AVALIAÇÃO INICAL

1. AVALIAÇÃO INICAL

No âmbito da Unidade Curricular Estágio com Relatório apresento o primeiro plano de Cuidados Especializados em Enfermagem de Reabilitação (CEER). Irá obedecer à normativa da Ordem dos Enfermeiros (OE) descritiva das competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER) (OE, 2010a), pelo que será dirigido a um utente que apresenta alterações da funcionalidade a nível respiratório e sensório-motor causadas por condição de saúde crónica.

Segundo o Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação (OE, 2014) os EEER “necessitam de documentar o seu processo de tomada de decisão (juízo clínico).” (p.2) o que irá permitir a caracterização da condição de saúde das pessoas alvo de cuidados com maior clareza e efetuar uma monitorização passível de ser medida/comparada. A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) é o referencial para a construção de planos de cuidados estabelecido pela OE, e permite uniformizar a linguagem e catalogar os diagnósticos de Enfermagem (OE, 2014). Os modelos para promoção do autocuidado são orientadores para a estruturação da qualidade do exercício profissional dos EEER (OE, 2011b), sendo um dos objetivos identificados no preâmbulo do regulamento das competências específicas do EEER (OE, 2010a).

Tendo em conta o exposto, o plano de cuidado será construído de acordo com o catálogo definido pelo Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da EEER (OE, 2014), que tem por base a CIPE versão 2, e a Teoria do Défice do Autocuidado (TDA) de Dorothea Orem. Alguns diagnósticos, focos e intervenções foram também levantados de acordo com a nomenclatura CIPE versão 2, acedida através do browser disponibilizado para consulta pelo site da OE (OE, 2017).

O plano de cuidados apresentado refere-se à prestação de CEER no momento em que estou integrada na Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) da Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) Cuidar +. O utente será denominado ao longo do documento por Sr. J.. As informações referentes aos dados biográficos, história da doença atual e história de doença pregressa foram recolhidas através do processo clínico, equipa multidisciplinar e entrevista estruturada efetuada ao próprio.

O Sr. J. tem 79 anos de idade foi referenciado pela Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Algés e encontra-se integrado na ECCI Cuidar + desde 25 de Agosto de 2017. Tem antecedentes pessoais de fibrilhação auricular, hipertrofia benigna da próstata, síndrome depressivo (com tentativa de suicídio há 3 anos), insuficiência venosa a nível dos membros inferiores, osteoartrose a nível bilateral das articulações interfalangeanas distais,

4 escapulo-umeral, coluna lombar, coxofemoral, joelho e metatarsofalangeanas, e osteoporose idiopática da qual resulta escoliose torácica, cifose dorsal e radiculopatia do membro inferior direito. Relativamente a este último antecedente, não se encontra descrito em processo clínico a raiz afetada, no entanto, dada a localização do sintoma radicular sugere estar situada a nível da região lombo-sagrada.

Foi admitido na ECCI por dependência funcional para a satisfação das AVD decorrente de andar afetado na sua fase de manutenção provocado pela instabilidade articular (rigidez e dor), atrofia da massa muscular, diminuição da força muscular a nível dos quatro membros, decorrentes do envelhecimento e dos antecedentes pessoais de osteoporose idiopática com radiculopatia. A velocidade da marcha é lenta e acentua cifose torácica. Anda apenas por curtas distâncias, pelo que não atinge o tempo requerido à satisfação das suas AVD.

Seguidamente descrevo a avaliação objetiva e subjetiva executada, culminando com a planificação e monotorização das intervenções implementadas de 25 de setembro a 12 de outubro de 2017.

1.1.

Avaliação objetiva e subjetiva, história de vida e da doença atual

O Sr. J. encontra-se consciente e está orientado auto e alo psiquicamente. Tem um discurso espontâneo, fluente, sendo bastante comunicativo durante o período da visita domiciliária. Sem alterações ao nível da atenção e apresenta memória sensorial, recente de curto e longo prazo. Audição e fala sem alterações. Apresenta diminuição da acuidade visual necessitando de ortótese visual óculos.

Apresenta pele e mucosas coradas e hidratadas que mantêm a sua integridade. O risco de desenvolvimento de úlcera de pressão é baixo pelo score de 16 valores na Escala de Braden (DGS, 2011b).

Tabela 1. Avaliação da Escala de Braden

Atividade Avaliação

Humidade 4 Pele raramente húmida

Atividade 3 Anda ocasionalmente

Mobilidade 3 Ligeiramente limitada

Nutrição 3 Adequada

Fricção e forças de deslizamento 3 Nenhum problema

5 O andar comprometido impede a satisfação do autocuidado para a higiene dos membros inferiores e face posterior do tronco, subir e descer escadas, preparação das refeições e cuidados com a roupa e casa. À data de admissão na ECCI apenas conseguia andar por curtas distâncias com auxiliar de marcha bengala e não saía de casa. O grau de incapacidade funcional foi avaliado através da Medida de Independência Funcional (DGS, 2011b), apresentando dependência modificada, com assistência até 25% da tarefa. Os resultados detalhados são apresentados na tabela seguinte.

Tabela 2. Avaliação da Medida de Independência Funcional

Atividade Avaliação

25/9/17 Autocuidado

Alimentação 6 Independência modificada

Higiene Pessoal 3 Ajuda moderada

Banho 2 Ajuda máxima

Vestir a metade superior 4 Ajuda mínima Vestir a metade inferior 2 Ajuda máxima

Utilizar a sanita 7 Independência completa Controlo de Esfíncteres

Bexiga 7 Independência completa

Intestino 7 Independência completa

Mobilidade. Transferências

Leito, cadeira, cadeira de rodas 6 Independência modificada

Locomoção

Marcha/Cadeira de rodas 6 Independência modificada

Escadas 3 Ajuda moderada

Comunicação

Compressão 7 Independência completa

Expressão 7 Independência completa

Consciência do mundo exterior

Interação social 2 Ajuda máxima

Resolução dos problemas 6 Independência modificada

Memória 7 Independência completa

TOTAL 82

Dependência modificada, com assistência até 25% da tarefa

6 O equilíbrio funcional, estático e dinâmico foi avaliado através da Escala de Equilíbrio de Berg (OE, 2016), que me permitiu igualmente predizer o risco de queda do Sr. J..

Na tabela seguinte são apresentados os parâmetros apreciados que levaram a o diagnostico de equilíbrio e risco de queda médios.

Tabela 3. Avaliação da Escala de Equilíbrio de Berg

Atividade Avaliação

1. Posição sentado para em pé 2 Capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas

2. Permanecer em pé sem apoio 3 Capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão

3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou banquinho

4 Capaz de permanecer sentado com segurança e com