Factorial Analysis of Pain Locus of Control Scale for Elderly
Leani Souza Máximo Pereira3 Louise Guimarães de Araújo2 Débora Mara Ferreira Lima3 Rosana Ferreira Sampaio1 João Paulo Amaral Haddad4
3
Doutora, Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.
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Especialista, Professora do Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte UNI-BH, Belo Horizonte, Brasil.
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Especialista, Fisioterapeuta.
4
Doutor, Professor do Departamento de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.
Autor para correspondência: Leani Souza Máximo Pereira
Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais. Avenida Presidente Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha. 31270-901 Belo Horizonte - MG - Brasil.
Resumo
Analisaram-se a estrutura fatorial e a confiabilidade intra e interexaminadores da versão brasileira do instrumento Pain Locus of Control - Forma C (PLOC-C) em idosos comunitários com dor crônica. Participaram 181 idosos (71.5 6.8 anos) com dor não- oncológica. A análise fatorial extraiu seis fatores. Quatro itens (1 e 6 da subescala de locus de controle ao acaso; 2 e 4 da subescala de locus de controle interno) migraram para fatores imprevisíveis na estrutura fatorial original. Nova análise fatorial com a retirada dos quatro itens das subescalas de locus de controle interno e ao acaso mostrou melhor estrutura fatorial, níveis maiores de consistência interna ( = 0.836 e 0.669) e confiabilidade (intra: r = 0.65 e 0.93; interexaminadores: r = 0.82 e 0.92) em comparação com as subescalas completas. Foi observada a aplicabilidade da versão da escala reduzida na amostra. Essa versão poderá contribuir para mais conhecimento e melhor abordagem da dor crônica no idoso.
Abstract
Factorial structure, intra-examiner reliability and inter-examiner reliability were analyzed for the Brazilian version of the Pain Locus of Control - Form C (PLOC-C) on elderly with chronic pain living in the community. One hundred eighty-one elderly (71.5 6.8 years) with non-oncological pain participated in the study. Factor analysis extracted six factors. Four items (1 and 6 from the chance locus of control subscale; 2 and 4 from the internal locus of control subscale) migrated toward unpredictable factors in the original factorial structure. Further factor analysis with the removal of the four items from the internal and chance locus of control subscales demonstrated a better factorial structure as well as higher levels of internal consistency ( = 0.836 and 0.669) and reliability (intra-examiner: r = 0.65 and 0.93; inter-examiner: r = 0.82 and 0.92) when compared to the complete subscales. The results demonstrate the applicability of the reduced scale on the sample. This version of the scale can contribute toward greater knowledge and a better addressing of chronic pain in the elderly.
Os problemas associados à incapacidade, entre os quais se destacam os sintomas álgicos freqüentes em idosos com disfunções crônicas constituem uma preocupação mundial diante do envelhecimento populacional1, 2. Inquéritos populacionais brasileiros mostraram que mais de 60% dos idosos apresentam doenças crônicas potencialmente causadoras de dor2, 3, 4.
A dor é considerada uma experiência multidimensional que envolve aspectos neurofisiológicos, bioquímicos, psicológicos, emocionais, étnico-culturais, religiosos, cognitivos, afetivos e ambientais, que juntos determinam o comportamento do indivíduo diante da dor5. Nesse contexto, experiências previamente vividas podem influenciar crenças, atitudes e significados gerando vários efeitos na expressão da dor5, 6.
Entre os fatores relacionados à percepção da dor, destaca-se o locus de controle da dor. O locus de controle (LC) fundamenta-se na teoria do aprendizado social proposta por Albert Bandura (1940) e Jullian Rotter (1954). Essa teoria defende que experiências pessoais de sucesso ou fracasso previamente vividas desencadeiam no indivíduo uma percepção relativamente estável, sobre a origem e o controle das coisas que vivencia7.
A literatura descreve a existência de duas principais percepções de controle dos eventos da vida nas quais o indivíduo pode acreditar predominantemente: locus de controle interno (LCI) e locus de controle externo (LCE).
O indivíduo com LCI acredita que os eventos da vida são controlados por ele mesmo8. O LCE subdivide-se em controle ao acaso (o indivíduo acredita que os eventos da vida são controlados por fatores como azar, sorte ou destino) e por outras pessoas (o indivíduo acredita que quem controla os eventos são profissionais de saúde, familiares e outras pessoas)9.
O LC da dor é importante, pois considera a percepção individual de controle da dor e possibilita prever comportamentos de saúde. Em uma perspectiva clínica o LC mostrou ser modificável com terapêuticas específicas que promoveram melhor habilidade em lidar com a dor9, 10, 11.
No Brasil foram encontrados poucos estudos que utilizaram o construto de LC da saúde e da dor, e nenhum deles avaliou o LC da dor em idosos.
Várias escalas foram formuladas na tentativa de analisar o LC da saúde, entre as quais se destaca a Escala Multidimensional de Locus de Controle da Saúde (MHLC), formas A e B, propostas por Wallston et al. 1978. A MHLC foi desenvolvida para avaliar a percepção do LC da saúde em geral e é amplamente utilizada em diferentes populações. Entretanto, tem-se argumentado que há diferenças na percepção do LC da saúde em geral quando se compara com condições e disfunções específicas de saúde9, 12. Wallston et al. (1994) propuseram o desenvolvimento da forma C da MHCL para avaliar situações de saúde específicas como a dor9.
O construto teórico das escalas de LC tem sido verificado utilizando-se a análise fatorial exploratória de componentes principais. Trata-se de uma análise estatística multivariada, que identifica como o conjunto original de itens da escala se comporta. A análise agrupa os itens em grupos menores, denominados fatores13, 14.
A forma C da MHCL foi aplicada em adultos (41-55 anos) com múltiplas condições crônicas de saúde e dor crônica de várias etiologias. A análise fatorial exploratória apontou quatro dimensões da escala: LC interno, ao acaso, em outras pessoas e em profissionais de saúde. A forma C mostrou boa consistência interna > 0.7 em todas as dimensões e confiabilidade teste-reteste regular a forte (0.40 a 0.80)9.
Indivíduos que percebem predominantemente LCE da dor (por outras pessoas ou ao acaso) possuem menor habilidade no controle da dor, maior incapacidade funcional e psicológica e necessitam de supervisão direta mais intensa dos profissionais e dos serviços de saúde. Eles utilizam estratégias de enfrentamento baseadas no repouso, preces e catastrofismo e aderem melhor ao tratamento medicamentoso do que a outras formas terapêuticas6, 10, 15. Já os indivíduos que possuem uma percepção preferencial no LCI demonstraram maior
habilidade seja para controlar a dor, seja para perceber positivamente a saúde. Eles aderiram melhor aos tratamentos focados em orientações e mudança de hábitos, utilizaram mais estratégias de enfrentamento focadas no problema bbe demonstraram melhor capacidade funcional, psicológica e de integração social9, 16, 17.
Nesse contexto, são pertinentes o desenvolvimento e a adequação de instrumentos que avaliem os aspectos cognitivos relacionados às manifestações da dor crônica em idosos1, 10.
Os objetivos do presente estudo foram analisar a estrutura fatorial e testar a confiabilidade intra e interexaminadores da versão brasileira do instrumento Multidimensional Health Locus of Control - forma C (Pain Locus of Control Scale - PLOC-C) em idosos com dor crônica, residentes na comunidade.
Métodos
Foi realizado um estudo metodológico com 181 idosos (71.5 6.8; 60-91 anos). Os critérios de inclusão foram estes: ser brasileiro, residir na comunidade, ter vivido a maior parte de sua vida no Brasil, apresentar dor crônica não-oncológica há mais de três meses e estar clinicamente estável. Foram excluídos idosos institucionalizados, com doenças ou dor agudizadas, que apresentassem déficits visuais e/ou auditivos incapacitantes e alterações cognitivas avaliados pelo Mini Exame do Estado Mental18. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 110/06).
Selecionados por conveniência, os idosos responderam a um questionário clínico sociodemográfico e a escala PLOC-C. A coleta de dados ocorreu entre janeiro e julho de 2007, em clínicas especializadas para o tratamento da dor (n = 45), ambulatórios de fisioterapia (n = 46) e grupos de convivência para idosos (n = 90). A PLOC-C foi previamente traduzida e adaptada para a população idosa brasileira por esses autores19. Os instrumentos foram aplicados por duas fisioterapeutas previamente treinadas.
Para a análise das confiabilidades intra e interexaminadores, a escala foi aplicada em um intervalo de cinco dias no máximo, de maneira independente e mascarada quanto ao resultado anterior. Nenhum tratamento adicional foi iniciado no período entre as avaliações.
A PLOC-C é composta por 18 itens divididos em quatro subescalas: percepção de LC interno (6 itens), LC ao acaso (6 itens), LC outros poderosos: médicos e profissionais de saúde (3 itens) e LC outras pessoas (3 itens). Considerando a baixa escolaridade dos idosos brasileiros, foi solicitada ao autor da escala original e permitida por ele a aplicação em forma de entrevista e a utilização de uma escala visual para pontuação com somente quatro opções de resposta: “Não concordo muito” (1 ponto), “Não concordo pouco” (2 pontos), “Concordo pouco” (3 pontos) e “Concordo muito” (4 pontos). Cada subescala recebe pontuação
independente, que pode variar de 6 a 24 nas subescalas de LC interno e ao acaso e de 3 a 12 nas subescalas de LC em profissionais de saúde e outras pessoas. Cada subescala pode ser aplicada separadamente e, quanto maior sua pontuação, maior o locus de controle na dimensão. A aplicação da escala seguiu as recomendações descritas no estudo de tradução e adaptação transcultural para a população idosa brasileira19. As percepções predominantes de controle da dor foram analisadas considerando-se as subescalas com maiores pontuações.
Métodos estatísticos
Para a caracterização da amostra, foram utilizadas medidas de tendência central, dispersão e distribuição de freqüência, com base na distribuição das variáveis.
A PLOC-C foi aplicada em 181 idosos para a análise fatorial. O tamanho da amostra baseou-se no critério estabelecido por Garigal et al. (2000), que indicam como adequados dez sujeitos para cada item contido na escala20. A mesma amostra foi usada para a análise da consistência interna das subescalas através do coeficiente Alpha de Cronbach.
Na realização das análises de confiabilidade foram utilizados os coeficientes de correlação de Pearson (CCP), conforme o estudo original da escala. O cálculo amostral indicou a necessidade de 22 idosos, considerando-se uma correlação significativa 0.5, um poder de 0.8 e um nível de significância = 0.05. A interpretação dessa análise seguiu os critérios sugeridos por Tiboni (2003)21.
Para o estudo da validade de construto da escala, foi realizada a análise fatorial exploratória dos componentes principais, com rotação ortogonal varimax. Verificou-se a adequação dos dados para essa análise por meio dos critérios de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e do teste de Bartlett.
As variáveis que mostraram um autovalor (eigenvalue) maior ou igual a 1 (um) foram consideradas relevantes para a extração dos fatores. Somente os itens da escala com carga fatorial superior a 0.45 foram incluídos nos fatores. Esse valor foi estipulado a partir do tamanho da amostra (n = 181 idosos), considerando um poder de 0.8 e um nível de significância = 0.0521.
Todas as análises foram realizadas com o pacote estatístico SPSS, versão 13.0, instalado em ambiente Windows.
Resultados
Os dados clínicos e sociodemográficos dos idosos são apresentados na Tabela 1. [Inserir Tabela 1.]
Na análise fatorial, o Fator 1 agrupou os itens da escala referentes ao LC ao acaso e mostrou uma consistência interna = 0.759. Os itens do LC ao acaso de números 2 e 4 mostraram maior carga fatorial em um fator diferente do originalmente previsto.
O Fator 2 agrupou os itens referentes ao LC interno e mostrou uma consistência interna = 0.665. Os itens de números 1 e 6 da subescala de LC interno mostraram maior carga fatorial em um fator diferente do originalmente previsto.
O Fator 3 agrupou os itens referentes ao LC em médicos e profissionais de saúde, e mostrou uma consistência interna = 0.717. O Fator 4 agrupou os itens referentes ao LC em outras pessoas e mostrou uma consistência interna = 0.664. Nessas duas subescalas, todos os itens convergiram com cargas fatoriais satisfatórias apenas para os fatores previstos na escala original.
A análise fatorial da PLOC-C, composta por 18 itens, mostrou a extração de seis fatores. Essa análise e as respectivas cargas fatoriais, eigenvalues, percentual de variância explicada e coeficientes Alphas de Cronbach são apresentados na Tabela 2. [Inserir TAB. 2.] Na análise fatorial da escala com 18 itens, os quatro fatores previstos explicaram 48.69% da variância total.
A retirada do item 1 contribuiu para o aumento da consistência interna da subescala de LC interno, = 0.665 para = 0.670. Quando se retirou o item 2, verificou-se um aumento da consistência interna da subescala LC ao acaso de = 0.759 para = 0.779. Assim também, a retirada do item 4 dessa subescala aumentou a consistência interna de = 0.759 para = 0.786. Já a retirada do item 6 da subescala de LC interno não elevou a consistência interna da subescala = 0.665 para = 0.635.
Considerando-se a carga fatorial inexpressiva (<0.45) dos itens descritos anteriormente nos fatores previstos, discutiu-se com o autor da escala original a possibilidade da retirada desses itens. Após sua autorização, realizou-se nova análise fatorial com a retirada dos itens 1, 2, 4 e 6. Os resultados referentes a essa análise são apresentados na Tabela 3. [Inserir TAB. 3.] A nova análise fatorial mostrou que, após a retirada dos quatro itens, a variância explicada pelos quatro fatores previstos passou de 48.69% com 18 itens para 62.38% com 14 itens.
A Tabela 4 apresenta os valores das confiabilidades intra e interexaminadores das subescalas de LC da dor completas e reduzidas. [Inserir TAB. 4.]
Discussão
A nova escala com 14 itens apresentou melhor estrutura fatorial, consistência interna e confiabilidade em comparação com a escala completa com 18 itens.
Ao realizar a análise fatorial da escala completa, quatro itens 1 e 6 da subescala de LC interno e 2 e 4 da subescala de LC ao acaso apresentaram cargas fatoriais importantes em outros fatores que não eram previstos na escala original.
De acordo com Skinner (1996) o senso de controle de uma situação é determinado por dois elementos: a crença na estratégia (o indivíduo acredita que determinada ação leva a um resultado que controla a situação) e a crença na capacidade (o indivíduo acredita que possui habilidades para produzir o resultado que controla a situação)22. A teoria do aprendizado social, na qual se fundamenta o LC da saúde e da dor, aponta que o LC é uma crença na estratégia11. Entretanto, Baken & Sthephens (2005), utilizando uma análise fatorial, verificaram que a escala de LC da saúde (Forma A) contém itens que englobam tanto a crença na capacidade quanto na estratégia22. Nesse estudo os itens de número 1, “se a minha dor ficar pior, é o que eu fizer que vai me fazer melhorar rápido ou devagar”, e o de número 6, “sou eu que posso melhorar ou piorar a minha dor”, da subescala de LC interno, quando comparados aos outros itens da subescala, mostraram maior ênfase na crença na capacidade individual de melhorar a dor. As expressões "é o que eu fizer" e "sou eu" reforçam a idéia de que a capacidade de melhorar ou piorar a dor é baseada em uma ação pessoal. Possivelmente, a crença na capacidade pessoal de melhorar a dor pode ter contribuído para a convergência destes itens para um fator imprevisível na análise fatorial.
A contextualização e a interpretação dos itens 1 e 6 também podem ter interferido na estrutura fatorial encontrada. Nas respostas dadas pelos idosos, alguns itens foram citados
como ações desenvolvidas para melhorar a dor: tomar remédio, ir à fisioterapia, procurar o médico, colocar gelo e fazer uma oração. Essas ações podem confundir-se com outras crenças de controle. Muitos idosos tiveram dificuldade na escolha de uma resposta acurada no item 6, pois concordaram que as suas ações podem apenas melhorar ou piorar a dor. As dificuldades na interpretação e conseqüentemente na escolha das respostas nesses itens podem ter favorecido uma carga fatorial pequena no fator previsto.
Na subescala de LC ao acaso os itens de número 2, “pensando na minha dor, o que tiver que acontecer vai acontecer”, e de número 4, “a maioria das coisas que afetam a minha dor acontece por acaso, ou seja, sem motivo, à toa, porque tem que ser”, mostraram cargas fatoriais altas em fatores que não eram previstos na estrutura fatorial da escala original. Durante a aplicação da escala, constatou-se uma dificuldade na compreensão das expressões “o que tiver que acontecer vai acontecer” e “acontece por acaso” por parte dos idosos. Muitos idosos relataram nas respostas desses itens que essas expressões se relacionam à vontade de Deus. A dificuldade na interpretação e a idéia de divindade suscitada por essas expressões podem ter contribuído na convergência desses itens para fatores imprevisíveis. Correlações positivas entre os LC ao acaso e em Deus já foram observadas em estudos prévios23, 24. Idosos utilizam estratégias, tais como a oração, para lidar com o envelhecimento e com a dor crônica25, 26. A presença de um quinto LC, em Deus, é defendida como uma crença de controle independente do LC em outras pessoas11, 16, 22. No estudo verificou-se que 86% dos idosos participavam de atividades religiosas, o que leva a crer que a idéia de divindade suscitada nas respostas dos idosos tenha justificado em parte a estrutura fatorial encontrada. Estas observações indicam a necessidade de considerar a percepção de controle da dor em Deus na população idosa, tornando-se um locus de controle importante de ser observado nesta população.
Em relação aos itens de número 2 e 4, a tradução das expressões originais “what will be will be” e “happen to me by chance” para “o que tiver que acontecer vai acontecer” e “acontece por acaso” podem não ter reproduzido a idéia original proposta para a cultura americana, mesmo após uma discussão com o comitê de especialistas. Os idosos tinham escolaridade mais baixa em comparação com o estudo original9. As diferenças sociais e culturais podem ter dificultado o entendimento dos itens da escala9, 27.
Finalmente, a estrutura fatorial observada pode ter sofrido influência de outras crenças de controle já descritas na literatura e não contempladas na escala, tais como LC na genética, no ambiente físico, na condição psicológica e na condição financeira, na atividade profissional e em fontes sobrenaturais de controle11, 22.
Diferentes estruturas fatoriais da escala de LC da dor e da saúde já foram encontradas em estudos prévios, que reforçam a necessidade da realização desse tipo de análise como forma de validação das escalas, para utilização em diferentes culturas e populações16, 28, 29.
A análise fatorial da escala com 14 itens mostrou-se adequada ao modelo esperado, isto é, todos os itens agruparam-se no fator inicialmente previsto com cargas fatoriais maiores que 0.69 no fator correspondente e menores que 0.3 nos outros fatores. A convergência exata dos itens para o fator ao qual pertencem, fortalece a evidência de que a nova escala explica melhor o construto teórico do LC da dor. Esses achados foram confirmados com o aumento da variância total explicada com os quatro fatores na versão com 14 itens. As análises fatoriais observadas no presente estudo fortalecem a divisão da subescala “outros poderosos”, em duas dimensões: “médicos e profissionais de saúde” e “outras pessoas”, conforme observado na escala original9.
Estudos prévios citaram a possibilidade de diminuição da consistência interna de uma escala com a retirada de itens11, 29. Neste estudo a retirada dos itens 2 e 4 da subescala de LC ao acaso aumentou a consistência interna da subescala de = 0.759 para = 0.836. Na
subescala de LC interno, a retirada dos itens 1 e 6 também aumentou a consistência interna desta subescala de = 0.665 para = 0.669.
No presente estudo, a consistência interna das subescalas de LC ao acaso, outras pessoas e médicos/profissionais de saúde mostraram valores superiores aos observados na subescala de LC interno. Esse achado difere dos encontrados por alguns autores que observaram maior consistência interna na subescala de LC interno8, 9, 11, 30. Entretanto, Gibson et al. (2000) e Robinson-Whelen & Storandt (1992), analisando a consistência interna das formas A e B da escala MHLC adaptada para a dor em idosos, observaram valores menores na subescala de LC interno quando comparada às outras subescalas10, 31.
Os resultados mostraram que as subescalas de LCE (ao acaso e em outras pessoas) apresentaram consistências internas semelhantes ou maiores àquelas obtidas nas subescalas originalmente propostas por Wallston et al. (1994). Na subescala de LC ao acaso, a consistência interna aumentou de = 0.79 para = 0.836. Nas subescalas que não sofreram alterações, os valores encontrados foram similares ( = 0.71) na subescala de LC em médicos e muito semelhantes na subescala de LC em outras pessoas ( = 0.664 no presente estudo e = 0.70 no estudo de Wallston). A subescala de LC interno mostrou consistência interna menor ( = 0.669) do que a obtida no estudo original ( = 0.85)9. Entretanto, conforme Willians (1988) propôs, essa subescala continuou sendo classificada com consistência boa e muito boa (0.6-0.85)32.
Na análise da confiabilidade da nova escala, foram encontrados maiores índices de