Avaliando a Qualidade através de Indicadores, Critérios e Padrões

Até o momento, vimos os aspectos teóricos da avaliação de qualidade. Cabe agora analisar como se operacionaliza estas investigações avaliativas, ou seja, como se fundamenta a medição dos fenômenos que irão compor o juízo avaliativo (STENZEL, 1996). E para isso, deve-se primeiramente ter clareza quanto aos objetivos e metas do objeto e do sujeito da avaliação - o que é avaliado e quem avalia (ASSIS et al., 2005).

Mensurar a qualidade em saúde requer a criação de indicadores de qualidade, critérios e padrões que subsidiarão o processo de comparação do real com o ideal, passo que é fundamental em qualquer avaliação (ASSIS et al., 2005). Estes indicadores quantificarão e qualificarão uma série de características de determinado objeto e disponibilizarão informações cruciais para se acompanhar a evolução das mudanças oriundas de um conjunto de práticas sociais, como as de saúde, bem como possibilitarão a comparação entre diversos atores sociais, como profissionais ou serviços de saúde (STENZEL, 1996).

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No entanto, conceituar o que venha a ser um indicador de qualidade, um critério ou um padrão não é uma tarefa das mais simples. Stenzel (1996), realizou extensa análise da variabilidade de conceituações dadas a estes constructos, mostrando a dificuldade de se chegar a um consenso nesta área. Portanto, selecionaremos algumas contribuições teóricas que julgamos serem as mais pertinentes e mais adequadas ao nosso caso, sem nos preocuparmos em estarmos sendo completos ou sistemáticos neste momento.

Para Assis et al. (2005, p. 106), “no contexto da avaliação, os indicadores são parâmetros quantificados ou qualitativamente elaborados que servem para detalhar se os objetivos de uma proposta estão sendo adequadamente conduzidos (avaliação de processo) ou foram alcançados (de resultados)”. Ou seja, expressam indiretamente e de forma sintética algum aspecto da realidade. E esta limitada capacidade dos indicadores em proporcionar uma avaliação do todo é fundamental, pois exige dos avaliadores a utilização de uma série de parâmetros com vistas a se aproximar o máximo possível do objeto em sua completude, mesmo consciente da impossibilidade disto.

É importante optar por indicadores que sejam aceitáveis pelo conjunto de atores envolvidos com o objeto avaliado e que forneçam informações que sejam pertinentes para a tomada de decisão no cotidiano dos serviços. Por outro lado, estes indicadores devem ser capazes de identificar o maior número possível de problemas de qualidade quando estes realmente existem (sensibilidade) e excluir os problemas quando estes realmente não estão ocorrendo (especificidade) (MALIK; SCHIESARI, 1998).

Algumas características são salutares para os indicadores, como a disponibilidade de informações para sua adequada utilização; a sua confiabilidade, ou seja, a possibilidade de serem aplicados em diversas realidades e aferirem resultados semelhantes mesmo se aplicados por distintos pesquisadores ou aos mesmos entrevistados em momentos diferentes; a facilidade no uso e interpretação de seus resultados e a abrangência de dimensões analisadas por estes com relação ao fenômeno estudado (ASSIS et al., 2005; STENZEL, 1996). Outro aspecto central é a validade dos indicadores, ou seja, eles precisam efetivamente mensurar os comportamentos ou efeitos que o serviço ou prática almeja modificar (ASSIS et al., 2005).

Os indicadores de qualidade podem estar relacionados a estrutura, processo ou resultado, conforme a tríade de Donabedian, ou ainda terem por objetivo avaliar eficiência, eficácia ou efetividade, acessibilidade ou oportunidade do cuidado (CAMPOS; PISCO, 2008a).

O conceito de critério pode ser definido de diversas formas, podendo adquirir uma concepção mais ou menos complexa que a de indicador a depender dos autores de referência ou mesmo serem considerados sinônimos. Quando se conceitua critério acima de indicador está se referindo ao conjunto de pressupostos utilizados para se selecionar os indicadores da investigação avaliativa. Já no segundo caso, alguns autores não diferenciam indicador e critério, utilizando aleatoriamente um dos dois substantivos para indicar parâmetros de avaliação (STENZEL, 1996).

No entanto, o mais corrente é a utilização de critério como um desdobramento do conceito de indicador, ou seja, uma regra ou norma indicando um determinado modo ou curso de ação. Nesta perspectiva, “um conjunto de critérios determina uma seqüência lógica de procedimentos referidos a um caso, doença ou fator de risco a ser prevenido”, ou seja, “informam serviços e equipes sobre o modo como deve ser realizada a ação” (CAMPOS, 2005, p. 67), enquanto que o indicador refletiria as ações que devem ser realizadas.

Donabedian (1978) classifica os critérios em categóricos e contingentes: os primeiros referem-se a procedimentos ou práticas que devem ou não ser aplicados a todos os casos, enquanto que os contingentes podem ou não ser aplicados a depender da natureza e circunstância dos casos. Além disso, indica algumas dificuldades que surgem na prática médica com o uso de critérios para a avaliação da qualidade da atenção.

Alguns atores podem afirmar que apenas seria possível uma verdadeira avaliação de qualidade quando cada caso clínico fosse analisado independentemente, já que as circunstâncias mudam a cada momento e poder-se-ia incorrer em injustiça ao julgar algo aplicando critérios universais sem conhecer seus pormenores. A isto, Donabedian (1978), dá o nome de critérios implícitos.

No entanto, isto tornaria inviável qualquer prática avaliativa, seja pelos altíssimos custos seja pela brutal quantidade de tempo dispensado na análise individual de casos. Por esta razão, comumente recorre-se aos critérios explícitos universais para a avaliação da atenção a saúde.

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Estes critérios podem ser construídos a partir das melhores evidências científicas disponíveis, pela opinião de especialistas da área, pela cultura de atenção a saúde de determinado contexto ou por uma mesclagem de todas estas fontes. Donabedian (1978) acredita que o ideal é que haja um ponto intermediário entre o uso de critérios implícitos e explícitos para se avaliar e monitorar a qualidade da atenção.

A falta de consenso na definição de conceitos persiste quando se trata de padrões. A definição de padrão pode se confundir com a de indicador ou mesmo a de critério, importando assim explicitar em qualquer investigação avaliativa o que se entende por cada um destes constructos. Aqui utilizaremos padrão como os parâmetros ótimos a serem alcançados para determinado critério ou conjunto destes (CAMPOS, 2005). Para Campos (2005), os padrões podem ser de diferentes magnitudes a depender dos objetivos postos para cada instituição, indo do mínimo aos mais sofisticados e avançados padrões possíveis para um critério.

2.2.2. A Melhoria Contínua da Qualidade (“Quality Improvement” Ou “Continuous