CONTRIBUTO DA INDÚSTRIA DE MEIOS
DE DIAGNÓSTICO
IN VITRO
PARA O SEU CONTROLO
JUNHO DE 2016
3.C
CORREIA DE CAMPOS CONSULTORES
CONSULTORIA PARA O DESENVOLVIMENTO, LDA.
INFEÇÕES ASSOCIADAS
A CUIDADOS DE SAÚDE
Este relatório foi elaborado por um grupo de trabalho composto por Glória Almeida, Joana Alves, João João Mendes, Julian Perelman, Maria João Lobão e Paulo Sousa sob a coordenação de António Correia de Campos
Lista de Acrónimos ... Lista de Caixas ... Lista de Figuras ... Lista de Tabelas ...
1. RELEVÂNCIA DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE ... 1.1. Contexto e definição de IACS ... 1.2. Fatores causais ...
1.2.1. Natureza e iatrogenia ... 1.2.2. Utilização de dispositivos invasivos ...
2. MAGNITUDE DO PROBLEMA ... 2.1. Mortalidade e letalidade associadas a IACS ... 2.2. Caracterização e carga epidemiológica da IACS ... 2.2.1. Prevalência de infeções na UE ... 2.2.2. Prevalência em Portugal (Hospitais) ... 2.2.3. Vigilância epidemiológica e estudos de incidência ... 2.3. Caracterização e prevalência das infeção nas Unidades de Cuidados Continuados e Integrados ...
3. ANTIMICROBIANOS E EMERGÊNCIA DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES ...
4. INICIATIVAS A NÍVEL NACIONAL PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DE IACS ...
5. SAÚDE ANIMAL, AMBIENTE E AGRICULTURA ... 5.1. Uso inadequado de antibióticos ... 5.2. Cooperação internacional. Saúde humana e animal, ambiente e agricultura ...
6. CUSTO COM AS INFEÇÕES ASSOCIADAS A CUIDADOS DE SAÚDE ... 6.1. Quanto custa a infeção hospitalar: alguns resultados internacionais ... 6.2. Estudos nacionais ...
7. O MRSA COMO CASO DE ESTUDO ... 7.1. Magnitude do problema ... 7.2. Estratégias de prevenção e controlo da infeção por MRSA ... 7.2.1. Medidas básicas ... 7.2.2. Vigilância epidemiológica ativa ... 7.2.3. Descolonização ... 7.2.4. Desinfeção ambiental ... 7.2.5. Especificidades dos cuidados continuados ... 7.2.6. Formação de profissionais ... 7.3. O MRSA é controlável - O caso da Finlândia ...
4 5 5 5 6 6 9 9 9 10 12 12 13 14 16 20 22 26 30 30 32 34 34 37 38 38 40 40 41 42 43 43 44 45
ÍNDICE
ÍNDICE
8. DIAGNÓSTICO IN VITRO: MÉTODOS CONVENCIONAIS E MÉTODOS EMERGENTES ... 8.1. Diagnóstico in vitro (DiV): conceito e valor ... 8.1.1. Conceito ... 8.1.2. Valor do DiV na gestão da saúde ... 8.1.3. Definição de valor ... 8.1.4. Medicina Personalizada ... 8.1.5. Regulamentação europeia ... 8.1.6. Legislação Portuguesa ...
9. A MICROBIOLOGIA CLÍNICA E OS DIV ... 9.1. Papel da Microbiologia Clínica no rastreio, diagnóstico, prevenção e terapêutica das IACS ... 9.2. Conceitos de sépsis e necessidade de adequação da antibioticoterapia ... 9.3. Colheita de produtos microbiológicos ... 9.3.1. Métodos convencionais ... 9.3.2. Métodos de deteção molecular ... 9.3.3. Método ideal ... 9.4. Impacto clínico previsto ... 9.5. Necessidade de integração num plano global ... 9.6. A importância dos testes de diagnóstico rápido ...
10. ANÁLISES CUSTO-EFETIVIDADE DAS METODOLOGIAS EMERGENTES DE DIAGNÓSTICO ... 10.1. Relevância da avaliação económica ... 10.2. Metodologia ... 10.3. Resultados ... 10.4. Conclusão ...
11. AMPLIAR O CONHECIMENTO EM PORTUGAL ... 11.1. Necessidade de estudos nacionais ... 11.2. Proposta de trabalho ... 11.3. Colaboração entre indústria e centros de conhecimento ...
12. PLANEAMENTO ESTRATÉGICO DA INOVAÇÃO TECNOLÓGICA NA SAÚDE ... 12.1. Ausência de estratégia ... 12.2. Geração de conhecimento ...
13. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ... Anexo 1. Metodologia de pesquisa da literatura ... Anexo 2. Tabela de resultados ...
46 46 46 46 48 49 49 50 52 52 54 55 55 55 59 60 60 61 62 62 63 63 65 66 66 67 67 68 68 69 70 74 74
ARS CCI CDC CHLO CNPBCI COLO CVC DGH DGS DiV DNA EA EARS-Net ECDC EHTI EMEA ENPI EPIC EUA FAO FISH GCL-PPCIRA GCR-PPCIRA HALT HAY-NET HELICS HIV HLA HPRO HTLV IACS IAH-cirurgia IAH-UCI IHI INCS INSA IPC IPSE I&D ITUaCV KPRO LTCF MALDI-TOF mRNA MRSA NSG NHSN NHS OCDE OIE OMS PAPA PAV PBCI
Administrações Regionais de Saúde Comissões de Controlo da Infeção Center for Disease Control Colecistectomia
Campanha Nacional das Precauções Básicas do Controlo de Infeção Cirurgia do Colon
Cateter Vascular Central Direção-Geral dos Hospitais Direção-Geral da Saúde Diagnóstico in Vitro Ácido Desoxirribonucleico Eventos Adversos
Rede de Vigilância de Resistência aos Antimicrobianos Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças
European Health Technology Institute for Socio-economic Research Agência Europeia de Medicamentos
Estudo Nacional de Prevalência de Infeção European Prevalence of Infection in Intensive Care Estados Unidos da América
Organização para a Alimentação e Agricultura Fluorescence in Situ Hybridization
Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos Grupo de Coordenação Regional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos Healthcare Associated Infections in European Long Term Care Facilities
Healthcare Associated Infections Surveillance Network
Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance Vírus da Imunodeficiência Humana
Antígeno Leucocitário Humano Prótese da Anca
Vírus Linfotrópico das células T Humana Infeções Associada aos Cuidados de Saúde Infeção do Local Cirúrgico
Infeção Adquirida em Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos Institute for Healthcare Improvement
Infeção Nosocomial da Corrente Sanguínea Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge Índice de Preços no Consumidor
Improving Patiente Safety in Europe Investigação e Desenvolvimento
Infeções do Trato Urinário Associadas a Cateter Vesical Prótese do Joelho
Long Term Care Facilities
Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time-Of-Flight Ácido Ribonucleico Mensageiro
Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina Next Generation Sequencing
National Healthcare Safety Network National Health Service
Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico Organização Mundial da Saúde Animal
Organização Mundial de Saúde
Programas de Apoio à Prescrição de Antimicrobianos Pneumonias associadas a Ventilador
Precauções Básicas em Controlo de Infeção
Tabela nº 1: Tabela nº 2: Tabela nº 3: Tabela nº 4: Tabela nº 5: Tabela nº 6: Tabela nº 7: Tabela nº 8: Tabela nº 9: Tabela nº 10:
Principais resultados dos estudos de prevalência em hospitais Microrganismos isolados nas IACS (%)
Comparação dos resultados portugueses e europeus - 2012 Infeções adquiridas nas UCI Adultos – 2008-2012
Infeções adquiridas nas UCI neonatais – 2008-2012
Comparação dos principais indicadores das INCS entre 2010 e 2013 Indicadores nacionais de ILC. Acumulado 2006-10
Custos atribuíveis a pacientes hospitalares, por local de infeção, nos EUA, 2009 Impacto financeiro das infeções associadas a cuidados hospitalares em pacientes internados em hospitais de adultos nos EUA, 2009
Custos atribuíveis a pacientes hospitalares, por local de infeção estados membros da União Europeia, Islândia e Noruega, 2007
LISTA DE CAIXAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
PCI PCR PNCI PNS PPCIRA PSA QALY RAM RCEI rRNA RNCCI SNS TET UCCI UCI UCIN UE USD VE VEAProjeto de Controlo de Infeção Polymerase Chain Reaction
Programa Nacional de Controlo da Infeção Plano Nacional de Saúde
Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos Antígeno Prostático Específico
Quality Adjusted Life Year Resistências aos Antimicrobianos Rácio de Custo-Efetividade Incremental Acído Ribonucleico Ribossomal
Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados Serviço Nacional de Saúde
Tubo Endotraqueal
Unidades de Cuidados Continuados Integrados Unidades de Cuidados Intensivos
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais União Europeia
Dólares Americanos Vigilância Epidemiológica Vigilância Epidemiológica Ativa
Caixa nº 1: Sistema Americano (CDC) e sistema Europeu (ECDC) Caixa nº 2: Concordância entre definições. O estudo de Hansen (2012) Caixa nº 3: Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados Caixa nº 4: O projeto HALT
Caixa nº 5: Programa PAPA (Antibiotic Stewardship) Caixa nº 6: O conceito “Uma Saúde”
Caixa nº 7: Saúde humana e animal, problemas semelhantes
Caixa nº 8: Formação de cuidadores de cuidados continuados em IACS Caixa nº 9: Hospital Universitário de Tampere
Caixa nº 10: Regulamentação dos DIV na União Europeia Caixa nº 11: Legislação nacional relevante sobre os DiV
Cadeia epidemiológica (ou cadeia de infeção) Comparação entre o tempo de processamento da amostra biológica entre os métodos convencionais e os métodos de deteção molecular
Resumos dos princípios técnicos da espectrometria de massa MALDI-TOF
Resumos dos princípios técnicos da Fluorescence In Situ Hybridization
Resumos dos princípios técnicos da PCR convencional Figura 1: Figura 2: Figura 3: Figura 4: Figura 5:
1
RELEVÂNCIA DAS INFEÇÕES
ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
1.1. CONTEXTO E DEFINIÇÃO DE IACS
Nas últimas décadas assistimos a desen-volvimentos muito significativos na área da saúde que se traduziram em ganhos de saúde sem precedentes para as novas gerações de doentes e seus familiares. Tais desenvolvimentos permitiram en-contrar soluções e atuar em situações de doença outrora consideradas incuráveis, o que se refletiu no aumentou da espe-rança de vida, bem como na melhoria da qualidade de vida das populações numa escala que nada fazia prever há 60 anos atrás. Não obstante, todas estas conquis-tas acarretaram riscos associados, sendo um dos mais importantes as infeções as-sociada aos cuidados de saúde (IACS). A definição de IACS não é consensual, o que representa um desafio para a sua correta classificação.
Em sentido lato, o termo infecção associa-da aos cuiassocia-dados de saúde (IACS) tem sido usado para referência a todas as infecções que surgem na decorrência da exposição a cuidados de saúde. Contudo, a maioria dos Sistemas de vigilância epidemiológi-ca, como por exemplo o do CDC, utiliza o termo IACS para se referir estritamente a infecções adquiridas no hospital. Assim, de acordo com esta reputada Instituição, a IACS é uma condição sistémica ou loca-lizada resultante de uma reação adversa à presença de um agente (ou agentes) in-fecioso ou da sua toxina (ou toxinas), que não estava presente ou em incubação no momento da admissão na unidade hos-pitalar que que ocorre após as primeiras 48h de admissão hospitalar1.
Nas últimas décadas assistiu-se à
emer-gência da prestação de cuidados de saúde em regime de ambulatório e em serviços de saúde que não exclusivamente hos-pitais. Daí que tenha surgido um número significativo de doentes com infecções, que provêm da comunidade, que tiveram exposição prévia a serviços de saúde, mas que não cumprem estritamente os crité-rios de infecção adquirida no hospital aci-ma descrita. Estiaci-ma-se que a proporção destes doentes admitidos em hospitais sejam tão altas quanto 50%2 3 . Têm
sur-gido múltiplas definições alternativas para a definição de IACS, o que tem trazido di-ficuldades acrescidas na leitura e compa-ração dos dados da literatura por ausên-cia de consenso. Ainda assim, a definição original por Friedman e colaboradores parece ser a mais consensual3. De acordo
com estes autores a infecção associada
1. TawfiqJ A, Tambyah PA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect Public Health 2014 Aug;7(4):339–44.
2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. 2015 [Consult. 15 de Julho de 2016]; Disponível em: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
3. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, et al. Health care --- associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community --- acquired infections. Ann Intern Med. 2002 Nov 19;137(10):791–7.
NAS ÚLTIMAS DÉCADAS ASSISTIU-SE
À EMERGÊNCIA DA PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS DE SAÚDE EM REGIME DE
AMBULATÓRIO E EM SERVIÇOS DE SAÚDE
QUE NÃO EXCLUSIVAMENTE HOSPITAIS.
aos cuidados de saúde define-se como uma infecção presente à admissão ou que se desenvolve nas primeiras 48h após a admis-são, no doente que cumpra qualquer um dos seguintes critérios2:
i. Tenha recebido terapêutica intravenosa, tratamento de feridas ou cuidados de enfermagem especializados no domicílio; ou tenha auto-administrado terapêutica intravenosa nos 30 dias que antecedem o surgimento da infecção;
ii. Tenha estado no hospital ou numa clínica de hemodiá-lise ou tenha recebido quimioterapia nos 30 dias que antecede-ram o surgimento da infecção;
iii. Tenha estado hospitalizado num hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias que antecederam o surgimento da infecção;
iv. Tenha residido num lar ou numa unidade de cuidados de saúde de cuidados continuados.
Nesta definição mais ampla de Friedman estão contempladas, portanto, as infecções adquiridas em lares com cuidados de en-fermagem, em unidades de cuidados de saúde de longa duração
ou em unidades de saúde em regime de ambulatório. Nas IACS incluem-se também as infeções adquiridas pelos profissionais no desempenho da sua profissão4.
Uma IACS pode ser causada por agentes infeciosos de fontes endógenas ou exógenas. As fontes endógenas são órgãos que naturalmente têm flora, como por exemplo a pele, nariz, boca, ou trato gastrointestinal. As fontes exogéneas são externas, e po-dem ser profissionais de saúde, outros doentes, visitantes, equi-pamentos e dispositivos médicos, ou o ambiente da instituição de saúde.
As colonizações, ou seja, a presença de microrganismos que não causam sinais ou sintomas, não são consideradas IACS. No en-tanto os portadores destes organismos são uma potencial fonte de contaminação.
A possibilidade de comparação de taxas de infeção entre vários países coloca problemas que, por vezes, resultam da ausência de uniformização das definições entre o sistema americano e o sis-tema europeu.
CAIXA Nº 2:
CONCORDÂNCIA ENTRE DEFINIÇÕES. O ESTUDO DE HANSEN (2012)
5. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am. Abril de 2010;31(4):319–26. 6. European Centre for Disease Prevention and Control. Inquérito de prevalência de infeções associadas aos cuidados de saúde e utilização de
antimicrobianos nos hospitais europeus de agudos (Manual de Códigos) [Internet]. 2012 [Consult. 14 de Maio de 2016]. Obtido de: www.dgs.pt/ programa/ipi-2012-manual-de-codigos-ecdc-pdf.aspx.
7. Hansen S, Sohr D, Geffers C, Astagneau P, Blacky A, Koller W, et al. Concordance between European and US case definitions of healthcare-associated infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2012;1(1):28.
Hansen e colaboradores7 realizaram um estudo que inclui dados colhidos em 7 países europeus (Áustria, Bélgica, Hungria, Itália
e Espanha), constatando, que a vigilância epidemiológica variava entre eles, havendo países a adotar as definições do CDC. As ITU foram excluídas do estudo dadas as grandes diferenças entre as definições europeias e americanas, o que traduz um problema real em relação a um grupo de infeções hospitalares que corresponde à parte mais significativa das mesmas fora do ambiente de cuidados intensivos. O estudo apenas mostrou elevada concordância nas definições para a pneumonia associada à ventilação e infeção da corrente sanguínea, desde que de facto não se introduzam modificações nas definições em vigor pelo CDC e ECDC e se cumpram algumas premissas particulares em relação às duas infeções definidas.
CAIXA Nº 1: SISTEMA AMERICANO (CDC)
E SISTEMA EUROPEU (ECDC)
O CDC, ainda na década de 70, publicou as primeiras definições das IACS que foram sendo atualizadas, nomeadamente no que diz respeito à inclusão do conceito de infeção associada a dispositivos médicos. Este sistema de definições está incluído no National Healthcare Safety Network (NHSN), entidade responsável pela vigilância epidemiológica nos EUA. Entre 1980 e 1990, uma parte significativa dos países europeus estabeleceu os seus próprios sistemas de vigilância epidemiológica, usando as definições do CDC, versões modificadas das mesmas ou ainda outras definições que refletissem melhor as suas práticas de diagnóstico. A primeira harmonização de definições a nível europeu decorreu do desenvolvimento e implementação do projeto HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance) que foi criado pela Comunidade Europeia na sequência da Resolução 2119/98/EC do Parlamento Europeu. Entre 2000 e 2004 foram desenvolvidos conceitos de definição de caso para as infeções do local cirúrgico, pneumonia, infeção da corrente sanguínea e infeção do trato urinário associado a cateter vesical, para utilização nos vários países membros da União Europeia, sob responsabilidade da Comissão para a Melhoria da Segurança do Doente (IPSE: Improving Patiente Safety in Europe)5. Em 2008, esta responsabilidade foi transferida para o então
criado ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) que passou a coordenar as atividades de vigilância epidemiológica entre os vários países europeus, dando uma nova designação ao sistema de vigilância epidemiológica: HAY-NET (Healthcare Associated Infections Surveillance network). Este adota as definições previamente estabelecidas pelo HELICS, atualmente em vigor e utilizadas, nomeadamente, nos inquéritos de prevalência pontual das IACS nos hospitais europeus de agudos6.
A metodologia do Centro para Controlo e Pre-venção da Doença (CDC) dos Estados Unidos da América tem um longo histórico de implementa-ção e utilizaimplementa-ção prática, não só para fins de vigi-lância epidemiológica, mas também para estudos científicos de outra natureza que não se confinam estritamente ao território americano. Por esse motivo, é a metodologia que reúne maior con-senso prático, sendo também a mais utilizada. O próprio ECDC complementa as definições utiliza-das nos estudos de âmbito europeu com algumas definições do CDC para as quais não haja corres-pondência europeia. Por esse facto, não parece ser apropriada a comparação direta dos estudos desenvolvidos pelas duas entidades. Este fator é de tal modo relevante que o ECDC encomendou um estudo para avaliar o nível concordância entre as definições.
Acrescente-se que as diferenças entre os siste-mas de vigilância americana e europeu não diver-gem apenas nas definições das IACS mas também em aspetos relacionados com os protocolos de colheita de dados, o que torna ainda menos apro-priada a comparação “direta” de dados europeus com americanos.
Estes aspetos reforçam a necessidade de leitura cuidadosa dos resultados de diferentes estudos, evitando comparações que, enfraqueçam a qua-lidade da evidência gerada em relação a um pro-blema de saúde pública de relevância mundial.
8. Direção-geral da Saúde, Normas 22/2015, 21/2015 e 19/2015
9. Venkatram S, Rachmale S, Kanna B. Study of device use adjusted rates in health care-associated infections after implementation of «bundles» in a closed-model medical intensive care unit. J Crit Care. 2010;25(1):174.e11–8.
10. Brown J, Doloresco IF, Mylotte JM. «Never events»: not every hospital-acquired infection is preventable. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2009;49(5):743–6.
1.2.1. NATUREZA E IATROGENIA
A classificação das infeções tendo em conta o lugar onde foram adquiridas (comunidade vs cuidados de saúde) tem importante relevância clínica, dado que ela é utilizada pelos médicos como guia para apoiar a decisão terapêutica. Os agentes microbiológicos responsáveis pela infeção assim como o seu perfil de resistências aos antimicrobianos difere consoante o contexto em que a infeção foi adquirida.
São vários os fatores conhecidos como responsáveis pelo aumento da frequência de infeções observado ao longo do tempo. Podem ser agrupados em fatores relacionados com o doente, com o ambiente/ contexto e com algumas especificidades decorrentes da prestação de cuidados. Os fatores intrínsecos ao doente são incontornáveis e resultam do aumento da longevidade, em grande medida devido aos desenvolvimentos a nível da biomedicina e da medicina tec-nológica. A idade avançada e a coexistência de múltiplas formas de morbilidade condicionam de modo relevante a resposta imunitária do hospedeiro, tornando-o mais suscetível ao desenvolvimento da infeção, nomeadamente as que se associam aos cuidados de saú-de. Em relação aos fatores ambientais intrinsecamente relacionados com a prevalência e local da infeções, deve destacar-se que não são só os relacionados com as infraestruturas e materiais, mas também organizacionais. Neste âmbito, vários autores têm destacado a im-portância da relação dos profissionais de saúde com o doente e a existência de programas efetivos de prevenção de infeções, bem como a monitorização desses programas.
De entre os fatores relacionados com a prestação de cuidados, há dois que se destacam pela sua relevância: (i) a utilização de dispo-sitivos invasivos e (ii) a emergência de microrganismos multirresis-tentes aos agentes antimicrobianos. Sobre estes fatores de natureza iatrogénica importa fazer uma avaliação detalhada, porque a pres-tação de cuidados com qualidade constitui um importante fator de prevenção das IACS.
1.2.2. UTILIZAÇÃO DE DISPOSITIVOS
INVASIVOS
Uma parte das IACS está relacionada, de forma direta, com a utili-zação de dispositivos médicos - cateteres, sondas vesicais, cateteres venosos centrais e ventiladores, pelo que assumem designações específicas: (i) infeção do trato urinário associadas a cateter vesical (ITUaCV), (ii) infeção da corrente sanguínea associada a acesso
ve-noso central e (iii) pneumonia associada ao ventilador (PAV). Muitos destes dispositivos criam um “curto-circuito” nos mecanismos de defesa natural do organismo, abrindo portas de entrada para mi-crorganismos, facilitando o desenvolvimento de infeções. A utiliza-ção frequente deste tipo de dispositivos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) assim como a necessidade de recurso a terapêuti-cas invasivas e não invasivas diversificadas ajudam a explicar a maior frequência de infeções nestas unidades, quando comparadas com outros locais, nomeadamente as unidades de internamento de do-entes agudos.
É de fundamental importância a utilização correta dos dispositivos, limitada às situações em que estes sejam realmente necessários. Nos últimos anos têm surgido várias estratégias das quais se des-tacam a das Bundles of Care proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI). Estas, que em português se designam por feixes de intervenção, consistem num conjunto de intervenções ou boas práticas, geralmente três a cinco, baseadas na melhor evidência dis-ponível. Quando agrupadas e implementadas de forma integrada, promovem um resultado com impacto superior ao da mera adição do efeito de cada uma das intervenções, individualmente. O objetivo é assegurar que todos os doentes recebem os cuidados recomenda-dos, baseados em evidência e de forma contínua. Em Portugal, a im-plementação dos feixes de intervenção passou a ser obrigatória em 2015, após normalização dos procedimentos publicada pela Direção--Geral da Saúde em normas de orientação clínica8.
Entre outros, o estudo de Venkatram et al 9, realizado numa
unida-de unida-de cuidados intensivos, unida-demonstrou que a implementação das bundles de prevenção foi responsável pelo decréscimo significativo de IACS ao longo de três anos. As taxas de infeção da corrente san-guínea diminuíram de 10,77 para 1,67, as de Infeções do Trato Uriná-rio associada a Cateter Vesical (ITUaCV) de 6,23 para 0,63 e as de pneumonia associada a ventilação de 2,17 para 0,62, por 1000 dias de cateter ou de ventilador.
Nos EUA, as infeções associadas a cateter vesical e as infeções se-cundárias da corrente sanguínea são considerados never events, ou seja, acontecimentos graves, na sua maioria evitáveis e que quando surgem são reflexo de práticas clínicas menos adequadas. Apesar de alguma discussão científica em torno da real possibilidade de todos estes eventos serem efetivamente evitáveis, os episódios de inter-namento na qual se verificou a sua ocorrência passaram a ter fran-ca penalização ao nível do financiamento. O objetivo desta medida é induzir os hospitais a implementarem estratégias que favoreçam a prevenção desse tipo de ocorrência, contribuindo para a melhoria dos cuidados de saúde prestados às populações10.
11. Al-Tawfiq JA, Tambyah PA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect Public Health. 2014;7(4):339–44. 12. Burke JP. Infection control - a problem for patient safety. N Engl J Med. 2003; 348(7):651–6.
13. Pina E, Ferreira E, Marques A, Matos B. Infeções associadas aos cuidados de saúde e segurança do doente. Rev Port Saúde Pública. 2010;10(1):27–39. 14. Sousa P, Sousa AU, Serranheira F, Nunes C, Leite S. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to
improving quality and patient safety. BMC Health Services Research 2014 14:311.
As IACS incluem-se hoje entre os eventos adversos (EA) mais frequentes da hospitalização11 12. No início da década de noventa
os resultados do Harvard Medical Practice Study 13
demonstra-ram que uma só tipologia de IACS, a infeção do local cirúrgico, representou o segundo EA mais frequente em doentes interna-dos nos hospitais do Estado de Nova Iorque. Tais resultainterna-dos foram corroborados por diversos estudos realizados posteriormente em vários países, um pouco por todo o mundo (Nova Zelândia, Ho-landa, Suécia, França, Espanha, Brasil, Austrália, países do Norte de África, Irlanda, Inglaterra, entre muitos outros). Em Portugal, num estudo piloto realizado utilizando o mesmo desenho meto-dológico, concluiu-se que as IACS representaram cerca de 12.2% do total de EA encontrados em hospitais da região de Lisboa e Vale do Tejo14. Mais recentemente, os resultados de um estudo
se-melhante realizado à escala nacional, apurou que as IACS repre-sentaram cerca de 39% dos eventos adversos totais (dados ainda não publicados mas já apresentados em congressos nacionais e internacionais). Os estudos atrás referidos ressalvaram dois aspe-tos que merecem particular atenção: i) a emergência da infeção hospitalar como o evento adverso mais frequente, seguido dos eventos adversos associados a cirurgia, os eventos adversos rela-cionados com o medicamento e as quedas; ii) a margem de pre-ventabilidade/evitabilidade deste tipo de evento adverso, que nos remete para a possibilidade de intervir com ações de melhoria no sentido de evitar tais ocorrências, com consequentes ganhos em saúde e redução de custos clínicos, económicos e sociais. Por tudo isso, é plausível afirmar que as IACS são hoje uma componente crítica de qualquer programa de segurança do doente.
O estudo epidemiológico publicado por Klevens et al 15, relevante
por ser o primeiro estudo de base populacional efectuado nos Estados Unidos da América (EUA), estimou em 1,7 milhões o nú-mero de infecções associadas aos cuidados de saúde ocorridas no ano de 2002 em hospitais americanos. Estes dados corres-pondem a uma taxa de incidência de 9,3 infecções por mil dias de internamento ou 4,5 infecções por 100 admissões nesse ano. Do total das mortes intra-hospitalares ocorridas (155.668), estimou-se que 98.987 foram causadas ou associadas às IACS. Estes números excederam largamente quer o número de casos de doenças de notificação obrigatória verificados em 2002, quer o número de mortes atribuídas às 10 causas mais frequentes de morte nos EUA nesse ano, de acordo com as estatísticas oficiais do país.
CENTENAS DE MILHÕES DE
PESSOAS SÃO AFECTADAS
ANUALMENTE POR ESTE
PROBLEMA EM TODO
O MUNDO. A INFECÇÃO
ASSOCIADA AOS CUIDADOS
DE SAÚDE EMERGE ASSIM
COMO PROBLEMA DE SAÚDE
PÚBLICA À ESCALA GLOBAL.
O risco de adquirir uma infeção durante a prestação de cuidados de saúde tem vindo a aumentar ao longo das últimas décadas, sendo não só um dos eventos adversos mais frequente em es-tudos de incidência/prevalência em hospitais, como também o mais estudado.
Actualmente a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, em cada 100 doentes internados num determinado momento, sete nos países desenvolvidos e 10 nos países em desenvolvi-mento adquiram infecções hospitalares. Centenas de milhões de pessoas são afectadas anualmente por este problema em todo o mundo. A infecção associada aos cuidados de saúde emerge assim como problema de Saúde Pública à escala global, tendo associado um peso significativo em termos de morbilidade, mor-talidade e custos.
15. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al. Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002. Public Health Rep. 2007;122(2):160–6.
Todos os dias as IACS são responsáveis por internamentos mais prolongados, ausências ao trabalho, agravamento das incapacidades prolongadas, aumento da resistência a antibióticos, mais encargos para os sistemas de saúde, aumento de gastos para os doentes e para a comu-nidade e sobretudo mortes evitáveis. Estima-se que, anualmente, nos Estados Membros da União Europeia, quatro mi-lhões de doentes contraem IACS, e que o número de mortes em que sejam IACS as causas diretas ascende a 37 00016.
A mortalidade associada às IACS tem vindo a ser quantificada em múltiplos estudos, embora se reconheça que ela é afectada pelo case mix17, dificultando
a leitura exacta dos números. A morte
pode estar relacionada com múltiplas causas, sendo difícil de identificar o pa-pel da infecção nesse tipo de ocorrên-cia18. Um estudo de Klevens et al 19, de
2007, revelou a ocorrência de 98.987 mortes em hospitais americanos no ano de 2002 relacionadas com a IACS, ocorrendo a maior letalidade nas pneu-monias associadas a ventilador (PAV) com 14,4% e em infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central com 12,3%. As infecções do local cirúr-gico (2,8%) e as infeções do trato uriná-rio associadas a cateter vesical (ITUaCV) foram as que apresentaram menor le-talidade, com cerca de 2,3%.
Por natureza do serviço, a letalidade mais elevada foi encontrada em
unida-des de cuidados intensivos, em infecções da corrente sanguínea (25%). Estes re-sultados parecem estar sobrestimados quando comparados com os de outros estudos, sendo necessário novos proje-tos para melhorar a caracterização da mortalidade atribuível às IACS, segundo a localização. Outros estudos têm quan-tificado a mortalidade associada às IACS, referindo-a como variando entre 35% e 55%, dependendo do tipo e local da infeção20, associando-se a maior
mor-talidade à presença de microrganismos multirresistentes e ao tratamento antibi-ótico inadequado, para além de factores individuais relacionados com o doente, como idade, comorbilidades e alterações do estado nutricional, ou factores rela-cionados com a própria infecção.
O estudo e caraterização das IACS pode ser feito de diversas formas e recorrendo a diferentes perspetivas. Em alguns estu-dos a abordagem privilegiada é a do risco, em outros são tidas em conta a frequên-cia, a gravidade, a mortalidade, ou os cus-tos. De acordo com a abordagem utilizada, também os resultados valorizam diferen-tes perspetivas. Por exemplo, embora as infeções urinárias sejam em muitos estu-dos as mais frequentes, são as infeções da corrente sanguínea e as pneumonias as
que estão associadas a maior mortalidade e a custos mais elevados. A classificação mais utilizada para fins operacionais é a que é feita segundo o local onde ocorrem. As mais comuns afetam o local cirúrgico, as vias respiratórias (pneumonia), as vias urinárias e a corrente sanguínea.
Outras localizações mais comummente identificadas são as relacionadas a cate-teres vasculares centrais e periféricos; ao sistema cardiovascular; ao sistema
nervo-so central; aos olhos; ao nariz; aos ouvidos e à boca; ao sistema gastrointestinal; às vias respiratórias inferiores; ao sistema reprodutor; à pele e tecidos moles; e ao sistema ósteo-articular.
Apesar de algumas diferenças, encon-tradas num estudo de prevalência rea-lizado a nível europeu, entre a realidade portuguesa e o conjunto dos países da União Europeia, nomeadamente ao nível da prevalência apurada, no geral a
dis-16. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/Pages/index.aspx
17. Al-Tawfiq JA, Tambyah PA. Healthcare associated infections (HAI) perspectives. J Infect Public Health. Agosto de 2014;7(4):339–44.
18. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am. 2011;32(2):101–14. 19. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al. Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S.
Hospitals, 2002. Public Health Rep 2007;122(2):160–6.
20. Pallares CJ, Martínez E. Mortality risk factors associated with healthcare infections in a tertiary level university hospital in Colombia. Bioméd Rev Inst Nac Salud. 2014;34 Suppl 1:148–55.
2.2.
2.1.
CARACTERIZAÇÃO E CARGA
EPIDEMIOLÓGICA DA IACS
MORTALIDADE E LETALIDADE
ASSOCIADAS A IACS
21. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012 [Internet]. 2013 [citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://ecdc.europa.eu/en/publications/ Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf
22. Pina E, Paiva A, Nogueira P, Silva MG. Prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses [Internet]. Departamento da Qualidade da Saúde, Direcção-Geral de Saúde; 2013 [citado 12 de Janeiro 2014]:http://www.dgs.pt/ms/3/pagina.as px?codigoms=5514&back=1&codigono=0002003.
23. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.
24. Direcção-Geral da Saúde. Portugal – Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em números – 2014 [Internet]. 2014 [citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://www.dgs.pt/estatisticas-de-saude/estatisticas-de-saude/publicacoes/portugal-controlo-da-infecao-e-resistencia-aos-antimicrobianos-em-numeros-2014-pdf.aspx
25. Direção Geral de Saúde. Prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012. Lisboa: DGS; 2013.
tribuição das infeções por localização foi semelhante.
Ao nível da abordagem epidemiológica, tem sido privilegiado a realização de estu-dos de prevalência e incidência das IACS, que muito têm contribuído para melhorar o conhecimento deste problema e têm tido papel fundamental no apoio à
defi-nição de políticas, programas, estratégia e ações de controlo e prevenção das in-feções.
Os estudos de prevalência e incidência de IACS permitem conhecer a situação atual e a evolução/variação ao longo do tempo. Os estudos de prevalência medem o nú-mero de doentes com infeção num
seg-mento limitado de tempo, dia ou pequeno intervalo de dias. Os estudos de incidência medem o número de novos casos ao lon-go de um período de tempo, normalmente um ano, permitindo identificar fatores de risco e relações causais. Ambas as meto-dologias têm vantagens e desvantagens e quando combinadas permitem obter um conhecimento mais completo da situação.
2.2.1. PREVALÊNCIA DE INFEÇÕES NA UE
O ECDC promoveu o primeiro estudo, a nível europeu, sobre a prevalência das IACS e caracterização da utilização de antimi-crobianos em hospitais de agudos21. O estudo, realizado em
2011-2012, contou com a participação de 29 países, integrando dados referentes a 231.459 doentes de 947 hospitais. Portugal foi um dos países participantes no estudo, contribuindo com uma amos-tra aleatória de 43 hospitais e um total de 18.258 doentes22.
A prevalência média de IACS foi de 5,7%, estimando-se que anualmente o número de doentes internados com pelo menos uma IACS se cifre em 3,2 milhões. Do total de 15.000 IACS apu-radas, as tipologias que apresentaram maior frequência foram as infeções respiratórias (23,5%); a infeção do local cirúrgico (19,6%); a pneumonia (19,4%); a infeção do trato urinário (19%);
PORTUGAL FOI O PAÍS EUROPEU QUE APRESENTOU UMA PREVALÊNCIA
DE IACS MAIS ELEVADA, SUPERIOR À ESPERADA, TENDO EM CONTA O
CASE-MIX E AS CARACTERÍSTICAS DOS HOSPITAIS.
a infeção da corrente sanguínea (10,7%) e; as infeções gastroin-testinais (7,7%)20. Das infeções gastroingastroin-testinais, 48% foram causadas por Clostridium difficile, representando 3,6% do total das infeções23.
Nesse estudo, Portugal foi o país europeu que apresentou uma prevalência de IACS mais elevada, superior à esperada, tendo em conta o case-mix e as características dos hospitais24. A taxa de
prevalência global de IACS encontrada em Portugal foi de 10,6%, praticamente o dobro da média dos restantes países europeus, sendo as mais frequentes as infeções respiratórias com 29,3%, as ITU com 21,1%, e as infeções do local cirúrgico com 18%. As infe-ções da corrente sanguínea e as infeinfe-ções gastrointestinais apre-sentaram prevalências de 8,1% e 5,9% respetivamente25.
26. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012 [Internet]. 2013 [citado 28 de Agosto de 2015]. Obtido de: http://ecdc.europa.eu/en/publications/ Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf
27. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Relatório do Inquérito de Prevalência de Infeção 2003. Lisboa: INSA; 2005. 28. Direção Geral de Saúde. Inquérito Nacional de Prevalência - Relatório. Lisboa: DGS; 2009.
29. Direção Geral de Saúde. Prevalência de Infeção Adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses – inquérito 2012. Lisboa: DGS; 2012
Apesar do importante valor deste estudo, várias limitações con-dicionam os seus resultados. Estas podem ser ultrapassadas em futuros estudos procedendo ao aumento de adesão dos parti-cipantes (hospitais e doentes) aumentando assim a amostra do estudo, adaptação do protocolo a situações particulares e reforço da formação dos profissionais de saúde na definição de caso e na metodologia do estudo. É igualmente necessário aumentar a ca-pacidade dos laboratórios no diagnóstico de primeira linha, bem como afinar os registos médicos (nomeadamente os processos clínicos).
2.2.2. PREVALÊNCIA EM PORTUGAL
(HOSPITAIS)
O critério de designação da instituição responsável pela realiza-ção do estudo da IACS em Portugal tem sofrido alterações nos últimos anos. O primeiro estudo de prevalência em Portugal foi
realizado em 2003, da responsabilidade do INSA, instituição que tinha então a seu cargo o Programa Nacional de Controlo da In-feção. No estudo realizado em 2009, já a cargo da DGS, nota-se uma clara evolução e um esforço acrescido para que a informa-ção fosse mais completa e baseada em dados mais sólidos (em 2003 participaram 67 e em 2009 participaram 114 hospitais). Em 2012 e ainda antes da criação do programa PPCIRA, foi realizado novo estudo de prevalência das IACS em hospitais portugueses, no âmbito do estudo do ECDC26. Nesse trabalho foi registada uma
melhoria na quantidade e qualidade da informação recolhida, bem como no tratamento dos dados.
Apesar da alteração de metodologia na recolha e tratamento dos dados que decorreu entre os estudos realizados em 2003, 2009 e 2012, é possível comparar os resultados obtidos para se colher uma visão evolutiva da situação em Portugal relativamente à pre-valência das IACS nos hospitais portugueses. A Tabela 1 mostra o número de hospitais e doentes que participaram nos estudos, bem como a prevalência de IACS e de infeções da comunidade.
A prevalência de IACS nos hospitais não variou significativamente nos anos em estudo. As infeções originadas na comunidade apre-sentam um valor bastante elevado, o que significa que cerca de um quarto dos doentes internados apresentava uma infeção adquirida fora do hospital, a qual potencialmente poderia ser transmitida a outros doentes internados. Outros fatores que se mantêm estáveis são o serviço de mais alta prevalência e a localização mais frequente. As UCI foram os serviços com maior prevalência de IACS: 34,3% das infeções em 2003, 45,7% das infeções em 2009 e 24,5% das infeções em 2012. A localização mais frequentemente registadas foram as das vias respiratórias, seguindo-se as das vias urinárias.
Nº hospitais (públicos e privados) Nº de doentes no estudo
Infeções nosocomiais (n)
Infeções nosocomiais (prevalência) Infeções originadas na comunidade (n) Infeções na comunidade (prevalência)
INDICADORES 67 16 373 1 624 9,9% 4 172 25,5% 2003 114 21 459 2 368 11,0% 4 805 22,4% 2009 43 18 258 2 103 10,8% -2012
30. Direção Geral de Saúde. Prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e do Uso de Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses – Inquérito 2012. Lisboa: DGS; 2013.
Em Portugal, o S. aureus foi o microrganismo mais isolado no estudo de prevalência em hospitais, com 28% dos isolados, seguido de E.coli (14,7%), de K. pneumoniae (10%) e de Pseudomonas aeruginosa (5,9%). A resistência mais comum encontrada nesse estudo português foi a resistência à meticilina pelo S. aureus, em 13,3% do total dos isolados (Tabela 2).
Relativamente aos microrganismos isolados observa-se alguma variação, especialmente no que diz respeito à importância do S. au-reus resistente à meticilina. Em 2003 ocupava a quarta posição nos microrganismos isolados, passando para primeiro lugar em 2009. Outra nota importante é a crescente importância da Klebsiella pneumoniae. A E.coli permanece como o microrganismo com mais elevada frequência de isolamento nas IACS.
A realidade portuguesa reportada em 2012 concluiu que 29,3% das infeções se localizavam nas vias respiratórias, 21,1% nas vias uriná-rias, 18% no local cirúrgico, 8,1% eram infeções da corrente sanguínea, e 5,9% eram infeções gastrointestinais30.
Quando comparada a realidade portuguesa com a europeia (2012), verifica-se que os padrões portugueses relativamente à localização, microrganismos e resistências aos antibióticos não diferem dos valores médios europeus. Portugal destaca-se, todavia, ao apresentar a mais elevada prevalência de IACS, tanto estimada como observada (Tabela 3).
Staphylococcus aureus sensível à meticilina Staphylococcus aureus resistente à meticilina E. coli
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae
Prevalência
Localização mais frequente Microrganismos mais frequente
COM MAIS ELEVADA
FREQUÊNCIA DE ISOLAMENTO -10,7 7,5 15,8 14,9 4,9 6,0% Vias respiratórias E. coli (15,9%) 2003 UE 6,2 15,8 14,5 12,7 7,9 10,6% Vias respiratórias E. coli (14,7%) 2009 PT 4,7 13,3 14,7 5,9 10 2012
TABELA 2 - MICRORGANISMOS ISOLADOS NAS IACS (%)
25 26 2731. Direção-Geral de Saúde. Prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. Lisboa: DGS; 2016
A vigilância epidemiológica (VE) de infeções nosocomiais (IN) é uma metodologia de observação, registo e monitorização ativa e sistemática que é essencial, entre outras funções, para ava-liar o desempenho das instituições de saúde no que se refere ao cumprimento das ações de prevenção e controlo das IN e, de forma mais ampla, à avaliação e garantia da segurança do doente. A VE das IN pode ser efetuada através de estudos de in-cidência com monitorização contínua e, estudos de prevalência (uma “fotografia” obtida num determinado ponto de tempo). Em vários países europeus os estudos de prevalência são rea-lizados de forma regular, sendo complementados com estudos de incidência que são dirigidos a populações ou settings com risco acrescido/específico. Apesar da informação obtida, a par-tir de estudos de prevalência, não ser apropriada para análises mais detalhadas, ela constitui um ponto de partida útil, devido à facilidade de execução desse tipo de estudo e, simultanea-mente, por permitir obter uma caraterização mais próxima da realidade.
Atualmente, em Portugal, existem quatro programas de vigilân-cia epidemiológica das IN. São eles os programas de VE de unida-des de cuidados intensivos de adultos (IAH-UCI), programa de VE de infeção do local cirúrgico (IAH-cirurgia), programa de VE de infeção nosocomial da corrente sanguínea (VE-INCS) e programa de VE em unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN).
Os programas de VE de infeções em UCI e de infeções do local ci-rúrgico (ILC) funcionam em articulação com o sistema de vigilân-cia europeu HAI-Net (Healthcare Assovigilân-ciated Infections Network) coordenado pelo ECDC. Os programas de VE relativos à infeção na corrente sanguínea (VE-INCS) e em unidades de cuidados ne-onatais (UCIN) são originalmente portugueses.
Vigilância Epidemiológica das infeções adquiridas em UCI de adultos
O programa das infeções adquiridas nas UCI integra atualmente as redes do ECDC. No entanto, o seu início foi integrado na rede HELICS. O programa monitoriza a incidência de pneumonia e tra-queobronquite associadas à intubação endotraqueal, bacteriemia e infeção urinária. A pneumonia e a bacteriemia associada a cate-ter venoso central (CVC) têm normalmente um maior destaque visto serem mais graves e apresentarem maior vulnerabilidade à prevenção através de boas práticas.
Entre 2009 e 2012 verificou-se um decréscimo da infeção da corrente sanguínea associada a CVC. A partir de 2013 os valores têm vindo a aumentar, sendo este um sinal de alerta para a ne-cessidade de reforçar o controlo desta infeção. O comportamento das pneumonias tem sido mais estável e encontram-se em dimi-nuição desde 2008.
2.2.3. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E ESTUDOS DE INCIDÊNCIA
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ANO 2,1 2,2 1,4 1,5 1,0 1,3 1,9 INFEÇÕES ASSOCIADAS A CVC/ 1000 DIAS DE CVC 11,2 10,6 8,7 8,9 8,7 7,4 7,1
PNEUMONIAS ASSOCIADAS A INTUBAÇÃO/ 1000 DIAS DE INTUBAÇÃO
32. Direção Geral de Saúde. Prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. Lisboa: DGS; 2016.
Vigilância Epidemiológica das infeções adquiridas em UCI neo-natologia (UCIN)
Nas UCIN encontra-se implementado um programa de âmbito nacional, adaptado do sistema alemão NEO-KISS, que recolhe informação de forma sistemática desde 2008. A adesão a este programa é excelente, com uma participação superior a 90%32.
As infeções nesta população dependem de fatores de risco in-trínsecos e exin-trínsecos. O principal fator de risco intrínseco é o peso à nascença, observando-se taxas mais elevadas de infeção
nos grupos de muito baixo peso (<1500 gr) e de extremo baixo peso (<1000 gr). Os fatores de risco extrínseco são a presença de CVC e de tubo endotraqueal (TET), e por isso passíveis de pre-venção das infeções com a implementação de boas práticas. Verifica-se que a sepsis associada a CVC apresentava valores crescentes entre 2008 e 2011, tendo-se registado uma inflexão em 2012, mantida em 2013. No entanto o aumento em 2014 é causa para alarme e intervenção. As pneumonias associadas a TET têm tido um comportamento errático, o que é, só por si, um alerta.
Vigilância Epidemiológica das Infeções nosocomiais da corrente sanguínea (INCS)
O programa de vigilância epidemiológica das infeções da corrente sanguínea estuda fundamentalmente os seguintes indicadores: incidência global, densidade, taxa de incidência associada ao CVC, taxa de mortalidade, demora média, microrganismos mais frequen-temente implicados e padrões de resistência destes últimos.
Esta informação reveste-se de grande importância visto que a incidência destas infeções pode ser substancialmente reduzida pelo cumprimento de boas práticas, nomeadamente na colocação, manutenção e remoção dos cateteres. Para uma análise da evolução e realidade portuguesa são apresentados os valores para os anos entre 2010 e 2013 (Tabela 6).
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ANO 10,1 11,3 11,3 13,4 11,5 9,1 11,3 SÉPSIS POR 1000 DIAS DE CVC 4,0 5,1 4,6 8,9 5,5 6,6
-PNEUMONIAS ASSOCIADA A TET POR 1000 DIAS DE TET
33. Direção Geral de Saúde. Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea, 2010. Lisboa: DGS; 2012. 34. Direção Geral de Saúde. Relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea, 2011. Lisboa: DGS; 2011.
35. Direção Geral de Saúde. Relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea – Resultados de 2012. Lisboa: DGS; 2014. 36. Direção Geral de Saúde. Relatório Vigilância Epidemiológica das Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea – Dados de 2013. Lisboa: DGS; 2013 37. Relatório Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015.
38. Direção Geral de Saúde. Prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números – 2015. Lisboa: DGS; 2016.
TABELA 6 – COMPARAÇÃO DOS PRINCIPAIS INDICADORES DAS INCS ENTRE 2010 E 2013
33 34 35 36Incidência global de INCS
(por 100 doentes admitidos)
Densidade de INCS
(por 1000 dias de internamento)
Taxa de incidência associada
(1000 dias de exposição ao cateter)
Taxa de mortalidade
Demora média de doentes IACS Demora média global
Microrganismos mais frequentes
% MRSA 1,2 1,5 2,5 28,1% 33,8 8,2 S. aureus, S. coagulase negativa, E. coli e Klebsiella sp. 65,7% 2010 0,87 1,2 2,2 29,7% 36,8 7,3 S. aureus, S. coagulase negativa, E. coli e Klebsiella sp. 57,7% 2011 0,88 1,2 1,9 29,2% 37,2 7,1 S. aureus, E coli, Klebsiella sp. 62% 0,84 1,2 1,9 30,5% 36,3 7,1 S. aureus, E coli, Klebsiella sp. 60,1% 2012 2013
Ao longo dos anos, aqui analisados, ape-sar da melhoria observada na incidência global de INCS, a taxa de mortalidade au-mentou, assim como a demora média. O dado mais positivo é a adesão ao progra-ma que passou de 19 para 51 hospitais em 2013 e 59 em 201437. Tal facto poderá
per-mitir um conhecimento mais aprofunda-do e robusto desta realidade em Portugal.
Vigilância Epidemiológica das Infeções do local cirúrgico (ILC)
A infeção do local cirúrgico (ILC) é uma das infeções mais frequentes, de acordo com vários autores. O risco de adquirir uma ILC varia de acordo com o tipo de proce-dimento cirúrgico. Como consequência, o programa de vigilância epidemiológica monitoriza sobretudo a ocorrência de
infeções em intervenções cirúrgicas nas quais esta complicação é mais frequente, como a cirurgia do cólon, ou naquelas a que está associada uma maior morbili-dade, como as cirurgias coronária, pró-tese de anca, joelho ou laminectomia. O programa, anteriormente designado por HELICS-Cirurgia (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillan-ce), contou com a participação de Portu-gal desde a sua criação em 2003, estando atualmente integrado no ECDC. A adesão ao programa tem vindo a aumentar nos últimos anos permitindo o acesso a um maior volume de dados e a um melhor e mais robusto conhecimento da realidade portuguesa38.
As ILC são evitáveis num número signi-ficativo de intervenções cirúrgicas, visto
que o risco pode ser minimizado com a adoção de boas práticas no período peri--operatório. Verifica-se que os países eu-ropeus que implementaram redes de VE obtiveram reduções de infeção entre os 25% e os 74% após a participação siste-mática, ao fim de quatro a oito anos38. No
que concerne a consequências, os doen-tes que adquirem uma ILC têm 60% mais probabilidades de serem transferidos para uma unidade de cuidados intensivos, cinco vezes mais probabilidades de serem reinternados e duas vezes mais proba-bilidades de morte associada à infeção. Para exprimir o risco de ILC são utilizados dois indicadores: a incidência cumulativa (cirurgias que resultam numa ILC sobre o total de cirurgias) e a densidade de inci-dência (número de ILC por 1000 dias de pós-operatório no hospital).
39. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010-2011- ECDC. Stockholm: ECDC; 2013.
TABELA 7 – INDICADORES NACIONAIS DE ILC. ACUMULADO 2006-10
38Incidência cumulativa Densidade de Incidência (por 1000 dias de internamento) Demora média dos doentes ILC Demora média global
Microrganismos mais frequentes
Custo diário adicional
INDICADORES
LEGENDA:
HPRO – prótese da anca; KPRO – prótese do joelho; CHLO – colecistectomia; COLO – cirurgia do colon.
2,2 0,86 24 11 S. aureus MRSA (68%) 5 665€ HPRO 2,4 1,08 15 9 S. aureus MRSA (62,5%) 2 615€ KPRO 1.5 3,15 14 2 E. coli (23,8%) 5 229€ 10,5 9 21 9 E. coli (30,6%) 5 665€ CHLO COLO
A incidência mais elevada encontra-se na cirurgia do colon, no entanto apresenta um custo diário adicional igual à cirurgia da prótese da anca. A percentagem de S. aureus resistente à meticilina é alarmante nas próteses da anca e joelho. Todavia, o estudo europeu, envolvendo 16 países, realizado com dados recolhidos entre 2010 e 2011 apurou que a incidência cumulativa da infeção da prótese da anca, prótese do joelho, ce-sariana e laminectomia se encontrava numa trajetó-ria decrescente39.
OS PAÍSES EUROPEUS QUE IMPLEMENTARAM REDES
DE VE OBTIVERAM REDUÇÕES DE INFEÇÃO ENTRE OS
25% E OS 74% APÓS A PARTICIPAÇÃO SISTEMÁTICA,
AO FIM DE QUATRO A OITO ANOS.
40. McGeer A, Campbell B, Emori G, Hierholzer W, Jackson M, Nicolle L, et al. Definitions of Infection for Surveillance in Long-term Care Facilities. APIC. 1996.
41. McCall N. Long Term Care: Definition, Demand, Cost and Financing. Who will pay for long term care?: Insights from the Partnership Programs. Chicago: Health Administration Press, 2001:3-31. http://www.ache.org/PUBS/1mccall.pdf.
42. Makris A, Morgan L, Gaber D, Richter A, Rubino J. Effect of a comprehensive infection control program on the incidence of infections in long-term care facilities. American Journal Infection Control. 2000; 28: 3-7.
CAIXA Nº 3: REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS
A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada em 2006, pelo Decreto-Lei n-º 101/2006. A sua génese tem por base a prestação de cuidados a pessoas em situação de dependência que necessitam de cuidados continuados de saúde e de apoio social e prevê a criação de unidades de internamento, unidades de ambulatório, equipas hospitalares e equipas domiciliárias. As unidades de internamento prestam cuidados a pessoas na sequência de um episódio de doença aguda ou da prevenção de agravamento da doença crónica que se encontrem em situação de dependência, com vista à reintegração sociofamiliar, centrados na reabilitação, readaptação e manutenção. Estas unidades de internamento dividem-se em três tipologias: convalescença, média duração e reabilitação e longa duração e manutenção; esta divisão é feita em função do período de tempo em que é previsível a reabilitação do utente após a sua integração na unidade e varia entre 30 dias, nas unidades de convalescença, e mais de 90 dias, nas unidades de longa duração e manutenção.
Por definição, uma unidade de cuidados continuados integrados assegura a prestação de cuidados de saúde e de serviços sociais em continuidade a pessoas que vivem com doença crónica que afete a sua capacidade de realizar as atividades de vida diárias42.
Todas as unidades de internamento da RNCCI se enquadram nesta definição. O envelhecimento da população tem como con-sequência o aumento de pessoas com necessidades de trata-mento em unidades de cuidados continuados integrados (UCCI). A população internada nestas instituições é mais vulnerável a
in-feções devido a características relacionadas com a idade elevada, comorbilidades associadas e densidade de ocupação dos espa-ços. Neste contexto, a monitorização das infeções associadas a cuidados de saúde é de vital importância. O Projeto HALT (Heal-thcare Associated Infections in European Long Term Care Facili-ties) coordenado pelo ECDC, e ao qual a DGS aderiu, responde a esta necessidade através da recolha de informação em unidades de cuidados continuados sobre a prevalência de IACS, recursos existentes para o controlo de infeção, resistência antimicrobiana e uso de antibióticos.
Com o desenvolvimento de estudos de prevalência e incidência sobre unidades hospitalares, tornou-se evidente que seriam ne-cessários mais dados sobre a frequência, fatores de risco e ges-tão de infeções em unidades de saúde de internamento de longa duração, as long term care facilities (LTCF), entre nós designadas como unidades de cuidados continuados integrados (UCCI). Tor-nou-se também evidente que, pela especificidade deste nível de cuidados, as definições de infeção desenvolvidas para o contexto
hospitalar não seriam aplicáveis à maioria das UCCI40. No início
dos anos 90 havia sido criado um conjunto de definições de infe-ção cuja conceinfe-ção teve por base a prestainfe-ção de cuidados a doen-tes institucionalizados com algum défice cognitivo, necessitando de apoio na realização das suas atividades de vida diária, bem a doentes carecidos de cuidados de enfermagem permanente, para vigilância e gestão de dispositivos invasivos como sondas vesicais, pensos estéreis e sondas para alimentação41.
2.3. CARACTERIZAÇÃO E PREVALÊNCIA DAS
INFEÇÃO NAS UNIDADES DE CUIDADOS
CONTINUADOS E INTEGRADOS
43. DGS. Relatório do Inquérito de Prevalência - Health Care Associated Infections in Long-Term care Facilities HALT – 2: Unidades de Cuidados Continuados Dados de 2012. 2015.
44. DGS. Estudo nacional de prevalência de infeção associada aos cuidados de saúde e do uso de antibióticos em unidades de cuidados continuados. 2012. 45. Koch R, Becker K, Cookson B, Gemert-Pijnen JE, Harbarth S, Kluytmans J, et al. Methicilin-resistant Stapylococcus aureus (MRSA): burden
of disease and control challenges in Europe. Euro Surveill. 2010. 15(41). Disponível online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?Articleld=19688.
46. Relatório do Inquérito de Prevalência - Health Care Associated Infections in Long-Term care Facilities HALT – 2: Unidades de Cuidados Continuados Dados de 2012. 2015.
47. Portarias nº174/2014, de 10 de Setembro e nº 184/2015, de 23 de Junho dos Ministérios das Finanças, da Saúde e da Solidariedade, Emprego e Segurança Social.
CAIXA Nº 4: O PROJETO HALT
43No sentido de dar resposta aos desafios impostos pelas LTFC na Europa, o ECDC financiou o Projeto HALT, cujo objetivo central é desenvolver e implementar um protocolo de vigilância epidemiológica de IACS e uso de antimicrobianos em unidades de internamento de CCI. Foi realizado um estudo piloto europeu em 2010, que contou com a participação de Portugal, com apenas oito unidades (4,2% do universo nacional), tendo sido posteriormente realizado o Estudo Nacional de Prevalência de Infeção (ENPI) em 2012, em simultâneo com os restantes países europeus 6. Nesse
ano, a participação nacional já englobou 232 UCCI, com 5.150 residentes. O protocolo de estudo, os instrumentos de recolha de dados e as definições de infeção foram traduzidos e validados para que o estudo pudesse ser implementado em Portugal44.
É difícil fazer uma comparação dos resultados dos estudos HALT a nível europeu, com os resultados nacionais, já que na transposi-ção para o estudo europeu foram apenas incluídos os dados por-tugueses referentes a unidades de longa duração e manutenção, para cumprir os critérios de inclusão no estudo45. Estudos
inter-nacionais mostram uma prevalência pontual de infeção a variar entre 1.6% e 32.7% em LTCF.
O estudo nacional (ENPI) estimou uma prevalência de infeção de 8.1% nas unidades de internamento da nossa rede nacional de cuidados continuados integrados (RNCCI), com predomínio das infeções da pele e tecidos moles (35.6%), seguida das infeções das vias respiratórias inferiores (25.1%) e das infeções das vias urinárias (24.2%). O ENPI permitiu também caracterizar melhor a população de utentes das UCCI. Através da análise dos dados concluiu-se que esta é: i) uma população idosa (22% dos resi-dentes em UCCI tinha mais de 85 anos); ii) que apresenta, um número significativo de indivíduos com mobilidade diminuída (72.1%), com incontinência urinária e/ou fecal (65.8%), com de-sorientação no tempo e/ou no espaço (47.4%), bem como úlceras por pressão (15.4%) ou outras feridas (13.2%) e; iii) a percentagem de utentes com dispositivos invasivos, como sondas vesicais e al-gálias, situa-se nos 15.5%.
Para dar continuidade ao trabalho do HALT, o ECDC desenvolveu
novo projeto, o HALT 2. Foi realizado um Inquérito de Prevalên-cia de Infeção em UCCI, que apurou uma prevalênPrevalên-cia de infeção de 11.3%. As infeções mais prevalentes foram as infeções da pele e tecidos moles (26.2%); seguidas pelas infeções das vias res-piratórias inferiores (21.2%) e pelas infeções das vias urinárias (17.5%)42. Em relação às características dos residentes em UCCI
apurou-se, mais uma vez, que esta é uma população idosa com cerca de 24.4% dos utentes com idade superior a 85 anos. Re-lativamente aos restantes fatores de risco para a ocorrência de infeção verificou-se predomínio de casos com mobilidade redu-zida (73%), seguindo-se a incontinência (67.3%) e a desorienta-ção (50.6%). Estas características implicam não só uma carga de trabalho elevada para os profissionais, como um risco acrescido de infeção para os utentes/doentes46.
A questão do controlo de infeção nas unidades de internamento da RNCCI adquire particular importância, quer pelas caracterís-ticas dos utentes, quer por “idiossincrasias” das instituições. Os utentes encontram-se, muitos deles, em situações de grande de-pendência física, mental e funcional. As instituições, muitas cria-das recentemente, tendem a apresentar elevada rotatividade nos quadros de pessoal, limitações no financiamento e fraca aposta na formação dos seus profissionais. O ENPI refere como uma das principais lacunas a formação dos médicos, enfermeiros e outros técnicos que exercem funções nesta área47.
3
ANTIMICROBIANOS E EMERGÊNCIA DE
MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
A partir da década de quarenta generalizou-se o uso dos anti-bióticos que revolucionaram o tratamento dos doentes com in-feções, contribuindo significativamente para a redução da sua morbilidade e mortalidade. No entanto, o seu uso excessivo e muitas vezes inadequado promoveu a emergência e proliferação de bactérias resistentes. Esta tendência tem-se agravado, sen-do cada vez mais frequente o aparecimento de microrganismos apenas suscetíveis a poucos antibióticos e causadores de infe-ções de tratamento mais complexo e difícil48. Acresce o facto de
que se tem verificado uma diminuição na síntese e descoberta de novas classes de antimicrobianos que possam ter utilidade nestas circunstâncias. Pela especial importância epidemiológica destacam-se bactérias como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), o Enterococcus resistente à vancomicina e os microrganismos gram negativos produtores de beta-lactama-se de espectro alargado.
Estima-se que entre 20% e 50% dos antibióticos prescritos em hospitais de agudos na Austrália sejam desnecessários ou ina-propriados49. Os doentes expostos à utilização inapropriada de
antibióticos são colocados em risco acrescido de ocorrência de
48. Programa de Prevenção e Controlo de Infeções, e de Resistência aos Antimicrobianos. PORTUGAL Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015 [Internet]. 2016 [citado 18 de Maio de 2016]. Obtido de: https://www.sns.gov.pt/wp-content/ uploads/2016/03/Relat%C3%B3rio.pdf
49. Ingram PR, Seet JM, Budgeon CA, Murray R. Point-prevalence study of inappropriate antibiotic use at a tertiary Australian hospital. Intern Med J. 2012;42(6):719–21.
eventos adversos sérios, sem benefício clínico. O Center for Disease Control (CDC) estima que mais de dois milhões de pes-soas sejam infetadas com microrganis-mos multirresistentes e que tal resulte em cerca de 23.000 mil mortes anuais. As estimativas deste problema a nível global são assustadoras: segundo dados da OCDE, estima-se em cerca de 700.000 as mortes causadas pela resistência anti-microbiana no mundo, em cada ano, com um impacto económico de 0,03% do PIB nos países da OCDE em 2020, valor que subirá para 0,07% em 2030 e 0,16% em 2050, o que resultará num total de perdas acumuladas de cerca de 2,9 triliões de dó-lares americanos, até 2050.
A prescrição pouco apropriada de anti-bioterapia que, nos EUA se estima ser de 20-50%, traduz-se não só no aumento de possibilidade de ocorrência de even-tos adversos, na ausência de benefício
clinico da sua utilização, mas também no aumento das resistências aos antibióti-cos, considerada uma das maiores ame-aças do ponto de vista de saúde pública à escala mundial50. Ao contrário do que
acontece com outro tipo de medicação, o uso inapropriado de antibióticos tem, inclusivamente, impacte negativo nou-tros doentes que não lhe estão expostos diretamente.
De acordo com algumas projeções inter-nacionais estima-se que, se nada for feito mais efetivo do que até agora, por volta de 2050 morrerão anualmente cerca de 390 000 pessoas na Europa e 10 milhões em todo o Mundo, como consequência dire-ta das resistências aos antimicrobianos51.
Portugal é um dos países da Europa com maior taxa de consumo de antibióticos em meio hospitalar. O consumo de an-tibióticos é elevado (45,4% dos doentes em hospitais), quando comparado com
os restantes países da Europa (35,8%), levando a taxas de resistência que podem atingir os 73,7% e os 84,5%, em certos mi-crorganismos e locais de infeção.
A melhoria da utilização dos antibióticos tornou-se assim uma prioridade, sendo uma componente fundamental da se-gurança do doente e um tema relevante em saúde pública. Na literatura interna-cional existe hoje um vasto conjunto de evidência que destaca os benefícios da implementação de programas dedicados à melhoria da prescrição de antimicrobia-nos (Antibiotic Stewardship Programs)52 53. Estes programas ajudam os clínicos a
melhorar a qualidade dos cuidados pres-tados aos doentes, através da melhoria da prescrição em contexto de infeção ou profilaxia, o que se pode traduzir na di-minuição do número de IACS e de resis-tência aos antimicrobianos54 55, bem como
numa redução dos custos associados56.
50. CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs [Em linha]. [citado a 11 de Junho de 2016]. Obtido de: http://www.cdc.gov/ getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html
51. Programa de Prevenção e Controlo de Infeções, e de Resistência aos Antimicrobianos. PORTUGAL Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números – 2015 [Internet]. 2016 [citado a18 de Maio de 2016]. Obtido de: https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2016/03/Relat%C3%B3rio.pdf
52. Malani AN, Richards PG, Kapila S, Otto MH, Czerwinski J, Singal B. Clinical and economic outcomes from a community hospital’s antimicrobial stewardship program. Am J Infect Control. 2013;41(2):145–8.
53. Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Holmes A, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD003543.
54. DiazGranados CA. Prospective audit for antimicrobial stewardship in intensive care: impact on resistance and clinical outcomes. Am J Infect Control. 2012;40(6):526–9.
55. Nowak MA, Nelson RE, Breidenbach JL, Thompson PA, Carson PJ. Clinical and economic outcomes of a prospective antimicrobial stewardship program. Am J Health-Syst Pharm AJHP Off J Am Soc Health-Syst Pharm. 2012;69(17):1500–8.
56. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1 2009;49(8):1175–84
