A auto-percepção de saúde tem sido utilizada para mensurar a percepção do estado de saúde pelo próprio idoso, englobando aspectos de saúde física, cognitiva e emocional do indivíduo. Tem como ponto de referência a auto-observação e parâmetros pessoais e sociais, entre estes a comparação com outras pessoas da mesma idade e a relação com competência comportamental, assim como com crenças de auto-eficácia levando a pessoa a achar que é capaz de realizar os comportamentos necessários para produzir os resultados que deseja, fazendo, então, parte dos mecanismos de auto-percepção do self (IDLER; KASL, 1995; De VITTA, 2001)
A auto-percepção da saúde pode ser utilizada como indicador de mortalidade, pois as pessoas que relatam ter má saúde apresentam maior risco de mortalidade por todas as causas em comparação com aquelas que relatam ter boa saúde. Auto-percepção positiva do próprio envelhecimento tem relação com a longevidade, portanto longevos apresentam melhor percepção de saúde, desde que não apresentem doenças crônicas não-controladas (PATTERSON; FEIGHTNER, 1997; LEVY et al., 2002; RAMOS, 2003). Esta auto-percepção está fortemente associada ao estado real ou objetivo de saúde do indivíduo, podendo ser uma representação das avaliações objetivas de saúde (APPELS et al., 1996; MARCELLINI, 2002; ALVES; RODRIGUES, 2005).
Parâmetros sócio-demográficos e capacidade funcional estão fortemente ligados à auto- percepção da saúde de um indivíduo idoso. Como exemplo, temos que: mulheres costumam declarar pior estado de saúde, quem mora só costuma declarar melhor estado de saúde, quanto menor o nível de escolaridade pior o estado de saúde declarado e pessoas idosas com renda mais baixa apresentam pior auto-percepção da saúde (ALVES; RODRIGUES, 2005). Lima-Costa, Firmo; Uchôa (2004) acrescentam que a freqüência a clubes, associações e a cultos religiosos, assim como a satisfação com os relacionamentos pessoais são parâmetros que também influenciam na auto-percepção da saúde do indivíduo idoso. Em relação aos indicadores de condição da saúde, citam como fatores relacionados: incapacidade para realizar atividades da vida diária, sintomas depressivos e ansiosos nos últimos 15 dias anteriores ao questionamento sobre auto-percepção de saúde, insônia nos últimos 30 dias, número de consultas médicas nos últimos 12 meses, números de internações nos últimos 12 meses, número de medicamentos prescritos usados nos últimos 30 dias e queixas relacionadas ao preço da consulta médica ou à existência de filas para o atendimento médico.
A escala de avaliação da auto-percepção de saúde adota várias classificações de respostas para a pergunta: Como você classifica seu atual estado de saúde? O número de categorias de respostas varia de seis (excelente, muito boa, boa, regular, ruim e muito ruim) a dois (conhecida como forma dicotômica: boa saúde, para respostas como excelente, muito boa e boa; e má saúde: para categorias como regular, ruim ou muito ruim) (PÉREZ, 2005). Há, ainda, a forma que utiliza cinco categorias de respostas: excelente, muito boa, boa, regular e má é utilizada com a seguinte interrogação: Em geral, você diria que sua saúde é? (IDLER; ANGEL, 1990).
Existe estreita relação entre a auto-percepção da saúde no indivíduo idoso e seu nível de funcionalidade, portanto, havendo relação com as quedas. Idosos com percepção ruim de sua própria saúde tendem a apresentar mais problemas clínicos que interferem em sua funcionalidade no dia-a-dia e que aumentam as chances de sofrer quedas (PERRACINI; RAMOS, 2002; ROSA et al., 2003). Também é comum a situação inversa, na qual o sujeito idoso apresenta dificuldades com sua estabilidade postural, limitando suas atividades ou então sofrendo quedas recorrentes, apresentando, assim, percepção ruim de sua saúde. Vários estudos reforçam a hipótese da relação entre nível funcional, instabilidade postural, quedas e auto-percepção da saúde do indivíduo (PATTERSON; FEIGHTNER, 1997; CHAN et al., 1998; LEE, 2000; ROSA et al., 2003; ALVES; RODRIGUES, 2005).
2.9 Auto-percepção subjetiva da visão e sua correlação com as quedas no indivíduo idoso
Fatores associados à déficit visual, como dificuldade de ver em ambientes mais escuros, baixa acuidade visual e má auto-percepção da visão, são relatados como relacionados às quedas e ao risco de fratura do quadril. Neste último caso, a fratura se dá pela própria queda ou porque o idoso bateu o quadril osteoporótico em obstáculo no caminho, como mobílias e portas (IVERS et al., 2000).
Guimarães e Farinatti (2005) também consideram a análise subjetiva da capacidade visual feita pelo próprio idoso como fator relacionado ao índice de quedas por ano, sendo a má auto- análise aumentaria o número anual de quedas. Após os 65 anos de idade, indivíduos que relataram não ter problemas com a visão sofreram menos quedas no ano anterior ao da entrevista em comparação com os que relataram dificuldades visuais.
No Projeto Diretrizes foi demonstrado que a diminuição da capacidade visual (redução da percepção de distância, visão periférica e adaptação ao escuro) está entre os fatores de risco intrínsecos para quedas relacionados às próprias alterações fisiológicas do processo de envelhecimento (PEREIRA et al., 2001). Portanto, recomenda-se avaliação anual completa da visão, bem como avaliações rotineiras periódicas como forma de acompanhamento.
O déficit visual é importante causa de limitação e incapacidade entre os idosos, sendo que aqueles que relatam má visão têm alguma dificuldade com atividades básicas da vida diária, como banho, vestir-se e caminhar dentro de casa. Com idade entre 70 e 74 anos, aproximadamente 12% dos homens e 15% das mulheres relatam algum déficit visual quando interrogados sobre seu estado atual da visão. Nos Estados Unidos, este índice sobe para 26% nos homens e 34% nas mulheres aos 85 anos (DESAI et al., 2001).
Perracini e Ramos (2002) mostram que a percepção subjetiva da visão é forte fator preditivo tanto de quedas isoladas quanto recorrentes. Os autores relacionam este resultado ao fato de que o impacto da limitação visual sobre o desempenho dos idosos no seu dia-a-dia é mais importante do que a presença de doenças comuns aos idosos, como a catarata.
Rosa et al. (2003) investigaram a influência, sobre a capacidade funcional de idosos, de fatores socioeconômicos e demográficos relativos à saúde, bem como de fatores ligados às atividades sociais e à avaliação subjetiva da saúde. A percepção da visão foi explorada por meio de seis categorias de respostas: cegueira, visão péssima, visão ruim, visão regular, visão boa e
visão excelente. A referência a problemas visuais mostrou-se associado à dependência moderada a grave.
Segundo Perracini e Ramos (2002), o estado funcional é uma das variáveis mais poderosas do modelo de predição da possibilidade de cair em idosos. Portanto, a visão ruim pode limitar a funcionalidade do idoso e, por conseguinte, gerar imobilidade e dependência, além de facilitar a ocorrência de tropeções e escorregões que, em um idoso comprometido funcionalmente, com musculatura insuficiente e reflexos de equilíbrio insuficientes ou ausentes, aumenta muito o risco de queda (PERRACINI; RAMOS, 2002; ROSA et al., 2003).
2.10 Instabilidade postural, quedas e possível correlação com depressão no indivíduo idoso
Depressão é uma das doenças mais prevalentes no indivíduo idoso. Seus efeitos sobre a condição física desta população ainda constituem um desafio para os profissionais de saúde. Solidão, perda da autonomia, perda da auto-estima, falta de liberdade para participar de atividades físicas e de lazer, morte do parceiro, falta de apoio social e familiar, internação ou descoberta de nova doença em curso, bem como situação sócio-econômica desfavorável, podem levar ao surgimento da depressão no idoso (WILLIAMS, 2002; PENNA; ESPÍRITO-SANTO, 2006).
A depressão está associada ao aumento da morbidade e da mortalidade. Seus sintomas estão associados ao aumento do risco para incapacidade e deficiência do funcionamento social, bem como ao surgimento de déficits cognitivos (DASGUPTA, 1998).
O sujeito idoso depressivo apresenta funcionamento psicomotor retardado, contribuindo para ocorrência de acidentes domésticos por inabilidade em utilizar adequadamente as respostas corporais de acordo com as demandas. Neste contexto, as quedas podem surgir, tanto como conseqüência quanto como causa da depressão (WILLIAMS, 2002).
Sintomas de apatia, baixa energia, baixa motivação, transtornos do sono, perda do apetite, além de comprometimento cognitivo e relutância em discutir os sentimentos, são comuns no paciente idoso. Os sintomas somáticos associados à depressão são especialmente problemáticos, pois podem fazer parte de doença física coexistente, dificultando o diagnóstico correto (WILLIAMS, 2002).
Indivíduos com depressão apresentam capacidade funcional reduzida, bem como apatia, perda do prazer nas atividades e retardo psicomotor, reduzindo a capacidade de participação do indivíduo nas atividades do cotidiano e, até mesmo, na realização das atividades da vida diária. As tarefas vão-se tornando exaustivas, pois na pessoa deprimida elas exigem quantidades excessivas de energia. O indivíduo idoso pode-se tornar descondicionado fisicamente, apresentando reduzida recuperação funcional após doença ou acidente por queda ou fratura (MOSSEY; KNOTT; CRAIK, 1990; WILLIAMS, 2002). A depressão pode antecipar o aumento da perda da função em um ano e o aumento na incapacidade de realização das atividades da vida diária em dois anos (CLARK et al., 1997; HAYS et al., 1997).
Guimarães e Cunha (2004) citam que toda doença que leve à restrição de atividades e favoreça a instalação de atrofia muscular contribui, ainda que indiretamente, para instabilidade postural e quedas. Os transtornos cognitivos e comportamentais no indivíduo idoso aumentam o risco de quedas por efeito direto no controle postural central ou ainda por julgamento inadequado e desorientação visuoespacial. Os transtornos cognitivos (que podem surgir no processo depressivo) dobram a chance de cair e aumentam três vezes o risco de fratura (RAO, 2005). Ele ainda cita como fator de risco para quedas a depressão e a própria história de queda, a qual pode levar ao medo de cair, ao isolamento e pode gerar depressão, sendo então um processo cíclico envolvendo depressão – queda – medo de cair – descondicionamento físico e perda da autonomia – depressão. Portanto, o diagnóstico precoce da depressão e a aplicação do melhor tratamento para cada caso podem contribuir com a prevenção de quedas e, por conseguinte, com a prevenção do isolamento social e da insuficiência motora decorrente de lesão traumática provocada por queda, assim como com a prevenção da Síndrome Pós-queda, da qual faz parte o próprio quadro depressivo. Entretanto, o regime de tratamento medicamentoso da depressão no paciente idoso deve ser instaurado e vigiado por especialista, dados os efeitos colaterais de certos antidepressivos sobre o controle postural do indivíduo, que no sujeito idoso pode ser acentuado devido as co-morbidades associadas e à fraqueza muscular (WILLIAMS, 2002; RAO, 2005).
2.11 Instabilidade postural, quedas e correlação com uso de medicamentos em indivíduo idoso
Estudos relacionam o surgimento de instabilidade postural e de quedas na população idosa com o uso de medicamentos os quais expõem esta população a efeitos colaterais que prejudicam
as reações normais de equilíbrio, bem como geram outros sinais e sintomas, como hipotensão postural, tonteira, vertigem, zumbido, fraqueza muscular, fadiga e redução das funções motoras, que atrapalham as reações normais ao estresse desequilibratório. Ainda, o uso de vários medicamentos nesta faixa etária facilita que interações medicamentosas interfiram na saúde do idoso (COUTINHO; SILVA, 2002; DAAL; LIESHOUT, 2005; RAO, 2005). Bertoldi (2004) mostrou alta prevalência de polifarmácia em mulheres idosas, o que costuma piorar à medida que a idade das pacientes avança possivelmente devido às muitas queixas nas consultas médicas. Mulheres idosas “poliqueixosas” freqüentam consultórios médicos de várias especialidades, podendo ocorrer múltiplas prescrições médicas, muitas vezes inadequadas (BERTOLDI, 2004).
As alterações decorrentes do envelhecimento normal modificam as características farmacodinâmicas e farmacocinéticas dos medicamentos, alterando suas propriedades e sua capacidade de absorção no paciente idoso. Dentre estas, podem-se citar as alterações no metabolismo renal e hepático, e as alterações na composição de proteínas plasmáticas de transporte, além das patologias múltiplas a que estes pacientes estão sujeitos, ocasionando maior sensibilidade aos efeitos colaterais e interações medicamentosas (PAIXÃO JÚNIOR; HECKMANN, 2002).
Entre as classes de medicamentos utilizados pela população idosa que têm relação direta com episódios de queda estão psicotrópicos, cardiovasculares, corticosteróides e anti- inflamatórios não-hormonais. Dentre os psicotrópicos, destacam-se os benzodiazepínicos (principalmente diazepam e clonazepam) e os antidepressivos tricíclicos, os quais contribuem para quedas por estarem relacionados a distúrbios do equilíbrio, respostas corretoras posturais lentificadas, hipotensão postural e efeitos anticolinérgicos (PAIXÃO JÚNIOR; HECKMANN, 2002; TINETTI, 2003). Rao (2005) encontrou que o uso de quatro ou mais medicamentos é fortemente associado ao aumento do risco de sofrer quedas, em especial quando se trata de medicação psicotrópica, classe I dos antiarrítmicos, digoxina, diuréticos ou anticonvulsivantes. Coutinho e Silva (2002) citam ainda a participação de neurolépticos e sedativos/hipnóticos no aumento do risco de cair em indivíduos idosos.
Chaimowicz, Ferreira e Miguel (2000), em estudo sobre a relação entre uso de drogas psicoativas e relato de quedas em idosos vivendo na comunidade, encontraram que, em conjunto, drogas que potencialmente poderiam levar a queda eram usadas regularmente por 1/5 da população estudada. A ocorrência de quedas esteve associada à utilização de ansiolíticos,
antidepressivos, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos, os quais foram prescritos inadequadamente para a faixa etária. As drogas mais utilizadas foram: cinarizina, diazepam, bromazepam, flunarizina, mapratilina, fenobarbital, carbamazepina, codergocrina, clorazepate, cloxazolam, buspirona, amitriptilina, biperideno e fenitoína. Entre os potenciais efeitos adversos destes medicamentos estão: letargia, lentidão psicomotora, problemas cognitivos e de coordenção motora, aumento do tempo de reação, ataxia, parkinsonismo secundário (cinarizina e flunarizina), toxidade cardiovascular, hipotensão ortostática, convulsões (antidepressivos tricíclicos), visão borrada, confusão, sedação, diplopia, depressão, delirium e alucinações.
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (PEREIRA et al., 2001), em revisão sobre quedas em idosos, nomeia os seguintes grupos de medicamentos relacionados: ansiolíticos, hipnóticos e antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, diuréticos, anti-arrítmicos, hipoglicemiantes, anti-inflamatórios não-hormonais e a própria polifarmácia. Estes medicamentos têm estreita relação com o risco de quedas na população idosa, devendo-se considerar como de alto risco aqueles pacientes do sexo feminino, com 80 anos ou mais, equilíbrio diminuído, marcha lenta com passos curtos, baixa aptidão física, fraqueza muscular dos membros inferiores, deficiência cognitiva e uso de sedativos ou polifarmácia (PEREIRA et al., 2001).
Vários autores são unânimes em considerar que a medicação do sujeito idoso deve ser prescrita pelo médico especialista, ter doses e horários de administração revistos periodicamente, sendo suspensos quando já não mais forem necessários, a fim de que se minimize a possibilidade de efeitos indesejáveis no controle postural, bem como se reduzam as interações medicamentosas que possam desencadear novos sintomas no paciente (CHAIMOWICZ; FERREIRA; MIGUEL, 2000; PEREIRA et al., 2001; TINETTI, 2003). Entretanto, é comum nesta população a auto- medicação e o diagnóstico incorreto dos seus problemas de saúde. Chaimowicz, Ferreira e Miguel (2000), citam ainda que é comum o diagnóstico incorreto dos transtornos afetivos e cognitivos no paciente idoso, tanto quanto a prescrição inadequada de medicamentos para tratar estes distúrbios.
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS