7. O MRSA COMO CASO DE ESTUDO
7.2. Estratégias de prevenção e controlo da infeção por MRSA
E CONTROLO DA INFEÇÃO POR MRSA
7.2.1. MEDIDAS BÁSICAS
As precauções básicas em controlo de infeção (PBCI) constituem um alicerce de boas práticas clínicas e têm como objetivo a prevenção da infeção cruzada de IACS. Devem ser implementadas na prestação de cuidados a todos os doentes, independentemente do seu estado infecioso. De acordo com a norma da Direção-Geral da Saúde 29/2012, atualizada em 2013, as PBCI são constituídas por dez componentes: (i) colocação de doentes, (ii) higiene das mãos, (iii) protocolo respiratório, (iv) equipamentos de proteção individual, (v) controlo ambiental, (vi) descontaminação de equipamento clínico, (vii) manuseamento seguro da roupa, (viii) recolha segura de resíduos, (ix) práticas seguras na preparação e administração de injetáveis e (x) exposição a agentes microbianos no local de trabalho. Alguns autores apontam para que a implementação das PBCI por si tenha valor intrínseco na prevenção da infeção por MRSA. No entanto, recomendações mais robustas indicam que elas devem ser sempre complementadas com ações ou precauções que incidam nas vias de transmissão. No caso do MRSA, isto implica a colocação do doente em isolamento de contacto e de gotículas, impondo aos profissionais de saúde, bem como aos visitantes, a utilização de equipamentos de proteção individual, nomeadamente
bata, luvas e máscara facial. Esta situação está prevista na norma 018/2014 da DGS - “Prevenção e Controlo de Colonização e Infeção por Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) nos Hospitais e Unidade de Internamento de Cuidados Continuados Integrados”. O isolamento físico dos doentes poderá ser feito em quarto individual ou em coorte.
Antes e depois do contacto com doentes com MRSA deve ser efetuada a higienização das mãos com água e sabão ou solução alcoólica. Esta medida, à semelhança do que está demonstrado para outras IACS, mostrou ser eficaz no controlo da transmissão da infeção pelos profissionais de saúde. Huskins et al demonstraram que concomitantemente ao aumento da adesão dos profissionais de saúde à higienização das mãos, a taxa de infeção por esta bactéria foi reduzida de 16,9 para 9,9%85.
As precauções de contacto incluem a utilização de batas, luvas e máscaras sempre que houver contacto com estes doentes e a sua eficácia também está demonstrada86.
A utilização das máscaras contribui para a redução da colonização transitória dos profissionais de saúde por MRSA, resultante do contacto destes com doentes com patologia pulmonar ativa87.
88. Muto et al, op.cit. 89. Huang et al, op.cit.
90. Huang SS, Yokoe DS, Hinrichsen VL, Spurchise LS, Datta R, Miroshnik I, et al. Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital-wide methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 15 de Outubro de 2006;43(8):971–8.
91. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Avery TR, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med. 13 de Junho de 2013;368(24):2255–65.
7.2.2. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ATIVA
A Vigilância Epidemiológica Ativa (VEA) consiste na realização de rastreios por métodos culturais para identificar doentes assintomáticos colonizados por MRSA de forma a intervir precocemente para minimizar a transmissão do agente para outros doentes88. A VEA permite ainda a monitorização
dos genótipos mais prevalentes e dos padrões típicos de suscetibilidade antimicrobiana numa dada comunidade, bem como de casos de colonização por MRSA em que não se consigam identificar relações com a prestação de cuidados de saúde. O estudo de Huang e Platt demonstrou que, numa coorte de 209 doentes colonizados com MRSA e seguida durante 18 meses, 29% desenvolveram infeção com expressão grave numa parte significativa dos casos89.
Muitos estudos avaliaram o papel da VEA como componente da estratégia de controlo da infeção por MRSA, não estando atualmente definida a utilização ótima em termos de custo- benefício. Os seus defensores baseiam-se na experiência de alguns países europeus que conseguiram controlar a prevalência desta infeção (Holanda, Finlândia, França). Contudo, constata-se que estes países utilizam estratégias compreensivas de controlo de infeção (vigilância epidemiológica, descolonização, isolamento de contacto, precauções básicas) pelo que é difícil estimar o peso real de cada componente nos resultados obtidos.
O rastreio pode ser implementado em duas modalidades principais: rastreio universal e rastreio seletivo. O rastreio universal consiste num processo de rastreio que passa por todas
as admissões ao serviço em questão. Já um rastreio seletivo passa por rastrear apenas aqueles utentes que, pela sua história clínica, pelos procedimentos a que possam estar sujeitos durante a sua permanência na instituição de saúde ou pela incidência de colonização por MRSA na sua comunidade, se considerem estar em risco de colonização com esta bactéria. A transição de rastreio seletivo para rastreio universal pode ser necessária em situações de surto infecioso. Só assim se poderão diferenciar os casos relacionados com o surto e monitorizar o efeito das medidas de controlo.
Atualmente, as técnicas utilizadas para deteção rápida de MRSA incluem métodos rápidos de cultura e técnicas de biologia molecular que permitem reduzir, em relação aos métodos convencionais, o tempo de deteção do agente. Daqui resulta a possibilidade de isolamento mais precoce dos doentes e implementação das restantes estratégias de prevenção, de forma a reduzir as taxas de transmissão de MRSA. Apesar da eficácia demonstrada na redução das infeções pelo MRSA, sobretudo em ambiente de cuidados intensivos90 91, a VEA parece
ter maior utilidade no contexto de surtos de infeção hospitalar por MRSA e nos doentes de alto risco de colonização que registem história prévia de colonização, admissão em unidades de cuidados intensivos, imunossupressão, admissão em cuidados continuados, doentes sob tratamento hemodialítico, doentes com história de internamento hospitalar nos últimos 12 meses e doentes com infeção de tecidos moles à admissão hospitalar.
92. Chen W, Li S, Li L, Wu X, Zhang W. Effects of daily bathing with chlorhexidine and acquired infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus: a meta-analysis. J Thorac Dis [Internet]. Agosto de 2013 [citado 11 de Maio de 2016];5(4):518–24. Obtido de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3755671
93. Huang et al (3) op.cit.
94. Kassakian SZ, Mermel LA, Jefferson JA, Parenteau SL, Machan JT. Impact of chlorhexidine bathing on hospital-acquired infections among general medical patients. Infect Control Hosp Epidemiol. Março de 2011;32(3):238–43.
95. Chen et al, op.cit.
96. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1 de Fevereiro de 2011;52(3):285–92.
97. Diep BA, Gill SR, Chang RF, Phan TH, Chen JH, Davidson MG, et al. Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community- acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet Lond Engl. 4 de Março de 2006;367(9512):731–9.
Em relação à descolonização a informação mais consistente provém de estudos realizados em ambiente de cuidados intensivos. Muitas dúvidas persistem sobre a sua utilização com carácter universal em estratégias que abranjam também a comunidade e sobre os riscos eventuais de aumento de resistências. É relativamente consensual a sua utilização em contexto de surtos, em doentes com múltiplas recorrências infeciosas por este agente ou em caso de ocorrência de infeções nos contactos, apesar da instituição de medidas básicas de prevenção.
O regime e duração ideal da descolonização não estão determinados, havendo consenso em relação a um ciclo de 5 a 10 dias de tratamento com mupirocina de aplicação tópica nas fossas nasais, duas a três vezes por dia e banhos diários com clorexidina.
A estratégia de descolonização reduzida ao reservatório nasal pode não ser suficiente para erradicar a MRSA. Esta bactéria pode colonizar vários locais do organismo, destacando-se as narinas, axilas e períneo como os locais em que a densidade de
bactérias é maior. A estratégia de banho poderá ser um interessante complemento, presumindo-se como plausível que possa reduzir a carga bacteriana total e promover um ambiente mais seguro. A clorexidina é uma substância com ação antimicrobiana de largo espectro que tem sido usada para lavagem e desinfeção das mãos, com um bom perfil de segurança92.
O banho dos doentes com esta substância tem-se demonstrado eficaz na redução da colonização ou infeção com MRSA. Apesar de esta evidência estar claramente demonstrada para doentes internados em ambiente de cuidados intensivos93,
também se verificou a mesma tendência em doentes internados em enfermarias gerais94, o que a valida como medida
complementar das precauções de barreira. Numa meta-análise efetuada sobre o banho de clorexidina, ficou demonstrada a associação com a redução em 44% da colonização ou infeção por MRSA95.
O uso de terapêutica sistémica com cotrimoxazol ou doxiciclina por 5 a 10 dias apenas deve ser considerado em doentes que tenham uma infeção recorrente, apesar da instituição das medidas prévias96.
Têm sido também descritas resistências à clorexidina e mupirocina. Em relação a esta última, o gene responsável pela resistência elevada à molécula foi encontrado em estirpes existentes na comunidade, o que sugere eventual limitação futura da utilização desta droga para o efeito pretendido97.
Existe um conjunto de fatores de risco reconhecidos como determinantes para a falha do processo de descolonização. Em doentes com feridas, entubação endotraqueal, com fixação externa de fraturas, com doenças de pele - como eczemas ou queimaduras colonizadas ou infetadas - ou com cateteres urinários ou intravasculares comprometidos, deve ser bem ponderado o início de um procedimento de descolonização, pois a sua eficácia pode estar, à partida, comprometida. Há também evidência de que a idade do doente, a colonização da garganta por MRSA e a multiplicidade de locais colonizados podem estar relacionados com o insucesso da descolonização por resistência à mupirocina.
98. Peterson LR, Hacek DM, Robicsek A. Case Study: An MRSA Intervention at Evanston Northwestern Healthcare. Jt Comm J Qual Patient Saf. 1 de Dezembro de 2007;33(12):732–8.
A limpeza (higienização) das superfícies é essencial para o controlo ambiental em relação ao MRSA, pelo que as instituições devem desenvolver políticas claras em relação a este aspeto. A viabilidade desta bactéria depende de múltiplos fatores como a temperatura, a humidade, o número de microrganismos presentes e o tipo de superfície. O MRSA é sensível aos desinfetantes usados por rotina no hospital, podendo contudo sobreviver nas superfícies durante horas e até meses. Preferencialmente o material médico deve ser de uso único para cada doente, mas caso tal não seja possível, preconiza-se limpeza e desinfeção do mesmo antes do contacto com outro doente. A formação e inclusão dos profissionais responsáveis pelas tarefas de limpeza também deve ser integrada nas estratégias de controlo de infeção98.
A descolonização torna-se especialmente necessária no ambiente de cuidados continuados integrados. Além dos utentes infetados, é provável que muitos utentes internados em UCCI possam estar colonizados. Isto implica um problema de transmissão cruzada no interior da unidade, bem como um problema de continuidade de cuidados. Os utentes circulam frequentemente entre a comunidade, as UCCI e os hospitais, o que implica um risco acrescido de transmissão de microrganismos. São exemplo desta situação os utentes no domicílio, cujas famílias usufruem do período de descanso do cuidador em UCCI e que,
por agudização necessitem de cuidados hospitalares. Este problema torna-se particularmente importante quando os utentes se encontram colonizados por microrganismos epidemiologicamente agressores como é o caso do MRSA. A intervenção para redução das taxas de isolamento de MRSA em Portugal assume importância tal que constitui dois dos cinco objetivos específicos do PPCIRA. Daí que a Norma 018/2014, de 2014, da DGS, se aplique não só em hospitais, mas também em UCCI. Lamentavelmente, o inquérito de prevalência realizado em 2013 apurou que em cerca de um quinto
das UCCI estudadas não existia um profissional responsável pelas atividades de prevenção e controlo de infeção. Naquelas UCCI em que essas atividades estão presentes de forma estruturada, o responsável é um enfermeiro na maioria dos casos e num número apreciável de UCCI esta responsabilidade é partilhada entre um enfermeiro e um médico. As principais atividades desenvolvidas pelos GCL-PPCIRA em UCCI são o desenvolvimento de protocolos escritos sobre higiene das mãos (94.4%), a vacinação da gripe sazonal de residentes (94.4%) e a decisão de isolamento e precauções adicionais (88.61%).
7.2.5. ESPECIFICIDADES DOS CUIDADOS CONTINUADOS
7.2.4. DESINFEÇÃO AMBIENTAL
CAIXA Nº 8: FORMAÇÃO DE CUIDADORES
DE CUIDADOS CONTINUADOS EM IACS
Sendo um objetivo central das unidades de internamento da RNUCCI a reintegração dos utentes no seu contexto sociofamiliar, as equipas prestadoras de cuidados devem promover a participação, ensino e treino dos familiares e/ou cuidadores informais. De um ponto de vista mais centrado na prevenção e controlo de infeção na UCCI, esta questão passa pela capacitação dos visitantes para questões como a higiene das mãos ou a importância de não se dirigirem às unidades quando eles próprios apresentam sintomas gripais ou de possível infeção gastrointestinal, como está plasmado na Norma 29/2012, atualizada em 31 de outubro de 2013, referente às Precauções Básicas em Controlo de Infeção. De um ponto de vista mais centrado na pessoa e na sua unidade familiar, a capacitação dos cuidadores para a prevenção e controlo de infeção deverá estar integrada num programa de boas práticas de cuidados no domicílio.
Nestas unidades observa-se elevada rotatividade nos quadros de pessoal, limitações no financiamento e escassos programas educacionais. Daí que uma das principais lacunas seja a formação dos médicos e enfermeiros nesta área.
As limitações institucionais das UCCI não se esgotam em questões organizacionais, estendem-se a questões de estrutura. Aquando da criação da RNCCI e da sua ampliação, nem todas as unidades foram construídas em função das especificações legais; nalgumas situações foram adaptadas estruturas previamente existentes que nem sempre asseguram as condições ideais à prestação de cuidados, à luz do conhecimento de hoje. Estas limitações podem resultar em práticas inconsistentes de controlo de infeção.
Características como a idade superior a 85 anos, a dependência na mobilidade, desorientação e incontinência urinária e/ou fecal são mais frequentes entre os utentes de UCCI de longa duração e de manutenção. Ora estas são, de entre todas as tipologias da RNCCI, aquela onde é menor a comparticipação pelos Ministérios da Saúde e da Segurança Social. Numa comparticipação total de 60,19 euros/dia/utente, apenas 28,61 euros se destinam ao financiamento de cuidados de saúde necessários aos utentes das UCCI, destinando-se o restante ao financiamento de cuidados de índole social e um valor residual a fraldas. Esta situação limita fortemente a dotação de profissionais de saúde nas UCCI de longa duração, gerando dificuldades acrescidas na implementação de programas de prevenção e controlo de infeção.
Aspetos relacionados com a comunicação e o desenvolvimento individual e
organizacional, a par do registo e monitorização das infeções são estruturais da melhoria da organização dos serviços, da prestação de cuidados e da medição dos resultados. A inadequada comunicação e articulação intra e inter institucional é impeditiva de medidas de prevenção e controlo com eficácia, em tempo útil, sendo um contributo importante para o aumento da incidência das IACS. Uma atuação planeada e estruturada que mobilize profissionais especializados e disponibilizados para o efeito pode evitar um número considerável de infeções.
A consciencialização em relação a estes aspetos vem já desde o Plano Nacional de Prevenção e Controlo de Infeção, publicado em Março de 2007. À data, embora todos os hospitais dispusessem de comissões de controlo de infeção, estas careciam de profissionais com formação especializada, de apoio administrativo adequado, de instalações próprias e infraestruturas de apoio, de acesso à internet e de informação atualizada. Acrescia a insuficiente formação especializada dos profissionais de saúde em IACS, desde a fase pré à fase pós-graduada, a necessidade de melhorar os sistemas de informação, a inadequação das estruturas para descontaminação e esterilização dos dispositivos médicos, a par da carência de
infraestruturas físicas para isolamento de doentes.
A prioridade atribuída às IACS tem sido crescente, também no âmbito do planeamento, programação, implementação e avaliação dos programas de intervenção. Contudo, neste âmbito, reconhece-se a
necessidade de intervir em fatores que se identificam como problemáticos:
- A insuficiente prioridade atribuída às atividades de um programa nacional que permita o funcionamento em rede com outros programas de vigilância europeus, a nível local ou por sectores específicos;
- O insuficiente interesse dos órgãos de gestão de unidades de saúde, na preparação de recursos humanos e técnicos necessários;
- A insuficiente dotação de recursos humanos com treino suficiente para pôr em prática programas desenhados em função de avaliações rigorosas, com a correspondente dificuldade na obtenção de informação válida que permita a gestão do risco. Em relação à dotação de recursos humanos, importa destacar a importância da adequação dos ratios profissionais/doente, com maior enfoque naqueles que prestam cuidados diretos, como é o caso dos enfermeiros e assistentes operacionais,
bem como a utilização de trabalho temporário. O sentido de poupança subjacente a alguns modelos de gestão poderá traduzir-se em práticas menos adequadas ou de menor qualidade, com consequente aumento da IACS e correspondentes custos.
Parece haver, entre os profissionais, uma consciência geral e transversal a médicos, enfermeiros, profissionais das tecnologias da saúde, farmacêuticos e assistentes operacionais, sobre falhas de conhecimento na área da infeção hospitalar, não colmatadas por ações de formação promovidas pelas instituições. Em relação à lavagem das mãos, aspeto- chave na cadeia de transmissão da infeção hospitalar, pode encontrar-se uma cultura de transferência de culpa, estando os níveis de adesão dependentes de barreiras individuais e culturais. As estratégias de prevenção da IACS devem envolver todos os stakeholders do processo, não podendo excluir os doentes e as famílias. O não envolvimento destes contribuiu para o aumento da infeção, devendo reconhecer-se que as mãos dos doentes também são, à semelhança do que acontece com os profissionais de saúde, um meio de transmissão bacteriana. O empowerment e consequente envolvimento do doente poderá ser um contributo positivo para aumentar a adesão às boas práticas por parte dos próprios profissionais de saúde.
99. cdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/table_reports.aspx
100. Kotilainen P, Routamaa M, Peltonen R, Oksi J, Rintala E, Meurman O, et al. Elimination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a university hospital and district institutions, Finland. Emerg Infect Dis. Fevereiro de 2003;9(2):169–75
101. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19958. Meticillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) bacteraemia in Tampere University Hospital: a case-control study, Finland october 2002 to january 2010. P Rahikka1, J Syrjänen1,2, R Vuento3, J Laine2, R Huttunen. Eurosurveillance, Volume 16, Issue 35, 01 September 2011
102. Elina Jokinen, Janne Laine, Reetta Huttunen, Pertti Arvola, Jaana Vuopio, Laura Lindholm, Risto Vuento & Jaana Syrjänen. Combined interventions are effective in MRSA control. Infectious Diseases. Volume 47, Issue 11, November 2015, pages 801-807
Os dados mais recentes publicados pela rede de vigilância de resistência aos antimicrobianos do ECDC (EARS-Net) revelam que em Portugal, no ano de 2014, 47,4% dos S. aureus isolados eram resistentes à meticilina. Um dos países com umas das incidências mais baixas da Europa é a Finlândia, que no mesmo ano apresentou 2,5%99. Os exemplos de países como a Finlândia podem ser
orientadores para a definição de estratégias para Portugal. O hospital central da região de Paijat-Hameen (região a norte de Helsínquia, com cerca de 200.000 habitantes) é um hospital sem MRSA. A política implementada pelos diferentes níveis de decisão do hospital faz com que não existam novas infeções por MRSA no interior do hospital. Tal foi conseguido através de um conjunto de ações concertadas. Algumas são mais fáceis de reproduzir que outras, em ambientes como Portugal. A unidade de controlo de
infeção é composta por 3 médicos e 3 enfermeiros, dedicados em exclusivo à prevenção e controlo de infeções. Acompanham todas as infeções que ocorrem no hospital, quer sejam IACS ou não. A equipa de enfermagem dedica-se à sinalização e acompanhamento de infeções e à formação dos profissionais de saúde, especialmente na correta higienização das mãos. A equipa médica dedica-se à prevenção e acompanhamento de casos, em estreita articulação com os serviços clínicos e o laboratório de microbiologia. A articulação com o laboratório é realizada em