Benzodiazepínicos

Foram analisadas as bulas de três medicamentos cujos fármacos estão classificados como benzodiazepínicos: alprazolam, bromazepam e clonazepam. Além desses, foi analisada a bula do zolpidem cujas características se assemelham aos benzodiazepínicos.

Alprazolam

Foram analisadas duas bulas do medicamento (genérico) alprazolam; ambas continham as mesmas informações da bula padrão. Informavam que, nos idosos sadios, a meia-vida do alprazolam é, em média, superior (16,3 horas) quando comparada à meia-vida nos adultos sadios (11,0 horas), ou seja, os idosos apresentam elevadas concentrações plasmáticas de alprazolam devido à redução do clearance do medicamento quando comparado à população jovem. Recomenda- se que a dose seja limitada à menor dose eficaz para evitar o desenvolvimento de ataxia ou hipersedação.

As informações inseridas nas bulas foram similares àquelas descritas no AHFS Drug Information (ASHSP, 2011).

Segundo o Micromedex (2013), não há estudos que limitem o uso em idosos, porém destaca que os efeitos indesejáveis mais prováveis de ocorrer são grave sonolência, tonturas, confusão e instabilidade, por serem mais sensíveis do que os adultos mais jovens. Por isso, os idosos necessitam de doses mais baixas para reduzir a ocorrência de reações adversas.

O critério de Beers (AGS, 2012) vai mais além, indicando que todos os benzodiazepínicos devem ser evitados em idosos para o tratamento de insônia, ansiedade ou delirium. Há um aumento considerável da sensibilidade aos benzodiazepínicos de curta, intermediária ou de longa ação. Em geral, todos os benzodiazepínicos aumentam o risco de delirium, quedas, fraturas, comprometimento cognitivo e acidentes com veículos e por isso devem ser evitados em pacientes com história de quedas ou fraturas, demência, comprometimento cognitivo e acidentes automobilísticos.

Sylvestre et al (2012) em seu estudo, detectaram um aumento estatisticamente significativo de lesões por quedas associadas ao alprazolam. Os resultados destacam que os efeitos de alguns benzodiazepínicos podem se acumular ao longo do tempo, principalmente após 30 dias de uso. Estudos anteriores de Pierfitte et al (2001), Tamblyn et al (2005) e Abrahamowicz et al (2006) não haviam detectado qualquer associação entre lesões por quedas com o uso de alprazolam.

O trabalho de Mura et al (2013) indicou que o uso crônico de benzodiazepínicos está associado a um menor desempenho cognitivo, mas não com um declínio cognitivo acelerado característico que ocorre com o aumento da idade.

As bulas analisadas não destacaram que o aumento da sensibilidade ao alprazolam por idosos está associado principalmente a quedas e outros eventos apontados no critério de Beers (AGS, 2012).

Bromazepam

Foram analisadas duas bulas do medicamento bromazepam, uma bula se tratava do medicamento de referência e a outra era de medicamento genérico. Ambas apresentavam informações do uso em idoso no item características farmacocinéticas e em item específico. As duas bulas informavam aos profissionais de saúde que a meia-vida de eliminação pode estar prolongada e recomendavam doses menores em razão das variações individuais quanto à sensibilidade e farmacocinética. Além disso, a bula do medicamento de referência alertou para o aumento de quedas e fraturas em idosos.

O Bromazepam não faz parte das listas do critério de Beers por ter sido descontinuado nos EUA (AMERICAN PHARMACISTS ASSOCIATION, 2009). Entretanto, por se tratar de um benzodiazepínico, será considerado como medicamento potencialmente inapropriado para idoso, de acordo com as recomendações para essa classe farmacológica.

Da mesma forma que para o alprazolam, o critério de Beers (AGS, 2012) recomenda que todos os benzodiazepínicos devam ser evitados em idosos para o tratamento de insônia, ansiedade ou delirium. Além disso, devem ser evitados em idosos com histórico de quedas ou fraturas, demência e comprometimento cognitivo. Uma das bulas não detalhou os riscos do uso de benzodiazepínicos em idosos.

Clonazepam

Foi analisada uma bula do medicamento de referência. No item específico informava que o uso em idosos não requer adaptação da posologia, recomendando

as mesmas doses do adulto jovem, a menos que outras doenças estejam presentes, quando as precauções e advertências gerais do uso do clonazepam devem ser respeitadas.

Segundo o Micromedex (2013), as observações destacadas são as mesmas do alprazolam.

O critério de Beers (AGS, 2012) recomenda evitar o uso do clonazepam, assim como os demais benzodiazepínicos, no tratamento da insônia, agitação e delirium. Evitar em idosos com histórico de quedas ou fraturas, demência e comprometimento cognitivo devido ao risco de efeitos adversos relacionados ao sistema nervoso central.

O estudo de Sylvestre et al (2012), observou que os mecanismos que ligam o uso de benzodiazepínicos com quedas parecem diferir entre os medicamentos. Enquanto a dose acumulativa recente é um importante fator de risco para flurazepam; mas, para o alprazolam e clonazepam a duração do tratamento anterior parece ser mais importante. O estudo destaca ainda que os mecanismos que afetam o risco de quedas diferem entre os benzodiazepínicos.

A bula analisada não recomendou cautela em idosos com histórico de quedas ou demência e nem tão pouco evitar o uso no tratamento da insônia, agitação e delirium em idosos.

Hemitartarato de zolpidem

Foi analisada uma bula do medicamento de referência para o hemitartarato de zolpidem. A bula salientava que os idosos podem apresentar uma sensibilidade maior, recomendando acompanhamento médico mais restrito.

A referência AHFS Drug Information (ASHSP, 2011) destaca que os parâmetros farmacocinéticos do zolpidem estão alterados em idosos, com considerável aumento da sensibilidade. Tontura, sonolência, diarreia e dores de cabeça representam as reações adversas mais comuns em idosos. Queda e confusão mental também foram relatadas.

Segundo o Micromedex (2013), não há problemas específicos que limitem o uso do zolpidem em idosos. No entanto, podem ocorrer confusão mental, tontura e quedas, por serem mais sensíveis do que os adultos jovens aos efeitos do zolpidem.

O critério de Beers (AGS, 2012) recomenda evitar o uso crônico do zolpidem (acima de 90 dias). Destaca que há pequena melhora nos distúrbios do sono e as reações adversas são semelhantes aos benzodiazepínicos. Recomenda ainda evitar o uso em pacientes com história de quedas ou fraturas, pacientes com demência e comprometimento cognitivo.

Kang et al (2012) identificaram em um estudo sul-coreano que o zolpidem pode aumentar o risco de fratura em idosos com insônia. Novos hipnóticos, como o zolpidem e a zopiclona entre outros, as chamadas "drogas-Z", apareceram na década de 90 e rapidamente se tornaram popular devido ao perfil de segurança. Atualmente, o zolpidem é o medicamento mais popular para o tratamento da insônia nos Estados Unidos. Tem tolerância baixa, indução do sono dentro de 15 minutos, meia-vida curta de duas a três horas, o que reduz os efeitos residuais, tais como sonolência e diminuição da função cognitiva e psicomotora, após administração noturna. Portanto, esperava-se que o zolpidem fosse uma alternativa mais segura para os benzodiazepínicos, e muitos estudos tem apoiado o seu efeito e segurança desde então. No entanto, não elimina completamente a possibilidade de fratura em idosos.

A bula analisada não faz as recomendações racionais para o uso do zolpidem em idosos.