Olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso

11. Dar volta de 360 graus 2 Capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente 12. Posicionar os pés alternadamente

no degrau enquanto permanece em pé sem apoio

0 Incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair 13. Permanecer em pé sem apoio com

um pé em frente ao outro

3 Capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado independentemente, e permanecer 14. Permanecer em pé sobre uma

perna 0 Incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair

Total 32

7 Relativamente à coordenação motora a nível dos membros superiores apresenta dismetria à esquerda e coordenação mantida à direita, avaliada através das prova índex-nariz (Menoita, 2012). A nível dos membros inferiores o objetivo foi avaliar através da prova calcanhar-joelho (Menoita, 2012), no entanto o utente não a conseguiu realizar por dor a nível da articulação dos joelhos no movimento de flexão.

No campo da motricidade a força muscular foi avaliada através da Medical Research Council (MRC) Muscle Scale (MRC, 1976), que gradua os níveis de forma de 0 a 5 através da resistência à mobilização ativa. O Sr. J. apresenta, bilateralmente, ao nível dos movimentos de flexão e extensão dos dedos das mãos, dedos dos pés, ombro e joelho força moderada ao longo da totalidade da amplitude articular (nível 4). O mesmo acontece nos movimentos de adução e abdução do ombro, coxofemoral e de dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão exigidos aos músculos da articulação tibiotársica.

O movimento mais afetado foi avaliado ao nível do polegar direito: vence a gravidade ao longo da quase totalidade da amplitude articular, mas não vence resistência (nível 3). Os resultados detalhados são apresentados seguidamente na Tabela 4.

Tabela 4. Avaliação da força muscular - MRC Muscle Scale)

Articulação Movimentos Score

Geral Esquerda Direita

Cervical Flexão 5/5

Flexão lateral 5/5 5/5

Extensão e Rotação 5/5

Dedos da mão Flexão e Extensão 4/5 4/5

Abdução e Adução 5/5 5/5

Polegar Oponência do polegar 4/5 3/5

Punho Flexão e Extensão 5/5 5/5

Desvio radial e cubital 5/5 5/5

Antebraço Pronação e Supinação 5/5 5/5

Cotovelo Flexão e Extensão 5/5 5/5

Ombro Flexão e Extensão 4/5 4/5

Abdução e Adução 4/5 4/5

Circundação 5/5 5/5

Elevação e Depressão 5/5 5/5

Joelho e coxofemoral Flexão e Extenção 4/5 4/5

Coxofemoral Abução e Adução 4/5 4/5

8

Tibiotársica Dorsiflexão eflexão plantar 4/5 4/5

Inversão e Eversão 4/5 4/5

Dedos do pé Flexão e Extensão 4/5 4/5

O Sr. J. detém capacidade para os requisitos universais de autocuidado identificados por Orem (2001). É continente vesical e intestinal, com urina e fezes de características normais para si. Evacua em média 1 vez por dia com auxílio de laxante. Alimenta-se de forma autónoma, não apresenta alterações na deglutição, sendo a esposa que confeciona as refeições. Dorme cerca de 8 horas por noite, com perturbação frequente do padrão do sono e repouso por nictúria.

Eupneico quando em repouso, com frequência respiratória de cerca de 22 ciclos por minuto, ritmo regular e padrão predominantemente diafragmático, de amplitude simétrica e profunda. Sem tosse, expetoração ou torocalgia.

Durante a atividade, marcha, exercícios de reeducação da função motora e respiratória, tem dispneia de nível 2 na Escala de Borg Modificada, pelo que apresenta dispneia de esforço (Cordeiro & Menoita, 2012). Relativamente à avaliação do sistema circulatório apresenta edemas dos pés ao final do dia.

A colheita de dados apresentada segue o modelo conceptualizado por Dorothea Orem, pois foi o quadro de referência escolhido para a construção do meu Plano de Cuidados. O autocuidado definido por Orem (2001) é a ação deliberada que garante o funcionamento o próprio, existindo défice de autocuidado quando a exigência supera a sua capacidade. No caso específico do Sr. J. será necessário que desenvolva requisitos de autocuidado no desvio de saúde, pois estes são os exigidos em situações de doença. Das seis categorias de requisitos de autocuidado no desvio de saúde, através do Sistema de Enfermagem de Apoio/Educação (Orem, 2001), os que pretendo que desenvolva são:

“Realizar efectivamente as prescrições diagnósticas e terapêuticas e de reabilitação recomendadas, direccionadas à prevenção de patologias específicas, às normas de funcionamento humano integral, à correcção de deformidades e anormalidades, à compensação das incapacidades. (…) Aprender a viver com os efeitos das condições e estados patológicos e com os efeitos das intervenções e diagnóstico médico e tratamento no estilo de vida que promovam um continuado desenvolvimento pessoal.” (Orem, 2011, p.235).

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1.2. Enquadramento social e familiar

O Sr. J. reside com a sua esposa num apartamento situado no piso rés-do-chão, para a qual se mudaram há cerca de 1 ano. A mudança de casa prendeu-se com a tentativa de melhorar a qualidade de vida de ambos, no que diz respeito à capacidade de manter a autonomia que o apartamento localizado no segundo piso sem elevador já não permitia.

O apartamento é constituído por três assoalhadas, bem iluminado e apresenta boas condições de habitabilidade e salubridade, tendo cinco degraus de acesso para a entrada do prédio. Foi sujeito a obras recentemente pelo que apresenta casa de banho com duche. Não necessita de outras ajudas técnicas ou produtos de apoio para o seu bem-estar e autonomia. Tem ainda ao seu dispor uma bicicleta estática.

Situa-se na freguesia de Algés, junto à sua paróquia e tem acesso fácil a lojas de bens de primeira necessidade. As ruas adjacentes ao prédio apresentam no entanto elevado grau de inclinação, as zonas pedonais são estreitas e o acesso à Igreja faz-se através de escadas. Descrevo o acesso à Igreja pois, a única vez da semana que o Sr. J. se ausenta de casa é para assistir à missa ao domingo de manhã.

O utente possui o 1º estádio de educação básica (4º classe antiga, equivalente ao 6º ano), e foi barbeiro de profissão. Tanto o Sr. J. como a esposa fizeram parte da equipa de voluntariado do Hospital de Egas Moniz até há cerca de 10 anos.

Tem um filho e um neto com 16 anos que, assim como a nora, o visita todos os domingos. A sua esposa é independente nas AVD, encontra-se reformada e assume o papel de cuidadora informal.

Seguidamente será desenhado o plano de CEER, com a respetiva avaliação cronológica das intervenções concebidas.

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