XVII. Criação dos Centros de Convivência.

XVIII. Avaliação sistemática dos serviços consolidadas no território

Além disso, no documento também são trazidas mudanças realizadas no Hospital