Entre as 83 idosas participantes do estudo, todas alcançaram nota máxima nos índices de Katz, Downs e Cash (1970) e Lawton e Brody (1969), sendo, portanto, consideradas
independentes e autônomas. 43 relataram ter caído no último ano, correspondendo a 51,8% do total de idosas. Entre estas 43, 27 (62,79% das idosas que sofreram queda) afirmaram ter sofrido uma queda no último ano; nove (20,93%), duas quedas; cinco (11,62%), três quedas; e duas (4,65%), quatro quedas ou mais.
Na Tabela 2 relacionam-se alguns fatores de risco com a ocorrência de quedas no último ano. Encontrou-se tendência à relação entre o sintoma tontura e a ocorrência de queda embora sem significância estatística. Os outros fatores, como prática de exercício, uso de medicação psicotrópica, participação em atividades de grupo, receber aposentadoria ou pensão, ainda trabalhar e ter acompanhante na residência também não foram estatisticamente significativos como fatores preditores de queda.
Em relação à idade, as idosas que sofreram queda no último ano tinham média de idade de 70,2 (± 6) anos, enquanto as que não caíram de 68,7 (± 5) anos, sem diferença significativa para a relação “idade-ocorrência de queda” nesta população.
Tabela 1 - Fator de risco “idade” para quedas nos grupos com e sem queda no último ano
Fator de Risco Queda no último ano
Sim (n = 43) Não (n = 40)
p
Idade 70,2 ± 6 68,7 ± 5 0,21 Fonte: A Autora.
Tabela 2 - Fatores de risco para quedas nos grupos com e sem queda no último ano
Fatores de Risco Queda no último ano
Sim (n = 43) Não (n = 40)
p
Tontura 63% 43% 0,06
Prática de exercício 51% 43% 0,43
Uso de medicação psicotrópica 21% 20% 0,92
Participa em atividades de grupo 56% 58% 0,88
Recebe aposentadoria ou pensão 86% 85% 0,89
Ainda trabalha 23% 22% 0,94 Fonte: A Autora.
Nas Tabelas 3 a 6, relacionam-se aspectos sócio-demográficos com a ocorrência de quedas, sendo que nenhum destes mostrou-se significativo como fator de risco. Portanto, fatores como estado civil (p=0,66), renda mensal (p=0,12), companhia na residência (p=0,34) e escolaridade (p=0,34) também não tiveram relevância estatística como preditores de queda no grupo estudado.
Tabela 3 - Estado civil das idosas com e sem queda no último ano*
Queda no último ano Estado Civil Sim
Nº (%) Não Nº (%) Total Nº (%) Solteira 6 (7,2) 4 (4,8) 10 (12,0)
Casada / União estável 11 (13,3) 15 (18,1) 26 (31,3)
Viúva 21 (25,3) 16 (19,3) 37 (44,6)
Separada 5 (6,0) 5 (6,0) 10 (12,0)
*p=0,66
Tabela 4 - Renda mensal das idosas com e sem queda no último ano*
Queda no último ano Renda Mensal Sim Nº (%) Não Nº (%) Total Nº (%) Menos de 1 salário 1 (1,2) 1 (1,2) 2 (2,4) 1-2 salários 30 (36,1) 21 (25,3) 51 (61,4) 3-4 salários 4 (4,6) 12 (14,5) 16 (19,3) 5 ou mais salários 8 (9,6) 6 (7,2) 14 (16,9) *p=0,12 Fonte: A Autora.
Tabela 5 - Acompanhante na residência das idosas com e sem queda no último ano*
Queda no último ano Acompanhante na Residência Sim Nº (%) Não Nº (%) Total Nº (%) Sozinha 13 (15,7) 5 (6,0) 18 (21,7) Esposo ou companheiro 5 (6,0) 10 (12) 15 (18,1) Filhos ou netos 14 (16,9) 16 (19,3) 30 (36,1) Esposo e filhos 7 (8,4) 6 (7,2) 13 (15,7)
Família de um dos filhos 2 (2,4) 1 (1,2) 3 (3,6)
Outros parentes 2 (2,4) 2 (2,4) 4 (4,8)
*p=0,34
Tabela 6 - Escolaridade de idosas com e sem queda no último ano*
Queda no último ano Escolaridade (anos) Sim Nº (%) Não Nº (%) Total Nº (%) Nenhum 5 (6,0) 9 (10,8) 14 (16,9) 1-3 anos 17 (20,5) 17 (20,5) 34 (41) 4-7 anos 7 (8,4) 7 (8,4) 14 (16,9) 8-11 anos 6 (7,2) 3 (3,6) 9 (10,8) 12 ou mais anos 8 (9,6) 4 (4,8) 12 (14,5) *p=0,50 Fonte: A Autora.
A Tabela 7 traz a relação dos resultados obtidos no Teste do Alcance Funcional, Escala de Tinetti, Escala de Depressão Geriátrica, Auto-percepção da Saúde e Auto-percepção da Visão e a ocorrência de quedas no último ano.
A nota obtida na Escala de Depressão Geriátrica não teve significância. Entretanto, expressa como o fator presença do sintoma de tontura, uma tendência a relacionar-se à ocorrência de queda embora também não significativa.
Os fatores “Auto-percepção da Saúde” e “Auto-percepção da Visão” não tiveram significância estatística.
As notas obtidas pelas mulheres idosas no Teste do Alcance Funcional e na Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti apresentaram significância para esta amostra, sendo que se pode relacionar baixas notas tanto no alcance funcional quanto na Escala de Tinetti com a ocorrência de quedas. A significância foi de p=0,03 para o Teste do Alcance Funcional e de p=0,01 para a Escala de Tinetti. Portanto, o fator estado de equilíbrio corporal apresentou-se como o maior preditor de quedas nesta população.
Tabela 7 - Resultados dos testes realizados nos grupos com e sem queda no último ano
Testes Queda no último ano Sim (n = 43) Não (n = 40)
p
Alcance Funcional 20,7 ± 6 23,5 ± 5 0,03
Escala de Tinetti 22 (20-24) 24,5 (22-25) 0,004*
Escala de Depressão Geriátrica 5 (3-7) 4 (2-6,5) 0,06*
Escala de Auto-Percepção da Visão 4 (3-5) 3 (3-5) 0,46*
Escala de Auto-Percepção da Saúde 4 (3-4) 3 (2,5-4) 0,43*
* Teste de Mann-Whitney (neste caso os valores são expressos pela mediana e intervalo interquartil). Fonte: A Autora.
A tabela 8 mostra o modelo de regressão logística para observação da razão de chances obtida com intervalo de confiança de 95%, onde 14,5% da variância do desfecho queda poderia ser explicada pelas variáveis “Alcance Funcional” e “Escala de Tinetti”, o que não é pouco neste tipo de técnica estatística, sendo o p=0,01. Portanto, o fato das duas variáveis serem significativas explica apenas uma parte do fenômeno “queda” e outros fatores podem ser identificados em outros estudos, os quais podem, aliados aos resultados destes dois testes, explicar mais amplamente o fenômeno.
As razões de chance de 0,86 (0,79-0,95) para o Teste do Alcance Funcional e de 0,71 (0,59-0,87) para a Escala de Tinetti, ou seja, razões abaixo de 1, significam que uma boa nota em qualquer um dos testes pode ser considerada fator protetor contra queda. Quanto menor a pontuação nos dois testes, pior o estado de equilíbrio corporal e maiores as chances de ocorrência de quedas.
Tabela 8 - Modelo de regressão logística para observação da razão de chances obtida a partir de coeficientes de regressão padronizados e intervalo de confiança 95%.
Alcance Funcional Escala de Tinetti Nagelkerke R2 p
0,86 (0,79-0,95) 0,71 (0,59-0,87) 14,5% 0,009
Na Tabela 9 explora-se a acurácia diagnóstica dos achados clínicos para predição de queda em um ano, mostrando dados mais detalhados sobre os resultados obtidos para o Teste do Alcance Funcional e para a Escala de Tinetti. Entre as idosas que caíram, 32% tiveram resultado < 17 cm no Teste do Alcance Funcional, possuindo este resultado especificidade de 98%. Assim, pode-se relacionar nota < 17 cm com risco 13 vezes maior de ocorrência de queda. No caso de resultado < 33 cm, a sensibilidade foi de 97%, ou seja, 97% das idosas que caíram estavam abaixo de 33 cm e somente 3% tinham nota > 33. Porém, a especificidade neste caso foi de apenas 5%, significando baixa relação com o risco de cair.
Em relação à Escala de Tinetti, uma pontuação < 19 pontos, que foi obtida por 16% das idosas que caíram, teve especificidade de 98%, significando chance seis vezes maior de cair. Em resultado entre 19 e 24 pontos, a sensibilidade foi de 63%, ou seja, 63% das idosas que caíram obtiveram esta pontuação, com uma especificidade de 53%, significando risco médio de cair. A pontuação > 24 pontos, que surgiu em 21% das idosas que caíram, obteve especificidade de 50%, significando baixo risco de queda.
Combinando-se a significância dos resultados de acurácia diagnóstica para os dois testes, foi proposto um algoritmo para predição da ocorrência de queda em idosos no intervalo de tempo de um ano, onde, caso o resultado do Teste do Alcance Funcional seja < 17 a probabilidade da ocorrência de queda seria de 85%, ou seja, altamente provável. Caso o resultado do Teste do Alcance Funcional seja > 17 cm, mas o resultado obtido na Escala de Tinetti seja < 19 pontos, a chance de queda será de 66%, ou seja, ocorrência provável do fenômeno. Caso o resultado na Escala de Tinetti seja entre 19 e 24 pontos, existirá chance de 28% de ocorrência de queda, ou seja, um risco médio de ocorrência. Caso o resultado na Escala de Tinetti seja > 24 pontos, haverá apenas 11% de chances de cair e, ainda, caso o resultado no Teste do Alcance Funcional seja > 33 cm , as chances de ocorrência de queda caem para apenas 7%.
Tabela 9 - Acurácia diagnóstica dos achados clínicos para predição de queda em um ano
Sensibilidade Especificidade RV+ RV-
Alcance Funcional < 17 cm 32% 98% 13,02 0,69
Alcance Funcional < 33 cm 97% 5% 1,02 0,46
Tinetti < 19 pontos 16% 98% 6,51 0,86
Tinetti entre 19-24 pontos 63% 53% 1,32 0,71
Tinetti > 24 pontos 21% 50% 0,42 1,58 RV= razão de verossimilhança
Fonte: A Autora
ALGORITMO PARA PREDIÇÃO DA OCORRÊNCIA DE QUEDA EM IDOSO NO INTERVALO DE UM ANO
Teste do Alcance Funcional < 17 cm?
Figura 4 – Algoritmo para predição da ocorrência de queda. Fonte: A Autora.
Pós-teste 85%
Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti
SIM NÃO
Entre 19 e 24 pontos Mais de 24 pontos
Pós-teste 66% Menos de 19 pontos
Pós-teste 28%
Altamente Provável Provável Semelhante ao Pré-teste Improvável
Pós-teste 7% Pós-teste 11%
Alcance Funcional > 33 cm
4 DISCUSSÃO
Entre as mulheres idosas componentes desta amostra, 51,8% sofreram queda no último ano, correspondendo a pouco mais da metade da amostra. A diferença de idade entre aquelas que caíram e as que não sofreram queda não obteve significância estatística, o que, neste trabalho, mostra que o fator idade não interferiu na ocorrência de queda. Segundo Vellas et al. (1998), Chu, Chi e Chiu (2005) e Siqueira et al. (2007), que exploraram a relação entre queda e fatores associados à sua ocorrência, o fator idade apresentou significância estatística demonstrando clara relação com a queda, sendo que os indivíduos mais velhos caíram mais vezes. Maciel e Guerra (2005) também encontraram associação entre a presença de déficit de equilíbrio e a idade superior a 75 anos em amostra de 310 idosos com 60 anos ou mais. Estes autores sugeriram que há maior risco de queda na população com idade mais avançada, explicando este achado por diminuição na qualidade e quantidade das informações necessárias para a manutenção do controle postural, devido aos agravos à integridade dos sistemas sensorial, neurológico e músculo-esquelético. Estas observações estão de acordo com Perracini e Ramos (2002), que encontraram maior número de quedas entre idosos com visão ruim e dificuldade para a realização das atividades da vida diária, sugerindo insuficiência sensorial e motora como causas importantes destas quedas. É provável que no estudo atual não tenha ocorrido relação entre idade e queda devido à grande maioria das mulheres idosas participantes estarem na faixa etária de 60 a 70 anos, e apenas quatro entre as 83 componentes da amostra apresentarem idade igual ou superior a 80 anos, representando pequeno número em relação ao resto da amostra, o que pode ter influenciado os resultados obtidos. Conforme a literatura, a incidência de queda é maior entre os idosos mais velhos, ou seja, com 80 anos ou mais em relação àqueles com idade entre 60 e 79 anos (CHAIMOWICZ, 1997; COUTINHO; SILVA, 2002; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004). O estudo recente, Fleming, Matthews e Brayne (2008) relataram que idosos nonagenários caíram mais vezes no ano anterior à pesquisa do que octogenários, lembrando que a população de idosos mais velhos é a que mais cresce atualmente nos países desenvolvidos.
O indivíduo idoso sofre de declínio funcional associado ao envelhecimento e, quanto maior for sua idade, maiores serão as chances de exibir este declínio na capacidade funcional e autonomia, o que pode ser expresso no número de quedas que sofre (SWIFT, 2001; RUWER, ROSSI; SIMON, 2005). A queda pode ser considerada, portanto, indicador do início do declínio funcional do idoso.
Segundo pesquisas, as mulheres têm uma chance maior de cair. Estas explicam que as mulheres teriam maiores chances de cair em virtude de apresentarem maior fragilidade, maior número de doenças crônicas e do uso drogas psicotrópicas, maior exposição a atividades domésticas, comportamento de maior risco, idade mais avançada (PERRACINI; RAMOS, 2002; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004; MACIEL; GUERRA, 2005), assim como menor quantidade de massa magra e de força muscular (FRIED et al., 2001; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
Com relação à presença da queixa tontura estar associada à ocorrência de queda no último ano, a literatura reforça a existência desta associação. Entretanto, no estudo atual, não houve significância estatística na relação tontura-queda, mas ocorreu uma tendência para a ocorrência da relação entre os dois fatores. No estudo de Makhlouf e Ayoub (2000), a tontura foi considerada como segunda causa mais prevalente de queda na amostra de 165 idosos institucionalizados, sendo que a relação presença de tontura/vertigem e queda foi estatisticamente significativa. Ao longo de um ano de seguimento de 1087 indivíduos idosos vivendo na comunidade, com 72 anos ou mais, objetivando determinar o índice de efeitos adversos em portadores de tonteira crônica, Tinetti, Williams e Gill (2000) observaram associação significativa do sintoma com ocorrência de quedas, má auto-percepção da saúde, sintomas depressivos e isolamento social. Entretanto, UENO et al. (2006), em meta-análise de artigos publicados nos bancos de dados PubMed e Japana Centra Revuo Medicina (banco de dados em saúde japonês) versando sobre fatores associados a quedas em idosos, constataram que a queixa de tontura/vertigem não esteve associada à ocorrência de queda. Estes autores sugeriram outros estudos clínicos para investigar melhor a relação deste fator com queda na população japonesa. Fatores como gênero feminino, idade acima de 70 anos, história de queda, história de doença cérebro-vascular, força de preensão, força da musculatura extensora do joelho, apoio unipodal com olhos abertos e com olhos fechados, e espessura das pregas cutâneas, mostraram significância estatística na análise.
No envelhecimento ocorre acentuado declínio na função auditiva e vestibular, levando à presbiacusia e presbiastasia. Estando o ouvido interno comprometido, o sintoma tontura, inclusive de caráter rotatório (vertigem) costuma ser comum entre as pessoas com idade igual ou superior a 60 anos e está associado ao desequilíbrio corporal, aumentando as chances de ocorrência de quedas, ao medo de cair e à auto-restrição nas atividades (EATON; ROLAND,
2003, p. 28-36; RUWER, ROSSI; SIMON, 2005; SILVESTRE, 2006). Possivelmente as participantes, que constituíram a amostra do presente estudo, estejam evitando as situações que desencadeiam tontura e instabilidade, ou mesmo, aquelas que sentem tontura estejam expondo-se menos ao risco, o que pode reduzir a ocorrência de queda.
Com relação aos fatores sócio-demográficos pesquisados, nenhum teve significância estatística como preditor de queda nas mulheres idosas. Tanto estado civil, quanto renda mensal, companhia na residência e escolaridade não obtiveram significância. Sendo assim, nesta amostra, fatores como morar só e ter baixa escolaridade, considerados como preditores em outros estudos (PERRACINI; RAMOS, 2002; MACIEL; GUERRA, 2005), não fizeram diferença em relação à ocorrência ou ao número de quedas. A prática de exercício, a participação em atividades de grupo, o fato de receber aposentadoria ou ainda trabalhar, e o uso de medicação psicotrópica também não exibiram significância estatística no estudo atual.
Perracini e Ramos (2002) encontraram aumento da probabilidade de queda recorrente em idosos viúvos, solteiros ou desquitados. Eles explicaram o fato porque os idosos tendem a morar só ou em domicílios de apenas uma geração, estando expostos a risco maior devido à execução de tarefas mais difíceis associadas à instabilidade postural, causando quedas. A baixa escolaridade foi encontrada como fator de risco para a ocorrência de fratura do quadril em grupo de 5630 indivíduos idosos residentes na comunidade, com idade de 70 anos ou mais, acompanhados durante dois anos (WILSON et al., 2006). Entretanto, Rosa et al. (2003), investigando os fatores determinantes da capacidade funcional em indivíduos idosos, observaram que aqueles que moram sozinhos e têm boa situação socioeconômica tiveram menor chance de dependência funcional, enquanto aqueles com baixo nível de escolaridade, aposentados e donas de casa tiveram maior chance de tornarem-se dependentes. O mesmo estudo relacionou outros fatores com perda da independência funcional e, por conseqüência, com maior risco de ocorrência de queda. Fazer visitas, receber visitas, ir ao cinema, participar de obras de igreja e praticar atividades físicas estiveram ligados ao menor risco de dependência.
Maciel e Guerra (2005) encontraram também relação entre o nível de escolaridade e a presença do déficit de equilíbrio nos 310 idosos estudados, sendo que os analfabetos tiveram piores resultados no teste do apoio unipodal. O mesmo estudo encontrou ainda relação válida com o estado civil e com as atividades nas horas livres. Os autores citam que um dos mais importantes apoios sociais oferecidos ao indivíduo é a educação, refletindo em outros aspectos
importantes da vida do sujeito como habitação, cultura, renda e na saúde, sendo provável que pessoas com maior nível de instrução tenham maior preocupação com sua saúde, maior capacidade de envolver-se na sua recuperação e melhores hábitos higiênicos.
A maior escolaridade também pode estar relacionada a maior engajamento nos programas educacionais preventivos em saúde, tanto devido ao acesso facilitado à prática programada de atividade física devido a maior renda mensal e possibilidade de pagar pelo serviço, quanto pela capacidade de compreender a importância das informações preventivas e, assim, levá-las à prática. A atividade física comprovadamente melhora a condição geral de saúde do indivíduo e previne o surgimento de novas doenças ou a piora de doenças pré-existentes, sendo também consenso que melhora as capacidades muscular e aeróbica, interferindo na melhora da capacidade funcional e na manutenção do equilíbrio corporal e, desse modo, na prevenção de acidentes como as quedas (GARDNER, ROBERTSON; CAMPBELL, 2000; RAMOS, 2003; GILLESPIE et al, 2005). Os fatores extrínsecos associados ao surgimento das quedas podem ser facilmente eliminados com as campanhas de prevenção e orientação aos indivíduos idosos, como distribuição de panfletos informativos e orientações gerais dadas por profissionais de saúde especializados, sendo que analfabetos e pessoas de baixa renda podem não ter acesso a estas campanhas ou não compreender sua importância. Campanhas preventivas, identificação de fatores extrínsecos e sua eliminação, educação do paciente e prática de exercícios de equilíbrio melhoram a capacidade funcional e reduzem o risco de cair (DOURIS et al., 2003; KOMAGATA; NEWTON, 2003; CHU, CHI; CHIU, 2005).
Quanto ao uso de medicação psicotrópica, este tem sido fator de risco para quedas em indivíduos idosos, sobretudo nas mulheres que utilizam mais freqüentemente este tipo de medicação na velhice. Guimarães e Farinatti (2005) encontraram associação entre o uso de medicações psicoativas e risco de queda em mulheres idosas, sendo que estas medicações poderiam causar hipotensão postural, sedação, arritmias, tremores e fraqueza. Estes autores citam o estudo pioneiro de Prudhan e Evans (1981), no qual foram comparados indivíduos idosos que apresentavam quedas recorrentes e que não as apresentavam, tendo encontrado estreita relação entre a ocorrência de queda e o uso de drogas que atuavam sobre o sistema nervoso central, como benzodiazepínicos e antipsicóticos, que levam à sedação do paciente. Este achado está de acordo com o estudo de Chaimowicz, Ferreira e Miguel (2000), no qual foi também encontrada relação entre o uso de psicoativos e quedas em 161 idosos residentes na comunidade. Lawlor, Patel e
Ebrahim (2003) encontraram relação entre o uso de hipnóticos, ansiolíticos e antidepressivos e o aumento na taxa de ocorrência de queda em população de mulheres idosas. Entretanto, no mesmo estudo não foi encontrada relação estatisticamente relevante entre polifarmácia e índice de queda.
Em ensaio clínico randomizado, não foi encontrada diferença no aumento do balanço postural em usuários idosos de nortriptilina (do grupo de antidepressivos tricíclicos) em relação a usuários de paroxetina (do grupo de antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina) com média de idade de 73 anos (MAMO et al., 2002). Isto demonstra que o emprego de qualquer um dos dois grupos medicamentosos para tratamento da depressão pode aumentar o risco de queda na população idosa. Assim, há que se repensar o tratamento de problemas psiquiátricos entre indivíduos idosos, de modo a comparar o risco-benefício do uso de medicação, especialmente naquelas populações mais vulneráveis à ocorrência de queda, como os mais idosos, as mulheres, os mais frágeis e aqueles que apresentam dificuldade na realização de suas atividades da vida diária, incluindo na locomoção.
Cheik et al. (2003) encontraram bons resultados com a utilização do exercício físico sistematizado em idosos que portavam depressão, sendo que estes melhoraram seus escores em inventário validado para detecção da presença de sintomas depressivos, oferecendo opção para tratamento da depressão no indivíduo idoso, Assim, o exercício físico poderia reduzir a utilização de medicamentos nos idosos deprimidos ou permitir a redução nas doses utilizadas.
No estudo atual, a nota média obtida na Escala de Depressão Geriátrica não teve significância estatística como fator preditor de queda. Entretanto expressa, como o fator presença do sintoma de tontura, uma tendência a relacionar-se à ocorrência de queda. A literatura relata haver relação entre os fatores depressão e queda, sendo que os indivíduos idosos deprimidos têm maiores chances de apresentar perda precoce da independência funcional, descondicionamento físico, redução da velocidade da marcha, perda de força muscular por imobilidade, letargia e inabilidade de reagir a estímulos desequilibradores em tempo hábil para evitar a queda (WILLIAMS, 2002; RAO, 2005). Outros estudos reforçam a existência de relação entre depressão e ocorrência de quedas. Whooley et al. (1999) encontraram relação significativa entre a presença de sintomas depressivos, índice de quedas e ocorrência de fraturas em mulheres idosas.