Fatores clínicos, sociais e demográficos associados ao locus de controle da dor em idosos que vivem na comunidade
Clinical, social and demographic factors associated to the pain locus of control of
community-dweling elderly
Pain Locus of control in elderly
Leani Souza Máximo Pereira4, Louise Guimarães de Araújo 2, Rosana Ferreira Sampaio1
4 Doutora, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, Brasil.
2
Especialista, Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brasil.
Autor para correspondência: Profa. Dra. Leani Souza Máximo Pereira
Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais. Avenida Presidente Antônio Carlos 6627, Campus Pampulha. Belo Horizonte, Minas Gerais. 31.270.901, Brasil.
Abstract
Objective: To analyse the perception of pain locus of control (LC) in elderly individuals along with its association to clinical, demographic and social variables. Design: A cross-sectional observation study. Subjects: 162 elderly Brazilians (71.86.6 years) with chronic musculoskeletal pain living in the community, selected by convenience and with no cognitive difficulties. Outcomes Measures: A structured clinical-socio-demographic questionnaire, assessment of self-perception of health, Form C of the Multidimensional Health Locus of Control Scale (Pain Locus Control - PLOC-C), visual analogue scale (VAS) for pain, geriatric depression scale (GDS) and the Timed Up and Go test (TUG) were administrated. The Kruskal-Wallis test, Mann-Whitney test and multivariate linear regression were employed to analyze pain LC and associated clinical-socio-demographic variables. Results: The elderly preferentially perceived pain LC in healthcare professionals and internal. Low schooling and a higher GDS score were associated with a greater perception of chance pain LC (adjusted R2= 0.13). Being separated, using only medication to control pain and a worse TUG performance were associated to a lower perception of internal pain LC (adjusted R2= 0.10). Being evaluated at healthcare services was associated to a greater perception of pain LC in healthcare professionals when adjusted for the VAS score (adjusted R2= 0.04). Not living alone and a worse GDS score were associated to a greater perception of pain LC in others (adjusted R2= 0.10). Conclusions: These findings strengthen evidence of the influence of clinical-socio-demographic factors in the perception of chronic pain among elderly individuals living in the community.
Introdução
A dor crônica tem sido considerada um problema de saúde pública de magnitude crescente. Estimativas indicam que 80 a 86% dos idosos apresenta um problema de saúde que predispõe o aparecimento de dor (1, 2, 3). A dor é apontada como um dos sintomas mais significativos decorrentes da transição demográfica e epidemiológica do processo do envelhecimento (4).
Entre os fatores associados à presença da dor crônica na população idosa, destacam-se diminuição da socialização, da capacidade funcional e da qualidade de vida, bem como alterações na dinâmica familiar, maior prevalência de quedas, disfunções cognitivas, distúrbios emocionais e do sono, má nutrição, aumento da utilização de serviços de saúde, polifarmácia e pior percepção de saúde (4, 5, 6). A alta prevalência de dor crônica associa-se a maiores custos e utilização mais freqüente de recursos de saúde, refletindo negativamente nos sistemas de saúde, no indivíduo e na sociedade (7, 8).
A dor é considerada uma experiência multidimensional, que envolve aspectos neurofisiológicos, bioquímicos, psicológicos, emocionais, étnicos, culturais, religiosos, cognitivos, afetivos e ambientais que juntos determinam o comportamento do indivíduo diante dessa condição (8, 9). Como é um fenômeno individual, subjetivo e complexo, não é suficiente conhecer apenas os mecanismos biológicos da dor para compreendê-la (10).
Estudos sugerem que os fatores psicológicos, sociais e demográficos exercem um papel relevante na iniciação e na perpetuação dos sintomas de dor e parecem importantes na predição dos comprometimentos funcionais advindos dessa disfunção (3, 8, 10, 11). Comparados com os fatores demográficos e físicos, os fatores psicológicos parecem interferir e mediar de forma mais acentuada as experiências de dor crônica (12, 13). Fatores étnicos, culturais e espirituais também podem influenciar a manifestação e a percepção da condição dolorosa (9, 11, 14, 15).
Turk et al. (6) e Sanwell et al. (16), após estudar adultos e idosos com dor crônica por meio de análises estatísticas multivariadas, concluíram que fatores psicológicos (percepção de controle, sentimento de incapacidade em lidar com a dor e estratégias de enfrentamento passivas) associaram-se à depressão, à incapacidade física e à intensidade da dor.
Entre os fatores psicológico-cognitivos relacionados à percepção da dor, destaca-se a percepção do local (locus) de controle da dor (17). O locus de controle (LC) tem seu construto inserido na teoria do aprendizado social, que preconiza que, a partir de experiências pessoais de sucesso ou fracasso previamente vividas, os indivíduos adquirem uma percepção relativamente estável sobre a origem e o controle das coisas que vivenciam. Essa percepção de controle pode sofrer a influência de novas experiências (18). O LC tem se tornado fundamental para entender como as crenças e as percepções se relacionam aos comportamentos e às atitudes diante da dor crônica (18).
São definidas essencialmente dois fatores nos quais o indivíduo pode perceber predominantemente quem ou o que detém o controle da sua dor: o fator interno (o indivíduo percebe que a dor é controlada por ele mesmo) ou os fatores externos (18, 19). Os fatores externos são subdivididos em controle ao acaso (o indivíduo percebe que a dor é controlada por fatores como azar, sorte ou destino) e controle por pessoas poderosas (o indivíduo percebe que quem controla a sua dor são profissionais de saúde, familiares e outras pessoas) (19). O LC da dor tem merecido considerável atenção por mostrar-se associado à comportamentos de saúde, mesmo após controle de outras variáveis (20).
Indivíduos que percebem o controle da dor predominantemente externo (por outras pessoas ou ao acaso) possuem menor habilidade de controlar os sintomas álgicos e apresentam maior incapacidade funcional. Eles exibem mais alterações psicológicas e sintomas depressivos, utilizam mais serviços de saúde e adotam estratégias de enfrentamento
baseadas em repouso, preces e catastrofismo, mas apresentam melhor aderência ao tratamento medicamentoso e às terapêuticas guiadas por profissionais (21, 22).
Indivíduos que possuem uma percepção predominante de controle interno descreveram a dor com menor freqüência e intensidade, manifestaram menor incapacidade funcional e psicológica, maior integração social e melhor percepção de saúde. Eles utilizaram estratégias de enfrentamento focadas no problema e apresentaram maior aderência às propostas terapêuticas baseadas em orientações e mudança de hábitos (19, 23, 24, 25, 26, 27, 28).
Bates et al. (29) e Chaplin et al. (30), ao comparar diferentes grupos culturais, verificaram que a base cultural e étnica individual influencia a percepção do LC da dor, a intensidade dolorosa, as atitudes, as emoções e os comportamentos relacionados à experiência de dor.
Os objetivos do presente estudo foram descrever a percepção de locus de controle da dor em uma amostra de idosos residentes na comunidade com dor crônica e analisar sua associação com variáveis clínicas, demográficas e sociais.
Métodos
Estudo observacional de corte transversal, realizado no período de julho de 2006 a agosto de 2007.
Sujeitos
Amostragem por conveniência de 162 idosos comunitários com dor crônica. Foram incluídos no estudo idosos brasileiros residentes na comunidade com dor crônica não-oncológica, de origem musculosquelética há mais de três meses, conforme critério estabelecido pela
Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP). Os idosos deveriam estar clinicamente estáveis e ser capazes de se levantar de uma cadeira, sentar-se e deambular com ou sem acessório para marcha.
Foram excluídos os idosos institucionalizados, com doenças ou dor agudizadas, com déficits visuais e/ou auditivos ou de equilíbrio incapacitantes para a realização das avaliações. Foram excluídos também aqueles que apresentavam possíveis alterações cognitivas avaliadas pelo Mini Exame do Estado Mental (31, 32).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 110/06).
Medidas de resultados
Foi elaborado um questionário estruturado para coletar as características clínicas e sociodemográficas dos participantes, os dados referentes à dor, interferência da dor na vida do idoso, os tipos de tratamento e a realização de atividades físicas, religiosas e de lazer. O questionário incluiu ainda uma pergunta sobre a avaliação da autopercepção de saúde (APS) segundo a proposta de Lima & Costa (33) para a população brasileira (“Você diria que a sua saúde é muito boa, boa, razoável, ruim ou muito ruim?”).
Para a avaliação do locus de controle da dor, foi utilizada a forma C da
Multidimensional Health Locus of Control Scale, denominada Pain Locus of Control Scale ou Escala de Locus de Controle da Dor (PLOC-C), já traduzida e adaptada para a população idosa brasileira (34, 35). A escala é composta por 14 itens divididos em quatro subescalas: percepção de LC interno (4 itens), LC ao acaso (4 itens), LC em médicos e profissionais de saúde (3 itens) e LC em outras pessoas (3 itens). Considerando a baixa escolaridade dos idosos brasileiros, a aplicação se deu em forma de entrevista e utilizou-se uma escala visual para pontuação com quatro opções de resposta: “Não concordo muito” (1 ponto), “Não
concordo pouco” (2 pontos), “Concordo pouco” (3 pontos) e “Concordo muito” (4 pontos). A aplicação da escala seguiu as recomendações descritas em estudo anterior (35). As
percepções predominantes de controle da dor foram analisadas considerando-se as subescalas com maior pontuação. No estudo de validação da escala para a população idosa brasileira, foram encontradas consistência interna com um de Cronbach maior que 0.66 em todas as subescalas e confiabilidade intra e interexaminadores de regular a muito forte a saber:
subescala LC interno (r = 0.65 a 0.72); LC ao acaso (r = 0.90 a 0.93); LC nos profissionais de saúde (r = 0.80 a 0.93) e LC outras pessoas (r = 0.60 a 0.72) (34).
A intensidade da dor na última semana foi medida com escala visual análoga (EVA), ancorada pelas expressões “Sem dor” (0 cm) e “Pior dor” (10 cm), conforme Andrade et al. (14). Evidências na literatura suportam a validade e a confiabilidade dessa escala para a população idosa (36).
O número de sintomas depressivos foi avaliado pela escala de depressão geriátrica (GDS) formulada por Yesavage et al. (37). Foi aplicada a versão composta por 15 itens, considerada com propriedades psicométricas adequadas para a população brasileira (38). Todas as avaliações acima descritas foram aplicadas em forma de entrevista por duas pesquisadoras treinadas e com experiência clínica na área de gerontologia.
A mobilidade funcional foi avaliada pelo Timed Up and Go conforme descrito por Podsiadlo & Richardson (39).
As avaliações foram realizadas uma vez, em serviços ambulatoriais para o tratamento da dor e em grupos de convivência para idosos e levaram cerca de 40 minutos.
Análise estatística
Para se determinar o tamanho da amostra, assumiram-se modelos com 10 variáveis independentes. O cálculo considerou um tamanho do efeito f2 = 0.15, um nível de significância de 5% e um poder igual a 80%. Estimou-se um número de 116 sujeitos para a
análise e usou-se uma amostra de conveniência a partir de um banco de dados com informações relativas a 162 idosos.
A análise descritiva foi feita por meio de medidas de tendência central, dispersão e freqüência, baseadas na distribuição de cada variável.
Foi feita uma análise de regressão linear multivariada backward para a análise das associações entre o LC e as variáveis clínicas, demográficas e sociais. Nessa análise considerou-se como variáveis independentes as características clínicas, sociais, demográficas e as pontuações na EVA, na GDS e no TUG. Utilizou-se quatro modelos de predição considerando, como variáveis dependentes, os LC da dor: interno, ao acaso, médicos/profissionais de saúde e outras pessoas. Inicialmente realizou-se uma análise de regressão univariada com o teste de Wald. As variáveis independentes utilizadas na análise univariada foram idade, sexo, estado civil, número de filhos, arranjo familiar, escolaridade, participação em atividades religiosas, renda, número de problemas associados, utilização de seguros de saúde, prática de atividade física, tempo de evolução da dor, número de modalidades de tratamentos para a dor já realizados e realizados atualmente, adesão às orientações dos profissionais de saúde para o controle da dor, percepção da influência da dor na vida, APS, prática de atividades de lazer, número de sintomas depressivos (pontuação na GDS), pontuação no TUG (tempo em segundos), pontuação na EVA e avaliação em locais de atendimento para a dor, como mostra a Tabela 1.
O nível de significância menor que 0.10 na análise de regressão univariada e as associações entre as variáveis independentes e o LC, já constatadas na literatura, foram considerados, a fim de restringir o número de variáveis independentes para fazer parte dos modelos multivariados.
Assim, foram criados quatro modelos detalhados a seguir. No modelo 1 foi considerada como variável dependente a pontuação na subescala de LC ao acaso e como
independentes as variáveis renda (p = 0.06), escolaridade (p = 0.0001), número de sintomas depressivos (p = 0.005), número de problemas associados (p = 0.08) e percepção da influência da dor na vida (p = 0.09). O modelo 2 considerou a pontuação na subescala de LC interno como variável dependente; as variáveis independentes foram estado civil (p = 0.03), pontuação no TUG (p = 0.02) e tratamentos para a dor realizados atualmente (p = 0.04). O modelo 3 considerou a pontuação na subescala de LC em médicos e profissionais de saúde como variável dependente; as variáveis independentes foram pontuação na EVA (p = 0.05) e avaliação em locais de atendimento para a dor (p = 0.008). O modelo 4 considerou a pontuação na subescala de LC em outras pessoas como variável dependente; as variáveis independentes foram arranjo familiar (p = 0.07), influência da dor na vida (p = 0.07), número de sintomas depressivos (p = 0.003), pontuação na EVA (p = 0.08) e avaliação em locais de atendimento para a dor (p = 0.02).
O ajuste dos modelos para a análise dos fatores associados ao locus de controle da dor foi analisado considerando-se o coeficiente de correlação beta (), a significância estatística de cada variável no modelo e do modelo como um todo e o coeficiente de determinação R2 e R2 ajustado.
Com o objetivo de verificar o LC da dor predominante nessa amostra, foi realizada uma comparação entre as pontuações das subescalas de LC. Após constatação de distribuição não-paramétrica utilizaram-se os testes Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, considerando-se um nível de significância de 5%. Todas as análises foram realizadas no pacote estatístico Stata versão 9.0 instalado em ambiente Windows.
Resultados
A média de idade dos idosos foi de 71.86.6 (60-91) anos. A maioria dos idosos eram mulheres (91.4%), viúvos (46.9%) ou casados (35.8%), com baixa escolaridade (77.2% com até 7 anos de estudo), baixa renda (75.3% com até 2 salários mínimos), residia com cônjuge, filhos e netos (79%). O tempo médio de evolução da dor foi de 910.2 (0.3-51) anos, sendo a localização da dor principal mais prevalente nos membros inferiores (36.3%), seguido por membros superiores e ombros (22%). Os idosos relataram uma média de intensidade da dor na EVA igual a 4.32.1 (1-10). A média do número de sintomas depressivos foi de 3.42.8 (0-12), e o tempo para a realização do TUG apresentou uma média de 12.43.7 (7.41-31) segundos. Aproximadamente um terço dos idosos relatou utilizar mais de quatro medicações diariamente (30.4%), perceber muita influência (39.5%) ou influência razoável (31.5%) da dor na vida. Os dados clínicos e sociodemográficos são apresentados na Tabela 1. [Inserir TAB. 1].
Na análise de regressão linear multivariada, os modelos finais que explicaram melhor o efeito das variáveis independentes nos quatro LC da dor são apresentados na Tabela 2. [Inserir TAB. 2].
No modelo 1, LC da dor ao acaso como variável dependente, a baixa escolaridade foi a variável que melhor explicou a percepção de LC da dor ao acaso. Após o ajuste com outras variáveis, a combinação que mostrou o melhor coeficiente de determinação ajustado (R2 = 13%) para explicar a maior percepção de LC da dor ao acaso foi baixa escolaridade e maior número de sintomas depressivos.
No modelo 2, LC da dor interno como variável dependente, o melhor coeficiente de determinação ajustado (R2 = 10%) para explicar a percepção desse LC envolveu o ajuste das variáveis ser separado, utilizar atualmente apenas tratamento medicamentoso para o controle da dor e desempenho dos idosos no TUG.
No modelo 3, LC da dor em médicos e profissionais de saúde como variável dependente, a única variável independente que explicou a percepção desse LC foi a avaliação do indivíduo em locais de atendimento para controle da dor. Porém, um melhor coeficiente de determinação ajustado (R2 = 4%) foi observado com a influência da intensidade da dor.
No modelo 4, LC da dor em outras pessoas como variável dependente, o melhor coeficiente de determinação ajustado para explicar a percepção desse LC foi observado com o ajuste das variáveis morar sozinho e sintomas depressivos. Nesse modelo, morar sozinho e sintomas depressivos, explicaram 10% da variância na percepção do LC da dor em outras pessoas.
De acordo com os resultados apresentados na Tabela 3, as maiores pontuações foram observadas nas subescalas de LC da dor em médicos e profissionais de saúde e interno, indicando que essas são as crenças preferenciais entre os idosos pesquisados (p<0.0001). [Inserir TAB. 3].
Discussão
Os idosos da amostra eram em sua maioria mulheres, viúvos ou casados, com baixa escolaridade e baixa renda. A maior parte relatou residir com cônjuge e filhos. Esses dados estão de acordo com estudos realizados anteriormente em idosos, inclusive no Brasil (4, 6, 7, 12).
A alta prevalência de mulheres na amostra estudada pode ser justificada por sua maior expectativa de vida, o que caracteriza a feminização da velhice, já descrita amplamente na literatura (40). A maior susceptibilidade do relato de dor entre mulheres é também indicada pela literatura e decorre não só da prevalência de dor induzida por problemas ósseos, mas
também da permissão cultural às mulheres para expressar sentimentos mais do que aos homens (12, 41).
Os idosos do presente estudo mostraram apresentar uma média de intensidade da dor classificada como moderada e poucos sintomas depressivos. Esses resultados confirmam os resultados prévios em alguns estudos com idosos comunitários com dor crônica (4, 7, 12, 25, 42).
A prevalência da localização da dor principal foi maior, respectivamente, nos membros inferiores, nos membros superiores ou nos ombros e na coluna lombar, sendo a osteoartrite o principal diagnóstico clínico. Os idosos relataram ainda apresentar em média 4.8 patologias associadas. Esses dados podem ser também observados em estudos prévios que avaliaram idosos comunitários com dor crônica (4, 25). A semelhança entre as características clínicas e sociodemográficas observadas nos idosos da amostra contribuem para a validade externa do estudo.
A mobilidade funcional pareceu estar comprometida nos idosos da amostra. O tempo gasto por eles na realização da tarefa proposta pelo TUG foi de 12.4 segundos, tempo maior do que aquele gasto pelos idosos comunitários, sem dor crônica (9.4 segundos) (43). Essa diferença demonstra que idosos com dor crônica possuem um desempenho em tarefas de mobilidade funcional pior que idosos sem dor crônica.
Segundo Triola (2005), a equação de regressão multivariada pode ser utilizada para ver o efeito de múltiplas variáveis independentes sobre uma variável dependente (44). Nesse estudo foram observados valores baixos dos coeficientes de determinação (R2 e R2 ajustado), que são utilizados para observar a adequação dos modelos, ou seja, o quanto as variáveis independentes explicam e predizem a variação da resposta. No entanto, o objetivo desse estudo não foi predizer o LC da dor, mas verificar o efeito das variáveis clínicas, sociais,
demográficas e as pontuações na EVA, TUG e GDS sobre os LC da dor. Assim, os baixos valores dos coeficientes de determinação não invalidam a interpretação dos modelos.
Os baixos valores dos coeficientes de determinação podem estar relacionados à natureza das variáveis respostas dos modelos que, no presente estudo, foram os quatro locus de controle da dor. O construto locus de controle, conforme apontam outros autores, é multidimensional e bastante subjetivo, sofrendo influência das experiências prévias do indivíduo, do suporte social, da raça, da crença religiosa, da percepção de auto-eficácia, do valor dado à condição, do medo frente ao comportamento, da percepção de custo e benefício de ações específicas, de características da personalidade, da auto-estima, do otimismo e do modo de enfrentamento das situações adversas (19, 20, 24, 45, 46, 47).
As variáveis que explicaram melhor a variância na percepção do LC da dor ao acaso foram o nível de escolaridade e a pontuação na escala de depressão geriátrica (GDS) ( = 0.015), (R2 ajustado = 0.13). A baixa escolaridade pareceu explicar melhor a variância, porém o coeficiente de determinação mostrou-se mais adequado com o ajuste pelo número de sintomas depressivos (maior pontuação na GDS). Após a análise dos coeficientes de regressão ( = -0.15 para 1 a 7 anos e = -0.28 para 8 ou mais anos de escolaridade), verificou-se que, quanto menor o nível de escolaridade, maior a percepção dos idosos no LC ao acaso. Esses resultados estão de acordo com estudos prévios, que mostraram que adultos e idosos com maior percepção de LC ao acaso apresentaram níveis menores de escolaridade (21, 23, 29, 47, 48, 49). Possivelmente, a baixa escolaridade interfere nas oportunidades para obter acesso às informações diminuindo, dessa forma, as possibilidades de o indivíduo adquirir conhecimentos para aliviar e manusear a condição de dor persistente (7, 21).
A associação positiva entre sintomas depressivos e a maior percepção de LC ao acaso