A manutenção do equilíbrio é função complexa do SNC. Tal complexidade é expressa pela falta de representação cortical específica para esta finalidade, havendo conexões entre diversas regiões e, portanto, envolvendo vários subsistemas (BITTAR et al., 2002).
Instabilidade postural e desequilíbrio no paciente idoso podem ser devidos a fatores relacionados ao SNC, bem como ao ambiente, às demandas de atenção e aos sistemas cardiovascular e músculo-esquelético. Intervenções que tenham como objetivo a prevenção das quedas deverão envolver abordagens multissistêmica e multidisciplinar, promovendo melhora nas condições gerais de saúde, de autonomia e de independência funcional (BITTAR et al., 2002; TINETTI, 2003).
Cada indivíduo idoso exige intervenção própria, de acordo com seus problemas específicos, incluindo comportamentais e psiquiátricos, e seu estilo de vida. São importantes orientações de medidas como dieta adequada e prática de exercícios, que melhoram as condições gerais de saúde e previnem o surgimento de novas doenças ou exacerbação das já presentes, como hipercolesterolemia e hipertensão arterial, correlacionadas ao aumento do risco cardiovascular. Devem ser desestimulados os usos da cafeína e do álcool (interferem nas funções
vestibulares e cerebelares), assim como implementados a prevenção e o tratamento da osteoporose (RUBENSTEIN et al., 1994; SWIFT, 2001).
2.6.1 Medidas ambientais e orientações gerais
Tinetti (2003) recomenda a remoção de tapetes, o uso de barras de apoio nas escadas e no banheiro, assim como o incremento da iluminação, principalmente durante a noite.
São recomendados ainda: orientar o paciente quanto a não encerar o assoalho; preferir pisos antiderrapantes; não deixar fios soltos no chão; evitar pequenos degraus entre os ambientes; não guardar objetos em prateleiras altas; usar sapatos baixos, confortáveis e com solado antiderrapante; utilizar instrumento de apoio quando necessário, tipo bengala; permanecer sentado alguns minutos antes de levantar-se da cama, para evitar hipotensão ortostática; fazer exames periódicos de visão, audição, coração e ossos; e, finalmente, praticar atividade física (BITTAR et al., 2002; TINETTI, 2003).
Manter os ambientes limpos, claros, com mobília não excessiva e bem posicionada também evita acidentes, como tropeções e escorregões, já que a poeira torna o chão mais escorregadio e os móveis ou objetos no caminho podem levar a deslocamento difícil. A ventilação também é importante para manter o ambiente sadio e agradável (NEVITT, 1997; TINETTI, 2003).
2.6.2 Reabilitação física
Reabilitação física melhora a qualidade de vida dos pacientes idosos, incrementando suas autonomia e independência através da melhoria na capacidade física. Tanto a função cardiovascular quanto a músculo-esquelética beneficiam-se dela. Ainda, a coordenação motora e o tempo de reação, bem como qualidade e velocidade da marcha, aumentam com a prática de exercícios físicos. Existe relação entre prática de exercício e melhoria da memória e da concentração, bem como do aprendizado motor. Deste modo, o exercício torna-se fundamental na prevenção e tratamento das alterações decorrentes do envelhecimento e/ou das patologias que acompanham os indivíduos mais velhos (MATSUDO; MATSUDO; BARROS NETO, 2000).
Atividades como jardinagem e caminhadas devem ser estimuladas entre os sujeitos idosos, pois alguns têm dificuldades a se ajustarem a programas em academias ou clínicas de fisioterapia. Deve-se optar por estratégias que possam ser utilizadas em domicílio, orientadas por profissional em relação aos parâmetros de tempo, intensidade e postura ideal ao executar a atividade, a fim de não produzir lesões e levar ao máximo de benefícios possíveis dentro das limitações do paciente (GARDNER; ROBERTSON; CAMPBELL, 2000; CHANG et al., 2004; GILLESPIE, 2004).
A melhora da força muscular é importante na prevenção das quedas, visto que a redução da capacidade funcional dos membros inferiores está associada a alterações na postura ortostática e na marcha, com conseqüente desequilíbrio. O exercício ajuda no tratamento da osteoporose, contribuindo com maior fixação de cálcio nos ossos e conseqüente prevenção de fraturas. Os desempenhos cardiovascular e pulmonar são melhorados, levando a que o indivíduo idoso fique disposto a se locomover e participar de atividades sociais, além de aliviar a dispnéia e a dificuldade circulatória ocasionadas pelo sedentarismo (GARDNER; ROBERTSON; CAMPBELL, 2000; TINETTI, 2003; CHANG et al, 2004; GILLESPIE, 2004).
O treinamento específico de equilíbrio e marcha tem sido relatado entre as atividades físicas que visam a prevenção das quedas, visto que a boa condição física contribui para superação dos desafios ambientais e das dificuldades cotidianas de deslocamento (GARDNER; ROBERTSON; CAMPBELL, 2000).
Entre as opções recomendadas de exercícios, a caminhada, a hidroginástica e o Tai-chi- chuan têm sido descritos na prevenção de quedas em pacientes idosos (GARDNER; ROBERTSON; CAMPBELL, 2000; CHANG et al., 2004). À terapia aquática devem-se associar exercícios de solo, fora da piscina, para incremento da massa óssea e treinamento do equilíbrio diretamente ligado às demandas impostas no dia-a-dia (DOURIS et al., 2003). O Tai Chi Chuan parece ser efetivo na melhora do equilíbrio estático, sendo necessário a associação a esta técnica de exercícios mais dinâmicos, tais como treinamento da marcha, devendo-se estimular também a realização de programas de caminhadas em seus praticantes (KOMAGATA; NEWTON, 2003; PEREIRA, 2005).
Idosos frágeis ou portadores de doenças exigem atenção redobrada na prática de exercícios, devendo ser estes prescritos e adaptados por profissional especializado, o qual irá elaborar plano de tratamento específico às alterações do paciente e o assistirá durante a execução
dos exercícios, a fim de orientá-lo na prática correta dos mesmos (SWIFT, 2001; TINETTI, 2003).
Gill et al. (2002) relatam que os benefícios adquiridos com a prática de exercícios perduram por um período de tempo após sua parada. Entretanto, nos pacientes idosos, o ideal é que tenham acompanhamento constante em função não só do tratamento, mas da prevenção dos déficits físicos, associados ao envelhecimento bem sucedido.
O treinamento específico do equilíbrio deverá envolver os sistemas responsáveis pela manutenção do mesmo: visão, propriocepção e sistema vestibular. Exercícios que estimulem as coordenações visuo-espacial e visuo-motora, tais como os de fixação ocular, potencializam as inter-relações entre a visão e o ambiente, bem como estimulam o bom funcionamento dos reflexos oculomotores (WHITNEY; POOLE; CASS, 2002).
A propriocepção pode ser estimulada através das sensações na pele e no corpo em relação à superfície de contato, bem como submetendo o paciente a variadas situações do dia-a-dia que exijam testes de propriocepção, como nas passagens de um tipo de assoalho para outro, de cadeira para sofá, da posição deitada para sentada, na subida e descida da cama, subida e descida de escadas, etc. A relação próxima dos sistemas sensoriais permite que a maioria das tarefas que exigem equilíbrio utilize múltiplas estratégias envolvendo os três sistemas (visual, vestibular e proprioceptivo), o que otimiza os resultados da reabilitação (SWIFT, 2001; HONRUBIA, 2002).
A reabilitação vestibular, executada por meio de exercícios ativos dos olhos, cabeça e corpo, e de manobras físicas, estimula o sistema vestibular e promove sua recuperação ao explorar a plasticidade do SNC, sendo indicada nos casos de tonteira/ vertigem de origem vestibular e, até mesmo, nos de origem vascular (SZNIFER et al., 2004). Pode contribuir para o equilíbrio em geral, interferindo nas mudanças fisiológicas que ocorrem no sistema vestibular devido ao envelhecimento (COSTA; MESQUITA NETO, 2003; EATON; ROLAND, 2003, p. 28-36; EATON; ROLAND, 2003, p. 46-52; SZNIFER et. al., 2004).
A reabilitação do paciente idoso com instabilidade postural exige do profissional responsável uma compreensão abrangente das suas possíveis causas, assim como conhecimento na área de gerontologia, a fim de lidar com os desafios que o próprio envelhecimento impõe ao paciente, podendo ajudá-lo dentro de seus limites de capacidade e recuperação e, principalmente, visando o máximo de independência funcional possível, seja qual for a estratégia eleita para o tratamento (GUIMARÃES, 1989; NEVITT, 1997).