A queda pode ser definida como evento não-intencional, que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para nível mais baixo em relação à sua posição inicial. Ocorre em decorrência da perda total do equilíbrio postural, podendo estar relacionada à insuficiência súbita dos mecanismos neurais e osteoarticulares envolvidos na manutenção da postura. Devido a seu caráter multifatorial e heterogêneo, a queda é uma das grandes síndromes geriátricas (FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
Tinetti (2003) relata que mais de um terço das pessoas com 65 anos ou mais caem todos os anos, sendo que em metade dos casos estas quedas são recorrentes. Refere, ainda, que aproximadamente uma em cada 10 quedas resulta em ferimento sério, usualmente dos tecidos moles, podendo causar também lesões graves tais como fratura de quadril ou hematoma subdural. Para a autora, as quedas são causa de aproximadamente 10% das emergências hospitalares e 6% das hospitalizações urgentes em indivíduos idosos, estando associadas a restrição de mobilidade, declínio na capacidade de realizar atividades cotidianas como vestir-se, banhar-se, fazer compras ou administrar o lar, assim como o risco crescente de institucionalização.
De acordo com Gawryszewski, Mello e Koizumi (2004), as quedas ocupam o terceiro lugar na mortalidade por causas externas em indivíduos idosos no Brasil e o primeiro lugar entre as internações, segundo dados do ano de 2000.
A ocorrência de quedas é maior no sexo feminino, sendo esta diferença atribuída ao fato das mulheres alcançarem idade mais avançada, à sua freqüência diminuída de atividades externas, utilização mais acentuada de drogas como de psicotrópicos, e diminuição da força de preensão. A maioria dos eventos surge entre seis e dezoito horas, sendo que, embora dois terços das quedas ocorram no próprio domicílio do paciente idoso, os homens caem mais na rua do que as mulheres. Sua incidência aumenta com a idade do indivíduo, sendo maior naqueles considerados velhos-velhos, ou seja, com 80 anos ou mais, provavelmente em função da maior fragilidade, considerada como estado de redução da reserva dos diversos sistemas fisiológicos pelo efeito combinado do envelhecimento biológico, condições crônicas e situações de abuso ou desuso (CHAIMOWICZ, 1997; COUTINHO; SILVA, 2002; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
A fratura ou lesão corporal resultante da queda é uma das seqüelas da falta de equilíbrio no paciente idoso, sendo que muitos deles convivem diariamente com o medo de cair, limitando progressivamente suas atividades. Com freqüência, o medo de cair resultante de uma única queda leva à perda de confiança na própria capacidade de realizar tarefas rotineiras, levando a pessoa idosa a restringir suas atividades, ao isolamento social, ao descondicionamento físico e à dependência, o que pode resultar em mais quedas e em danos à sua saúde mental, surgindo depressão e ansiedade (COSTA NETO, 1999; BARBOSA, 2001; CHANDLER, 2002).
Para Simpson (2000), os pacientes idosos com tendência a quedas podem ser divididos em três grupos: os que sofrem quedas ocasionais, que não apresentam dificuldades funcionais e normalmente caem devido a obstáculos ambientais; os que sofrem quedas intermitentes, devido a alguma patologia que pode ser tratada, tal como episódio de infecção urinária com conseqüente incontinência; e os que sofrem quedas recidivantes, ou seja, duas ou mais quedas em seis meses e cujo estado geral freqüentemente é precário, sendo provável que exista variedade de alterações que levem ao descontrole postural e à maior fragilidade em relação aos riscos ambientais. Entretanto, a queda deve ser sempre considerada evento sentinela na vida de paciente idoso, pois geralmente é sintoma de que o processo de envelhecimento encontra-se acelerado, dificultando a superação dos desafios ambientais e sociais; ou ainda, de que surgiu nova doença, ou houve
exacerbação de sintomas crônicos de patologias pré-existentes. Ao se identificar uma causa tratável, pode-se eliminá-la. Quando não encontramos uma causa específica, que é o que ocorre em grande parte dos indivíduos idosos, medidas de segurança doméstica e de melhoria do condicionamento físico podem evitar quedas repetidas, melhorando sua qualidade de vida (SIMPSON, 2000; TINETTI, 2003).
As causas das quedas em pessoas idosas são descritas em dois grandes grupos: as causas extrínsecas, dependentes de circunstâncias sociais e ambientais, que podem não ser superadas pelo paciente idoso; e as causas intrínsecas, decorrentes de alterações fisiológicas relacionadas com o envelhecimento, com doenças ou com o uso de fármacos (BODACHNE, 1991; NEVITT, 1997; TINETTI, 2003; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
2.5.1 Causas extrínsecas
Entre as causas extrínsecas, encontram-se pisos escorregadios, móveis mal distribuídos no ambiente, tapetes, dependências mal iluminadas, escadas (principalmente quando não há apoio lateral), animais de estimação de pequeno porte soltos pela casa, fios de extensão e objetos diversos espalhados pelo chão (BODACHNE, 1991; NEVITT, 1997; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
Citam-se, ainda, ambientes monocromáticos, cama de altura inadequada, vasos sanitários baixos, prateleiras altas, roupas excessivamente compridas, calçados inadequados, patologias dos pés e vias públicas mal conservadas (CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES, 2001; PEREIRA et al., 2001).
A interferência sobre estes fatores nem sempre reduz o risco de quedas, pois a incapacidade de compensar as dificuldades ambientais através de estratégias motoras adequadas constitui verdadeiro problema. Pacientes idosos frágeis, portadores de incapacidade limitante do equilíbrio, sofrem maior interferência destes fatores, enquanto aqueles bem condicionados fisicamente tendem a conseguir superar os obstáculos ambientais (CUNHA; GUIMARÃES, 1989; NEVITT, 1997).
2.5.2 Causas Intrínsecas
As causas intrínsecas constituem problema complexo, já que os pacientes idosos são propensos a desenvolver inúmeras doenças e a usar mais de uma medicação continuadamente, o que pode levar ao aparecimento de fatores que levam a confusão no diagnóstico (NEVITT, 1997; TINETTI, 2003).
As doenças cardiovasculares, neurológicas, endocrinológicas, osteomusculares, genito- urinárias, psiquiátricas e sensoriais como aterosclerose, acidente vascular cerebral, distúrbios da tireóide, osteoartrite, incontinência urinária, depressão e neuropatia diabética são encontradas com freqüência nesta faixa etária (NEVITT, 1997; TINETTI, 2003; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004). O paciente idoso, então, pode sofrer alterações em seus sistemas de manutenção do equilíbrio devido a uma ou mais patologias ou ao uso das drogas usadas para tratá-las (SIMOCELI et al., 2003; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
Duas situações merecem destaque neste contexto: o surgimento de depressão e o uso de antidepressivos para tratá-la. Fatores como aposentadoria, isolamento social e más condições de saúde são associados ao surgimento da depressão, levando a problemas com as demandas de memória e atenção. Quanto menor a capacidade funcional de uma pessoa, maior sua necessidade de memória e atenção ao locomover-se ou ao realizar tarefas. A lentificação dos movimentos e dos ajustes posturais no paciente idoso torna necessário lembrar-se das condições ambientais em que vive, ficando atento para se prevenir de acidentes (WOOLLACOTT; SHUMWAY-COOK, 2002; ROSA et al., 2003). Antidepressivos tricíclicos podem causar hipotensão ortostática e levar, por conseqüência, à ocorrência de quedas (SCALCO, 2002).
Tinetti (2003) cita que o uso de medicamentos em doses inadequadas à capacidade de metabolização do paciente idoso e as interações entre múltiplas drogas são fatores predisponentes de quedas. Inibidores da recaptação da serotonina, antidepressivos tricíclicos, neurolépticos e benzodiazepínicos, usados na depressão e nos distúrbios do sono, podem interagir com antiarrítmicos e antihipertensivos, ocasionando efeitos indesejáveis. Soma-se a isto os próprios efeitos colaterais de cada medicação, como fraqueza muscular, fadiga, vertigem e hipotensão ortostática, com resultado devastador à estabilidade postural do indivíduo idoso (TINETTI, 2003; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
A relação das quedas com o uso de medicamentos será revista com maiores detalhes mais adiante.
Conforme compilação de vários autores, para se compreender o caráter multifatorial e heterogêneo das quedas, deve-se observar a relação direta entre as condições fisiológicas do sujeito idoso e a tarefa a ser executada. A pessoa idosa pode ser fisicamente hábil para se deslocar sozinha do seu quarto ao banheiro, porém se precisar fazer isto com maior velocidade (motivada por urgência miccional, ocasionada por infecção urinária ou uso de diurético, por exemplo), estiver no escuro (porque é noite e a luz está apagada) ou sofrer episódio de hipotensão ao levantar-se rapidamente da cama, poderá tropeçar, escorregar ou bater em obstáculo ambiental e cair. Poderá ainda cair devido à insuficiência de velocidade neuromuscular que ocorre com o envelhecimento, o que torna difícil superar situações de emergência (CUNHA; GUIMARÃES, 1989; NEVITT, 1997; TINETTI, 2003; ROSA et al., 2003).