Inibidores da agregação plaquetária

Foram analisadas as bulas de três medicamentos cujos fármacos são classificados como inibidores da agregação plaquetária: ácido acetilsalicílico, cilostazol e ticlopidina.

Ácido acetilsalicílico na prevenção primária de eventos cardíacos

Foram analisadas duas bulas de ácido acetilsalicílico tamponado; uma das bulas estava disponível no Bulário eletrônico. Ambas informavam em item específico que, no idoso, há necessidade de acompanhamento clínico mais cuidadoso com o objetivo de evitar efeitos colaterais de maior gravidade, principalmente devido à provável deterioração das funções renal e gástrica.

Segundo o critério de Beers (AGS, 2012), o ácido acetilsalicílico deve ser utilizado com precaução em idosos com idade acima de 80 anos, pois, nesse caso, não há evidências dos benefícios frente aos riscos observados. Os maiores riscos estão ligados à hemorragia gastrointestinal, mesmo em doses baixas e em formulações de liberação entérica (GORZONI; PASSARELLI, 2011).

Para Ward et al (2012), a falta de evidências quanto aos benefícios do ácido acetilsalicílico inclui os idosos de todas as idades. Em seu artigo salienta que o papel do ácido acetilsalicílico na prevenção secundária de eventos cardiovasculares

oclusivos já foi bem estabelecido. Entretanto, o uso do ácido acetilsalicílico na prevenção primária permanece controverso, pois ainda não há dados convincentes dos benefícios esperados sobre desfechos cardiovasculares em pacientes diabéticos e com doença arterial periférica assintomática, contrastando com achados anteriores que relataram um risco relativo reduzido de desfechos, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico, mas não para a mortalidade (CAPODANNO; ANGIOLILLO, 2010).

Nas populações saudáveis, a redução do risco absoluto conferido pelo ácido acetilsalicílico é pequena e precisa ser avaliada frente ao risco de uma hemorragia (CAPODANNO; ANGIOLILLO, 2010; WARD et al, 2012). Os idosos têm um risco maior de eventos cardiovasculares e, portanto, poderiam ser o grupo em que o ácido acetilsalicílico na prevenção primária proporcionasse o maior benefício absoluto, mas, ao mesmo tempo, são mais vulneráveis a hemorragias, incluindo acidente vascular cerebral hemorrágico. Além disso, ainda não se sabe se os idosos apresentam a mesma redução do risco como os indivíduos saudáveis de meia-idade (WARD et al, 2012),.

Sendo assim, as evidências atuais não são suficientes para esclarecer se o ácido acetilsalicílico na prevenção primária confere um benefício líquido significativo em idosos (CAPODANNO; ANGIOLILLO, 2010; AGS, 2012).

As bulas analisadas não informaram a falta de evidências sobre a relação risco/ benefício na prevenção primária para idosos, principalmente para aqueles acima de 80 anos.

Cilostazol

Foi analisada a bula do medicamento de referência já publicada no Bulário eletrônico. A bula destacava que não foram observadas diferenças quanto à eficácia e à segurança entre idosos e adultos jovens; porém, um eventual aumento da sensibilidade não pode ser descartado. Também, não se observou nenhum efeito relacionado à idade quanto à absorção, distribuição, metabolismo e eliminação do cilostazol e seus metabólitos. A bula recomendava ainda, a utilização do cilostazol em pacientes acima de 65 anos desde que observadas as contraindicações, precauções, interações medicamentosas e reações adversas.

As referências AHFS Drug Information (ASHSP, 2011) e Micromedex (2013) relatam que não há diferenças significativas relativas à eficácia e segurança do cilostazol entre idosos e adultos jovens; entretanto não descarta a possibilidade de aumento da sensibilidade.

O critério de Beers (AGS, 2012) recomenda evitar o uso em idosos com insuficiência cardíaca, pois poderá ocorrer retenção de fluidos e exacerbar o quadro. Considera-se que a bula analisada orientou de forma adequada o uso em idosos, pois recomendou que se observassem as contraindicações entre outros itens. Além disso, o item contraindicação destaca a impossibilidade do uso na presença de insuficiência cardíaca.

Cloridrato de Ticlopidina

Foi analisada uma bula de medicamento genérico. O uso da ticlopidina em idosos foi mencionado em item específico. A bula destacava que a farmacocinética da ticlopidina está modificada em idosos, mas as atividades farmacológicas e terapêuticas de doses habituais (500 mg/ dia) não são afetadas pela idade.

Segundo a AHFS Drug Information (ASHSP, 2011), a depuração plasmática total de ticlopidina é um pouco menor e as concentrações plasmáticas estão aumentadas em idosos. Embora não tenha sido observadas diferenças na eficácia ou segurança entre idosos e adultos jovens, não pode ser descartada a possibilidade de que alguns idosos possam apresentar maior sensibilidade. Os efeitos adversos gastrointestinais da ticlopidina tendem a ocorrer mais frequentemente em idosos.

Segundo o Micromedex (2013), a ticlopidina não tem mostrado diferenças entre idosos e adultos jovens quanto a reações adversas ou outros problemas relacionados a segurança.

Segundo o critério de Beers (ASG, 2012), deve-se evitar o uso da ticlopidina no idoso, pois existem alternativas mais seguras.

Para Capodanno e Angiolillo (2010), a terapia antitrombótica representa o pilar do tratamento para a prevenção de eventos isquêmicos recorrentes em pacientes com doenças aterotrombóticas. Apesar de os benefícios da farmacoterapia antitrombótica no idoso estarem bem estabelecidos, esse grupo está

geralmente mais vulnerável às reações adversas. A maior vulnerabilidade pode estar relacionada com as respostas farmacocinéticas e farmacodinâmicas relativas à idade avançada, onde as interações farmacológicas, devido à polifarmácia aumentam ainda mais o risco de reações adversas associadas com a utilização de antitrombóticos.

O estudo CLASSICS, multicêntrico, randomizado e duplo cego realizado por Bertrand et al (2000), com 1020 pacientes (60 ± 10,1 anos), confirmou que a segurança e tolerabilidade do clopidogrel é superior ao da ticlopidina. As seguintes reações adversas foram cerca de 50% mais frequentes no grupo que usou ticlopidina: sangramentos periféricos, neutropenia, trombocitopenia, interrupção precoce devido a problemas de pele, gastrointestinais e alergia. Apesar da eficácia comparável, o clopidrogrel foi bem tolerado e com nenhum aumento do risco de hemorragia.

Apesar de destacar que a atividade farmacológica da ticlopidina em idosos não se modifica, a bula não recomendou evitar o uso em idosos, assim como não informou quanto ao risco aumentado de reações adversas como sangramento e alterações hematológicas.