METODOLOGIAS EMERGENTES DE DIAGNÓSTICO
10.1. RELEVÂNCIA DA AVALIAÇÃO ECONÓMICA
A pesquisa bibliográfica centrou-se na literatura sobre avaliação económica, comparando entre si as técnicas de rastreio atrás apresentadas: cultura convencional, métodos cromogénicos e PCR. Os textos encontrados compararam estas técnicas assu- mindo o isolamento ou a descolonização como formas de evitar a transmissão da doença, antes e/ou depois do rastreio.
A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados PubMed, de artigos de avaliação económica de técnicas de rastreio de infe- ções em meio hospitalar publicados a partir de 2010.
A pesquisa permitiu identificar nove artigos, que passamos a descrever a seguir (ver Anexo 1 para mais detalhes).
10.2. METODOLOGIA
10.3. RESULTADOS
Custos e benefícios monetários no curto prazo
Um primeiro grupo de estudos foca especificamente os custos e benefícios financeiros das técnicas, no curto prazo, sem considerar as consequências em termos de morbilidade e mortalidade. Em primeiro lugar, o custo do teste por PCR é mais elevado do que o custo dos métodos anteriores. De acordo com Wassenberg et al143,
na Holanda, o preço dos reagentes para a PCR varia entre 56€ e 69€, comparado com 8€ para os métodos cromogénicos, e 7€ para a cultura convencional. Brown et al144estimam o custo da PCR em 45€
na Europa. Para o Reino-Unido, Robotham et al145 estimam um custo
de 20£ para a PCR e de 8£ para o agar cromogénico. Ao custo do próprio teste deve ser acrescentado o custo da sua realização (custo
143. Wassenberg, M.W.M., de Wit, G.A., Bonten, M.J.M., 2011. Cost-Effectiveness of Preoperative Screening and Eradication of Staphylococcus aureus Carriage. PLoS One 6, e14815. doi:10.1371/journal.pone.0014815
144. Brown, J., Paladino, J.A., 2010. Impact of rapid methicillin-resistant Staphylococcus aureus polymerase chain reaction testing on mortality and cost effectiveness in hospitalized patients with bacteraemia: a decision model. Pharmacoeconomics 28, 567–575. doi:10.2165/11533020- 000000000-00000
145. Robotham, J. V., Graves, N., Cookson, B.D., Barnett, A.G., Wilson, J.A., Edgeworth, J.D., Batra, R., Cuthbertson, B.H., Cooper, B.S., 2011. Screening, isolation, and decolonisation strategies in the control of meticillin resistant Staphylococcus aureus in intensive care units: cost effectiveness evaluation. BMJ 343, d5694–d5694. doi:10.1136/bmj.d5694
146. Wassenberg, M., Kluytmans, J., Erdkamp, S., Bosboom, R., Buiting, A., van Elzakker, E., Melchers, W., Thijsen, S., Troelstra, A., Vandenbroucke- Grauls, C., Visser, C., Voss, A., Wolffs, P., Wulf, M., van Zwet, T., de Wit, A., Bonten, M., 2012. Costs and benefits of rapid screening of methicillin- resistant Staphylococcus aureus carriage in intensive care units: a prospective multicenter study. Crit. Care 16, R22. doi:10.1186/cc11184
147. Wassenberg et al, 2012, op.cit.
148. Wassenberg, M.W.M., Kluytmans, J.A.J.W., Box, A.T.A., Bosboom, R.W., Buiting, A.G.M., van Elzakker, E.P.M., Melchers, W.J.G., van Rijen, M.M.L., Thijsen, S.F.T., Troelstra, A., Vandenbroucke-Grauls, C.M.J.E., Visser, C.E., Voss, A., Wolffs, P.F.G., Wulf, M.W.H., van Zwet, A.A., de Wit, G.A., Bonten, M.J.M., 2010. Rapid screening of methicillin-resistant Staphylococcus aureus using PCR and chromogenic agar: a prospective study to evaluate costs and effects. Clin. Microbiol. Infect. 16, 1754–1761. doi:10.1111/j.1469-0691.2010.03210.x
149. McKinnell, J.A., Bartsch, S.M., Lee, B.Y., Huang, S.S., Miller, L.G., 2015. Cost-Benefit Analysis from the Hospital Perspective of Universal Active Screening Followed by Contact Precautions for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriers. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 36, 2–13. doi:10.1017/ice.2014.1
150. Murthy, A., De Angelis, G., Pittet, D., Schrenzel, J., Uckay, I., Harbarth, S., 2010. Cost-effectiveness of universal MRSA screening on admission to surgery. Clin. Microbiol. Infect. 16, 1747–1753. doi:10.1111/j.1469-0691.2010.03220.x
151. Tübbicke, A., Hübner, C., Hübner, N.-O., Wegner, C., Kramer, A., Fleßa, S., 2012. Cost comparison of MRSA screening and management – a decision tree analysis. BMC Health Serv. Res. 12, 438. doi:10.1186/1472-6963-12-438
152. Robothan et al, 2011, op.cit. 153. Ibidem
154. Lee, B.Y., Bailey, R.R., Smith, K.J., Muder, R.R., Strotmeyer, E.S., Lewis, G.J., Ufberg, P.J., Song, Y., Harrison, L.H., 2010. Universal Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Surveillance for Adults at Hospital Admission: An Economic Model and Analysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 31, 598–606. doi:10.1086/652524
155. Robothan et al, 2011, op.cit.
do trabalho, amortização do equipamento, manutenção, energia), pelo que o custo final da PCR, por doente varia, de acordo com os mesmos autores, entre 252€ e 327€. O teste por PCR apresenta um custo su- perior ao dos métodos convencionais, mas permite evitar dias de isolamento, considerando que os resultados são obti- dos em poucas horas, enquanto as técni- cas convencionais demoram 2 ou 3 dias, o que implica encargos adicionais com o isolamento. Ora, de acordo com Wassen- berg et al146, no caso holandês, o custo
adicional por dia de isolamento varia en- tre 33 e 35€, pelo que as poupanças con- seguidas pela PCR (aproximadamente de 70€, correspondentes a 2 dias) não com- pensam o seu custo adicional. Os mesmos autores estimam que a PCR tenha um custo por dia de isolamento evitado, en- tre 121 e 136€147. Estes estudos concluem
que o rastreio por PCR permite reduzir os dias em isolamento em cerca de 40 a 50%, mas coloca um maior peso sobre os orçamentos dos hospitais148. Noutros ter-
mos, o rastreio por PCR resulta em perdas financeiras para o hospital, abstraindo do sistema de saúde geral149 150.
Foi também desenvolvido um modelo comparativo de várias estratégias: rastreio universal versus rastreio focado nos riscos elevados; rastreio por PCR versus rastreio convencional; e isolamento versus não isolamento151. Os resultados do modelo
foram medidos com base em parâmetros da literatura. As conclusões confirmam os altos custos do rastreio universal, sendo preferível um rastreio por PCR exclusiva- mente em situações de elevado risco, com isolamento preventivo e confirmação do rastreio pelo método convencional. Finalmente, a prevenção por descoloniza- ção tem um custo inferior ao isolamento, tendo sido estimado em 55,95£ no Reino- -Unido152. Assim, o argumento desfavorá-
vel à PCR, em termos de custo no curto prazo, aplica-se também quando a des- colonização é o método de prevenção: o custo adicional da PCR não é compensado
pela poupança gerada na diminuição da descolonização universal.
Custos e benefícios clínicos no longo prazo
Os estudos apresentados na secção ante- rior são, no entanto, incompletos, porque não consideram os benefícios clínicos que poderão decorrer de um teste com re- sultados mais rápidos e sensíveis, como o teste por PCR. De facto, de acordo com Robotham et al153, o teste por PCR permi-
te reduzir as infeções, a transmissão e as mortes, devido à sua maior sensibilidade, ou seja, a menor taxa de falsos negativos. De acordo com estes autores, a sensibili- dade é de 88% com PCR, 82% com o agar cromogénico, e 68% com o método con- vencional.
Estudos completos, que têm em conta as consequências na esperança de vida e na qualidade de vida obtêm os resultados seguintes, na perspetiva do hospital ou do terceiro pagador154 155:
As avaliações económicas sobre rastreio das infeções hospitalares são relativamente escassas e heterogéneas, o que salienta a po- tencial relevância e o interesse nacional e comparado, de um estu- do com informação recolhida no contexto português. Embora seja difícil retirar conclusões com base num número reduzido de estu- dos muito diversos, três resultados gerais podem ser salientados:
¥Ŭ O rastreio por PCR poderá representar um encargo impor- tante para os hospitais, não compensado pela redução dos dias de isolamento;
¥Ŭ A descolonização universal por clorexidina é a estratégia dominante (menor custo e maior efectividade), quando são tidos em conta os benefícios em termos de mortali- dade e qualidade de vida. No entanto, poderá resultar em emergência de resistências, sendo a estratégia de PCR universal seguida de descolonização a 2ª estratégia mais custo-efetiva.
¥Ŭ Se o isolamento for a medida de prevenção utilizada, o rastreio por PCR apenas será custo-efetivo para doentes de risco elevado, quando a prevalência de MRSA também for elevada. Esta estratégia também será apropriada em termos orçamentais, para os hospitais.
10.4. CONCLUSÃO
¥Ŭ A descolonização universal por clorexidina é de longea estratégia mais custo-efetiva, porque reduz o risco de infeção (ao contrário do isolamento). Um estudo recente confirma que esta estratégia é dominante (mais barata e efetiva) na comparação com rastreio por método cromogénico e tratamento seletivo por clorexidina, mas também em comparação com o isolamento156. Robotham et al 157 avaliam a poupança
realizada em 2.476£/QALY, ou seja, poupa-se 2.476£ por ano de vida ganho, ajustado pela qualidade. ¥Ŭ No entanto, a descolonização universal por clorexi-
dina pode ser considerada como não viável, porque pode resultar na emergência de resistências. Sendo assim, como 2ª opção, o teste por PCR universal à entrada e repetido semanalmente, seguido de des- colonização dos casos positivos tem um custo-efe- tividade de 3.155£/QALY, quando comparado com o método cromogénico; valor muito custo-efetivo para o limiar aplicado no Reino-Unido, o único que é formalmente divulgado, de 30.000£/QALY158.
¥Ŭ No caso de isolamento preventivo, o teste por PCR seguido de isolamento dos casos positivos não é custo-efetivo. De facto, o rácio de custo-efetividade incremental (RCEI) para o PCR universal seguido de isolamento é de 38.533£/QALY. O RCEI para o PCR, quando aplicado a doentes de alto risco, previa- mente internados ou com antibioticoterapia prévia, seguido de isolamento, é de 35.627£/QALY. Estes valores são superiores aos geralmente aceites de 30.000 £/QALY.
¥Ŭ No entanto, nos casos de alto risco e quando a pre- valência de doentes colonizados à entrada é superior a 10%, o rácio de custo-efetividade incremental para a PCR seguida de isolamento é de 19.086£/QALY. Este valor já entra nos padrões de custo-efetividade aceitável.
156. Gidengil, C.A., Gay, C., Huang, S.S., Platt, R., Yokoe, D., Lee, G.M., 2015. Cost-Effectiveness of Strategies to Prevent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Transmission and Infection in an Intensive Care Unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 36, 17–27. doi:10.1017/ice.2014.12 157. Robothan et al, 2011, op.cit.
158. No Reino Unido considera-se que uma intervenção terapêutica é custo-efectiva quandp o custo para ganhar um ano de vida ajustado por qualidade (QALY) é inferior a 30 mil libras. Em Portugal, o limiar utilizado tem sido 30 mil euros.
159. Lee et al, op.cit.
Finalmente, um estudo baseado numa simulação, bem como diversos dados da literatura informam-nos de que o rastreio uni- versal é custo-efetivo quando a prevalência de MRSA e/ou a taxa de transmissão são elevadas159. No entanto, este modelo assume
160. Jeyaratnam D, Whitty CJ, Phillips K, Liu D, Orezzi C, Ajoku U, French GL. Impact of rapid screening tests on acquisition of meticillin resistant Staphylococcus aureus: cluster randomised crossover trial. Bmj. 2008 Apr 24;336(7650):927-30.
161. Hardy K, Price C, Szczepura A, Gossain S, Davies R, Stallard N, Shabir S, McMurray C, Bradbury A, Hawkey PM. Reduction in the rate of methicillin- resistant Staphylococcus aureus acquisition in surgical wards by rapid screening for colonization: a prospective, cross-over study. Clinical Microbiology and Infection. 2010 Apr 1;16(4):333-9.
As técnicas de rastreio, tais como a PCR, conseguem uma identificação precoce do microrganismo causador da infeção/colo- nização, o que permite, por um lado, iden- tificar mais rapidamente qual a antibioti- coterapia a ser utilizada, e, por outro lado, evitar a atuação sem informação, seja ela isolamento ou descolonização. Existe evi- dência sobre a mais-valia da identificação precoce no caso do MRSA, em termos de redução dos dias de isolamento e tempo de internamento160 e do risco de infeção161.
A principal limitação para a implementa- ção em contexto nacional, quando se pen- sa a prazo mais imediato, reside no custo adicional do rastreio rápido. Tal como foi indicado, o custo adicional por rastreio não é compensado pela redução dos dias de isolamento, sendo estimado entre 252€ e 327€. Por isso, no curto prazo, e num contexto de limitação orçamental, a
questão dos custos da estratégia PCR para os hospitais poderá ser uma barreira im- portante.
Numa perspetiva de mais longo prazo que integre os benefícios para o doente, a resposta também não é totalmente cla- ra. O custo-efetividade – ou seja, quando se avalia se o benefício para os doentes justifica o custo adicional – também não é totalmente convincente. O rastreio rá- pido seguido de descolonização dos casos detetados poderá ser custo-efetivo caso a descolonização universal seja considerada inapropriada. Na ausência de descoloni- zação, o rastreio rápido com isolamento apenas é custo-efetivo para os grupos de risco e quando a prevalência é elevada. Uma questão adicional não considerada nos estudos, será a eventual complexida- de de implementação das técnicas de ras- treio rápido e a necessidade de formação
adequada para os profissionais.
Estas conclusões resultam, no entanto, de um número muito limitado de estudos, principalmente realizados no Reino-Uni- do e na Holanda. Por um lado, a evidên- cia escassa, resultante de metodologias heterogéneas e em parte contraditórias, limita a capacidade de emitir opiniões de- finitas sobre esta questão. Por outro lado, é possível que os resultados sejam condi- cionados pelo contexto, nomeadamente as opções de prevenção utilizadas (des- colonização ou isolamento), as formas como são aplicadas na prática corrente e os custos associados. Por isso, seria ex- tremamente relevante um estudo-piloto para Portugal por forma a contribuir para a literatura internacional nesta área e analisar a questão no contexto específico, para o qual a tomada de decisão se torna necessária.