AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO

Avaliar o tratamento da DIPID é tarefa limitada, uma vez que os dados disponíveis na literatura são escassos e muitas vezes difíceis de serem interpretados. Essa limitação se deve a diferentes razões as quais podem ser enumeradas: a maioria dos relatos existentes se referem a um único caso ou a um pequeno número deles; os regimes terapêuticos utilizados nas séries com maior número de pacientes foram diferentes ao longo dos anos; são raras as séries em que o estadiamento pré-laparotomia foi realizado de forma correta; os critérios de avaliação da resposta ao tratamento, em muitos trabalhos, foram caracterizados de forma incompleta, com a RC sendo considerada com base apenas nos parâmetros clínicos ou imunológicos; e, finalmente, o pequeno tempo de seguimento dos pacientes. Os conhecimentos sobre a melhor abordagem terapêutica e prognóstica se baseiam, principalmente, nas publicações de Ben-Ayed et al.27, Salami e Spinelli226 e Akbulut et al2, que abordam de forma mais sistematizada o tratamento da DIPID.

Observações acumuladas, ao longo dos anos a partir dos relatos de casos, associadas às evidências dos estudos controlados, têm mostrado que os antibióticos, principalmente, a tetraciclina é o tratamento de primeira linha para o estádio A da DIPID; no entanto, não existe consenso no que diz respeito à dose ideal e por quanto tempo o medicamento deva ser mantido. Se a ação dos antibióticos se restringe apenas à redução da população bacteriana na luz intestinal e, conseqüentemente, do estímulo imunogênico, é ainda questão a ser avaliada.

Na casuística em estudo, os cinco pacientes que estavam no estádio A receberam tetraciclina na dose de 2,0g/dia e foram acompanhados por período que variou de 1 a 180 meses, com média de 77,8 meses (±76,8meses) e mediana de 84 meses (Q1=2,5 e Q3=150

meses). Nos três pacientes, nos quais o tempo de seguimento permitiu avaliar a resposta terapêutica, RC foi obtida em dois (66,7%) e a RP em um (33,3%). Houve perda de seguimento de um caso e um óbito não relacionado a DIPID.

Akbulut et al2 avaliaram de forma prospectiva, por período médio de 68 meses, com intervalo de 38 a 89 meses, o tratamento de 23 pacientes com DIPID e sete deles encontravam-se no estádio A. Estes autores obtiveram RC de cinco (70%) pacientes. Dois deles apresentaram recidiva da doença após 12 e 17 meses e foram tratados com quimioterapia antineoplásica. A RP foi observada nos dois pacientes, que posteriormente receberam o esquema COPP; um deles evoluiu para o óbito, enquanto o outro, a RC foi alcançada. No referido trabalho, a taxa de sobrevida livre da doença, no período de cinco anos, para o estádio A foi de 43%. No estudo prospectivo de 21 pacientes com DIPID, realizado por Ben-Ayed et al27, dos seis casos no estádio A, a RC foi observada em 33,3% dos pacientes. A taxa de RC descrita em outras séries e nos trabalhos de revisão apresenta variação de 25% a 70%, com média de 50%. No entanto, esses resultados se baseiam em tempos variáveis de acompanhamento dos pacientes13,24,27,49,85,139,159,208. A resposta terapêutica observada no presente estudo mostrou-se dentro da faixa descrita por outros autores. No entanto, o pequeno número de pacientes não permite conclusões sobre o esquema terapêutico utilizado. Vale ressaltar que o tempo de seguimento dos pacientes da série estudada foi superior àquela descrita nos outros trabalhos e que, durante o acompanhamento, não se observou evolução para os estádios mais avançados da doença.

Os estádios B e C são tratados com quimioterapia antineoplásica. No entanto, existem dúvidas sobre o melhor esquema terapêutico a ser utilizado. Após o estudo publicado por Salami e Spinelli226 esquemas quimioterápicos contendo antraciclina e, entre eles, o CHOP, tem sido o mais recomendado na literatura2,13,27,77,85,137,139,148,159,166,208,210,214,229,276,278.

Os cinco pacientes do estádio B da presente casuística foram tratados com CHOP; em quatro deles acrescentou-se o sulfato de bleomicina. Nesse grupo, houve perda de seguimento de um paciente três meses após o diagnóstico, durante o tratamento quimioterápico. Remissão completa foi obtida em 75% dos casos e FT em 25%. Não foi observada recidiva da doença durante o período de acompanhamento, que variou de três a 110 meses, com média de 74,8 meses (±45,3meses) e mediana de 99 meses (Q1=2,5 e

Q3=150 meses).

A abordagem terapêutica dos 14 pacientes do estádio C foi feita de forma semelhante aos casos do estádio B. Onze pacientes iniciaram o tratamento com os esquemas CHOP- Bleo e CHOP. Os dois primeiros casos da série em estudo receberam esquema COP como tratamento de primeira linha. Nesses dois pacientes, houve recidiva da doença logo após o término da quimioterapia, ocasião que foi instituído o tratamento com CHOP-Bleo. Outro paciente iniciou quimioterapia antineoplásica fora do serviço em que se desenvolveu a pesquisa. O tratamento foi realizado com adriblastina, citarabina, bleomicina, vincristina e metotrexato. Evoluiu com resposta inicial satisfatória, mas, posteriormente, retornou com manifestações clínicas e apresentou nas biópsias do intestino delgado e cólon, infiltração linfomatosa. Recebeu novo esquema quimioterápico com citarabina, cisplatina e etoposido.

Nos 11 pacientes do estádio C, nos quais, o tempo de acompanhamento foi superior a cinco anos, permitindo, dessa forma, avaliar a resposta ao tratamento, a RC foi alcançada em cinco (45,5%) casos; houve uma (9,1%) RP; e cinco (45,5%) pacientes evoluíram para óbito, caracterizando FT.

Na série em estudo, a análise em conjunto dos 15 pacientes dos estádios B e C, que permitiram a avaliação adequada da resposta terapêutica, mostrou que RC foi observada em oito (53,3%) casos, FT ocorreu em seis (40,0%) e RP foi alcançada em um (6,7%) paciente. Esse resultado mostrou-se semelhante aos encontrados por Akbulut et al.2 e por Ben-Ayed

et al.27 que obtiveram, respectivamente, taxas de RC de 56% e 57%. Os dados da literatura têm mostrado, que diferentes esquemas de quimioterapia antineoplásica, utilizados ao longo

dos anos no tratamento de DIPID, são acompanhados por variada resposta terapêutica;

estes, em geral, apresentam sobrevida de 58% a 64% em três

anos2,13,27,77,85,138,139,148,159,166,208,210,229,276,278.

Considerando-se os 24 casos estudados, em 18 a avaliação do tratamento pôde ser feita de forma satisfatória. Remissão completa foi alcançada em 10 (55,5%) pacientes e RP em dois (11,1%). Assim, ao término do estudo, que teve tempo médio de acompanhamento de 66,7 meses, com limites de 1 a 196 meses, 12 (66,6%) pacientes encontravam-se vivos. O FT, que resultou em óbito, foi observado em 6 (33,3%) casos. A literatura apresenta ampla variação na taxa global de sobrevida em cinco anos, que se encontra entre 20% e 67%. No presente estudo, a taxa de sobrevida global mostrou-se semelhante aos valores superiores aos referidos na literatura2,3,6,13,27,77,85,137,139,159,208,214,226,227,278.

As causas de óbito dos pacientes do estudo, não diferem daquelas observadas por outros autores. Em quatro casos, o óbito foi secundário a disseminação do linfoma e, em dois pacientes, este foi motivado por infecção durante o curso da quimioterapia antineoplásica2,13,27,77,85,138,139,148,159,166,208,210,229,276,278.

A análise da curva de sobrevida, realizada através do estimador de Kaplan-Meier, mostrou que todos os óbitos da série em estudo ocorreram antes dos 60 meses (Figura 20). A sobrevida encontrada para os casos do estádio B foi de 75%, enquanto para os pacientes do estádio C foi de 55%, após os cinco anos de acompanhamento. Não foi constatado óbito associado à DIPID entre os pacientes do estádio A. A comparação entre as curvas de sobrevida dos três estádios não mostrou diferença com significado estatístico; esse resultado pode ter ocorrido pelo pequeno tamanho da amostra estudada e pela diferença do número de pacientes dos três estádios. Ben-Ayed et al.27 utilizando-se do mesmo método estatístico avaliaram a sobrevida de 21 pacientes com DIPID. Esses autores fizeram a análise dos casos, sem a estratificação dos estádios da doença, e encontraram sobrevida global de aproximadamente 50% dos casos, aos 55 meses de acompanhamento.

As doenças de cadeia pesada se caracterizam por processos linfoproliferativos dos linfócitos B, com síntese de moléculas de imunoglobulinas anormais, que possuem cadeias pesadas incompletas e ausência de cadeias leves. Estas, quando possuem comprometimento primário do intestino delgado, fazem parte do espectro de doenças que em conjunto com os linfomas MALT difusos desse órgão, recebem a designação de DIPID. Na série estudada, a