O fomento à participação popular e ao controle social é um dos fundamentos da Atenção Básica, sendo uma das características do processo de trabalho das equipes de saúde o fortalecimento da gestão local e controle social. Tida como modelo de reorganização da AB, a ESF deve, segundo os documentos oficiais da Política Nacional de Atenção Básica, “buscar a
integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias” e “ser um espaço de construção de cidadania”
(BRASIL, 2006a, p. 20).
Neste sentido, os resultados alcançados pela ESF nos municípios estudados com relação à participação comunitária e controle social estão abaixo do esperado, entendendo que este é um dos princípios do SUS e é considerado como uma das principais conquistas do movimento pela reforma sanitária, sendo instrumento de democratização não apenas do setor saúde, mas também da sociedade brasileira.
O único padrão que alcançou minimamente o esperado foi o relacionado à participação da equipe de saúde em reuniões do Conselho Municipal de Saúde e conselhos de outras esferas governamentais. Contudo, considera-se este resultado – apenas um quarto das equipes participa de ao menos 75% das reuniões – não satisfatório para um nível de assistência que tem tão marcadamente o discurso do controle social em seu ideário.
Pode-se, porém, ser aventado que este juízo de valor seja demasiado duro já que o interesse das equipes de saúde está prioritariamente direcionado às condições de saúde da população local adscrita, não havendo muito que se fazer em uma reunião de conselho municipal ou
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distrital, como preconiza o AMQ. Refutamos tal argumento já que, em primeiro lugar, essas condições de saúde da população local não são tão específicas a ponto de as diferenciarem por completo da população municipal, estadual ou mesmo nacional, importando sim que os trabalhadores de saúde discutam em espaços legítimos e socialmente constituídos o direcionamento das políticas de saúde.
Por outro lado, a se considerar o binômio saúde-doença como uma produção histórica dependente de condições econômicas, sociais, políticas, culturais e biológicas, torna-se de extrema relevância a construção de ações amplas e intersetoriais para o adequado enfrentamento da situação sócio-sanitária da população. Vários problemas diretamente relacionados à saúde individual e coletiva dependem destas ações para a sua solução, como é o caso da violência urbana, condições ambientais e urbanísticas, uso de drogas, problemas relacionados com a sexualidade humana, dentre outros (COSTA; PONTES; ROCHA, 2006).
É assim de se esperar uma maior participação dos profissionais de saúde vinculados à atenção básica nos conselhos de saúde, ainda mais se estes estiverem comprometidos com a saúde da população, exercendo nestes espaços não apenas uma representatividade corporativa, mas também uma ação conjunta com usuários para a melhoria da estrutura dos serviços de saúde nos municípios. Vários trabalhos mostram os problemas com a representatividade dos usuários nos conselhos municipais de saúde e a baixa efetividade de suas intervenções com relação aos rumos da política municipal de saúde (GUIZARDI; PINHEIRO, 2006; GERSHMAN, 2004; WENDHAUSEN; CAPONI, 2002; VALLA, 1998), sendo que a participação dos profissionais na defesa dos interesses destes pode ser fator decisivo para o fortalecimento do sistema público de saúde.
Outro aspecto avaliado pelo AMQ nesta subdimensão é a efetiva participação da comunidade na organização dos serviços de saúde da família. A média de resposta a esse padrão é um dos mais baixos de todos os avaliados neste trabalho. Embora o AMQ considere este processo como avançado dentro dos estágios de qualidade, poder-se-ia esperar uma maior média de percentual de respostas “sim”, pelos vários motivos já levantados até o momento.
Acompanhando o fraco desempenho quanto à participação coletiva em espaços de debate, baixas também foram às médias com respeito à discussão regular com a comunidade de temas vinculados à cidadania, direitos à saúde e funcionamento do SUS. Também baixa foi a média
de percentual de respostas “Sim” ao padrão que versa sobre reuniões de equipe e comunidade para se debater os problemas locais de saúde, a assistência prestada e os resultados alcançados.
Talvez estes resultados estejam fortemente relacionados com a periodicidade preconizada pelo AMQ, embora se necessite de novos estudos visando este objetivo. Mas pode-se supor uma espécie de ciclo vicioso, onde a equipe não se abre a discutir com a comunidade e esta não vê motivos para participar da vida do serviço, criando-se um duplo movimento de resignação e porque não comodismo, ou melhor, um equilíbrio de ambos em suas respectivas “zonas de conforto”.
Estes resultados estão condizentes com o encontrado previamente no estudo Avaliação
Normativa do Programa Saúde da Família (BRASIL, 2004), onde as equipes de saúde da
família no país, de uma forma geral, tinham momentos internos suficientes de planejamento e avaliação, embora se encontrassem em um estágio incipiente com relação à participação da comunidade no planejamento das ações e à participação da equipe em órgãos gestores do SUS no nível local. Interessante notar que encontramos, com dados de 2007, um percentual de 24,3% das equipes participando regularmente de conselhos gestores locais, sendo que em Brasil (2004), esse percentual no estado foi de 22,9% com dados de 2001/2002, o que mostra a dificuldade em se implantar estes processos no PSF do estado.
Ao eleger como foco de ação a família e a comunidade (BRASIL, 2006a), espera-se do PSF uma prática compartilhada, dinâmica, sem fronteiras rígidas, aberta à participação e estimulante da co-responsabilidade comunidade-serviço quanto aos processos e resultados, se distanciando de uma intervenção unidirecional, hierárquica e fechada a suas próprias concepções e conhecimentos.