Formas atípicas de apresentação da DIPID

O acometimento gástrico na DIPID pode estar associado à doença do intestino delgado; no entanto, de forma rara, o estômago pode ser o único órgão comprometido. A doença, nesses casos, manifesta-se por epigastralgia, vômito, perda de peso e, em menor freqüência, hematêmese. A endoscopia digestiva alta mostra erosões, ulcerações ou infiltração na mucosa gástrica. O estudo histológico, das amostras obtidas por endoscopia digestiva alta ou cirurgia, revela densa infiltração da mucosa por células plasmocitárias maduras, às vezes atípicas. A imunoglobulina α-pesada pode ser identificada no soro, secreção gástrica e citoplasma do infiltrado celular. Resposta satisfatória à tetraciclina por período de seis meses foi descrita por alguns autores62,104,263. Quando o acometimento do estômago está associado à doença do intestino delgado, os pacientes, geralmente, são assintomáticos, no que se refere às queixas gástricas e o diagnóstico pode ser casual, sendo realizado por meio de biópsia desse órgão, durante procedimento endoscópico de rotina, às vezes em mucosa de aparência normal62,118,264,276.

O intestino grosso também pode ser sede de lesões polipóides, ulceradas e massas tumorais na DIPID; e, o comprometimento desse órgão pode ser concomitante ou não ao do intestino delgado. Nesses pacientes, a dor abdominal e a presença de melena podem ser as principais manifestações clínicas3,44,51,56,57,73,160,173,216,221,232,241,243,246,250. Cohen et al.57 descreveram caso de paciente que, inicialmente, desenvolveu polipose colônica, evoluiu posteriormente com pólipos no intestino delgado e estômago, bem como linfadenomegalia periférica.

O acometimento do tecido linfóide da faringe foi descrito em alguns raros casos, associado ao comprometimento do intestino delgado. Sensação de irritação faríngea e sangue na secreção salivar foram os sintomas apresentados. Nesses pacientes, a biópsia da

região do cavum, revelou infiltração linfoplasmocitária característica da doença72,73,221,253,264. Manifestações orais, caracterizadas por lesões ulceradas, edema e hiperemia gengival, com pequena destruição alveolar foram descritas em um paciente com DCAP. A biópsia gengival evidenciou infiltrado de células plasmáticas subjacente ao epitélio gengival, semelhante ao observado na mucosa do intestino delgado26.

Linfadenomegalia periférica, como referido, pode fazer parte do quadro clínico da DIPID. Entretanto, observações oriundas principalmente da literatura japonesa, têm chamado atenção para uma forma de DCAP, na qual, a linfadenomegalia periférica é a principal manifestação clínica, sem comprometimento do trato gastrointestinal129,257. A pele, também tem sido alvo de relatos de casos isolados de DCAP. As manifestações cutâneas caracterizam-se por pápulas eritematosas ou lesões semelhantes a ictiose, pele atrófica e hiperceratótica, sem evidências de acometimento simultâneo do intestino257,258.

A forma pulmonar da DCAP foi descrita em quatro casos na literatura mundial. Dispnéia é o sintoma mais exuberante e não há acometimento intestinal concomitante87.Um único caso de DCAP manifestando-se através de bócio sem comprometimento do trato gastrointestinal foi registrado por Tracy et al.261. A associação da doença intestinal com micose fungóide, lesões osteolíticas, osteoartropatia hipertrófica e quadros com disseminação para o sistema nervoso central e líquido pleural, são relatos isolados44,53,141,215.

3.4.4 Doença de cadeia gama pesada

A DCGP se apresenta, na maioria das vezes, como doença linfoproliferativa, embora alguns pacientes com γ-pesada no soro ou urina, evoluem sem evidência de processos linfoproliferativos ou malignos por longo período de acompanhamento. Na metade dos casos, a doença tende a ter início insidioso. É descrita variação na duração dos sintomas de duas semanas a 22 anos. A evolução clínica pode compreender formas assintomáticas, com curso benigno e desaparecimento da γ-pesada sem tratamento, até rápida progressão para o óbito em poucas semanas31,80,81,142,183,239.

A associação da DCGP com doenças autoimunes, tem sido reconhecida em aproximadamente um quarto dos pacientes. Muitas vezes, essas entidades são diagnosticadas anos antes da identificação da cadeia γ-pesada. Artrite reumatóide e

citopenias autoimunes, como anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica, são as mais freqüentes. Outras condições como lupus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, miastenia grave, tiroidites e vasculites, são observadas numa freqüência menor31,80,81,132,142,183,239.

Linfadenomegalia periférica associada a sintomas constitucionais, como queda do estado geral, fadiga e febre são as manifestações clínicas iniciais mais freqüentes na DCGP. O aumento dos linfonodos, com acometimento principalmente das cadeias cervicais e axilares e, em alguns pacientes linfadenomegalia periférica generalizada, podem estar presentes por ocasião do diagnóstico ou surgirem durante a evolução do processo. Nas séries onde se analisou maior número de casos, essa alteração foi observada numa freqüência de 56% a 62%80,142,239,269. Alguns autores chamam atenção, que linfadenomegalia torácica e/ou abdominal está presente em praticamente todos os pacientes31,80.

Febre não associada a processo infeccioso, é observada durante o curso da doença em freqüência que varia de 25% a 50%31,80. Esplenomegalia pode ser manifestação isolada da DCGP e grandes baços são descritos, bem como, a ruptura espontânea desse órgão pode ocorrer. O aumento do baço é reconhecido em aproximadamente 52% a 59% dos casos. A hepatomegalia é observada em 58% dos pacientes e varia de pequeno aumento, a fígado com limite inferior situado cerca de 10cm abaixo do rebordo costal direito80,142,239,269.

O acometimento do anel de Waldeyer, com obstrução dos vasos linfáticos, que leva edema do palato e úvula foi considerado, a princípio, uma característica marcante da DCGP. Atualmente, essas alterações são observadas em menos de 15% dos casos descritos31,80,81.

O envolvimento ósseo é raro, as lesões que podem se assemelhar às observadas no mieloma múltiplo. Algumas manifestações em órgãos extra-hematopoiéticos foram descritas. Entre elas podem-se destacar a presença de massas ou nódulos cutâneos e subcutâneos, tumores de tireóide, tumor linfóide gástrico, bem como envolvimento pleural e pericárdio, além de edema de paratireóide e glândulas submandibulares. Por meio de necropsia, foi possível demonstrar, em alguns casos, proliferação linfóide nos rins, glândulas supra-renais, gônadas e mais raramente no sistema nervoso central31,80,81,142,269.

É importante ressaltar o caso descrito por Bender et al.28, como o único na literatura, no qual a DCGP manifestou-se por meio do comprometimento do intestino delgado, com quadro clínicopatológico e epidemiológico idêntico ao encontrado na DCAP.