ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS

A análise das características macroscópicas das peças cirúrgicas, que na presente casuística, se restringiram aos segmentos intestinais e linfonodos mesentéricos, não diferiram do aspecto destes órgãos observados durante a laparotomia para estadiamento, conforme comentado no tópico anterior, bem como se mostraram semelhantes aos descritos por outros autores3,4,13,19,43,85,92,99,106,127,128,137–139,153,166,171,175,200,205,208,222,229,255,274,276.

O principal aspecto patológico da DIPID é a presença de denso infiltrado linfoplasmocitário da mucosa do intestino delgado, principalmente das suas porções proximais, ocasionando a subversão da arquitetura mucosa. Trata-se de linfoma que tem origem nos linfócitos B do tecido MALT intestinal e que habitualmente possui as características de linfoma de baixo grau, mas que pode evoluir, no decorrer da história natural da doença, para linfoma de alto grau. As características do infiltrado celular do intestino, tanto no que se refere ao padrão das células, bem como, na extensão da infiltração das camadas da parede intestinal constituem-se a base para o estadiamento histológico. Na presente casuística, utilizou-se o estadiamento proposto por Galian et al.92, à semelhança do que é adotado pela maioria dos autores3,4,13,19,43,85,99,106,127,128,137–

139,153,166,171,175,200,205,208,222,229,255,256,274,276

.

Os comentários a respeito das alterações encontradas nos casos estudados baseiam-se nas características observadas das amostras colhidas por laparotomia. Nos quatro pacientes em que este procedimento não foi realizado, o material obtido através da biópsia jejunal peroral será considerado como padrão histológico a ser discutido.

As alterações histológicas das amostras do intestino observadas nos três estádios da doença, não diferiram das características descritas por outros autores3,4,13,19,43,85,92,99,

106,127,128,137–139,153,166,171,175,200,205,208,222,229,255,256,274,276

trabalhos publicados que enfatizam o padrão histológico da DIPID, as alterações descritas são valorizadas mais do ponto de vista qualitativo do que quantitativo.

É fato, que existe correlação direta entre a densidade da população celular da mucosa intestinal e a desorganização na sua arquitetura estrutural. O tamanho das vilosidades pode variar de leve hipotrofia observada, quase que exclusivamente, no estádio A, a atrofia vilositária. O aumento da população celular no esqueleto da vilosidade leva ao alargamento dessa estrutura, tornando-a mais curta. Na presente casuística, dois pacientes do estádio A apresentaram leve grau de hipotrofia vilositária. Hipotrofia de moderada intensidade esteve presente em três pacientes do estádio A, em todos do estádio B e em sete casos do estádio C. Nos outros sete pacientes do estádio C, as vilosidades encontravam-se atróficas. O sincronismo entre o grau de hipotrofia e atrofia vilositária e a intensidade da infiltração da mucosa intestinal, que é mais exuberante nos estádios mais avançados da doença, também foi observada na casuística em estudo.

A morfologia do epitélio intestinal tende a acompanhar o grau das alterações presentes nas vilosidades. No atual estudo, os enterócitos apresentaram aspecto cuboidal em 80% dos pacientes nos estádios A e B e em 85,7% dos pacientes no estádio C. A orla em escova apresentou-se descontínua em 80% dos casos no estádio B, em 92,8% dos pacientes no estádio C e em 60% daqueles que se encontravam no estádio A.

Não se conhece qual é o real significado do aumento do número de LIE dentro do quadro histológico da DIPID. No entanto, população aumentada dessas células, tem sido descrita por vários autores, nos diferentes estádios da doença. Dos 24 pacientes estudados, observou-se normalidade em cinco (20,8%) casos dos estádios A e C. Em 13 pacientes, dos três estádios, o aumento do número dos LIE foi considerado como leve e moderado. No entanto, número muito aumentado dessas células foi observado em seis casos do estádio C.

As criptas possuem aspecto morfológico normal. O denso infiltrado celular presente na lâmina própria é responsável por uma característica freqüentemente encontrada na DIPID, qual seja, o aumento da distância entre as criptas, que muitas vezes leva a escassez dessas estruturas. Na presente casuística, esse aspecto foi observado em 60% dos pacientes no estádio B e em 85,7% dos pacientes no estádio C. Apesar da infiltração celular ser observada na mucosa dos pacientes no estádio A, tal fato não foi uma característica presente nesse grupo de pacientes.

A lâmina própria da mucosa jejunal dos cinco pacientes estudados no estádio A exibiu denso e homogêneo infiltrado celular, constituído por células linfoplasmocitárias maduras, sem apresentar atipias. Nos quatro casos que as amostras estudadas foram constituídas por toda a espessura da parede do intestino delgado, o infiltrado não ultrapassou a muscularis mucosae. Esse aspecto histológico mostrou-se semelhante ao descrito por outros autores. Em um dos pacientes, o infiltrado foi mais exuberante, com predomínio de plasmócitos maduros. Também, foi marcante nesse paciente, certa tendência das células a se agruparem e formarem nódulos, confinados em algumas áreas da mucosa intestinal. A presença de agregados celulares, constituídos principalmente por células linfoplasmocitárias atípicas, as centrocyte-like cell, que formam nódulos na parede do intestino delgado, são descritos nos estádios mais avançados da doença13,85,127,128,139,159,166. Esse paciente, após tratamento com tetraciclina permaneceu em acompanhamento por 120 meses. Durante esse período, submeteu-se a uma segunda laparotomia para reestadiamento e seis biópsias jejunais. O exame dessas amostras intestinais mostrou a persistência de densa infiltração da lâmina própria da mucosa, com predomínio das células plasmáticas maduras; no entanto, houve desaparecimento dos nódulos. Do ponto de vista histológico, não se observou progressão da doença para estádios mais avançados e no contexto geral, o paciente foi considerado em RP da doença.

O padrão histológico observado nos cinco casos do estádio B, do presente estudo, mostrou-se uniforme e semelhante às descrições feitas por outros autores. O infiltrado da mucosa era denso e homogêneo, ultrapassava a muscularis mucosae e invadia a submucosa, em todos os casos. A população celular era formada por linfócitos e plasmócitos sendo muitas destas células atípicas. O achado histológico mais sugestivo do linfoma MALT de baixo grau, é a tendência das centrocyte-like cells invadirem o epitélio das criptas dando origem às lesões linfoepiteliais. Uma das características da DIPID é apresentar um menor número dessas lesões, quando comparada aos outros linfomas MALT do trato gastrointestinal, como o do estômago. No entanto, quando presentes são mais freqüentemente descritas no estádio B. No atual estudo, as lesões linfoepiteliais foram observadas em 60% dos pacientes, nesse estádio.

A característica histológica mais marcante do estádio C é a transformação do infiltrado intestinal para o linfoma de alto grau. Dos 14 casos da presente casuística, em 11

foi possível avaliar toda a espessura da parede intestinal; nos outros três pacientes, a classificação nesse estádio se fez através das amostras jejunais obtidas por biópsia peroral. O infiltrado celular da lâmina própria, à semelhança do observado no estádio B, era denso e homogêneo, mas estendia-se além da submucosa. Em alguns pacientes este podia ser encontrado em toda a extensão da parede intestinal. Densa população celular era constituída por linfócitos e plasmócitos e as atipias celulares foram observadas em freqüência muito maior. Alguns autores chamam a atenção para a presença de folículos reativos, que podem ser encontrados em número variável, que se mostram colonizados pelas centrocyte-like

cells; se tais estruturas estão presentes em grande número, pode-se considerar esse quadro

como uma variante do linfoma folicular13,85,127,128,139,159,166. Na casuística estudada, em sete pacientes foram observados nódulos formados por células mononucleares, algumas atípicas, com núcleos pleomórficos e hipercromáticos e com nucléolos evidentes. Estes se localizavam na mucosa, submucosa e em um paciente essas estruturas podiam se vistas estendendo-se até a serosa do órgão. Entretanto, o número dos nódulos presentes em cada paciente não permitiu que o quadro fosse considerado como variante do linfoma folicular.

O número de lesões linfoepiteliais observadas nos linfomas MALT de alto grau, são inferiores ao encontrado nos linfomas de baixo grau. Assim, na DIPID essa característica histológica tem sido descrita com freqüência menor no estádio C, quando se compara aos casos do estádio B. O linfoma de alto grau pode ser uma transformação do linfoma de baixo grau ou se originar com características de alto grau desde o início da doença. Na casuística em estudo, as lesões linfoepiteliais foram observadas em 63,6% das amostras avaliadas por ocasião do diagnóstico, dos pacientes no estádio C. Esse número mostrou-se semelhante ao encontrado para os casos desse estudo que estavam no estádio B; no entanto, a diferença numérica de cada grupo pode ter interferido no resultado.

Segundo Isaacson127, a presença de lesões linfoepiteliais e de folículos reacionais dentro do infiltrado com aspecto de linfoma de alto grau, sugere que este se originou de um linfoma de baixo grau. No presente estudo, estas duas características histológicas foram encontradas em quatro pacientes; entretanto, não se pode afirmar que nesses casos houve evolução de um tipo de linfoma para o outro.

A infiltração dos linfonodos mesentéricos por células semelhantes às observadas no infiltrado intestinal tem sido descrita como um evento precoce no curso evolutivo da

DIPID127. No atual estudo, a infiltração linfomatosa, levando a subversão da arquitetura linfonodal foi observada em seis pacientes do estádio C. Estado reacional hiperplásico dos linfonodos foi descrito em 13 casos, nos três estádios. Em um paciente, estádio A, a histologia do linfonodo foi considerada normal. Observou-se discrepância entre o que é relatado por outros autores e o que foi observado na casuística estudada3,4,13,19,43,85,92,99,106,127,128,137–139,153,166,171,175,200,205, 208,222,229,255,256,274,276.

A extensão para o fígado de células com o mesmo padrão do infiltrado intestinal é descrita em todos os estádios da doença, porém, com freqüência inferior à observada nos linfonodos mesentéricos. Quando presente, o infiltrado localiza-se preferencialmente nos espaços portais. Nódulos formados por linfócitos e plasmócitos podem ser vistos no interior dos lóbulos. Na atual casuística, pôde-se observar linfócitos e plasmócitos atípicos infiltrando os espaços portais de três pacientes no estádio C, o que permitiu ao patologista concluir por infiltração linfomatosa desse órgão. Em 13 casos, nos três estádios, observou- se maior número de linfócitos e plasmócitos, localizados nos espaços portais; no entanto, estas alterações foram consideradas como estado reacional inespecífico do fígado. A esteatose hepática, não é descrita na literatura como alteração na histologia hepática dos pacientes com DIPID; no entanto, nos casos estudados, essa condição esteve presente em 65%. Talvez, a desnutrição presente nos mais variados graus poderia justificar tal alteração.

A infiltração da medula óssea é evento que ocorre com pequena freqüência e, geralmente, nas fases mais avançadas da doença. No presente estudo, em dois casos, um no estádio B e o outro no C, as alterações medulares foram sugestivas de infiltração neoplásica. Em outros três pacientes, a medula evidenciou hipoplasia global, sem, entretanto, coexistir infiltração linfomatosa. Em 75% dos casos estudados a histologia medular não mostrou alterações. Estes dados foram concordantes com o padrão descrito na DIPID.

Na casuística estudada, não foi observado acometimento de órgãos como estômago e baço. O cólon mostrou-se infiltrado em um paciente como comentado no item 6.2.2 desta discussão.

6.6 ANÁLISE DA CONCORDÂNCIA DAS BIÓPSIAS DUODENAL ENDOSCÓPICA,