Antidepressivos

Foram analisadas as bulas de sete medicamentos cujos fármacos são classificados como antidepressivos: citalopram, amitriptilina, bupropiona, fluoxetina, paroxetina, sertralina e escitalopram.

Cloridrato de amitriptilina

Foram analisadas duas bulas do medicamento cloridrato de amitriptilina. Ambas apresentavam informações semelhantes quanto ao uso em idosos, limitando- se a considerar posologias mais baixas, administradas em doses divididas ou como dose única, de preferência à noite ou ao deitar.

O Banco de dados Micromedex (2013) informa que não há estudos que limitem o uso da amitriptilina em idosos. No entanto, essa faixa etária pode ser mais

sensível aos efeitos por serem mais propensos a apresentar problemas hepáticos que necessitam de ajuste de doses.

O critério de Beers (AGS, 2012) recomenda que o uso de amitriptilina e outros antidepressivos tricíclicos sejam evitados, devido aos fortes efeitos anticolinérgicos. O clearance dos antidepressivos tricíclicos diminui com a idade avançada. Há risco de confusão, boca seca, constipação, sedação, hipotenção ortostática, outros efeitos anticolinérgicos e toxicidade. Os antidepressivos tricíclicos devem ser evitados em

idosos que apresentam delirium, histórico de quedas e fraturas, constipação,

retenção urinária e hiponatremia, pois podem produzir delirium, ataxia, prejudicar a função psicomotora, síncope, quedas, constipação, retenção urinária e elevação dos níveis de sódio no sangue, respectivamente.

Bhattacharya et al (2011) verificaram que diversos medicamentos anticolinérgicos estão associados com disfunção cognitiva e constituem preocupação significativa para os pacientes que sofrem de demência. Os anticolinérgicos podem piorar o funcionamento cognitivo, principalmente nas pessoas com demência, pois são mais vulneráveis aos efeitos adversos.

As bulas analisadas não destacaram as reações adversas mais importantes nos idosos, como as relacionadas aos efeitos anticolinérgicos.

Cloridrato de bupropiona

Foi analisada uma bula do medicamento similar de cloridrato de bupropiona. As informações específicas do uso em idosos foram encontradas nas características farmacocinéticas. A bula informava aos profissionais de saúde que os estudos farmacocinéticos têm encontrado resultados variáveis. Há estudos não citados que sugerem parâmetros similares e outro que sugere acúmulo da bupropiona e dos seus metabólitos. Destacava ainda que a experiência clínica não identificou diferença na tolerabilidade à bupropiona entre idosos e adultos jovens, mas alertou para uma maior sensibilidade, quer pelo acúmulo, quer por outras patologias associadas.

As informações inseridas nas bulas foram similares àquelas descritas na referência AHFS Drug Information (ASHSP, 2011).

Segundo o Micromedex (2013), não há estudos que demonstram problemas que limitassem a eficácia da bupropiona nos idosos. No entanto, essa faixa etária pode ser mais sensível aos seus efeitos, sendo mais propensos a apresentar problemas hepáticos e renais que necessitam de precaução e ajuste de doses.

O critério de Beers (AGS, 2012) recomenda evitar o uso em idosos que apresentem quadro de epilepsia ou convulsão crônica, pois a bupropiona diminui o limiar para convulsões. No entanto, poderá ser aceitável em idosos que apresentem quadro de convulsões bem controlado em que outros antidepressivos alternativos não se mostraram eficazes.

Os trabalhos de Bergan et al (2011) e Moreira (2011) demonstraram que o medicamento bupropiona de liberação prolongada é uma alternativa eficaz e segura para o tratamento de transtornos depressivos maiores em idosos.

A bula analisada recomendou tomar precaução em idosos quando outras patologias estiverem associadas sem identificar o risco aumentado na presença de epilepsia e convulsões crônica.

Citalopram

Foram analisadas duas bulas de medicamentos genéricos do citalopram. Uma das bulas estava publicada no bulário eletrônico, de acordo com a bula padrão. Exceto a recomendação sobre a dose máxima em idoso (na bula padrão é de 40mg e em uma das bulas é de 20 mg), ambas apresentavam informações semelhantes. As bulas informavam que os idosos mostram meias-vidas mais longas e os valores de depuração diminuídos, decorrentes de uma redução da velocidade de metabolização. A hiponatremia, relacionada à secreção inapropriada de hormônio antidiurético, foi relatada como um efeito adverso raro. Destacaram ainda que os idosos, principalmente as mulheres, fazem parte do grupo de risco.

A referência AHFS Drug Information (ASHSP, 2011) ressalta as diferenças farmacocinéticas do citalopram em idosos. Devido ao aumento considerável da meia-vida plasmática, recomenda iniciar com 20 mg por dia, podendo chegar a 40 mg em casos resistentes. Alerta para a possibilidade de ocorrer hiponatremia, quedas e fraturas. Salienta que tal como acontece com outros psicotrópicos, os idosos que usam antidepressivos parecem ter aumento de fratura de quadril. Os

inibidores seletivos da recaptação de serotonina como o citalopram não se mostrou vantajoso sobre os antidepressivos tricíclicos em relação à fratura do quadril, apesar da diminuição da incidência de efeitos cardiovasculares e anticolinérgicos associados. Ainda, verificou-se pequena diferença nas taxas de quedas entre idosos residentes em abrigos que faziam uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e aqueles que usavam antidepressivos tricíclicos (AT). Portanto, deve-se considerar que todos os idosos que recebem qualquer tipo de antidepressivo têm risco aumentado de quedas.

O Banco de dados Micromedex (2013) recomenda não exceder à dose máxima de 20 mg por dia em idosos. Informa que os estudos não demonstram problemas que limitassem o seu uso. No entanto, essa faixa etária pode ser mais sensível aos efeitos do citalopram, necessitando de precaução e ajuste de doses.

O critério de Beers (AGS, 2012) recomenda evitar o uso em pacientes com histórico de quedas ou fraturas (a menos que alternativas mais seguras não estejam disponíveis), pois pode causar ataxia e problemas psicomotores. Recomenda ainda cautela ao prescrever em pacientes idosos que apresentem síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético ou hiponatremia, uma vez que o citalopram pode abaixar o nível de sódio plasmático. O nível de sódio deverá ser monitorado quando iniciar ou alterar doses.

As bulas analisadas, assim como a bula padrão, apesar de relatarem a possibilidade de hiponatremia, não recomendam evitar o uso em idosos com histórico de quedas e fraturas.

Cloridrato de fluoxetina

Foi analisada uma bula do medicamento similar cloridrato de fluoxetina. A bula apresentava em item específico informações do uso em idoso. Informava que não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre pacientes idosos e jovens, mas uma sensibilidade maior de alguns indivíduos mais idosos.

A referência AHFS Drug Information (ASHSP, 2011) destaca que a resposta aos antidepressivos em idosos deprimidos sem demência, não difere dos adultos jovens. No tratamento da desordem depressiva maior em idosos, os ISRS parecem ser mais efetivos do que os AT, pois podem causar menos reações adversas do que

outros antidepressivos, principalmente aquelas relacionadas ao efeito anticolinérgico, cardiovascular, hipotensão ortostática e efeito sedativo. Entretanto, esse grupo de fármacos, incluindo a fluoxetina, pode estar associado a outros efeitos adversos como náusea e vômito, agitação, acatisia, tremores, disfunção sexual, perda de peso e hiponatremia. Além disso, há pouca diferença na relação de fraturas em idosos quando comparados o uso dos dois grupos farmacológicos: ISRS e AT.

Segundo o Micromedex (2013), não há dados específicos que limite o uso em idosos, entretanto essa faixa etária é mais sensível a hiponatremia, necessitando de monitoramento e ajuste de dose.

O critério de Beers (AGS, 2012) recomenda evitar o uso em pacientes com histórico de quedas ou fraturas, por causar ataxia e comprometimento psicomotor. Deve-se ter cautela ao prescrever em idosos com secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIHAD) ou que apresentem hiponatremia.

A hiponatremia é um transtorno comum em idosos, calcula-se que afete 10% daqueles que vivem em casa e 20% dos que vivem em lares de idosos. Estima-se que mais de 50% dos residentes de lares de idosos vai sofrer um ou mais episódios de hiponatremia em um período de 12 meses. Aproximadamente 50% de hiponatremia crônica é consequência da SIHAD. Outras causas incluem o uso de medicamentos (diuréticos tiazídicos, antidepressivos e antiepilépticos) e condições médicas crônicas, como hipocortisolismo e hipotireoidismo, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática e doença renal. Entre os antidepressivos, os ISRS são os medicamentos que mais induzem a liberação de hormônio antidiurético, provocando hiponatremia (AYRUS et al, 2012).

Segundo Ayrus et al (2012) a hiponatremia parece contribuir para quedas e fraturas por dois mecanismos: produz comprometimento cognitivo leve resultando em marcha instável e quedas e contribui diretamente para a osteoporose e fragilidade óssea aumentada pelo aumento da reabsorção óssea.

A bula analisada, apesar de relatar a possibilidade de hiponatremia, não recomendou evitar o uso em idosos com histórico de quedas e fraturas.

Cloridrato de paroxetina

Foi analisada uma bula do medicamento genérico cloridrato de paroxetina pelo Bulário eletrônico. As informações referentes a idosos foram encontradas em diversos itens: resultado de eficácia, precauções e advertências, e reações adversas. Quanto à eficácia, a bula informava que o risco relativo de recorrência de depressão maior em idosos tratados com psicoterapia mais placebo foi 140% mais elevado do que o risco existente entre os pacientes que receberam paroxetina após um período de dois anos de acompanhamento (REYNOLDS, 2006). O item precauções e advertências destacava, sem citar a fonte, que houve relatos raros de hiponatremia, predominantemente em idosos, porém reversível com a descontinuação da paroxetina. Além disso, a bula informava que entre os pacientes idosos, ocorre aumento das concentrações plasmáticas da paroxetina. Deve-se iniciar a posologia com dose igual ao do tratamento em adultos (20 mg) e aumentar semanalmente com acréscimos de 10 mg/dia, até o máximo de 40 mg/dia, de acordo com a resposta do paciente. No item reações adversas, a bula reforçava a hiponatremia em idosos.

A referência AHFS Drug Information (ASHSP, 2011) apresenta informações semelhantes à fluoxetina, pois ambas são classificadas como ISRS. Destaca que a baixa incidência de efeitos anticolinérgicos, quando comparada com os antidepressivos tricíclicos, é uma vantagem potencial do uso em idosos. Os ISRS, incluindo a paroxetina, são preferidos no tratamento da depressão em idosos, pois a hipotensão ortostática associada à maioria dos antidepressivos poderá resultar em lesões (tais como quedas). No entanto, apesar dos efeitos menores no sistema cardiovascular e efeitos anticolinérgicos, esses fármacos não se mostraram vantajosos sobre os antidepressivos tricíclicos em relação à fratura do quadril.

Segundo o Micromedex (2013), não há evidências de problemas no uso da paroxetina em idosos. Apesar disso, essa faixa etária é mais sensível aos efeitos do que os adultos jovens, e há maior probabilidade de hiponatremia, requerendo cuidado e ajuste de doses. Recomenda iniciar o tratamento com doses de 10 mg/ dia, não excedendo a 40 mg/ dia.

O critério de Beers (AGS, 2012) recomenda evitar o uso em pacientes com demência e comprometimento cognitivo devido a efeitos adversos do sistema

nervoso central. Evitar o uso em pacientes com história de quedas ou fraturas, devido à sua capacidade de produzir ataxia, disfunção psicomotora e quedas. Evitar o uso em pacientes com alto risco de delirium, pois suas propriedades anticolinérgicas podem induzir ou piorar o delirium. Evitar em pacientes com constipação crônica, a menos que haja alternativas disponíveis, pois pode piorar a constipação. Evitar o uso em homens, pois pode diminuir o fluxo urinário e causar retenção urinária. Usar com cautela em idosos, pois pode causar hiponatremia. Monitorar os níveis de sódio durante o tratamento.

Segundo Gibiino et al (2012), a depressão afeta cerca de 15% dos indivíduos acima de 65 anos. Os ISRS representam a primeira linha de tratamento, entretanto o seu uso poderá ser responsável inicialmente por uma exacerbação da ansiedade. Os resultados do seu estudo sugerem que uma titulação gradual de paroxetina pode evitar o aumento da ansiedade e da interrupção no início do tratamento.

Fabian et al (2003) investigaram o desenvolvimento de hiponatremia em idosos que faziam tratamento com paroxetina. Participaram 15 homens e mulheres (idade média de 75,7 ± 5,3 anos) de um estudo de tratamento da depressão que estavam sem doença e sem o uso de outros medicamentos que pudesse causar hiponatremia ou alterar a secreção do hormônio antidiurético. Após duas semanas de tratamento com paroxetina, a hiponatremia (sódio <135 mEq / L) foi identificada em 6 dos 15 pacientes. Os dados sugerem que a hiponatremia é uma reação adversa comum em pacientes idosos que usam paroxetina, cujo mecanismo potencial é a SIHAD.

A bula, apesar de citar a hiponatremia, não detalha os demais efeitos adversos predominantes em idosos.

Cloridrato de sertralina

Foram analisadas duas bulas do medicamento sertralina no Bulário eletrônico. Uma correspondia ao medicamento de referência e a outra ao medicamento genérico. Ambas eram semelhantes e estavam de acordo com a RDC nº 47/ 2009 (BRASIL, 2010). As bulas destacam que não há recomendações especificas para essa faixa etária e a mesma dosagem indicada para pacientes mais jovens pode ser utilizada em pacientes idosos. O perfil farmacocinético em idosos não é

significativamente diferente do observado em adultos. A meia-vida média de sertralina para homens e mulheres jovens e idosos varia de 22 a 36 horas. O padrão e incidências de reações adversas nos idosos foram similares aos observados em pacientes mais jovens. A hiponatremia pode ocorrer principalmente em idosos e em muitos casos, como resultado de uma síndrome da secreção hormonal antidiurética inadequada. Pacientes que tomam diuréticos ou que apresentam depleção de volume podem apresentar um risco maior. A descontinuação da sertralina deve ser considerada se houver hiponatremia sintomática. Sinais e sintomas de hiponatremia incluem dor de cabeça, dificuldade de concentração, danos de memória, confusão, fraqueza e instabilidade que pode levar a quedas. Sinais e sintomas associados com casos mais graves e/ou agudos incluem alucinações, síncope, tontura, coma, parada respiratória e morte.

Segundo AHFS Drug Information (ASHSP, 2011), não foram observadas diferenças na eficácia ou efeitos adversos da sertralina em idosos quando comparados com adultos jovens. No entanto, não pode ser excluída a possibilidade de que essa faixa etária possa apresentar aumento da sensibilidade. Evidências limitadas sugerem que os idosos poderão desenvolver hiponatremia induzida pela sertralina, pela indução da síndrome transitória da SIHAD. Tem sido recomendada a monitorização periódica (especialmente durante os primeiros meses) das concentrações séricas de sódio em idosos. Como em outros psicotrópicos, os idosos que usam antidepressivos parecem ter um maior risco de fratura de quadril. Apesar dos efeitos cardiovasculares e anticolinérgicos serem menores, os ISRS não mostrou qualquer vantagem sobre os antidepressivos tricíclicos no que se refere à

fratura de quadril. O clearance da sertralina e de seus metabólitos ativos em idosos

estão diminuídos. A dose inicial de sertralina recomendada em idosos é de 12,5 a 25 mg por dia, ajustadas em intervalos de uma a suas semanas até no máximo 150 a 200 mg por dia.

Segundo o Micromedex (2013), não há diferenças quanto à eficácia da sertralina entre idosos e adultos jovens. Poderá ocorrer hiponatremia pela síndrome transitória da SIHAD; o risco está aumentado no idoso, na presença de depleção volumétrica e na terapia concomitante com antidiuréticos.

O critério de Beers (AGS, 2012) faz as mesmas recomendações para a sertralina e a fluoxetida, quais sejam evitar o uso em idosos com histórico de quedas

ou fraturas e usar com cautela em idosos, pois podem causar ou agravar SIADH e a hiponatremia.

As bulas não mencionavam o aumento do clearance da sertralina em idosos,

assim como não recomendavam evitar o seu uso na presença de quedas e fraturas.

Oxalato de escitalopram

Foram analisadas duas bulas do medicamento escitalopram. Ambas informavam que o escitalopram é eliminado mais lentamente em idosos. Informavam ainda um aumento de 50% na exposição sistêmica em idosos quando comparado a adultos jovens. Foi relatada hiponatremia como reação adversa rara que poderá estar presente no idoso. O uso de metade da dose em idosos também foi recomendado.

A referência AHFS Drug Information (ASHSP, 2011) e o Micromedex (2013) alertam para o aumento da sensibilidade e o risco de hiponatremia em idosos, principalmente naqueles que fazem uso de diuréticos.

As recomendações no critério de Beers (2012) são as mesmas dadas para o medicamento citalopram, ou seja, evitar o uso em pacientes com histórico de quedas ou fraturas e na presença de síndrome da SIHAD ou hiponatremia.

Tsai et al (2012) considera que o escitalopram, um enantiômero de citalopram, mostra melhor tolerabilidade em idosos do que o citalopram.

Assim como no medicamento citalopram, as bulas analisadas do medicamento escitalopram relataram a possibilidade de hiponatremia, mas não recomendaram evitar o uso em idosos com histórico de quedas e fraturas.