Métodos de imagem

Os métodos de imagem auxiliam, mas não se constituem em exames diagnósticos, uma vez que não existem alterações consideradas patognomônicas da DIPID.

O estudo morfológico da alças do intestino delgado encontra-se alterado em praticamente todos os pacientes, embora um exame normal não afasta o diagnóstico. As alterações são geralmente extensas, difusas e contínuas, localizadas principalmente no duodeno, jejuno e íleo proximal, com o restante do íleo sendo acometido em raras ocasiões2,4,6,38,74,99,138,152,162,168,211,221,227,266.

O tempo de trânsito do bário pelo intestino delgado, normalmente é lento, com períodos que podem variar de três a oito horas e meia, com média de quatro horas e meia, conforme dados publicados por Vessal et al.266. Nas radiografias panorâmicas, pode-se observar que as alças estão uniformemente dispostas, mais separadas, às vezes deixando áreas livres, o que pode se justificar pelo processo infiltrativo que estende à serosa do intestino delgado ou pela compressão extrínseca causada pelos linfonodos mesentéricos aumentados6,208,211.

As alterações radiológicas mais comuns descritas na DIPID são4,6,17,74,99,131,138,

162,168,208, 211,222,227,266,274

:

a) segmentação e floculação de bário, que traduz a presença de líquido estagnado no interior das alças intestinais. Esse dado é encontrado com maior freqüência nos pacientes que apresentam dilatação de segmentos intestinais;

b) alargamento e espessamento das pregas da mucosa é observado em graus que variam de discreta intensidade a pregueamento grosseiro, simétrico e difuso, que confere aspecto bem transversal às pregas da mucosa, característica que é facilmente observada na presença de dilatação das alças intestinais;

c) aspecto nodular é conseqüência da infiltração linfoplasmocitária da lâmina própria, fazendo projeção para o lúmem intestinal. Os nódulos podem variar de 2-3mm, a nodulações grosseiras de 8-10mm, configurando o aspecto polipóide. Os nódulos podem ocasionar grandes distorções do padrão mucoso do intestino delgado;

d) irregularidades e espiculações na periferia da mucosa intestinal, conferem à alça aspecto rendilhado, tipo “papel rasgado”, semelhante ao observado na retocolite ulcerativa. Esse aspecto denuncia a presença de ulcerações;

e) segmentos estenosados, podem ser transitórios ou mais raro, permanentes. Quando permanentes, geralmente são mais observados nas fases avançadas da

doença e se localizam preferencialmente no duodeno, onde o acometimento dos linfonodos da cabeça do pâncreas, associado à posição retroperitoneal da alça intestinal, determina a tendência à estenose.

f) dilatação segmentar, às vezes conferindo aspecto aneurismático aos segmentos intestinais, também pode ser transitória ou permanente, tem sido referida por alguns autores e surge habitualmente como resultado de infiltração maciça da submucosa intestinal;

g) pseudo-divertículos, usualmente encontrados nas porções média e distal do intestino delgado são raros.

A gravidade das alterações radiológicas, habitualmente está relacionada à intensidade do infiltrado celular da parede intestinal. Alguns autores acreditam, que os nódulos e espessamento da mucosa são provavelmente, conseqüência da infiltração celular da mucosa e submucosa intestinal, vista nos estádios A e B da doença, enquanto os pseudopólipos, estenoses e dilatações podem traduzir a infiltração maciça das outras camadas da parede intestinal, presente no estádio mais avançado da doença. No entanto, são relatadas discrepâncias entre os aspectos radiológicos e histológicos2,74,99,138,168,211,227,266.

A presença de nodulações grosseiras, serrilhamento periférico e espiculações das alças intestinais são, talvez, os aspectos radiológicos mais característicos da DIPID74,159,166,168,211. Esses achados associados ao quadro clínico e epidemiológico constituem-se em forte evidência diagnóstica. Entretanto, é importante ressaltar que o estudo radiológico sem alteraçoes do intestino delgado, não afasta completamente a doença, bem como, alterações semelhantes às descritas, podem ser vistas em outras doenças difusas do intestino delgado4,74,159,166,168,211.

No único caso de DCGP com comprometimento primário do intestino delgado, descreve-se o trânsito intestinal com comprometimento difuso de todo o delgado, marcado por acentuado espessamento e irregularidade das pregas da mucosa, associada à dilatação difusa das alças intestinais28.

Poucas são as descrições das alterações radiológicas do estômago na DIPID. As existentes chamam a atenção para o antro gástrico infiltrado, rígido, estenosado e com áreas de defeito de enchimento, tipo polipóide, na região do piloro117,264.

3.5.4.2 Ultra-sonografia e tomografia computadorizada de abdome

Ultra-songrafia e tomografia computadorizada de abdome são métodos que auxiliam a pesquisa de linfadenomegalias mesentéricas e/ou retroperitoneais, bem como, podem evidenciar a presença de múltiplas massas intestinais; entretanto, apresentam pouco valor no estadiamento final da doença6,17,167,199,243,276.

3.5.4.3 Outros métodos de imagem

Radiografia simples de abdome em ortostatismo pode revelar múltiplos níveis hidroaéreos nas alças do intestino delgado e mais raramente nos cólons. O quadro radiológico é semelhante ao observado no íleo adinâmico; no entanto, o exame físico desses pacientes revela presença de peristaltismo intestinal74,203.

Alterações radiológicas de outros sistemas são excepcionais. A radiografia dos ossos pode mostrar lesões osteolíticas, que acompanham os linfomas. Nesses casos, os pacientes queixam-se de dor no local do tecido ósseo acometido. A osteoartropatia hipertrófica foi descrita em associação ao baqueteamento digital e a osteoporose, responsável por fraturas patológicas, foi observada em raros casos. A avaliação da idade óssea, nos pacientes jovens, pode mostrar-se inferior à idade cronológica74,274,276.

Nas formas pulmonares da DCAP, a radiografia de tórax revela aumento dos linfonodos mediastinais, associado a infiltrado pulmonar intersticial. Em um caso, foram descritos fibrose intersticial difusa e derrame pleural87.

Imagens obtidas por meio da cintilografia abdominal feita com o citrato de gálio 67, mostraram atividade abdominal difusa, semelhante ao que é observado nas peritonites bacteriana e tuberculosa, pouco contribuindo para o diagnóstico da DIPID138–140,167.

Os resultados da linfografia abdominal não são uniformes e variam de normais à demonstração de aglomerados de linfonodos com enchimento irregular, o que também, acrescenta pouco ao estudo da doença102,104,256,264,274.