Les patients n’étaient pas toujours bien installés, et étaient rarement déshabillés. Idéalement le patient était examiné en chambre mais cela n’était pas toujours possible notamment chez le patient déambulant.
Pour remédier à ces difficultés, les médecins essayaient de pratiquer un examen systématique, d’observer le comportement, ou se focalisaient sur le point d’appel suspecté. Un des médecins interrogés recevait certains résidents accompagnés de leur famille en consultation au cabinet afin d’effectuer une consultation plus exhaustive.
Malgré un examen difficile, certains praticiens privilégiaient la clinique pour décider d’une antibiothérapie.
M12 : « Je vais me baser sur l'ensemble de la clinique, si on me dit qu'il tousse, qu’il crache, qu'il est moins en forme, même si mon auscultation n'est pas flagrante je vais mettre quand même des antibiotiques parce que c'est la principale source, pour moi d'antibiothérapie en EHPAD. C'est quand même la surinfection respiratoire. »
3- Examens complémentaires
L’examen clinique du résident d’EHPAD étant délicat, le recours aux examens complémentaires était envisagé.
a. Les examens de biologie
L’organisation de l’EHPAD permettait la réalisation d’examens de biologie lors de journées définies. L’accessibilité à ces examens était signalée tantôt comme un avantage car effectués sur place, tantôt comme un inconvénient car il fallait parfois attendre plusieurs jours pour sa réalisation. Le médecin pouvait alors choisir de se passer de la biologie pour établir un
40 diagnostic et initier un traitement, ou, si celle-ci était indispensable, d’hospitaliser le résident pour sa réalisation.
En cas de doute diagnostique à l’examen clinique, la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique pouvait influencer une décision d’antibiothérapie. La biologie n’était pas toujours discriminante. Certains médecins pondéraient l’analyse d’une C-reactive protein (CRP) qu’ils considéraient comme peu spécifique, surtout en l’absence d’examen clinique.
M7 : « je trouve que c'est un mauvais entre deux de se rassurer avec une prise de sang. Je trouve ça très difficile d'analyser une CRP sans avoir vu le patient. »
D’autres pourront avoir recours à un antibiotique en l’absence de point d’appel si celle-ci est élevée et que la situation clinique est préoccupante.
M6 : « Elle est devenue confuse etcetera, je ne voyais pas bien, le poumon ça allait, le pipi ça allait, pas de BU positive et puis la CRP est revenue à 250, c'était le weekend en plus. L'hospitaliser pour ça, ça m'embête un peu aussi, donc j'ai mis un antibiotique. La CRP est redescendue tout seule. Alors je ne savais pas si elle était infectée ou pas. »
L’ECBU était demandé dans plusieurs contextes. Il faisait souvent parti du bilan de première intention d’une fièvre ou d’une confusion. Il était d’autant plus réalisé chez le patient atteint de troubles cognitifs qui ne pouvait exprimer ses signes fonctionnels urinaires. Il était plus facilement prescrit en cas d’infections urinaires récidivantes. Il était réalisé par certains médecins en cas d’urines malodorantes, alors que d’autres en limitaient l’indication aux troubles fonctionnels urinaires.
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M8 : « je refuse que soit fait une CBU sur des urines qui sentent mauvais. Sur les troubles du comportement faut vraiment qu’il y ait aucune autre cause qui explique le trouble du comportement, parce que la CBU a souvent été je trouve le moyen paresseux de résoudre le problème […] et hop on traite. »
Chez le patient incontinent, certains médecins envisageaient même l’antibiothérapie probabiliste sans analyse d’urine afin d’éviter le sondage.
b. Les examens d’imagerie
Les prescriptions d’imagerie chez le résident d’EHPAD dans le cadre de l’infectiologie de ville se limitaient à la radiographie pulmonaire, les imageries plus poussées nécessitant souvent une hospitalisation.
La radiographie thoracique n’était pas systématiquement demandée lors de suspicion de pneumopathie. Si pour certains médecins elle était facile à organiser, d’autres déploraient une logistique compliquée. Il fallait organiser un transport avec accompagnant, pour un résultat dont l’interprétation dépendait de la participation du patient. D’autres arguments influaient la décision de radiographie comme la distance du cabinet d’imagerie et les délais de rendez-vous. Une antibiothérapie pouvait alors être introduite sans examen pour le confort du patient. En cas de signes de gravité le patient était transféré aux urgences pour une prise en charge hospitalière.
M3 : « donc honnêtement envoyer un Alzheimer à (ville à 15 km) le perturber tout ça pour une suspicion... A part s'il désature tout ça, dans ce cas-là il y a une indication
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d'hospitalisation éventuelle. Je ne fais pas de radio pulmonaire. »
c. Le lien avec l’hôpital
L’hospitalisation était envisagée pour les patients qui présentaient des signes de gravité et pour lesquels une visite n’était pas possible. La difficulté d’accès à la radiographie, le week-end, l’impossibilité de prendre un traitement per-os, l’association allergie/résistance, et l’absence de directives anticipées majoraient le risque de transfert à l’hôpital. Dans la mesure du possible, une entrée directe était préférée pour le confort du patient.
Un avis auprès du spécialiste était demandé pour le choix de la molécule antibiotique en cas de résistance. Il était également sollicité en amont pour décider du besoin d’une hospitalisation ou d’un maintien à domicile. Son avis était précieux pour les médecins qui regrettaient l’absence de référentiel d’infectiologie adapté au patient d’EHPAD. Ces référentiels étaient perçus comme peu adaptés à la pratique en institution.
M8 : « un infectiologue tout formé qu’il est il a une vision quand même très hospitalière […] encore une fois l’EHPAD c’est pas de la personne âgée GIR 5 et GIR 4, c’est plutôt de la personne âgée GIR 2 très très très très vieux, pour lequel peut être discuté quand même de la pertinence des référentiels plaqués sans discernement. »
L’infectiologue était également convié en commission de coordination où son expertise était appréciée afin d’harmoniser les pratiques.