A avaliação do indivíduo idoso que apresenta instabilidade postural ou relato de quedas deve ser direcionada para o diagnóstico de doenças que podem estar relacionadas a esta instabilidade, bem como atenta aos fatores ambientais que podem desencadear episódios de desequilíbrio ou queda. Entretanto, o medo da institucionalização ou da restrição de atividades, imposta por familiares, comumente leva a pessoa idosa a omitir suas dificuldades com o equilíbrio e, até mesmo, negar as quedas (PEREIRA et al., 2001). O medo de ser vista como pessoa decadente pode dificultar a aceitação de dispositivo de apoio, como a bengala para tornar a marcha mais segura. Muitos indivíduos idosos preferem cair silenciosamente assim como
restringir sua locomoção a curtas distâncias, a comentar sobre suas dificuldades. Portanto, na anamnese do sujeito idoso deve-se investigar estes episódios e as condições nas quais o desequilíbrio, a tonteira/vertigem e/ou a queda ocorreram, além de observar a freqüência destas ocorrências (CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES, 2001; PEREIRA et al., 2001).
Tinetti (2003) sugere que o modo como o paciente entra no consultório permite observar suas condições de locomoção. Havendo detecção de alterações da estabilidade postural, deve-se encaminhá-lo à fisioterapia para melhora do condicionamento geral e do equilíbrio, de modo a prevenir quedas ou as recidivas destas.
Ouvir o paciente idoso, seus problemas e suas queixas tanto físicas quanto psicológicas, é o principal meio para detecção de alterações patológicas, diferenciando-as das próprias do envelhecer. Dificuldades no relacionamento com os familiares, solidão e sensação de impotência, são problemas comuns aos idosos, podendo ocasionar depressão ou levar a que criem meios para chamar atenção da família, inclusive produzindo quedas (CUNHA; GUIMARÃES, 1989; CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES, 2001).
Alguns aspectos devem ser destacados quanto ao modo de abordar o paciente idoso na conversa inicial, sendo possível que ele apresente transtornos que interferiram na história clínica. É necessário dirigir-se ao indivíduo idoso de forma clara e lenta, bem como falar em baixo volume, pois freqüentemente ele apresenta hipoacusia, ou seja, dificuldade com sons altos e agudos. Ele também pode apresentar deficiência cognitiva, a qual dificulta a compreensão das perguntas sendo, às vezes, necessário ajuda do acompanhante para melhor esclarecê-lo. O local da entrevista deve ser bem iluminado para facilitar a visão do paciente idoso, assim como manobras de avaliação da marcha devem ser executadas em ambiente apropriado (CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES, 2001).
Deve-se ser detalhista na investigação de episódio de queda, indagando sobre: onde caiu e o que fazia no momento da queda, se alguém a presenciou, se houve outras quedas anteriores, se conseguiu levantar-se imediatamente ou quanto tempo levou até levantar-se, o tempo decorrido desde o último exame oftalmológico e quais as condições da visão, a presença de fatores de risco ambientais no momento da queda ou que possam causar futuras quedas, as condições de saúde dos pés e o tipo de calçado de que faz uso regular (chinelos constituem fator de risco importante por proporcionarem instabilidade na marcha), quais os medicamentos em uso atualmente e se teve convulsão ou perda de consciência no momento da queda (PEREIRA et al., 2001).
A avaliação cuidadosa da capacidade funcional do paciente idoso no desempenho de suas tarefas da vida diária fornece base para investigação de suas condições físicas gerais. Os dados colhidos podem levar a conclusão a respeito do fator principal envolvido na queda, dentre os comumente múltiplos, seja uma doença física ou emocional, podendo-se recorrer a meios mais objetivos para o diagnóstico, como exames laboratoriais tais como hemograma completo e exame de urina; eletrocardiograma; radiografia simples, tomografia computadorizada e ressonância magnética de segmentos corporais como membros superiores e inferiores e crânio, ou, ainda, da coluna vertebral; e/ou, ainda, testes neuropsicológicos. Infecções podem causar fadiga fácil, enquanto arritmias cardíacas podem ocasionar síncopes e quedas abruptas. Alterações na integridade articular podem causar dor e instabilidade, alterando a marcha do indivíduo. Isquemias cerebrais pequenas, mesmo que antigas, podem interferir no processamento central das informações sensoriais e também na capacidade de resposta motora ao desequilíbrio (PEREIRA et al., 2001).
Quando há queixas de tonteira e vertigem, deve-se investigar a função vestibular, além da visão e da propriocepção. Em cerca de 85% dos casos, estes sintomas decorrem de lesão do sistema vestibular periférico (labirinto ou ramo vestibular do VIIIº par de nervos cranianos, o nervo vestibulococlear) ou central (núcleos vestibulares, vias e inter-relações no SNC). Alterações otológicas e/ou neurológicas podem ser detectadas e melhor investigadas posteriormente, quando necessário (KESHNER, 2002).
Testes simples que podem ser executados em consultório, tais como a prova de Romberg (LANSKA; GOETZ, 2000), que testa a capacidade de ficar em pé com os pés juntos com os olhos abertos e depois fechados. Também o teste “Get Up and Go” (levante-se e ande), proposto por Mathias, Nayak e Isaacs (1986), pode inicialmente fornecer dados sobre as condições de equilíbrio e marcha do paciente. No teste “Get Up and Go”, o paciente é solicitado a sair da posição sentada em cadeira sem braços, levantar-se, caminhar três metros até uma parede, virar- se sem tocá-la, retornar à cadeira e sentar-se novamente, enquanto o examinador o observa. Neste último teste nota-se ainda, além de instabilidade na marcha, como o sujeito levanta e senta na cadeira, a qual expressa a força muscular do quadríceps. Alguns indivíduos necessitam de mais de uma tentativa para levantar-se e, ao sentar-se, não conseguem fazê-lo de forma lenta (controlada), caindo na cadeira, o que demonstra grande fraqueza muscular dos membros
inferiores, principalmente do quadríceps (MATHIAS; NAYAK; ISAACS, 1986; PEREIRA et al, 2001; KESHNER, 2002).
Na maioria dos protocolos desenvolvidos para avaliar o equilíbrio do idoso, constam perguntas e tarefas, as quais os pacientes devem responder e executar, respectivamente. Estes protocolos possibilitam que sinais e sintomas sejam avaliados em relação a diversas situações do cotidiano, que podem sofrer alterações devido ao déficit funcional dos sistemas responsáveis pela manutenção da estabilidade postural, incluindo-se aí a função músculo-esquelética, uma das determinantes da capacidade funcional do indivíduo idoso (KESHNER, 2002; WHITNEY, 2002).
Whitney (2002) recomenda, para avaliação geral do equilíbrio, a Escala de Equilíbrio Proposta por Berg- EEB (BERG; WOOD-DAUPHINEE; MAKI, 1992). Este exame consta de 14 itens que avaliam o equilíbrio em posições cada vez mais difíceis, com pontuação máxima de 56. À medida que a pontuação cai de 56 para 36, ocorre risco cada vez maior de sofrer quedas. Shumway-Cook et al. (1997) estabeleceram que pontuação de 36 ou menos está associada a 100% de risco de quedas em pacientes idosos que vivem na comunidade.
A Escala do Equilíbrio Específico à Atividade – EEEA consta de questionário com 16 itens relacionados à autoconfiança do paciente na execução de 16 atividades dentro de casa, com pontuação de zero (não há confiança) a 100 (100% de confiança) (POWELL; MYERS, 1995). As marcas mais próximas de 100 são as melhores e as abaixo de 60 são preocupantes em relação à capacidade funcional do indivíduo idoso e seu risco de queda (WHITNEY, 2002).
O Índice de Marcha Dinâmica – IMD objetiva avaliar a capacidade do paciente em modificar o andar em resposta às mudanças nas demandas da tarefa, podendo ser usado para prever quedas em sujeitos idosos. A pessoa idosa é testada em suas reações à superfície de apoio e a obstáculos, à medida que realiza as tarefas solicitadas pelo terapeuta (SHUMWAY-COOK et al., 1997). A pontuação é baseada em conceitos de disfunção (ausente, mínima, moderada ou severa). Se ficar em torno de 19 ou menos ao final do teste, é considerado que há risco de quedas (SHUMWAY-COOK et al., 1997; WHITNEY, 2002; WRISLEY et al., 2003).
Quando as suspeitas de déficits vestibulares tornam-se evidentes é necessário encaminhar o paciente para avaliação otoneurológica, a qual consta de exames que visam identificar se a patologia em questão tem origem periférica ou central, se é uni ou bilateral e, até mesmo, sua localização exata. A Eletronistagmografia é dos exames otoneurológicos mais freqüentemente
realizados com este objetivo (HONRUBIA, 2002). No Brasil, estes exames são realizados por médicos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, fornecendo diagnóstico preciso ao fisioterapeuta, para que este possa planejar o tratamento adequado.
Os pacientes idosos com instabilidade postural necessitam de atenção ao se avaliar detalhes que podem fornecer dados importantes. Quedas recorrentes e circunstâncias nas quais estas ocorrem podem ajudar na identificação da causa predisponente. É imprescindível identificar o grau de comprometimento funcional destes pacientes, bem como as co-morbidades associadas às perdas funcionais, tais como alterações músculo-esqueléticos, cardiovasculares, metabólicas (diabete mellitus, por exemplo, pode causar neuropatia periférica e dificultar a propriocepção nas extremidades inferiores) e outras prevalentes na população idosa (CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES., 2001; PEREIRA et al., 2001). Portanto, esta avaliação deve ser abrangente e, ao mesmo tempo precisa, possibilitando o desenvolvimento de medidas preventivas e curativas assim que possível, oferecendo qualidade de vida melhor para o ancião (PEREIRA et al., 2001).
Outras ferramentas que ajudam a avaliar o risco de queda no paciente idoso são o “teste do alcance funcional” (“Functional Reach Test”) (DUNCAN et al., 1990) e a Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti (TINETTI, 1986), adiante detalhadas.
2.4.1 Teste do Alcance Funcional
O “teste do alcance funcional” (“Functional Reach Test”) ou “teste do alongamento funcional” foi desenvolvido por Duncan et al. (1990). Uma fita métrica é fixada à parede, na altura do ombro do paciente, que fica em pé na posição de lado em relação à parede, com os pés separados e alinhados em relação aos ombros e com os braços elevados em 90 graus de flexão, com extensão de punho e dedos. O paciente então é instruído alongar o corpo para frente o máximo possível, sem movimentar os pés e sem perder o equilíbrio, sem dar um passo e sem tocar na parede ou na fita. A distância percorrida a partir do final do dedo médio do paciente, posicionado no início da fita métrica ou régua, corresponde ao limite de estabilidade do paciente na direção anterior (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p.255-287.).
O teste deverá ser realizado três vezes, sendo considerado resultado final a média dos três resultados obtidos pelo paciente. A pontuação de 15 centímetros ou menos indica aumento significativo no risco de quedas (DUNCAN et al., 1990; WHITNEY, 2002). O punho do paciente
pode ser cerrado e, neste caso, o início da fita métrica deve corresponder ao final da primeira falange do dedo médio (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p. 255-287).
Existe variante do “teste do alcance funcional”, o “teste do alongamento lateral”, onde o indivíduo fica em pé também próximo de uma parede, com os braços abduzidos a 90 graus e o peso distribuído igualmente entre os dois pés. Ele é, então, instruído a alongar o corpo o máximo possível para as laterais (primeiro mede-se um dos lados e depois o outro, obtendo-se medidas laterais dos alcances de ambos os lados), sem perder o equilíbrio, sem dar um passo ou encostar- se na parede, sem fletir os joelhos ou girar o tronco, para que a excursão máxima seja medida de cada lado (BRAUER; BURNS.; GALLEY, 1999).
O teste do alcance funcional é utilizado para verificar a capacidade de equilíbrio estático dos sujeitos idosos e sua possibilidade de cair, pois é sensível na predição do risco de quedas, correlacionando-se com a capacidade de realização das atividades da vida diária. Pode ser utilizado com sucesso para diagnóstico de alterações do equilíbrio antes e após períodos de treinamento (WHITNEY; POOLE; CASS, 1998).
2.4.2 Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti
A “Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti” (“Performance Oriented Mobility Assessment – POMA”) ou “Teste de Mobilidade Orientada ao Desempenho” foi proposto por Tinetti (1986), com o objetivo de avaliar o risco de quedas em idosos residentes na comunidade. O protocolo é dividido em duas partes: a primeira avalia o equilíbrio e a segunda avalia a marcha. Desse modo, obtém-se medidas tanto do equilíbrio estático quanto do dinâmico. Segundo Pereira e Gomes (2004), os testes nos quais o sujeito é submetido ao longo da avaliação reproduzem o estresse das mudanças de posição do corpo sobre o sistema vestibular durante a realização das atividades da vida diária, enquanto a avaliação funcional da marcha reflete a segurança e a eficiência do deslocamento no ambiente. A pontuação máxima do teste é de 28 pontos e os indivíduos que conseguem menos de 19 pontos são considerados com alto risco de cair, enquanto aqueles que conseguem entre 19 e 24 pontos são considerados com risco moderado de quedas (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p. 209-231).
Dificuldades com equilíbrio estático e marcha são causas relevantes de quedas em sujeitos idosos. Instrumento que avalie estes dois pontos torna-se bastante eficaz para identificar
dificuldades, planejar a reabilitação do paciente e prevenir os episódios de queda. Pessoas idosas costumam apresentar alargamento importante da base de sustentação, redução da velocidade da marcha, diminuição do tamanho do passo e da passada, variabilidade maior no tamanho do passo e desvios para os lados ao caminhar, o que demonstra maior necessidade de atenção por parte dos profissionais de saúde na promoção de reabilitação a esta clientela específica e melhora na estabilidade postural (FARINATTI; LOPES, 2004). O protocolo de avaliação de equilíbrio e marcha desenvolvido por Tinetti (1986), facilita a identificação precoce destas alterações, de modo a detectar distúrbios que poderão ser corrigidos ou amenizados com a reabilitação do paciente sendo, portanto, escala bastante válida para o público idoso (RUBENSTEIN; TRUEBLOOD, 2004).
A escala de Tinetti é considerada “padrão ouro” na avaliação das disfunções da mobilidade no sujeito idoso, tendo sido traduzida para várias línguas, incluindo o português (GOMES, 2003; RUBENSTEIN; TRUEBLOOD, 2004; KÖPKE; MEYER, 2006).