MANUAL DE PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO
Capítulo 04: ASSISTÊNCIA NO CONTROLE DOS SINAIS VITAIS
Data: 06/02/2018 1º Revisão: 06/10/2020
2º Revisão: 06/10/2022 Assunto: Assistência no controle dos Sinais Vitais
POP 024: Verificação de Temperatura
Objetivo: Verificar a temperatura axilar do paciente.
Materiais necessários: Bandeja, termômetro digital previamente higienizado, algodão e
álcool à 70%, caneta e papel.
Executante: Enfermagem Ações:
Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado.
Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente. Oriente-o de que irá verificar sua temperatura.
Higienize as mãos.
Realize assepsia do termômetro utilizando algodão embebido com álcool a 70 %. Coloque o termômetro digital na região axilar com o sensor em contato direto na
pele do paciente, peça para comprimir o braço (caso seja necessário, enxugue a axila).
Aguarde o termômetro digital apitar. Retire o termômetro e realize a leitura. Repita o procedimento se necessário.
Realize assepsia do termômetro utilizando algodão embebido com álcool a 70 %. Higienize as mãos.
Anote o valor em um papel para registro de sinais vitais.
Recolha o material do quarto e guarde o termômetro em local seguro.
Cheque e registre o horário e valor na anotação de enfermagem. Em caso de alterações, comunique ao enfermeiro/médico imediatamente.
DIÁRIO OFICIAL
MUNICÍPIO DE MARECHAL CÂNDIDO RONDON – PR
Lei nº 4.456, de 31/05/2012.Alterado pela Lei 4.838, de 14/03/2016.
TERÇA-FEIRA, 26 DE JANEIRO DE 2021. ANO: VI EDIÇÃO Nº 2.146 259 Pág(s)
www.mcr.pr.gov.br
Para pacientes em isolamento de contato é recomendado manter um termômetro exclusivo para o paciente.
EPIs devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes preconizadas pelo SCIH.
Valor de referência para temperatura axilar: 35,8ºC a 37ºC. Terminologias:
Hipotermia: Temperatura abaixo de 35°C Afebril: 36,1°C a 37,2°C
Febril: 37,3°C a 37,7°C Febre: 37,8°C a 38,9°C Pirexia: 39°C a 40°C
Hiperpirexia: acima de 40°C
Elaborado por: Andressa J. Scaravonatto Revisado por: Andréia Guissardi
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Data: 06/02/2018 1º Revisão: 06/10/2020
2º Revisão: 06/10/2022 Assunto: Assistência no controle dos Sinais Vitais
POP 025: Verificação de Pulso Periférico
Objetivo: Verificar a frequência e ritmo do pulso do paciente.
Materiais necessários: Relógio com ponteiro de segundos, caneta e papel.
Executante: Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem, Auxiliares de Enfermagem e Médicos.
Ações:
Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado. Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente.
Oriente-o de que irá verificar seu pulso periférico. Higienize as mãos.
Coloque delicadamente as polpas digitais dos dedos, indicador, médio e anular sobre uma artéria superficial e comprima levemente (Os locais mais frequentes são: a artéria radial, braquial, poplítea, pediosa, temporal, carótida e femoral).
Conte as pulsações durante 1 minuto. Repita o procedimento, se necessário. Higienize as mãos.
Anote o valor em um papel para registro de sinais vitais. Recolha o material do quarto.
Cheque e registre o horário e valor na anotação de enfermagem. Em caso de alterações, comunique ao enfermeiro/médico imediatamente.
Observações:
Evitar verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente.
Verifica-se, além da frequência, o ritmo e a amplitude de pulso (cheio ou filiforme). Os valores de referência para a frequência do pulso periférico são:
Adultos: 60 a 100 bpm; Crianças: 80 a 120 bpm;
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EPIs devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes preconizadas pelo SCIH.
Terminologias:
Pulso normocárdico: Batimento cardíaco normal.
Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais. Pulso arrímico: os intervalos entre os batimentos são desiguais. Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos.
Taquisfigmia: pulso acelerado
Bradisfigmia: freqüência abaixo da faixa normal.
Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico. Elaborado por: Andressa J. Scaravonatto
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Data: 06/02/2018 1º Revisão: 06/10/2020
2º Revisão: 06/10/2022 Assunto: Assistência no controle dos Sinais Vitais
POP 026: Verificação de Frequência Respiratória
Objetivo: Verificar a frequência respiratória do paciente.
Materiais necessários: Relógio com ponteiro de segundos, caneta e papel.
Executante: Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem, Auxiliares de Enfermagem e Médicos.
Ações:
Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado. Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente.
Oriente-o de que irá verificar seus sinais vitais, não explicando o procedimento (a frequência respiratória pode ser alterada se ele souber que está sendo contada). Higienize as mãos.
Observe os movimentos respiratórios (a subida e descida do torax do paciente). Em pacientes conscientes, coloque a mão no pulso radial do paciente como se fosse controlar o pulso, e observe os movimentos respiratórios sem que o paciente perceba.
Conte a freqüência respiratória (inspiração e expiração) por um minuto e observe também o ritmo e a profundidade da respiração. Repita o procedimento se necessário.
Higienize as mãos. Anote o valor em um papel para registro de sinais vitais.
Recolha o material do quarto. Cheque e registre o horário e valor na anotação de enfermagem. Em caso de alterações, comunique ao enfermeiro/médico imediatamente.
Observações:
Para que a verificação da freqüência respiratória seja feita de maneira correta, é necessário que o paciente esteja tranqüilo e em silêncio.
Se as respirações forem superficiais e de difícil detecção, observar o apêndice xifóide, onde a respiração é mais aparente.
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EPIs devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes preconizadas pelo SCIH.
Valores de referência para respiração: Adultos: 12 a 20 inspirações/min; Crianças: 20 a 25 inspirações/min; Bebês: 30 a 60 respirações/min. Terminologias:
Eupneia: respiração normal
Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.
Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.
Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.
Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade
Apneia: ausência da respiração
Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte
Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e expiração suspirante, característica de diabético.
Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apneia.
Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios.
Elaborado por: Andressa J. Scaravonatto Revisado por: Andréia Guissardi
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2º Revisão: 06/10/2022 Assunto: Assistência no controle dos Sinais Vitais
POP 027: Verificação da Pressão Arterial
Objetivo: Verificar a pressão arterial do paciente
Materiais necessários: Bandeja, esfigmomanômetro e estetoscópio previamente
higienizados, algodão, álcool a 70%, caneta e papel.
Executante: Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem, Auxiliares de Enfermagem e Médicos. Ações:
Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado. Reúna os materiais na bandeja e leve ao quarto do paciente. Oriente-o de que irá verificar sua pressão arterial. Higienize as mãos.
Realize assepsia, com algodão embebido em álcool a 70% nas olivas e no diafragma do estetoscópio.
Posicione o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), apoiado com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Selecione o manguito de tamanho adequado ao braço. Coloque o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm. Centralize o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
Coloque o visor do manômetro aneróide de modo que fique fácil de visualizar. Solicite ao paciente que não fale durante a mensuração.
Palpe a artéria braquial e coloque o estetoscópio sobre a região. Insufle o manguito até ultrapassar 20 à 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica (ponto de desaparecimento do pulso radial).
Proceda à deflação lentamente. Determine a pressão sistólica na ausculta do primeiro som, que é um som fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som.
Ausculte cerca de 20 à 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda à deflação rápida e completa.
Se os batimentos persistirem até o nível zero, determine a Pressão Diastólica no abafamento dos sons.
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Higienize as mãos. Registre o valor obtido em um papel para registros. Recolha o material do quarto. Higienize as mãos.
Cheque e registre o horário e valor inteiro e membro que foi aferida a pressão arterial na anotação de enfermagem. Em caso de alterações, comunique o enfermeiro/médico imediatamente.
Observações:
Deve-se manter o paciente em repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo antes de medir a pressão arterial. Evitar bexiga cheia.
Existem fatores que afetam os valores e que devem ser levados em consideração: ansiedade, dor, estresse, ingestão de cafeína, fumo, idade, sexo, posição corpórea, drogas, exercícios, doença e febre.
Não se deve medir a pressão no braço quando houver punção venosa na fossa cubital, líquidos sendo infundidos, fístula arteriovenosa, mastectomia, lesões de pele no braço (ex: queimaduras), plegia e cateterismo.
Para pacientes em precaução de contato é recomendado manter um aparelho de pressão exclusivo.
EPIs devem ser utilizados de acordo com a indicação determinada para cada paciente conforme as diretrizes preconizadas pelo SCIH.
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