Louise Guimarães de Araújo

ADAPTAÇÃO

TRANSCULTURAL

E

ANÁLISE

DAS

PROPRIEDADES

PSICOMÉTRICAS

DA

FORMA

C

DA

ESCALA

MULTIDIMENSIONAL

HEALTH

LOCUS

OF

CONTROL

(PAIN

LOCUS

OF

CONTROL)

PARA

IDOSOS

COMUNITÁRIOS

COM

DOR

CRÔNICA.

Belo Horizonte 2008

Louise Guimarães de Araújo

ADAPTAÇÃO

TRANSCULTURAL

E

ANÁLISE

DAS

PROPRIEDADES

PSICOMÉTRICAS

DA

FORMA

C

DA

ESCALA

MULTIDIMENSIONAL

HEALTH

LOCUS

OF

CONTROL

(PAIN

LOCUS

OF

CONTROL)

PARA

IDOSOS

COMUNITÁRIOS

COM

DOR

CRÔNICA.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação, da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.

Linha de pesquisa:

Inflamação e Dor em Reabilitação Orientadora:

Profa. Dra. Leani Souza Máximo Pereira Co-Orientadora:

Profa. Dra. Rosana Ferreira Sampaio

Belo Horizonte 2008

A663a 2008

Araujo, Louise Guimarães

Adaptação transcultural e análise das propriedades psicométricas da forma C da Escala Multidimensional Health Locus of Control (Pain Locus of Control) para idosos comunitários com dor crônica. [manuscrito] / Louise Guimarães de Araújo. – 2007.

147f., enc.

Orientadora: Profa. Dra. Leani Souza Máximo Pereira Co-orientadora: Profa. Dra. Rosana Ferreira Sampaio

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

Bibliografia: f. 39-46

1. Psicometria. 2. Instrumentos de medição. 3. Dor intratável. 4. Idosos. I. Pereira, Leani Souza Maximo. II Sampaio, Rosana Ferreira. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. III. Título.

CDU: 159.938 Ficha catalográfica elaborada por Valdir José Firmo. Bibliotecário CRB6 – 1923

Ao Helbert, por aceitar a minha ausência, concedendo-me a oportunidade de me realizar ainda mais, por me ensinar a sonhar como se fosse viver para sempre

AGRADECIMENTOS

A Deus pela oportunidade de crescimento e por me escutar.

Ao Helbert pelo amor e pela paciência incessantes, pelo apoio e incentivo incondicionais, por compreender as minhas ausências e por tornar mais leves os momentos pesados.

Aos meus preciosos pais, Elce e Magali, e ao Rico pelos ensinamentos de luta, pela ajuda, pelas vibrações, pela torcida e por formarem uma base sólida para a minha vida.

À vovó Nina por me despertar desde cedo o interesse por esta área do conhecimento. Obrigada pelos exemplos de simplicidade, humildade, idoneidade, luta e equilíbrio.

Às minhas grandes amigas gerontomaníacas, Bárbara, Dri, Ju, Lu, Taís, Paula e Rita, pelos exemplos de profissionalismo, amizade, companheirismo, cumplicidade, auxílio, respeito, força e compreensão. Este trabalho tem um pouco de cada uma.

À Dani Gomes, por ser amiga, por lutar, sofrer, torcer e vencer todas as etapas ao meu lado.

À Ingrid Bolina e Daniela dos Anjos, por entenderem e respeitarem meus momentos de ausência.

À coordenadora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte UNI-BH, Lívia Ribeiro Borges Lazzarotto. Obrigada pela amizade, pelo incentivo, pelas vibrações positivas, pela compreensão e pelo reconhecimento de cada etapa vencida.

Ao coordenador do curso de Fisioterapia da Faculdade Pitágoras, Márcio Meira Brandão. Obrigada pela sensibilidade e pela positividade perenes, pelo apoio e pelo reconhecimento.

A Arielinha e Carolzinha que com alegria e criatividade tornaram mais fáceis alguns momentos difíceis.

À minha querida irmãzinha Neca por estar sempre ao meu lado trazendo apenas coisas boas para a minha vida.

Aos meus sempre amigos Dê e Paulinho, que me escutaram, ajudaram e apoiaram no vencimento desta etapa de vida. Obrigada por estarem ao meu lado nos momentos difíceis.

À querida Débora Mara Ferreira Lima pelo desprendimento, pela humildade e pelo profissionalismo, sem os quais não seria possível a realização deste trabalho.

À minha família-fisioterapia Ana, Cris, Dalila, Lu, Maira e Ricardo, pela amizade sem limites, pelo apoio sempre que precisei e pelo exemplo de profissionalismo, de ética e de competência.

À família Lopes pelas inúmeras demonstrações de carinho, apoio, torcida e consideração.

À professora Leani Souza Máximo Pereira, por acreditar desde cedo na minha vontade de crescer. Você será sempre o meu maior exemplo de gerontologia, de profissionalismo e de competência. Obrigada por entender e me ajudar a superar as minhas limitações.

À professora Rosana Ferreira Sampaio pelas contribuições insubstituíveis para a concretização deste trabalho.

Aos professores Paulo Henrique Ferreira, Rosângela Corrêa Dias e João Marcos Domingues Dias pelo auxílio na elaboração deste trabalho.

Às equipes do Centro Mineiro de Tratamento para Dor e Clínica de Dor do Hospital das Clínicas da UFMG pela colaboração e pela disponibilidade na fase de coleta de dados.

A todos os idosos que contribuíram para este sonho. Obrigada por me ensinar os verdadeiros valores da vida.

Ao comitê de especialistas pelas contribuições preciosas para este processo de aprendizagem.

RESUMO

Trata-se de um estudo observacional de corte transversal. Foram realizados o processo de tradução e adaptação transcultural, e a análise das propriedades psicométricas da forma C do instrumento Multidimesional Health Locus of Control Scale (MHLC) para idosos brasileiros. Participaram do estudo 211 idosos (71,3  6,6 anos) da comunidade com dor crônica não-oncológica, sem alterações cognitivas identificadas pelo Mini Exame do Estado Mental. A seleção da amostra foi feita por conveniência, e os dados foram coletados em serviços ambulatoriais para o tratamento da dor e grupos de convivência para idosos. Para verificar a percepção do locus de controle (LC) da dor pelos idosos, foi aplicada a forma C da escala MHLC, traduzida e adaptada seguindo as recomendações de Beaton et al. (2000). A partir desse procedimento, foi denominada como Pain Locus of Control Scale ou Escala de Locus de Controle da Dor - Forma C (PLOC-C). Após a versão final do instrumento, foram testadas as confiabilidades intra e interexaminadores (coeficiente de correlação de Pearson e intraclasse) e analisadas as características referentes à validade de construto da escala através de uma análise fatorial exploratória de componentes principais e análise de consistência interna (coeficiente Alfa de Cronbach). Os participantes responderam também a um questionário clínico-sociodemográfico, a avaliação da autopercepção de saúde, a escala visual análoga para intensidade da dor (EVA), e o número de sintomas depressivos foi verificado pela escala de depressão geriátrica (GDS). A mobilidade funcional dos idosos foi avaliada pelo Timed Up and Go (TUG). Foram verificadas a percepção de LC da dor dos idosos (testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney) e as associações entre o LC da dor e as variáveis clínicas, demográficas e sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos (análise de regressão linear multivariada). Em todas as análises considerou-se um nível de significância de 5%. A análise fatorial exploratória da escala original mostrou a necessidade de redução nas subescalas de locus de controle interno e ao acaso. A versão reduzida das subescalas de locus de controle interno e ao acaso apresentaram níveis maiores de consistência interna quando comparados às subescalas completas originais ( de Cronbach = 0,836 e 0,669 na versão reduzida; 0,759 e 0,665 na versão completa). As confiabilidades da escala reduzida também foram maiores quando comparados às completas (intra-examinadores r = 0,65 e 0,93 nas reduzidas; r = 0,72 e 0,90 nas completas; interexaminadores r = 0,82 e 0,92 nas reduzidas; r = 0,79 e 0,90 nas completas). Os idosos mostraram uma percepção de LC da dor preferencialmente em profissionais de saúde e interno. A análise de regressão multivariada mostrou associação entre

a baixa escolaridade e maior número de sintomas depressivos avaliados pela GDS com maior LC da dor ao acaso (R2 ajustado = 0,13). Ser separado, utilizar apenas tratamento medicamentoso para o controle da dor e pior desempenho no TUG associaram-se à menor percepção do LC interno da dor (R2 ajustado = 0,10). A avaliação em locais de atendimento associou-se à maior percepção de LC da dor em profissionais de saúde quando ajustado para a pontuação na EVA (R2 ajustado = 0,04). Não morar sozinho e maior número de sintomas depressivos (GDS) associaram-se à percepção do LC da dor em outras pessoas (R2 ajustado = 0,10). Os resultados mostraram à aplicabilidade da escala reduzida em uma amostra de idosos comunitários e fortalecem as evidências de influências dos fatores clínicos e sociodemográficos na percepção da dor crônica em idosos da comunidade. A nova versão da escala poderá contribuir para um maior conhecimento e abordagem da dor crônica em idosos.

Palavras-chave: Adaptação transcultural, Brasil, dor crônica, locus de controle da dor, idosos.

ABSTRACT

A sectional observation study was carried out for the translation and cross-cultural adaptation of Form C of the Multidimensional Health Locus of Control Scale (MHLC) for use on the Brazilian elderly and analysis of its psychometric properties. Two hundred eleven elderly individuals (71.3  6.6 years) from the community, with non-oncological chronic pain and no cognitive difficulties identified by the Mini Mental State Exam participated in the study. Sample selection was performed by convenience and data were collected at out-patient services for pain treatment as well as in senior citizens groups. To determine the perception of the pain locus of control (LC) on the part of the elderly, Form C was applied from the MHLC scale, which was translated and adapted following recommendations by Beaton et al. (2000). From this procedure, the Pain Locus of Control Scale (PLOC-C) was denominated. After the final version of the instrument, intra-examiner and inter-examiner reliability were tested (Pearson’s correlation coefficient and Intra-Class correlation coefficient) and characteristics regarding the construct validity of the scale were analyzed through exploratory factor analysis of principal components and internal consistency analysis (Cronbach’s alpha coefficient). The participants also responded to a clinical-socio-demographic questionnaire, a self-perceived health assessment and a visual analogue scale (VAS) for pain intensity. The number of symptoms of depression was determined using the Geriatric Depression Scale (GDS). Functional mobility was assessed using the Timed Up and Go (TUG) test. The perception of pain LC among the elderly individuals was assessed (Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests) and associations determined between pain LC and clinical, demographic and social variables as well as mobility and symptoms of depression (multivariate linear regression analysis). The significance level was set at 5% for all analyses. Exploratory factor analysis of the original scale revealed the need for a reduction in the internal and chance locus of control subscales. The reduced version of the internal and chance locus of control subscales had higher levels of internal consistency when compared to the original complete subscales (Cronbach’s  = 0.836 and 0.669 in the reduced version; 0.759 and 0.665 in the complete version). Reliability of the reduced subscales was also greater in comparison to the complete subscales (intra-examiner r = 0.65 and 0.93 in the reduced subscales; r = 0.72 and 0.90 in the complete subscales; inter-examiner r = 0.82 and 0.92 in the reduced subscales; r = 0.79 and 0.90 in the complete subscales). The elderly individuals demonstrated a perception of pain LC preferentially in healthcare professionals and internal

LC. Multivariate regression analysis revealed an association between low schooling and a higher number of symptoms of depression, as assessed by the GDS, with a higher chance pain LC (adjusted R2 = 0.13). Being separated, using only medication to control pain and a worse performance on the TUG were associated to a lower perception of internal pain LC (adjusted R2 = 0.10). Being evaluated in healthcare services was associated to a higher perception of pain LC in healthcare professionals, when adjusted for the VAS score (adjusted R2 = 0.04). Not living alone and a higher number of symptoms of depression (GDS) were associated to the perception of pain LC in other people (adjusted R2 = 0.10). The results demonstrate the applicability of the reduced scale on a sample of elderly individuals and strengthen the evidence of the influence of clinical and sociodemographic factors on the perception of chronic pain in elderly individuals living in the community. The new version of the scale can contribute toward greater knowledge and a better addressing of chronic pain in the elderly.

Key words: Cross-cultural adaptation, Brazil, chronic pain, pain locus of control, elderly.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

EVA Escala Visual Análoga

GDS Escala de Depressão Geriátrica

IASP International Association for Study of Pain (Associação Internacional para o Estudo da Dor)

LC Locus de controle

MEEM Mini Exame do Estado Mental

MHLC Multidimesional Health Locus of Control Scale

OMS Organização Mundial de Saúde

PLOC-C Pain Locus of Control Scale - Forma C

TUG Timed Up and Go

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO... 13

1.1 O envelhecimento populacional brasileiro... 13

1.2 Conceito, classificação, prevalência e fatores associados à presença de dor crônica no idoso... 13

1.3 Perspectivas de avaliação da dor crônica... 16

1.4 Aspectos psicossociais e demográficos relacionados à presença de dor crônica.. 17

1.5 Locus de controle... 19

1.6 Escalas de locus de controle da saúde e da dor... 20

1.7 Evidências relacionadas ao locus de controle da dor... 21

2 OBJETIVOS... 23 2.1 Geral... 23 2.2 Específicos... 23 3 MÉTODOS... 24 3.1 Delineamento... 24 3.2 Amostra... 24 3.3 Instrumentação... 25

3.3.1 Escala de locus de controle da dor (Multidimensional Locus of Control Scale - Forma C)... 25

3.3.2 Instrumentação para caracterização da amostra... 27

3.3.2.1 Questionário clínico-sociodemográfico... 27

3.3.2.2 Escala análoga visual de dor... 28

3.3.2.3 Escala de depressão geriátrica... 28

3.3.2.4 Avaliação do desempenho funcional... 28

3.4 Procedimentos... 29 3.5 Métodos estatísticos... 31 3.5.1 Cálculo amostral... 31 3.5.2 Análise estatística... 32 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 37 REFERÊNCIAS... 39 ANEXOS

ANEXO A - Mini Exame do Estado Mental

ANEXO B - Parecer de Aprovação do Estudo do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais

ANEXO C - Autorização do autor e recomendação para utilização da forma C da Escala de Locus de Controle

ANEXO D - Multidimensional Health Locus of control Scale - Forma C ANEXO E - Escala visual com as opções de resposta para cada item da Escala

de Locus de Controle da Dor

ANEXO F - Questionário Clínico e Sociodemográfico ANEXO G - Escala Visual Análoga de Dor

ANEXO H - Escala de Depressão Geriátrica

ANEXO I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a Participação no Estudo

ANEXO J - Versão final da escala de locus de controle da dor para a análise da confiabilidade e validade de construto

ANEXO K - Artigo: Pain Locus of Control Scale: adaptação e confiabilidade para idosos

ANEXO L - Artigo: Análise Fatorial da Escala de Locus de Controle da Dor para Idosos

ANEXO M - Artigo: Fatores clínicos, sociais e demográficos associados ao locus de controle da dor em idosos que vivem na comunidade

1 INTRODUÇÃO

1.1 O envelhecimento populacional brasileiro

O envelhecimento populacional brasileiro é evidente e iniciou-se em 1960 com o declínio da taxa de fecundidade associada à queda da taxa de mortalidade que ocorreu a partir da década de 1940 (1, 2). No Brasil, o contingente populacional de idosos aumenta três vezes mais do que a população em geral. Pesquisas demográficas fazem estimativas de que no período compreendido entre 2000 e 2050, a proporção de idosos passará de 5,1% para 14,2% da população total. Assim, teremos atingido 32 milhões de idosos, e o País será considerado o sexto do mundo em maior número de idosos (3, 4).

O aumento da proporção de idosos é acompanhado de uma mudança no perfil epidemiológico da população com um aumento da prevalência de doenças crônicas degenerativas e co-morbidades. Esse novo paradigma de saúde apresenta relações bem conhecidas com a dor persistente, fazendo com que esta seja a principal queixa do indivíduo idoso (5, 6, 7). Dellaroza et al. (6) apontam que a dor é um dos sintomas mais significativos conseqüente da transição demográfica e epidemiológica do processo do envelhecimento.

Com o avançar da idade, a dor assume maior importância devido à sua expressiva prevalência aliada à freqüente limitação funcional global dela resultante. Clinicamente, a dor e os sintomas inflamatórios das doenças crônicas são considerados fatores freqüentes e limitantes nas pessoas idosas, porque diminui a capacidade de reagir às suas manifestações. Turk et al. (8) relatam que a presença da dor crônica reduz a participação do índivíduo em várias atividades, ameaça a percepção da qualidade de vida e resulta em alterações emocionais significativas.

1.2 Conceito, classificação, prevalência e fatores associados à presença de

dor crônica no idoso

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual atual ou potencial anterior. Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP-1994), o indivíduo aprende o significado da palavra dor através de experiências relacionadas a lesões desde o início da vida contribuindo para que a experiência dolorosa seja sempre individual e subjetiva (9, 10).

Alguns critérios são propostos pela literatura para classificar a dor crônica; entretanto, o mais usado é a duração da sintomatologia desde o seu aparecimento. De acordo com a IASP, a dor crônica é definida como aquela sem disfunção ou lesão neuropática ou nociceptiva aparente, mas que persiste além do tempo normal necessário para a cicatrização do tecido. Na dor não-oncológica considera-se o ponto de corte de três meses como divisor temporal para a classificação entre dor aguda e crônica (9).

Nos idosos, a dor crônica tem sido considerada um problema de saúde pública de magnitude crescente: estimativas indicam que 80 a 86% dos idosos apresentarão um problema de saúde que irá predispor o aparecimento de dor (11, 12, 13, 14, 15). Gagliese & Melzack (16) observaram que mais de 20% dos indivíduos que referiram a dor crônica em clínicas especializadas eram idosos. Rossetto et al. (17), em consonância com Rustoen et al. (18) e Zyczkowska et al. (19), concluíram, em um estudo de revisão sobre epidemiologia da dor crônica, que a prevalência de dor no idoso é maior do que em adultos e jovens. Entretanto, a associação positiva entre idade e prevalência de dor crônica não parece ser linear (18, 19). Em amostras representativas compostas por idosos comunitários Moosey et al. (20), Rustoen et al. (18), Yu et al. (21) e Reyes-Gibby et al (22) relataram a presença de dor crônica em respectivamente 78,5%, 24,4%, 42% e 33% dos idosos. Embora dados referentes à prevalência de dor crônica nos idosos institucionalizados sejam escassos, estudos prévios têm indicado percentuais que podem chegar a 83% (10, 18, 21, 22). Alguns autores enfatizam que a prevalência da dor crônica em idosos pode ser subestimada ou superestimada. A institucionalização, a prevalência de distúrbios cognitivos nessa faixa etária, a crença por parte dos idosos de que a dor é um processo inerente ao envelhecimento e as várias definições propostas pela literatura utilizadas para conceituar dor crônica podem ser alguns dos fatores que contribuem para a discrepância entre as prevalências encontradas (29, 21, 23).

As conseqüências da dor crônica no idoso são muito importantes. São fatores associados à presença da dor crônica na população idosa: diminuição da socialização, da capacidade funcional, da qualidade de vida, alterações na dinâmica familiar, maior prevalência de quedas, disfunções cognitivas, distúrbios emocionais e do sono, má nutrição, aumento da utilização de serviços de saúde, polifarmácia e pior percepção de saúde (6, 7, 8).

Anderson (15), em um estudo de coorte, observou que a presença de dor crônica generalizada em idosos associou-se a um maior risco de mortalidade. Reyes-Gibby et al. (22) identificaram que os maiores preditores de pior percepção de saúde em idosos, após o controle de outras variáveis, foram a presença de dor freqüente e o pior estado funcional. Mossey et al. (20), em um estudo que utilizou uma análise estatística multivariada, observaram que os idosos que

relataram a presença de dor crônica apresentaram quatro vezes mais limitações funcionais que os idosos sem dor. Harris et al. (24) identificaram a presença de dor crônica como o maior preditor de depressão em idosos, mesmo após o controle de outras variáveis. Idosos da comunidade com relato de dor crônica revelaram uma prevalência de sintomas depressivos de até 55,3%. E a presença de dores severas que limitam a realização de atividades funcionais foi verificada em mais de 20% dos idosos pesquisados (8, 13, 20, 22).

Entre os fatores psicológicos, observa-se uma associação positiva entre a presença de dor crônica e os sintomas depressivos, a fadiga, os distúrbios do sono e o estresse (17, 20, 25). Turk et al. (8) indicaram ainda que a presença de depressão é um importante preditor de motivação para o tratamento em pacientes com dor crônica.

A associação positiva entre severidade da dor e depressão é bem documentada na literatura. Porém, a diferença na magnitude dessa associação entre as faixas etárias ainda não é bem estabelecida. Turk et al. (8) e Schuler et al. (13) observaram uma associação entre depressão e intensidade da dor mais forte nos mais idosos quando comparada com a população mais jovem. Gagliese & Melzack (16) não observaram diferença nessa associação citada entre as faixas etárias, enquanto Rustoen et al. (18) observaram essa relação mais forte nos mais jovens.

No Brasil dados referentes à prevalência da dor são escassos e pouco se conhece sobre os prejuízos advindos da dor crônica em idosos brasileiros. Inquéritos populacionais representativos mostraram que mais de 60% dos idosos no Brasil relataram doenças crônicas potencialmente causadoras de dor (4, 12, 14). Dellaroza et al. (6) encontraram prevalência de dor crônica igual a 51,4% em uma amostra de idosos comunitários da cidade de Londrina, dos quais 11,5% relataram apresentar mais de uma dor persistente.

A alta prevalência de dor crônica associa-se a maiores custos e utilização de recursos de saúde refletindo negativamente nos sistemas de saúde, no indivíduo e na sociedade (21, 26).

1.3 Perspectivas de avaliação da dor crônica

A dor é considerada uma experiência multidimensional, que envolve aspectos

neurofisiológicos, bioquímicos, psicológicos, emocionais, étnico-culturais, religiosos, cognitivos, afetivos e ambientais, que juntos determinam o comportamento do indivíduo

diante dessa condição (26, 27). A experiência dolorosa é descrita como um fenômeno

perceptual complexo e subjetivo, que tem várias dimensões (intensidade, qualidade, tempo de curso, impacto e significado pessoal) e é experimentado por cada indivíduo podendo ser avaliado apenas indiretamente (26).

Acredita-se que a síndrome da dor crônica é acompanhada de mudanças no sistema nervoso central e periférico relacionadas a uma diminuição na função das vias descendentes inibitórias da dor e a uma hipersensibilização dos nociceptores, tornando-os mais sensíveis a qualquer estímulo. Para explicar a relação dos múltiplos fatores com a dor crônica, vários autores têm sugerido que experiências prévias de convívio social podem influenciar as crenças, as atitudes e os significados dos acontecimentos na vida, gerando vários efeitos na expressão da

experiência dolorosa. Esses efeitos são explicados como mecanismos de influência supra-espinhal no processamento neurofisiológico da informação nociceptiva e nas respostas verbais, comportamentais e psicológicas da dor (11, 26, 28, 29).

Como a dor é um fenômeno individual, subjetivo, multidimensional e complexo, conhecer apenas seus mecanismos biológicos não é suficiente para compreender a síndrome de dor crônica (30). Assim, cada vez mais estão sendo estudados os aspectos emocionais, cognitivos e socioculturais relacionados com a experiência de dor persistente. Recomendações têm sido feitas para que os profissionais que lidam com pacientes com dor incorporem, além dos componentes físicos (sensoriais), os aspectos psicológicos e socioculturais em seus métodos de avaliação e práticas de tratamento da dor. Entre os fatores psicológicos podem ser abordados: o humor, as atitudes, as expectativas, as estratégias e os recursos utilizados pelo indivíduo para o enfrentamento da dor, a percepção do indivíduo sobre a dor e o impacto desse sintoma sobre sua vida (31, 32, 33, 34).

Nesse contexto multidimensional, Gatchel (35) propõe um enfoque biopsicossocial para a avaliação, o tratamento e o entendimento da dor crônica. Nesse modelo, os fatores

psicossociais são avaliados juntamente com os fatores biológicos (20, 26, 28, 31). O enfoque na perspectiva biopsicossocial tem sido amplamente utilizado na área de saúde porque introduz um conceito amplo de saúde preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que defende que saúde não é apenas ausência de doença, mas envolve um estado de bem-estar físico, mental e social (36). Fundamentada nesse conceito amplo de saúde, a OMS preconiza mediante a criação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade

e Saúde que fatores contextuais — como os psicológicos, sociais e o ambiente físico e o ambiente de atitude no qual o indivíduo vive — interferem nas condições e nos

comportamentos de saúde (37, 38, 39).

A relevância da avaliação de diversos fatores como os aspectos sociais, culturais e

psicológicos na abordagem do paciente com dor crônica propiciou, nas últimas décadas, um crescimento no número de instrumentos para avaliação da experiência dolorosa. A

diversidade na utilização desses instrumentos tem dificultado a comparação dos resultados entre diferentes pesquisas e abordagens. Desse modo, verifica-se a necessidade de padronizar os instrumentos de medidas já existentes e de adaptá-los às várias populações, visando

permitir comparações futuras (13, 40). Considerando que o processo do envelhecimento altera o comportamento sensorial, afetivo e cognitivo da experiência dolorosa, a avaliação da dor em idosos carece mais ainda de pesquisas que atendam as necessidades dessa população

específica (17, 23, 40).

1.4 Aspectos psicossociais e demográficos relacionados à presença de dor

crônica

Estudos sugerem que os fatores psicológicos, sociais e demográficos exercem um papel relevante na iniciação e na perpetuação dos sintomas de dor, predispõem a transição de dor aguda para crônica e parecem importantes na predição dos comprometimentos funcionais dela advindos (13, 15, 26, 30, 35, 38). Fatores psicológicos/cognitivos parecem interferir de forma mais acentuada que os fatores sociais, demográficos e físicos nas experiências dolorosas e mostram ser mediadores importantes de aspectos relacionados a presença de dor crônica. Vários autores demonstraram que os fatores psicológicos relacionados à percepção da dor apresentam impacto na presença de depressão, intensidade da dor, incapacidade funcional e pior qualidade de vida (6, 41, 42). Turk et al. (8) e Sanwell et al. (43), após a realização de análises estatísticas multivariadas em amostras compostas por adultos e idosos com dor crônica, concluíram que os fatores psicológicos e cognitivos (percepção de controle,

sentimento de incapacidade em lidar com a dor e estratégias de enfrentamento passivas) estão associados à depressão, à incapacidade e à intensidade da dor.

Os fatores sociodemográficos que parecem interferir negativamente na expressão da dor são viver sozinho, ser separado ou divorciado, ser mulher, ter baixa escolaridade, ter pouco convívio social e realizar atividade ocupacional com esforço físico intenso. Além disso, fatores étnicos, culturais e espirituais são vistos como determinantes da condição dolorosa (19, 27, 35, 40, 41, 44).

De acordo com Rabelo & Neri, os fatores psicológicos refletem a percepção subjetiva do indivíduo e a sua avaliação da situação (45). Acredita-se que os fatores psicológicos associados à dor crônica influenciam o comportamento do indivíduo diante da experiência dolorosa.

O comportamento individual frente à dor é compreendido como a manifestação dos elementos psicológicos, sociológicos e envolvem as várias percepções, crenças, pensamentos, sentimentos e atitudes frente àquela condição. Esse comportamento retrata a maneira como o indivíduo se relaciona com a condição e é determinado por experiências prévias (35, 46). A literatura identifica a existência de comportamentos inadequados que podem ser assumidos pelo indivíduo na presença de dor persistente como idéias catastróficas (visão exagerada e negativa da condição), sentimentos de incapacidade, ansiedade e medo diante da dor. A utilização desses comportamentos associa-se positivamente com o desenvolvimento de desordens psicológicas, tais como depressão, maior percepção da dor e incapacidade física influenciando negativamente os resultados de tratamentos médicos e de reabilitação. Por outro lado, comportamentos considerados adequados, como percepção de auto-eficácia no controle da dor, estratégias de enfrentamento adequadas, prontidão para mudança e aceitação, mostraram uma associação negativa com o desenvolvimento de disfunções psicológicas, a pior percepção da dor e da incapacidade física (31, 34, 43).

A importante influência do comportamento, das crenças, das percepções e das expectativas na experiência dolorosa e a tendência atual de traçar abordagens e medir resultados de intervenção focados nas expectativas do paciente apontam para a necessidade da observação desses fatores como métodos adequados para avaliar, traçar e adequar condutas de tratamento e detectar a eficácia de intervenções (30, 47). Dessa maneira, fica clara a necessidade de instrumentos que avaliem questões relacionadas ao comportamento, à atitude, às percepções, às crenças e às expectativas do indivíduo diante da dor.

1.5 Locus de controle

Entre os fatores psicológicos/cognitivos relacionados à percepção da dor destaca-se a percepção do local (locus) de controle da dor. O locus de controle (LC) é baseado em um construto criado para explicar a percepção ou a crença das pessoas sobre quem ou o que detém o controle sobre sua vida (48).

O locus de controle tem seu construto baseado na teoria do aprendizado social proposta por Albert Bandura (1940) e Julian Rotter (1957). A teoria defende que, em decorrência do processo de aprendizagem social baseado nas experiências pessoais de sucesso ou fracasso previamente vividas pelos indivíduos e nas causas atribuídas a esses acontecimentos, as pessoas adquirem uma percepção que é relativamente estável, mas que pode sofrer influência de novas experiências relacionadas à crença de controle das coisas que vivenciam (49). O locus de controle tem se tornado fundamental para entender como as percepções, as expectativas e as crenças se relacionam ao comportamento e atitudes, inclusive diante das condições de saúde (49). De acordo com essa teoria, as ações dos indivíduos perante uma determinada situação são desencadeadas pelos valores, pelas expectativas e pelas experiências prévias e atuais vivenciadas (50).

A literatura define que existem dois locais nos quais o indivíduo pode perceber predominantemente quem ou o que detém o controle da sua vida: internamente (o indivíduo percebe que os eventos da vida são controlados por ele mesmo) ou externamente (49, 51, 52). Os fatores externos são subdivididos em controle ao acaso (o indivíduo percebe que os eventos da vida são controlados por fatores, como azar, sorte ou destino) ou por pessoas poderosas (o indivíduo percebe que quem controla os eventos são profissionais de saúde, familiares e outras pessoas) (52).

1.6 Escalas de Locus de controle da saúde e da dor

De acordo com a teoria do aprendizado social, vários pesquisadores utilizaram o construto do locus de controle para a formulação de escalas que visam observar o locus de controle da saúde, entre as quais pode-se destacar a Multidimensional Health Locus of Control scale ou Escala Multidimensional de Locus de Controle da Saúde (MHCL), formas A e B, propostas por Wallston et al. em 1978 (52). Essa escala preconiza que os indivíduos possuem percepções gerais sobre a origem e controle de suas condições de saúde e propõe, após demonstrações estatísticas (análises fatoriais), três dimensões de percepção: LC interno, LC ao acaso e LC em outras pessoas poderosas (52). A escala tem demonstrado níveis aceitáveis de validade de construto e confiabilidade em várias populações, inclusive na população brasileira (49, 53, 54, 55, 56, 57, 58). Pasquali et al. (54) analisaram as propriedades psicométricas das formas A e B da escala e Rosero et al. (32) as da forma A em amostras de adultos jovens brasileiros sem problemas de saúde. Nos dois estudos foram observadas, através de análise fatorial, as três dimensões propostas pela escala original. Esses autores verificaram, respectivamente, a consistência interna, medida através do coeficiente alfa de Cronbach igual a  = 0, 65 e  = 0, 78 na subescala de LC ao acaso,  = 0, 54 e 0, 67 na subescala de LC interno e  = 0, 66 e  = 0, 71 na subescala de LC em outras pessoas poderosas (32, 54).

A escala multidimensional de locus de controle da saúde é baseada em uma expectativa generalizada de saúde. Entretanto, considerando-se o construto teórico, acredita-se que a percepção de controle será diferente em condições e situações específicas de saúde (32, 33, 51, 59). Dessa maneira, a escala tem sido amplamente utilizada e adaptada para diferentes populações e condições de saúde, tais como pacientes portadores de câncer, epilepsia, diabetes, obesidade e dor. Alguns estudos avaliaram as propriedades psicométricas da escala MHLC adaptada para a dor e observaram a presença das três dimensões propostas (31, 32, 49, 60).

Tendo em vista, a necessidade da adaptação da escala MHCL para avaliar condições específicas, tais como a dor, o autor da escala original propôs o desenvolvimento da forma C da escala (51). Essa escala visa classificar o local no qual o indivíduo pode perceber predominantemente quem ou o que detém o controle da sua dor. A análise fatorial dos componentes principais dessa nova escala revelou quatro dimensões: LC interno, LC ao

acaso, LC em outras pessoas (amigos e familiares), LC em médicos e profissionais de saúde (51). Não foram encontrados outros estudos publicados que tivessem realizado a adaptação transcultural para o Brasil e avaliado as propriedades psicométricas dessa nova escala específica para a dor, tornando-se um tema importante a ser pesquisado.

1.7 Evidências relacionadas ao locus da dor

Dentro do construto de locus de controle referente à dor, estudos têm mostrado que indivíduos que percebem o controle da dor externamente (por outros poderosos ou ao acaso) possuem menor habilidade de controlar e diminuir os sintomas álgicos, apresentam maior incapacidade funcional e percebem a dor com maior intensidade. Eles exibem mais alterações psicológicas, sintomas depressivos, obsessivos compulsivos, de ansiedade e medo, utilizam mais serviços de saúde e estratégias de enfrentamento tais como: catastróficas, preces, diminuir as atividades para enfrentar a dor e divergir mais a atenção do problema (31, 32, 33, 60, 61, 62, 63). Bates et al. (28) observaram que indivíduos que percebiam o LC externamente apresentaram relatos de maior intensidade dolorosa, após ajustamento estatístico para outros fatores. Vandenberghe et al. (46) demonstraram que a atribuição predominantemente externa para o controle da dor contribuiu para relatos de sua maior intensidade e que os indivíduos que acreditam na auto-eficácia para o controle da dor toleram melhor a dor e reagem com uma secreção aumentada de opióides quando confrontados com um estímulo doloroso.

Indivíduos que possuem uma percepção de controle predominantemente interno descrevem a dor com menor freqüência e intensidade e apresentam limiar de dor mais alto (medido através de algesímetro). Demonstraram ainda maior habilidade para controlar a dor e melhorar a funcionalidade, utilizar estratégias de enfrentamento focadas no problema, apresentar menor incapacidade funcional e psicológica, maior integração social e melhor percepção de saúde mesmo em condições de múltiplos problemas de saúde (23, 52, 63, 64, 65, 66, 67).

Em relação à aderência ao tratamento visando melhorar a dor, indivíduos classificados com o LC da dor predominantemente externo apresentaram melhor aderência ao tratamento medicamentoso e às terapêuticas guiadas por profissionais, independentemente da idade. Já os sujeitos classificados com o LC predominantemente interno, mostraram maior aderência às terapêuticas baseadas em orientações e mudanças de hábitos (49, 60, 65, 68). Estudos prévios

demonstraram que tratamentos multidisciplinares e focados na mudança das percepções aumentaram significativamente a percepção de controle interno (23, 51, 60, 69, 70).

Masters & Wallston (71) encontraram achados referentes à presença de associação entre os locus de controle predominantemente: interno e externo, respectivamente, e melhores e piores comportamentos de saúde mesmo após controle de outras variáveis.

Apesar de ser um fator identificado como relevante e bastante estudado, foram encontrados no Brasil poucos estudos utilizando o construto de locus de controle da saúde e da dor. Os estudos encontrados apresentaram resultados consistentes com os obtidos em outras populações, mostrando um melhor desempenho dos indivíduos que percebem o controle interno em seguir as recomendações de saúde, conhecer sua doença e colaborar mais com o tratamento (33). Nessa revisão da literatura encontrou-se apenas um estudo que utilizou como desfecho a percepção de controle da dor, por meio da escala MHLC. Observou-se nele que os indivíduos que apresentaram uma percepção do LC da dor predominantemente interno demonstraram menor adesão ao tratamento medicamentoso para a dor crônica, e a maioria dos indivíduos classificou o controle da sua dor em pessoas poderosas (33).

A literatura aponta que fatores socioculturais e demográficos influenciam a experiência e a percepção do controle da dor e da saúde. Bates et al. (28) e Chaplin et al. (72) ao comparar a percepção de LC em diferentes grupos culturais, demonstraram que a base cultural e étnica individual influencia a percepção da intensidade dolorosa, as atitudes, as emoções e os comportamentos relacionados à experiência de dor. Estudos prévios mostraram que indivíduos com baixos níveis de escolaridade apresentaram percepção predominantemente externa de controle da sua saúde e indivíduos com maior nível de escolaridade tiveram predominância da percepção interna do controle da dor (32, 52, 55). Johansson et al. (59), em um estudo de revisão, concluíram que a percepção predominante de LC da dor em diferentes faixas etárias não está bem estabelecida na literatura. Melding (73) e Gibson & Helme (60) apontam para um locus de controle predominantemente externo nos idosos (ao acaso ou em outras pessoas poderosas) quando confrontados com problemas de saúde e dor. Waller & Bates (69) e Thomas & Hooper (50) avaliando idosos comunitários sem maiores problemas de saúde e Ersek et al. (63) uma amostra de idosos com dor crônica demonstraram que os idosos apresentaram crença predominante no controle interno da saúde e da dor.

Nesse contexto, a literatura defende a relevância da avaliação dos aspectos biopsicossociais e culturais na abordagem do paciente com dor crônica. Nas últimas décadas identifica-se um crescimento do número de instrumentos para avaliação da experiência dolorosa e uma grande diversidade na utilização desses instrumentos, dificultando a comparação entre resultados de diferentes pesquisas e abordagens (13, 40, 60).

Assim, torna-se necessário conduzir pesquisas que façam a tradução, a adequação e a análise das propriedades psicométricas de instrumentos focados nos aspectos cognitivos que influenciam nas manifestações da dor crônica em idosos. Dessa forma, será possível verificar os fatores envolvidos na percepção e na experiência da dor crônica em idosos a fim de possibilitar o seu entendimento e as propostas de intervenção terapêutica nessa condição (74).

No Brasil, embora tenham sido encontrados estudos que utilizaram o construto de LC da dor, não se encontrou nenhum trabalho publicado, metodologicamente padronizado que verificasse a aplicabilidade da forma C da MHLC para avaliar o LC da dor em idosos.

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

 Realizar o processo de tradução para a língua portuguesa (Brasil), adaptação transcultural e a análise das propriedades psicométricas (confiabilidade e validade de construto) do instrumento Pain Locus of Control Scale - forma C da escala MHLC (PLOC-C) para idosos com dor crônica residentes na comunidade.

2.2 Específicos

1. Testar a confiabilidade intra e interexaminadores da versão em português do instrumento Pain Locus of Control Scale para idosos comunitários com dor crônica.

2. Estudar as características relacionadas à validade de construto da escala através de uma análise fatorial exploratória.

3. Descrever a percepção de locus de controle da dor em uma amostra de idosos comunitários com dor crônica.

4. Observar as relações entre o locus de controle da dor e as variáveis clínicas, demográficas e sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos em uma amostra de idosos comunitários com dor crônica.

3 MÉTODOS

3.1 Delineamento

Realizou-se um estudo observacional de corte transversal no período de julho de 2006 a julho de 2007, utilizando a Escala Pain Locus of Control - forma C da escala MHLC (PLOC-C) em idosos brasileiros comunitários, com dor crônica.

3.2 Amostra

Participaram do estudo 211 idosos que preencheram os seguintes critérios de inclusão: ter nacionalidade brasileira, idade igual ou superior a 60 anos, ter vivido a maior parte de sua vida no Brasil, ser residente na comunidade, apresentar dor crônica não-oncológica por mais de três meses, conforme o critério temporal estabelecido pela Associação IASP e pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Os idosos deveriam estar clinicamente estáveis e ser capazes de se levantar de uma cadeira e sentar-se e deambular com ou sem acessório para marcha. Foram excluídos idosos institucionalizados, que tinham doenças ou dor em estágio agudo, que apresentavam déficit visual e/ou auditivo, ou de equilíbrio incapacitantes para a realização das avaliações e/ou apresentavam alterações sugestivas de déficit cognitivo, indicadas através de triagem pelo Mini Exame do Estado Mental (MEEM), como proposto por Bertolucci et al. (75) para a população brasileira (ANEXO A).

Esse teste foi escolhido por sua facilidade de aplicação e por apresentar propriedades psicométricas adequadas para sua utilização na população idosa brasileira (76). Utilizaram-se os pontos de corte sugeridos por Bertolucci, a saber: 13 para indivíduos analfabetos, 18 para indivíduos com 1 a 8 anos de escolaridade e 26 para indivíduos com mais de 8 anos de escolaridade (75).

Esses idosos foram selecionados por conveniência em serviços ambulatoriais de clínicas-escolas de instituições de ensino superior de Belo Horizonte: Clínica de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG, n = 25 idosos) e Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte UNI-BH (n = 71 idosos); serviço ambulatorial particular: Centro Mineiro para o Tratamento da Dor (n = 25 idosos) e em grupos de convivência ou igrejas da comunidade da Região Metropolitana de Belo Horizonte (n = 90 idosos). Optou-se por vários locais de seleção, considerando o propósito da pesquisa em validar a escala e a necessidade de aumentar a validade externa do estudo (7). Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, através do Parecer n. ETIC 110/06, de 28/06/2006 (ANEXO B).

3.3 Instrumentação

Para a caracterização da amostra, utilizou-se um questionário clínico sociodemográfico elaborado pelas pesquisadoras com base nas informações obtidas na revisão da literatura. A forma C da Escala Muldimensional de Locus de Controle da Saúde (MHLC), denominada Pain Locus of Control Scale ou Escala de Locus de Controle da Dor, forma C (PLOC-C), foi usada para a observação do locus de controle da dor após a adaptação transcultural para idosos brasileiros, realizada nesta pesquisa. A escala visual análoga (EVA) foi usada para a avaliação da intensidade da dor; a escala geriátrica de depressão (GDS), para a observação dos sintomas depressivos e o Timed Up ang Go (TUG), para a análise da mobilidade funcional. Todas as avaliações foram realizadas com privacidade e treinamento prévio dos dois examinadores. De acordo com os índices propostos por Landis & Koch (77), foi identificada confiabilidade interexaminadores boa a quase perfeita (0.84 no MEEM, 0.86 na PLOC-C, 0.80 na EVA, 0.93 na GDS e 0.97 no TUG).

3.3.1 Escala de Locus de Controle da Dor (Multidimensional Locus of

Control Scale - Forma C)

A escala Pain Locus of Control é uma adaptação da Escala Muldimensional de Locus de Controle da Saúde (MHLC) (51, 52). A escala original (MHLC) foi proposta para explorar as percepções de que as fontes de origem e controle de fatores relacionados à saúde são interna, ao acaso ou por parte de outras pessoas. A escala é composta por três formas (Forma A, B e

C), e cada forma tem 18 itens que classificam a percepção de controle predominante. Cada item é classificado de acordo com um formato tipo Likert de 6 pontos, variando de “Não acredito fortemente” (pontuado como 1) a “Acredito fortemente” (pontuado como 6), que devem ser preenchidos na forma de auto-administração. De acordo com as recomendações do autor, as formas A e B permitem avaliar as percepções de locus de controle da saúde em geral, e a forma C permite particularizar as percepções de locus de controle, considerando condições específicas de saúde tais como a dor. Neste estudo, conforme a recomendação direta do autor (ANEXO C), foi utilizada a forma C da escala original substituindo-se a palavra “saúde” pela palavra “dor”.

A forma C da escala é composta por 18 itens, que se subdividem para a análise final em quatro subescalas: LC interno (6 itens), LC ao acaso (6 itens), outros poderosos: LC em médicos e profissionais de saúde (3 itens) e outras pessoas (3 itens). Considerando a baixa escolaridade da maioria dos idosos brasileiros, foi solicitada e obtida a permissão do autor para a aplicação da escala em forma de entrevista, além da utilização de apenas quatro pontos da escala de Likert, com as seguintes opções de resposta: “Não concordo muito” (1 ponto), “Não concordo pouco” (2 pontos), “Concordo pouco” (3 pontos) e “Concordo muito” (4 pontos). Cada subescala recebe uma pontuação independente, que pode variar de 6 a 24 nas subescalas de LC interno e ao acaso, e 3 a 12 nas subescalas de LC em profissionais de saúde e outras pessoas. Cada subescala pode ser aplicada separadamente, de modo que não existe uma pontuação geral. Quanto maior a pontuação na subescala correspondente, maior a percepção do locus de controle na dimensão. Os resultados foram analisados considerando as subescalas de maior pontuação que mostram a(s) crença(s) predominante(s) do indivíduo. A escala original pode ser observada no ANEXO D.

Wallston et al. (51), ao aplicar a forma C da Escala Muldimensional de Locus de Controle da Saúde (MHLC) em adultos jovens com várias condições de saúde como câncer, artrite reumatóide, dor crônica de várias etiologias e diabetes, mostraram que a escala apresentou propriedades psicométricas aceitáveis: consistência interna com um  de Cronbach maior que 0.7 em todas as subescalas. A confiabilidade teste-reteste, testada através do coeficiente de correlação de Pearson, em um intervalo de seis semanas foi de regular a forte: na subescala de controle interno r = 0.64 a 0.80; no controle ao acaso r = 0.72; nos médicos r = 0.58 e nas outras pessoas r = 0.40.

Antes da aplicação da escala foi explicado ao idoso que não havia resposta certa ou errada para os itens, ou seja, concordar ou não com o item dependia das experiências individuais relacionadas à dor. Após o estabelecimento da versão final, durante sua aplicação foi mostrada uma escala visual com as opções de resposta, para a escolha da resposta final em cada item (ANEXO E).

3.3.2 Instrumentação para caracterização da amostra

3.3.2.1 Questionário clínico-sociodemográfico

O questionário clínico-sociodemográfico (ANEXO F) foi aplicado com a finalidade de caracterizar a amostra e complementar a análise da validade de construto da escala através das associações entre os locus de controle da dor e as varíáveis clínicas e sociodemográficas. Foram incluídos no questionário estes itens: (a) dados pessoais do participante: nome, idade, sexo, profissão, escolaridade, estado civil, condições econômicas e seguros de saúde; (b) dados clínicos: diagnósticos clínicos, número de medicações em uso, número de quedas no último ano, número de problemas de saúde associados, localização da dor (o idoso deveria indicar colocando a mão no local), tempo de evolução da dor em meses, características temporais, sensoriais e espaciais da dor, influência da dor na vida (“Como você acha que a dor interfere/atrapalha a sua vida?”, com as seguintes opções de resposta: muito, mais ou menos, pouco), tipos de tratamento para a dor realizados anteriormente e atualmente, orientações recebidas para o controle da dor e dados referentes à realização de atividades físicas, religiosas e de lazer. Além das perguntas com relação aos aspectos clínicos e sociodemográficos, o questionário incluiu uma pergunta sobre a avaliação da autopercepção de saúde (APS) segundo a proposta de Lima & Costa (78) para a população brasileira (“Você diria que a sua saúde é muito boa, boa, razoável, ruim ou muito ruim?”). Essa varíável tem merecido considerável atenção na área de determinantes de mortalidade na população idosa. A APS é considerada uma variável simples e objetiva com potencial de sintetizar uma complexa interação de fatores envolvidos na saúde de um idoso e com autovalor preditivo de mortalidade, refletindo uma percepção integrada do indivíduo que inclui as dimensões biológicas e psicossocial (78, 79).

3.3.2.2 Escala visual análoga de dor

A intensidade da dor na última semana foi mensurada de acordo com a escala visual análoga (EVA) proposta por Andrade et al. (40). Existem evidências na literatura para suportar a validade e a confiabilidade dessa escala para a população idosa, e sensibilidade, simplicidade, reprodutibilidade e universalidade são as vantagens dessa escala (16, 35). A EVA foi aplicada representada por uma reta de 10 cm, com uma seta móvel marcadora, ancorada pelas expressões “sem dor” (0 cm) e “pior dor” (10 cm) (ANEXO G). Inicialmente o idoso foi solicitado a pensar na sua dor na última semana; em seguida explicou-se a ele que uma extremidade da reta representava a pior dor que pode existir, e a outra extremidade, a ausência de dor. O idoso, então, deveria mover a seta marcadora até o ponto que demonstrava a intensidade da dor na última semana. No lado contrário da reta, o avaliador foi capaz de pontuar o número que representava a intensidade da dor do participante do estudo, mas esses números não eram visíveis para o idoso.

3.3.2.3 Escala de depressão geriátrica

Foi aplicada nos participantes do estudo a Escala de Depressão Geriátrica (GDS) desenvolvida por Yesavage et al. (80) e amplamente utilizada para a detecção de sintomas depressivos em idosos. Foi usada a versão de 15 itens proposta por Almeida et al. (81) para a população brasileira. Para um ponto de corte de 5 pontos para caso e não-caso, objetivando a detecção de possível depressão, Almeida et al. (81) acharam nos resultados do estudo índices de sensibilidade igual a 85,4% e de especificidade igual a 73,9%. No presente estudo a escala foi utilizada para quantificar o número de sintomas depressivos dos idosos da amostra (ANEXO H).

3.3.2.4 Avaliação do desempenho funcional

Para a avaliação do desempenho funcional, foi realizado o teste Timed Up and Go conforme descrito por Podsiadlo & Richardson (82). Proposto inicialmente como Get Up and Go por Mathias et al. (83), tem sido amplamente utilizado para a avaliação do desempenho funcional na população idosa e consiste em solicitar que o indivíduo levante-se de uma cadeira com encosto e braços, caminhe confortavelmente por três metros, retorne e sente-se novamente. O tempo para a realização dessa tarefa foi mensurado com um cronômetro, originando o resultado do teste. O cronômetro foi disparado no momento em que o idoso iniciou a retirada da região glútea da cadeira para se levantar e foi interrompido quando encostou os glúteos na cadeira para se sentar. O teste foi explicado ao idoso quantas vezes fossem necessárias, mas realizado apenas uma vez.

3.4 Procedimentos

Após o esclarecimento aos participantes do estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado (ANEXO I), foram convidados a participar do estudo 211 indivíduos com as características acima descritas para o processo de adaptação transcultural da escala, a verificação das propriedades psicométricas e das relações entre o locus de controle da dor e as variáveis clínicas, demográficas, sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos.

O estudo foi dividido em duas fases: (a) tradução e adaptação transcultural; (b) análise das propriedades psicométricas da escala e observação do LC da dor nos idosos. Na primeira o processo de tradução e adaptação transcultural seguiu a metodologia proposta por Beaton et al. (84), que prevê o cumprimento de cinco etapas:

 1a Etapa: Tradução inicial

As traduções foram realizadas de maneira independente por três tradutores bilíngües cuja língua materna é a mesma do país de origem da escala (Estados Unidos da América, inglês americano). Os tradutores foram selecionados em escolas e serviços de idiomas reconhecidos.

 2a Etapa: Síntese das traduções

Foi estabelecida uma versão comum de todas as traduções produzidas na primeira etapa. Essa versão-consenso foi então a referência para a fase seguinte.

 3a Etapa: Retrotradução

Foi vertida a tradução ao idioma de origem (inglês). A retrotradução foi realizada também de maneira independente por três outros tradutores bilíngües, que não tinham conhecimento da escala original.

 4a etapa: Comitê de especialistas

Uma equipe multidisciplinar de experts no assunto — composta de profissionais de saúde (um médico anestesiologista, um médico geriatra, um psicólogo e um fisioterapeuta), um metodologista da pesquisa científica, um tradutor e um retrotradutor, envolvidos nas etapas de tradução e de retrotradução — opinou, discutiu e elaborou a proposta de uma versão pré-final equivalente à escala original. Os membros do comitê de especialistas trabalharam as discrepâncias entre a proposta da escala original com as versões das traduções e

retrotraduções atentos à garantia das equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual.

 5a Etapa: Testagem da versão pré-final

Em um projeto piloto, a versão pré-final da escala proposta pelo comitê de especialistas foi aplicada em 30 idosos com o mesmo perfil adotado na amostragem da segunda. fase do estudo. Na oportunidade foram detectadas algumas expressões de difícil interpretação e compreensão pelos participantes. No momento da aplicação a pesquisadora solicitou que o idoso selecionasse o grau de dificuldade (muita, razoável, pouca ou nenhuma) percebido na interpretação da escala, conforme a proposta de alguns autores em estudos semelhantes (85, 86). As expressões de difícil compreensão foram novamente submetidas à análise do comitê de especialistas e, após uma segunda discussão, foi estabelecida a versão final, para a coleta de dados referente à observação das propriedades psicométricas da escala e do LC da dor nos idosos (ANEXO J).

Tendo em vista que a escala foi novamente modificada pelo comitê de especialistas, os dados coletados nos 30 participantes do projeto piloto foram descartados para as análise das confiabilidades intra e interexaminadores e da validade de construto da escala.

Na segunda fase do estudo, para a análise das propriedades psicométricas da escala, foram coletados dados de 181 idosos para testar a confiabilidade intra e interexaminadores e realizar a análise fatorial exploratória da versão em português da MHLC - Forma C. No presente estudo a MHLC - Forma C foi denominada Pain Locus of Control Scale ou Escala de Locus de Controle da Dor - Forma C (PLOC-C). Nessa fase, também foi verificado o LC da dor preferencial dos idosos comunitários com dor crônica, bem como a relação entre o LC da dor e as variáveis clínicas, demográficas e sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos da amostra.

Para a caracterização da amostra, foram coletados dados clínicos e sociodemográficos com um questionário estruturado. A aplicação da Pain Locus of Control Scale e do questionário clínico-sociodemográfico foi feita em forma de entrevista, por duas fisioterapeutas treinadas e com experiência clínica na área de gerontologia, considerando os baixos níveis de escolaridade da maioria dos idosos brasileiros.

Para a análise das confiabilidades intra e interexaminadores da escala de locus de controle da dor, a escala foi aplicada de maneira independente e mascarada quanto ao resultado anterior. Nenhum tratamento adicional poderia ser iniciado durante o período entre as duas avaliações. A confiabilidade intra-examinador foi realizada em um intervalo máximo de cinco dias, e a interexaminadores, no mesmo dia, com um intervalo de 60 minutos entre as aplicações.

3.5 Métodos estatísticos

3.5.1 Cálculo amostral

Na primeira fase do estudo, referente à tradução e à adaptação transcultural da escala de locus de controle da dor, foram avaliados 30 idosos, conforme a recomendação de Beaton et al. (84). Os dados referentes a esses indivíduos foram descartados na realização da segunda fase do estudo devido à necessidade de modificação da escala pelo comitê de especialistas.

As análises das confiabilidades intra e interexaminadores foram realizadas utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson (CCP), conforme realizado pelo autor da escala original e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Para a análise com o coeficiente de correlação de Pearson, o cálculo amostral indicou a necessidade de 22 idosos e para a análise com o CCI identificou-se a necessidade de 28 idosos. Para esses cálculos, considerou-se uma correlação (utilizando-se o CCP) e concordância (utilizando-se o CCI) significativa maior ou igual a 0,5, duas medidas repetidas, um poder de 0.8 e um nível de significância de 5% (87). Assim, foram avaliados 28 idosos.

O número de sujeitos necessários para a utilização da análise fatorial apresenta uma inconsistência nas recomendações, e a literatura recomenda que seja o maior possível (88, 89, 90). A literatura é unânime em afirmar que são necessários no mínimo 100 sujeitos (88, 89, 90, 91). Como regra geral, o mínimo é ter pelo menos cinco vezes mais observações do que o número de variáveis (nesse caso, de itens da escala) e, segundo o critério estabelecido por Garigal et al. (2000), um tamanho de amostra aceitável seria dez sujeitos para cada variável contida no modelo (91). Considerando um tamanho aceitável de 10 sujeitos para cada item contido na escala, foram avaliados 181 idosos para a análise. Esse número de sujeitos (181 idosos) foi usado para a análise da consistência interna das subescalas através do coeficiente Alpha de Cronbach.

Com o intuito de complementar as evidências da validade de construto da escala adaptada, realizou-se uma análise de regressão linear multivariada. Para isso, excluíram-se os idosos com dor de origem neurológica (17 idosos) ou desconhecida (2 idosos) visando a homogeneidade da amostra. Para o cálculo amostral foram assumidos quatro modelos com 10 variáveis independentes em cada um, segundo as recomendações de Mingoti (92). O cálculo considerou um tamanho de efeito f2 = 0, 15, um nível de significância de 5% e um poder igual a 80%. Esse cálculo mostrou a necessidade de avaliar 116 idosos. Como essa análise foi secundária à análise fatorial, consideraram-se os dados de 162 idosos para a análise de regressão multivariada.

5.2 Análise estatística

Os dados quantitativos referentes à caracterização da amostra foram analisados através de medidas de tendência central e dispersão (média ou mediana, desvio-padrão e intervalo de confiança à 95%), baseadas na distribuição de cada variável. Os dados qualitativos ou categóricos foram analisados de acordo com a distribuição de freqüência.

Para atingir o primeiro objetivo específico — testar a confiabilidade intra e interexaminadores da versão em português da PLOC-C —, as análises de confiabilidade foram realizadas utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson (CCP), conforme realizado pelo autor da escala original e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Para determinar as confiabilidades, foi considerado um nível de significância de 5%.

A interpretação dos resultados obtidos no ICC baseou-se nos pontos de corte sugeridos por Landis & Koch (1977) que adota: abaixo de 0 = pobre; 0 a 0.20 fraca; 0.21 a 0.40 = regular; 0.41 a 0.60 = moderada; 0.61 a 0.80 boa e 0.81 a 1 = quase perfeita (77). Para a interpretação dos resultados obtidos com o CCP, foram adotados os critérios sugeridos por Tiboni (2003) que adota r = 0.0 (correlação nula); 0.1 a 0.3 (fraca); 0.31 a 0.6 (regular); 0.61 a 0.9 (forte), 0.91 a 0.99 (muito forte) e 1.0 (perfeita) (93).

Para atingir o segundo objetivo específico — estudar as características relacionadas à validade de construto da escala através de uma análise fatorial exploratória —, foi realizada uma análise dos componentes principais, com rotação ortogonal varimax. A análise dos componentes principais é uma técnica estatística de análise multivariada, que transforma

linearmente um conjunto original de variáveis em conjuntos substancialmente menores de variáveis pouco ou não-correlacionadas, que contêm a maior parte da informação do conjunto original (94). Essa análise tem o objetivo de identificar o modo como um conjunto original de itens de uma escala se comporta e é utilizada quando se acredita que os itens são reunidos (por apresentarem correlação) em grupos menores e independentes, denominados fatores. Um fator representa um grupo de itens fortemente correlacionados entre si e fracamente relacionados com os itens de outro fator. A análise dessa correlação de itens sugere que os fortemente correlacionados representam um conceito único (fator) diferente de outro fator, ou seja, cada fator representa uma combinação única entre itens, que reflete diferentes componentes teóricos do construto proposto (90, 91, 95). Nesse contexto, a análise fatorial tem sido utilizada para testar a validade de construto de escalas e como um guia para refinar teorias (90, 95). Esse modelo de análise foi utilizado para confirmar as quatro dimensões propostas pela forma C da escala MHLC: LC interno, LC ao acaso, LC em profissionais de saúde e LC em outras pessoas.

Para a utilização da análise fatorial, verificou-se a adequação da matriz correlacional através dos critérios de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), e o teste de Bartlett considerando nível de significância de 5%, segundo recomendações descritas por Mingoti (92).

Foram considerados relevantes para a extração dos fatores as variáveis que mostraram um autovalor (eigenvalue) maior ou igual a 1 (um). Somente os itens da escala com carga fatorial superior a 0.45, foram incluídos nos fatores. Esse valor foi estipulado a partir do tamanho da amostra (n = 181 idosos), considerando um poder de 0.8 e um nível de significância de 5% (91).

Os dados da análise fatorial foram também estudados graficamente por meio de representações tridimensionais através do software Maple, versão 7.0.

Para a análise da consistência interna das subescalas foi utilizado o coeficiente Alfa de Cronbach.

Para atingir o terceiro objetivo específico — descrever a percepção de locus de controle da dor preferencial na amostra —, foi realizada, após a constatação de distribuição não-paramétrica do LC, uma comparação entre as pontuações das subescalas de LC da dor. Nessa