4.3 Levantamento crítico bibliográfico
4.3.1 Trajetória da Política Nacional de Humanização – HumanizaSUS
A Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS, ou HumanizaSUS, foi implementada a partir de 2003 pelo Ministério da Saúde (MS). Ela surgiu como uma política pública de saúde bastante ousada, que pretendia, por meio de uma ação instituinte e não
13“Arte existe porque a vida não basta” Ferreira Gullar 14 Fica - Chico Buarque de Holanda. Disponível em
normativa, contribuir para a consolidação dos princípios do SUS através de vários movimentos reformistas de reconstrução dos modelos de gestão e de atenção. A política não utilizava portarias, tampouco contou com repasses de recursos financeiros condicionados à aplicação de suas diretrizes.
Desde o ano de sua formulação, a PNH passou por significativas mudanças, no quadro de seus coordenadores e consultores, do setor que ocupava no MS, também na nuance dos debates de suas diretrizes e dispositivos, típicos a um projeto que pretendia ser uma obra aberta. Porém, o HumanizaSUS sempre manteve seus eixos estruturais nas cinco edições de seu documento oficial e suas versões de impressão (18,19,20,21,22,23), que buscavam “traduzir princípios e modos de operar no conjunto das relações entre profissionais e usuários, entre os diferentes profissionais, entre as diversas unidades e serviços de saúde e entre as instâncias que constituem o SUS” (19).
Portanto, o HumanizaSUS carrega uma trajetória de peculiaridades para o entendimento de formulação de políticas públicas. Neste tópico, discute-se um pouco desta política, que completa 15 anos em 2018, e algumas de suas especificidades.
A 11ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em dezembro de 2000, já tinha como tema principal um início de debate sobre humanização em saúde, tendo como título Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanização na Atenção à Saúde com Controle Social (24). Ainda em 2000, surgiu o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) (25), importante antecedente do HumanizaSUS, criado pelo MS durante a gestão do Ministro José Serra. Esse programa era coordenado diretamente do gabinete do ministro pela psicanalista Eliana Ribas e por uma assessoria do Comitê Técnico de Humanização da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) (25).
O PNHAH objetivava levar o tema da humanização como valor de respeito à vida humana para hospitais do SUS, para melhorar o atendimento aos usuários e as condições de trabalho dos profissionais, e propor uma gestão participativa, em prol de uma cultura de humanização. Seu referencial teórico e metodológico tem origem na psicanálise e nos movimentos denominados de análise institucional. A escolha dos hospitais onde ocorreria esta intervenção era baseada na demanda das próprias organizações, concedendo o título de Hospital Humanizado àqueles que atingissem o padrão de assistência e funcionamento dos indicadores
de humanização e os princípios e diretrizes do PNHAH15. Obtendo este título, o Hospital Humanizado poderia ganhar prioridade no estabelecimento de contratos e convênios no futuro. O Programa reuniu profissionais de saúde com tradição e experiência com o trabalho socioinstitucional, tendo sido contratados pelo MS como consultores, sem vínculo formal com o SUS. Eles consistiam nos Grupos de Multiplicadores, que também contavam com representantes das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (25). Vale observar que vários destes consultores trabalhavam em Campinas/SP, tanto no SUS quanto em Universidades.
Foi proposto também pelo PNHAH uma Rede eletrônica com informações, experiências e debates relevantes que deviriam constar em um site de Humanização da Assistência Hospitalar, e uma Rede audiovisual que incluiria pacotes audiovisuais de informação e capacitação: manuais, vídeos, relatórios, publicações oficiais (25).
Com a ascensão de Luis Inácio Lula da Silva à presidência em 2003, Humberto Costa foi nomeado ministro e Gastão Wagner de Sousa Campos, Secretário Executivo. Foi na Secretaria Executiva do MS onde se decidiu transformar, ampliando o escopo, o antigo Programa de Humanização. Com isso, surgiu uma nova política denominada de Política de humanização da atenção e da gestão em saúde no Sistema Único de Saúde – SUS: HumanizaSUS16 (18).
O objetivo central do HumanizaSUS era apoiar a implementação do SUS, cuidando para que essa expansão ocorresse de maneira concomitante à mudança do modelo de gestão e atenção de todos os níveis da rede pública. Neste trabalho, referimo-nos à Política por sua outra denominação: Política Nacional de Humanização (PNH) (19). Sua primeira coordenadora foi a
15 Dez hospitais foram escolhidos para o desenvolvimento do projeto-piloto. Foram eles: Hospital
Geral César Cals – CE; Hospital Getúlio Vargas – PE; Hospital João XXIII – MG; Hospital Geral do Bonsucesso – RJ; Hospital Mário Gatti – SP; Hospital Santa Marcelina – SP; Hospital Ipiranga – SP; Hospital Leonor Mendes de Barros – SP; Hospital do Mandaqui – SP; Hospital Nossa Senhora da Conceição – RS (25).
16 Programação da Oficina HumanizaSUS: Construindo a Política Nacional de Humanização, que
ocorreu nos dias 19 e 20 de novembro de 2003. Disponível em Anexo VIII. O quadro das principais atividades de estruturação e divulgação da PNH realizadas ao longo do ano de 2003 está disponível em Anexo IX.
professora e psicóloga Regina Benevides, da Universidade Federal Fluminense, importante pesquisadora e militante da Saúde Mental e da implementação do SUS.
Como não havia concurso público, a nova Política manteve a contratação de consultores, profissionais sem vínculo formal com o Ministério da Saúde, ainda que tenha ampliado seu número e suas funções. A sua metodologia de intervenção no território dos serviços do SUS era a do Apoio Institucional, e logo esses consultores passaram a ser denominados de apoiadores. A ênfase da nova Política recaía sobre as relações de poder entre os vários sujeitos envolvidos com o SUS, ou seja, ênfase na cogestão (gestão participativa), reformulação do trabalho em saúde (clínica ampliada e compartilhada) e valorização e maior integração dos programas do SUS.
A direção da PNH então conseguiu reunir sujeitos implicados com o SUS e com a Saúde Coletiva, alguns oriundos da academia e outros da atenção, da gestão, e até mesmo dos movimentos sociais, colocando na roda de debate experiências em que eles acreditavam terem sido inovadoras e exemplos de avanços concretos, embora pontuais, em prol da efetiva defesa da vida e dos ideários constitucionais do SUS (26).
As diretrizes e dispositivos da PNH foram inspiradas por grande parte dessas experiências, já em curso nos territórios que buscavam qualificar a atenção e gestão do SUS. Aos poucos estas experiências foram incorporadas à Política e suas cartilhas, como partes de um SUS que dá certo – expressão que se tornou slogan da PNH, em reconhecimento às iniciativas bem-sucedidas na efetivação real do SUS (27).
Filho e Nobre (2) ressaltam a dimensão subjetiva da Política e das experiências que buscavam valorizar e promover o SUS que dá certo:
algumas vezes, as mudanças não dependem de recursos econômicos ou materiais, mas passam pelo compromisso ético-político de gestores e trabalhadores, pela sua implicação com o trabalho e pelo seu desejo de operar transformações e atualizar o sentido das práticas cotidianas do trabalho em saúde. (2)
Logo, para que se alcançassem essas transformações, a PNH apostou na construção da humanização a partir de um amplo referencial teórico. Agregou elementos do humanismo moderno – particularmente a crítica radical a toda tentativa de exploração e de dominação do ser humano. Partiu de concepções trazidas por teóricos como Humberto Maturana, Leonardo
Boff, Habermas, Heidegger, além de pensadores da saúde coletiva como José Ricardo Ayres, Suely Deslandes e Maria Cecília Minayo. Talvez a pedra de toque deste novo humanismo tenha sido o desenvolvimento de estratégias de poder que impedissem, ou dificultassem, a redução dos seres humanos à condição de coisa ou objeto.
A PNH abraçou também da tradição crítica do Movimento de Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) e do SUS: crítica à biomedicina, à medicalização, e adoção do paradigma originário da Saúde Coletiva de determinação social do processo saúde e doença. Legou do seu antigo Programa de Humanização a influência das escolas da psicanálise e das escolas de análise institucional (noção de inconsciente, de projetos de intervenção e de autogestão).
A Política Incorporou ainda grande parte das estratégias de intervenção e de reforma do trabalho em saúde do Modelo Paideia de Saúde, desenvolvido por Gastão Campos (28) e experimentado em Campinas, Belo Horizonte e outras cidades. Dentre as estratégias, destacamos: cogestão, clínica ampliada e compartilhada, ampliação do vínculo entre os profissionais de saúde e equipes com seus pacientes, acolhimento e responsabilização, e intervenção com base no apoio institucional e no apoio matricial.
Conceitos e perspectivas de autores críticos da modernidade, denominados pós- estruturalistas ou pós-modernos, também passaram a contribuir e a compor a Política e suas estratégias. Constituiriam os debates da PNH pensadores como Foucault, Deleuze e Guatarri, além de Regina Benevides e Eduardo Passos, formuladores da PNH que trouxeram as referências pós-modernas.
Regina Benevides e Eduardo Passos (29) apostaram na ideia de um conceito- experiência17, que poderia superar o status quo instituído sobre a filantropia, sobre o humano como figura ideal, ou o bom humano18, ideias que permeavam a concentração temática da humanização de muitas ações e programas do MS, já fragmentadas e desarticuladas.
17 “A PNH distancia-se do conceito-sintoma que vem carregado de sentidos de um homem ideal. Ao
contrário, a direção proposta pela referida política se aproxima de um conceito-experiência, ou seja, de uma humanização que vai se efetivar, no concreto das experiências do dia a dia dos serviços, o que implica a concepção segundo a qual o humano não tem uma natureza, mas é produzido em meio aos processos de trabalho efetivados nos serviços.” (30)
18 Segundo Deslandes (31), Regina Benevides e Eduardo Passos falam que a plasticidade e polissemia
Segundo Deslandes (31), essa abordagem que problematiza e resgata o conceito de humanismo pelo viés contemporâneo tornou-se uma visão semiótica e política que
evita o fechamento de uma definição programática, é certo. Por outro lado, não possibilita a vinculação com uma “imagem-objetivo” clara, além de permitir a identificação destas assertivas com vários princípios e orientações já disseminados pelo modelo de políticas e práticas de saúde que o SUS busca construir (valorização dos sujeitos, processos de gestão participativa e solidária, protagonismo dos sujeitos, ações de saúde centradas nas necessidades reais de saúde das populações e dos indivíduos, democratização das relações). À primeira vista, parece faltar nesta definição uma identidade do que busca designar. (31)
Seus formuladores reconhecem esse desafio conceitual (32), mas acreditam que a PNH deveria manter-se uma obra aberta para que, ao recusar a totalização de um único sentido de humanização, possa através do efeito destes outros sentidos, problematizá-los nas práticas efetuadas no âmbito da saúde (33).
Para Gastão Campos (34), importante ator na formulação da PNH, a humanização em saúde também possui relação estreita com dois conceitos fortes que fazem parte do seu percurso como pesquisador e sanitarista: a defesa da vida e o Paidéia. Para ele, o Paidéia “nos empurra a pensar modos e maneiras para o desenvolvimento integral dos seres humanos, sejam eles doentes, cidadãos ou trabalhadores de saúde.” (34). Gastão afirma ainda que a humanização é uma estratégia política, e, para que não seja apenas uma casca dourada, ela precisa lidar com pessoas concretas em situações reais (35).
Não cabe a nossa pesquisa fazer a genealogia do conceito, mas demonstrar a dimensão política que a humanização em saúde vem adquirindo. Definimos como unidade nuclear deste estudo (assumindo os riscos inevitáveis e as limitações que uma definição carrega em si, mas buscando uma visão clara desse conceito) o que José Carlos Bermejo (36) entende por humanização: um direito em virtude da dignidade humana e da corresponsabilidade do
Puccini & Cecílio (2004). Entretanto, observamos que outros teóricos também qualificam o aprofundamento do debate, como Campos (34), Ayres (37; 38), Teixeira (39), Minayo (40) e
indivíduo para participar, em maior ou menor grau na luta pela dignidade, não só como algo devido, mas também como algo conquistado (36).
A humanização enquanto política iniciou sua organização no âmbito da Secretaria Executiva do MS (SE/MS) como uma política pública de governo, que objetivava, com seu conjunto de estratégias, alcançar a qualificação da atenção e da gestão do SUS, compreendendo que esse processo envolvia produção de subjetividades em relação com as condições de trabalho, modelo de assistência, formação permanente dos profissionais de saúde, direito dos usuários e avaliação do processo de trabalho (33).
Coerente com a sua proposta de romper com formas judiciais e legais, como as portarias ministeriais para elaboração de políticas, a PNH foi lançada oficialmente no XX Seminário Nacional dos Secretários Municipais de Saúde, no I Congresso Brasileiro de Saúde e Cultura de Paz e Não Violência, em Natal, em março de 200319, e na 12º Conferência Nacional de Saúde, em 2003. No ano seguinte, ela foi legitimada e concretizada como Política de saúde do SUS nos próprios espaços do controle social, sendo parte da pauta no pleno da 14° reunião ordinária do Conselho Nacional de Saúde (CNS), realizada em abril de 2004 (26), onde foi aprovada.
Seu marco substituiu a cultura organizacional do antigo PNHAH, e a humanização enquanto política estabeleceu-se, portanto, como a construção/ativação de atitudes éticas- estéticas-políticas.Éticas devido ao seu comprometimento com a vida. Estéticas porque visava estimular uma postura criativa e reflexiva sobre si no mundo, sobre saúdes e políticas em seu processo social, coletivo e público. E políticas porque tudo isso perpassava relações entre os sujeitos no que lhes fosse comum (26). A PNH almejou também que os profissionais estivessem em sintonia com um projeto de corresponsabilidade e qualificação dos vínculos interprofissionais, e entre profissionais e usuários, na produção de saúde e de sujeitos, não só no eixo da atenção hospitalar, como também na atenção básica, na urgência e emergência e na atenção especializada. (20).
19 Segundo Martins (26), foram consultados vários técnicos do Ministério da Saúde, com vasta
experiência na gestão federal, para que se constatasse que nenhuma outra política no Ministério da Saúde, além da PNH, teria sido criada e mantida sem portaria.
A PNH mostrava um novo modo de fazer política em saúde. Já em 2003 e 2004 foram definidas as marcas, estratégias e diretrizes da Política. No decorrer do seu amadurecimento no debate conceitual e prático, a PNH entendia-se por política transversal, que teria que atravessar todas as demais políticas e instâncias do MS e dos entes federados. Ela foi estabelecendo, nas demais edições de seus documentos os princípios, métodos, diretrizes e dispositivos para sua implementação, assim como, gradualmente, suas cartilhas temáticas e a Rede Nacional de Humanização (presencial e eletrônica, na forma do blog Rede HumanizaSUS20 (RHS), em prol da concretização de seus objetivos no cotidiano dos serviços.
Quadro 3: Linhas Gerais da PNH. Linhas Gerais
Princípios - Autonomia
- Corresponsabilidade e protagonismo dos sujeitos e coletivos - Transversalidades
- Indissociabilidade entre clínica e gestão Diretrizes - Clínica Ampliada
- Cogestão - Acolhimento
- Defesa dos Direitos do Usuário - Fomento de grupalidades - Redes e coletivos
- Memória do SUS que dá certo
Dispositivos - Sistemas de escuta qualificada para usuários e trabalhadores da saúde - Visita Aberta e Direito à Acompanhante
- Equipe Transdisciplinar de Referência e de Apoio Matricial - Projetos Cogeridos de Ambiência
- Acolhimento com Classificação de Riscos
- Projeto Terapêutico Singular e de Saúde Coletiva
- Projeto Memória do SUS que dá certo
Método - Apoio institucional e cogestão objetivando a tríplice inclusão Fonte: Elaboração Própria.
Quadro 4: Principais Materiais produzidos
Cadernos HumanizaSUS Cartilhas Série B. Textos Básicos de Saúde Outros
a) Cadernos HumanizaSUS – Volume 1 - Formação e Intervenções – 2012 b) Cadernos HumanizaSUS – Volume 2 – Atenção Básica – 2016 c) Cadernos HumanizaSUS – Volume 3 – Atenção Hospitalar – 2012 d) Cadernos HumanizaSUS – Volume 4 – Humanização do Parto e do Nascimento – 2014 e) Cadernos HumanizaSUS – Volume 5 – Saúde Mental – 2015 a) A Experiência da Diretriz de Ambiência da Política Nacional de Humanização – 2017 b) Acolhimento na Gestão e o Trabalho em Saúde – 2016 c) Saúde e Trabalho – 2011 d) Clínica Ampliada e Compartilhada – 2009 e) Gestão Participativa e Cogestão – 2009 f) Acolhimento e Classificação de Risco nos Serviços de Urgência – 2009
a) Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde – 2011 b) Cartilha Saúde e Trabalho – 2011
c) Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde – 2010 d) Acolhimento e Classificação de Risco nos Serviços de
Urgência – 2010 e) Ambiência – 2010
f) Visita Aberta e Direito a Acompanhante – 2010
g) Monitoramento e Avaliação na Política Nacional de Humanização na Rede de Atenção e Gestão do SUS – Manual com eixos avaliativos e indicadores de referência – 2009
h) Clínica Ampliada e Compartilhada – 2009 i) O HumanizaSUS na Atenção Básica – 2009 j) Redes de Produção de Saúde – 2009 k) Trabalho e Redes de Saúde – 2009
l) HumanizaSUS – Documento base para gestores e trabalhadores do SUS: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização – 2008
m) Grupo de Trabalho Humanização – 2006
n) Atenção Humanizada ao Abortamento – Norma Técnica – 2005
o) Gestão e Formação nos Processos de Trabalho – 2004
a) Diretrizes,
metodologias e dispositivos do cuidado no POP RUA – 2014
Um Coletivo Ampliado de Apoiadores foi articulado, bem como uma rede de espaços não hierarquizados para assegurar a cogestão, denominados de Coletivo Nacional, Colegiado Gestor, Colegiado Regional ou Estadual, Consultor Matricial e Câmara Técnica de Humanização, Formação e Pesquisa (CTHFP)21. Dessa forma, pretendia-se “articular a atuação das áreas do Ministério da Saúde, ao mesmo tempo em que contribui para o fortalecimento das ações das secretarias estaduais e das secretarias municipais de saúde” (20)
Figura 4 - Proposta de articulação da PNH – 2003.
Fonte: (20)
21 Os Coletivos Ampliados de Apoiadores são todos que estejam eticamente alinhados à PNH. Já o
Coletivo Nacional é a grande reunião da Política que agrega os consultores territoriais, os membros do Núcleo Técnico e a coordenação nacional. Os consultores territoriais estão organizados através dos Coletivos Regionais, e cada regional tem uma coordenação. Os coordenadores regionais formam, junto à coordenação nacional e representantes de frentes de trabalho, o Colegiado Gestor. Já a Câmara Técnica de Humanização, Formação e Pesquisa é responsável pelo incentivo da política no espaço crítico-dialógico da produção científica e na qualidade e expansão formativa de apoiadores. (MARTINS, 2015)
Seu financiamento dar-se-ia por convênios com organismos internacionais ou com bolsas de pesquisa, para os que possuíam vinculação com a União, e outras parcerias interfederativas. Isso desafiava a PNH a agir fora das chamadas seguranças institucionais, ainda que devesse obedecer às normativas da gestão pública: pactuações, metas, fiscalização, prestação de contas, normativas para seus recursos financeiros, entre outros. (26)
O uso do apoio institucional (28) foi de fundamental importância para que as ações do pessoal vinculado à PNH ocorressem de maneira participativa, respeitando políticas, valores e culturas dos estados, municípios e serviços de saúde (41). Campos, em entrevista realizada em Porto Alegre por Liane Righi (42), considerou a função apoio como um conjunto de metodologias para viabilizar a cogestão, a gestão participativa capilarizada. Campos afirma que esse conjunto de metodologias permeia aspectos como (42):
• trabalho de oferta e demanda, em que haja a valorização da demanda de quem está recebendo a oferta, seja o usuário, seja o trabalhador
• valorização da experiência e do conhecimento dos usuários, dos trabalhadores, e do seu contexto
• gerenciar mudanças, fazer práxis
• consciência de que ninguém é dono da verdade ou tem toda experiência do mundo • construir combinações, combinados, contratos
• radicalizar no cotidiano a democracia • lidar com relações de poder
• ser uma metodologia política
• subjetividade, afeto, emoções (psicologia e psicanálise) • ampliar a capacidade de reflexão e intervenção das pessoas
• discussão de modelo de atenção e gestão, boas práticas, diretrizes e linhas de cuidado
A PNH propunha-se a construir-se junto aos trabalhadores, gestores e usuários a aplicação de suas diretrizes e dispositivos, bem como planejamento com definição de metas e estratégias de acompanhamento e monitoramento dessas ações (26). Em 2006, foi desenvolvido o manual da PNH com eixos avaliativos e indicadores de referência para que, a partir de ações de humanização atreladas aos princípios e diretrizes da Política, variáveis/indicadores pudessem ser utilizados em avaliações de resultados, ajudando a compor análises qualitativas em torno dos seus objetivos (43).
No decorrer da trajetória da PNH, consolidaram-se as referidas abordagens, e delinearam-se novas. Entre 2008 e 2010, a sua quarta e última edição, trouxe a tríplice inclusão