crônica não oncológica, presente há mais de três meses, conforme critério
temporal estabelecido pela Associação Internacional para o Estudo da Dor
(Merskey e Bodguk, 1994). Os participantes foram selecionados em serviços
ambulatoriais de Clínicas Escolas de Belo Horizonte/MG.
Foram excluídos os participantes com dor aguda, com déficits visuais e/ou auditivos ou que apresentavam alterações cognitivas avaliadas pelo Mini Exame do Estado Mental (MEEM, versão brasileira), Bertolucci, Brucki, Campacci e Juliano (1994). Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 110/06).
A escala utilizada no estudo foi a forma C da Escala Muldimensional de Locus de Controle da Saúde (MHLC) (Wallston e cols., 1994) que mostrou propriedades psicométricas aceitáveis no estudo original: consistência interna com um maior que 0,7 em todas as subescalas. A confiabilidade teste-reteste, em um intervalo de seis semanas foi de regular a forte (boa): na subescala de controle interno r = 0,64 a 0,80; no controle ao acaso r = 0,72; nos médicos e profissionais de saúde r = 0.58 e nas outras pessoas r = 0.40.
Segundo recomendação do autor a adaptação da forma C da escala original, para a avaliação do locus de controle da dor, foi realizada substituindo-se a palavra saúde pela palavra dor (Wallston e cols., 1994). Esta escala é composta por 18 itens que se dividem para a análise final em quatro subescalas: percepção de controle interno (6 itens), ao acaso (6 itens), outros poderosos: médicos e profissionais de saúde (3 itens) e outras pessoas (3 itens). Considerando a baixa escolaridade da maioria dos idosos brasileiros foi solicitado ao autor e permitido, a aplicação da escala em forma de entrevista e utilizando-se uma escala de Likert de apenas quatro pontos, com as seguintes opções de resposta: não concordo muito (1 ponto), não concordo pouco (2 pontos), concordo pouco (3 pontos) e concordo muito (4 pontos). Os resultados foram analisados considerando as subescalas de maior pontuação que mostram a(s) crença(s) predominante (s) do indivíduo.
Procedimentos
Após o consentimento por escrito do autor autorizando a adaptação transcultural da forma C da escala e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos participantes o estudo foi dividido em duas fases. Na primeira fase, foi realizado o processo de tradução e adaptação transcultural da escala, seguindo a metodologia proposta por Beaton, Bombardier, Guilemmin e Ferraz (2000) que contempla as seguintes etapas: tradução, síntese das traduções, retrotradução, discussão com um comitê de especialistas e aplicação da versão pré-final da escala (fase piloto). Realizou-se um piloto aplicando a versão pré-final da escala
em 30 indivíduos. Nessa oportunidade, foram detectadas algumas expressões de difícil interpretação e compreensão pelos participantes. No momento da aplicação a pesquisadora solicitou que o idoso selecionasse qual foi o grau de dificuldade (muita, razoável, pouca ou nenhuma) percebido na interpretação da escala. As expressões de difícil compreensão foram novamente submetidas para análise do comitê e após esta segunda discussão com o comitê, foi estabelecida a versão final, para a coleta de dados referente à análise da confiabilidade (ANEXO I).
Durante a aplicação da versão final foi mostrada uma escala visual com as opções de resposta, para a escolha da resposta final em cada item. Antes da aplicação da escala, foi explicado ao idoso que não haviam respostas certas/erradas ou melhores/piores para os itens e que, concordar ou não com o item, dependia das experiências individuais relacionadas à dor. Todas as avaliações foram realizadas com privacidade e um treinamento prévio dos dois examinadores foi realizado.
Na segunda fase do estudo, referente à análise das confiabilidades intra e interexaminadores a escala foi aplicada, de maneira independente e mascarada quanto ao resultado anterior. Nenhum tratamento adicional poderia ser iniciado durante o período entre as duas avaliações. A confiabilidade intra-examinador foi realizada em um intervalo máximo de cinco dias e a interexaminadores foi realizada no mesmo dia, com um intervalo de 60 minutos entre as aplicações. Para a caracterização da amostra foram coletados dados clínicos e sociodemográficos com um questionário estruturado.
Análise estatística
As análises foram realizadas utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson (CCP), conforme realizado pelo autor da escala original e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Para a análise com o coeficiente de correlação de Pearson, o cálculo amostral mostrou a necessidade de 22 idosos e para a análise com o CCI identificou-se a necessidade de 28 idosos. Para esses cálculos considerou-se uma correlação (utilizando-se o
CCP) e concordância (utilizando-se o CCI) significativas maior ou igual a 0,5, duas medidas repetidas, um poder de 0,8 e um nível de significância de 5% (Cohen, 1998; Walter, Elias e Donner, 1998). Assim, foram avaliados 28 idosos.
Para determinar as confiabilidades foi considerado um nível de significância de 5%. A interpretação dos resultados obtidos no ICC baseou-se nos pontos de corte sugeridos por Landis e Koch (1977) que adota: abaixo de 0= pobre; 0 a 0,20 fraca; 0,21 a 0,40= regular; 0,41 a 0,60= moderada; 0,61 a 0,80 boa e 0,81 a 1= quase perfeita. Para a interpretação dos resultados obtidos com o CCP foram adotados os critérios sugeridos por Tiboni (2003) que adota r = 0,0 (correlação nula); 0,1 a 0,3 (fraca); 0,31 a 0,6 (regular); 0,61 a 0,9 (forte), 0,91 a 0,99 (muito forte) e 1,0 (perfeita).Os dados referentes à caracterização da amostra foram analisados através de medidas de tendência central e dispersão e distribuição de freqüências, baseadas na distribuição de cada variável.
Resultados
A média de idade dos idosos foi de 69,6 5,5 anos. Os dados clínicos e sociodemográficos são apresentados na Tabela 1. (inserir tabela 1).
As pontuações médias e os respectivos desvios padrão em cada subescala de locus de controle da dor são apresentadas na Tabela 2 (inserir tabela 2). As maiores pontuações foram observadas nas subescalas de controle interno e médicos e profissionais de saúde indicando que estas são as crenças predominantes de locus de controle da dor nesta amostra.
Os valores médios obtidos em cada subescala nas duas avaliações e os índices para demonstração da confiabilidade intra e interexaminadores com o CCP e o CCI podem ser observados nas Tabelas 3 e 4 (inserir tabelas 3 e 4).
Discussão
Durante o processo de tradução e retrotradução da escala, uma dificuldade encontrada e já relatada na literatura, foi a escolha de sinônimos para alguns termos que mostravam
adjetivos ou descrição de sentimentos como os termos: a big role, plays a big part, a matter of fate (Andrade e Shirakawa, 2006). Considerando que alguns termos ou expressões não podem ser traduzidos literalmente, faz-se necessário que a tradução seja realizada pelo contexto e não pela tradução literal dos termos. Frente à dificuldade na tradução literal, a subjetividade do construto avaliado pela escala (crença frente ao controle da dor) e as características da amostra estudada (idosos brasileiros, nos quais a presença de doenças, comorbidades e problemas associados bem como as peculiaridades emocionais e cognitivas inerentes ao processo do envelhecimento são a regra e não uma exceção) tornou-se imprescindível uma maior flexibilidade na sua aplicação. Foram permitidos a fala espontânea e exemplos por parte dos idosos para a escolha das respostas. Esta forma de aplicação facilitou a compreensão dos itens da escala para esta população específica.
A realização de um piloto, com a aplicação da escala, em 30 idosos, antes do estabelecimento da versão final, fortaleceu a importância desta etapa, no processo de tradução e adaptação de instrumentos. Neste estudo, durante a fase piloto, foram identificadas as dificuldades dos idosos na interpretação de alguns itens e expressões. Foi necessária uma segunda discussão com o comitê de especialistas, visando solucionar discrepâncias semântica nos itens que se mostraram pouco compreensíveis pelos idosos. A importância do comitê de especialistas no processo de tradução e adaptação da escala foi evidenciada neste estudo. A discussão interdisciplinar com os participantes: um médico anestesiologista, um médico geriatra, um psicólogo, um fisioterapeuta, um metodologista da pesquisa científica, um tradutor e um retro-tradutor auxiliou na solução das discrepâncias semântica, idiomática, cultural e conceitual entre a versão original e a versão adaptada da escala. Sugestões e adequações tais como a utilização de uma escala visual para a escolha das respostas, a explicação inicial de que as respostas não têm consenso e dependem de experiências individuais frente à dorfacilitaram tanto a aplicação quanto a compreensão da escala.
Na aplicação da primeira versão, 53,4% dos idosos relatou dificuldade razoável e 20% muita dificuldade no preenchimento da escala. Após as adequações: 42% relatou nenhuma, 31,6% razoável, 26,4% pouca dificuldade e nenhum idoso relatou muita dificuldade. Assim, recomendamos a utilização da escala visual com as opções de respostas e a permissão da fala espontânea do idoso, antes da escolha final da resposta em cada item. Scherest, Fai e Zaid (1972) apontam que, muitas vezes, é mais importante explicar o significado de uma expressão do que tentar parear vocábulos sinônimos.
As consistências das subescalas mostraram-se adequadas com índices de confiabilidade intra e interexaminadores, no mínimo moderada no CCI e regular e muito forte no CCP. A comparação dos resultados encontrados com outros estudos foi limitada devido às diferentes formas de análise da confiabilidade propostas pela literatura. A maioria dos estudos propostos avaliou a consistência da escala utilizando somente uma análise da consistência interna das formas A ou B da escala MHLC (Gibson e Helme, 2000; Malcarne, Fernandez e Flores, 2005; Pasquali e cols., 1994). Wallston e cols. (1994) utilizarama forma C da escala, como no presente estudo, para análise da confiabilidade teste-reteste, em uma população jovem, de bom nível educacional, com vários tipos de dor crônica não oncológica e em tratamento para o controle da dor. Esses autores observaram uma correlação de Pearson variando de regular a forte nas subescalas em um intervalo de seis semanas: 0,80 na subescala de controle interno, 0,72 na ao acaso, 0,58 na médicos e profissionais de saúde e 0,40 na outras pessoas. Os autores desse estudo justificam que o intervalo de seis semanas entre as aplicações da escala pode ter influenciado as percepções das fontes de controle pelos participantes, interferindo na confiabilidade (Wallston e cols., 1994).
No presente estudo, foram encontrados índices maiores de correlação de Pearson se comparados ao estudo de Wallston e cols. (1994). Estas diferenças podem estar relacionadas ao intervalo de tempo decorrido entre as aplicações da escala que no presente estudo foi de no
máximo cinco dias e no estudo anterior foi de seis semanas. Estes achados fortalecem a evidência, já relatada por outros autores, de que o locus de controle da dor é um construto subjetivo e relativamente estável que pode, portanto, sofrer influência de novas experiências relacionadas à crença(Couglin e cols., 2000; Dela Coleta, 2004; Gibson e Helme, 2000).
Neste estudo, foi observada uma maior consistência das respostas nas subescalas de controle ao acaso e médicos e profissionais de saúde e uma menor consistência destas, nas subescalas de controle interno e outras pessoas. Embora, não tenha sido encontrado nenhum estudo que discuta estas diferenças, supomos que este resultado pode estar relacionado aos acontecimentos e experiências do cotidiano relatadas pelos idosos que pareceram influenciar as crenças de controle da dor.
Durante a segunda aplicação da escala para a análise da confiabilidade interexaminadores que permitiu um intervalo de até cinco dias entre a primeira e a segunda aplicação, situações objetivas foram conscientemente relatadas: três idosos perceberam a diferença na escolha das respostas fornecidas ao examinador e justificaram que haviam ocorrido acontecimentos que afetaram a sua dor. Um deles relatou ter carregado peso excessivo e ter feito faxina em casa, outro relatou ter tido um contato social prazeroso com uma vizinha e o outro relatou ter brigado com familiares. Estes fatos mesmo corriqueiros podem ter influenciado a escolha das respostas e repercutido em uma menor consistência das respostas nas subescalas que avaliam a percepção de controle da dor interno e em outras pessoas.
Um outro fator que pode ter influenciado a menor consistência nas respostas da subescala outras pessoas é o número de itens contidos nesta subescala (três itens), conforme já pontuado em outros estudos (Wallston e cols., 1994; Norman, Bennet, Smith e Murphy, 1998). Porém, esta justificativa deve ser interpretada com cautela, pois a menor consistência
não foi observada na subescala médicos e profissionais de saúde, que também possui três itens.
Quanto aos fatores que parecem influenciar a crença de controle ao acaso e em médicos e profissionais de saúde: não foi permitido iniciar novos tratamentos ou realizar consultas médicas no intervalo entre as aplicações da escala. Nenhum idoso relatou fatos diferentes dos relatados na primeira avaliação que pudessem ter influenciado as suas crenças.
Embora a literatura mostre que a confiabilidade intra-examinador é na maioria dos estudos melhor que a confiabilidade interexaminadores, no presente estudo, este resultado foi diferente. Este resultado pode ter sofrido influência do tempo decorrido entre as duas aplicações para a análise da confiabilidade: para a análise interexaminadores as aplicações foram realizadas no mesmo dia, com um intervalo de aproximadamente 60 minutos entre as avaliações e para a análise intra-examinadores foi admitido um intervalo máximo de cinco dias entre as aplicações. Assim, as avaliações realizadas após cinco dias podem ter sido influenciadas por acontecimentos na vida dos participantes que alteraram a estabilidade das respostas e os índices de confiabilidade das subescalas. Ressaltamos que trata-se de uma escala multidimensional onde situações e fatos do cotidiano que refletem sobre os aspectos emocionais possivelmente repercutem na resposta dos idosos na escala. Entretanto, no presente estudo, mesmo com diferentes pontuações nas subescalas entre as duas avaliações, os idosos continuaram sendo classificados com a mesma crença predominante de controle da dor.
Neste estudo verificou-se que a forma de aplicação da escala permitindo relato dos idosos e utilizando-se a escala visual para a escolha das respostas, contribuiu para a consistência e para os índices de confiabilidade encontrados.
A crença ou percepção predominante de locus de controle da dor em idosos não está bem estabelecida na literatura. Os idosos desta amostra apresentaram uma crença
predominante de locus de controle da dor interno e em médicos e profissionais de saúde. Embora existam poucos estudos sobre este tema em pessoas idosas, eles apontam para um locus de controle predominantemente externo nesta faixa etária (ao acaso ou em outras pessoas poderosas) quando confrontados com problemas de saúde e avaliados pela escala MHLC (Folkman e Lazarus, 1980; Melding, 1995). Gibson e Helme (2000) observaram a mesma crença em relação ao controle da dor: predominantemente externo. Entretanto, Ersek, Turner, Mc Curry, Gibbons e Kraybil (2003) demonstraram que idosos com dor crônica apresentam crença predominante no controle interno da dor. As discrepâncias entre os estudos podem estar associadas aos fatores culturais e étnicos, já que, como apontado por vários estudos, as experiências vividas ao longo da vida, determinada pela cultura e sistema de valores nos quais o indivíduo vive, influenciam as crenças de controle da dor (Bates, Edwards e Anderson, 1993; Luszczynska e Schwarzer, 2005).
Na população brasileira, uma amostra de adultos jovens com dor crônica não oncológica mostrou uma crença de controle da dor externo, predominante em outras pessoas (Kurita e Pimenta, 2004). Este achado corrobora para a suposição que a idade, refletindo as experiências vividas frente à dor, modificam a percepção do locus de controle da mesma.
Neste estudo pode-se inferir que a crença predominante de controle interno, observada nos idosos desta amostra pode ter sofrido influência das características clínicas e sócio- demográficas observadas. A baixa renda e as condições de vida relatadas pelos idosos são fatores que limitam o acesso a diferentes opções de tratamento. Esses fatores podem ter desenvolvido nos idosos uma maior resiliência (conceituada como a habilidade para reconhecer um problema, perceber seu sentido e tolerá-lo até resolver os conflitos de forma construtiva, Rabelo e Neri, 2005; Pinheiro, 2004) frente à manifestação da dor. Alguns estudos já demonstraram que o idoso frente à dor persistente aceita este sintoma positivamente acreditando que é um processo inerente ao envelhecimento. Esses estudos
indicam que esta aceitação da dor pode levar a uma maior percepção de controle da condição (Rustoen, Wahl, Hanestad, Lerdal, Paul e Miaskowski, 2005; Wittink, Rogers, Lipman, Mc Carberg e Ashburn, 2006).
Deve-se considerar também no presente estudo o gênero dos participantes, pois 58 (85,3%) eram mulheres, e Myers, Riley e Robinson (2003) em um estudo de revisão, concluíram que as mulheres possuem um maior autocontrole da dor, quando comparadas aos homens. A maior prevalência de mulheres na amostra estudada pode ser justificada pela maior expectativa de vida das mulheres, caracterizando a feminização da velhice, já descrita amplamente na literatura e pelo local de seleção da amostra, já que as mulheres procuram e se engajam mais em atividades de promoção de saúde (Chaimowicz, 1997; Trentini, Silva, Valle e Harmmershmidt, 2005).
Finalmente, um fator a ser considerado para justificar a crença preferencial de controle interno nesta amostra, é o diagnóstico clínico responsável pela dor, que na maioria dos indivíduos baseou-se em doenças musculosqueléticas. É conhecido que as doenças musculosqueléticas, geram dor de origem principalmente mecânica (dependente do
movimento) sendo, assim, mais fáceis de serem exacerbadas com movimentos inadequados realizados no desempenho das atividades no dia-a-dia (Walter, Ettinger e Richard, 1994). Assim, pode-se supor que, sendo a dor de origem musculosquelética, dependendo do movimento, esta consegue ser melhor controlada pelos movimentos e atividades realizadas pelo idoso no dia-a-dia, influenciando a crença de que eles mesmos conseguem controlar a dor.
Os idosos desta amostra apresentaram também, pontuações elevadas na subescala de locus de controle externo em médicos e profissionais de saúde. Este achado pode ter sido influenciado pelo local onde esta amostra foi selecionada: serviços ambulatoriais de saúde, onde espera-se que indivíduos que procuram um atendimento acreditam que o profissional
possa ser uma fonte de controle da sua dor. O número de problemas de saúde crônicos associados nos idosos avaliados, também pode ter influenciado esta percepção já que, a literatura aponta que indivíduos com doenças crônicas como câncer, diabetes e insuficiência coronariana, apresentam locus de controle preferencialmente externo em profissionais de saúde (Wallston e cols., 1994 e Winefield ,1982).
Uma possível especulação, baseada em dados empíricos, seria que em uma sociedade onde o sistema de saúde é baseado no modelo biomédico, os idosos tradicionalmente respeitam o profissional médico, potencializando sua crença nestes profissionais.
Algumas limitações deste estudo merecem consideração. A amostra foi de conveniência e houve heterogeneidade clínica dos idosos, o que pode ter interferido nos resultados.
O estudo mostrou a aplicabilidade da escala de locus de controle da dor em uma amostra de idosos residentes na comunidade com dor crônica. A utilização da escala permitirá um maior conhecimento do locus de controle da dor do idoso possibilitando desta forma, uma abordagem mais adequada da dor crônica nesta população. O presente estudo deve ser visto como um marco inicial no sentido do desenvolvimento da versão do instrumento Pain Locus of control (PLOC-C) para o português uma vez que amostras maiores e com características diferentes devem ser avaliadas, além da realização de estudos investigando outras propriedades psicométricas.
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