UMA DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
A Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC, Nursing Interventions Classification) é uma classificação abrangente padronizada das intervenções realizadas por enfermeiros. É útil para a documentação clínica, para a informação sobre os cuidados prestados entre as unidades de tratamento, para integração dos dados em sistemas de informação e unidades de tratamento para eficiência da pesquisa, para medida da produtividade e para avaliação da competência, facilitação do reembolso e para o planejamento curricular. A classificação NIC inclui as intervenções que os enfermeiros realizam nos pacientes, independentes ou colaborativas, de cuidado direto e indireto. Uma intervenção é definida como qualquer tratamento baseado no julgamento e no conhecimento clínico que um enfermeiro realiza para melhorar os resultados do paciente. Ainda que o enfermeiro tenha experiência em um número limitado de intervenções que refletem sua área de especialidade, a Classificação abrange todos os campos de especialidade dos enfermeiros. A NIC pode ser utilizada em todos os cenários (de unidades de terapia intensiva a cuidados domiciliares, instituições de idosos, locais de assistência primária) e todas as especialidades (do cuidado intensivo ao ambulatorial e o cuidado a longo prazo). A classificação completa descreve o domínio da enfermagem, contudo algumas das intervenções descritas na classificação também são realizadas por outros cuidadores. Estes são bem-vindos ao uso da NIC para descreverem seus tratamentos.
As intervenções da NIC incluem ambas, fisiológica (p. ex., Controle Ácido-básico) e psicossocial (p. ex., Redução da Ansiedade). Estão incluídas intervenções para tratamento de doenças (p. ex., Conduta na Hiperglicemia), para prevenção de doenças (p. ex., Prevenção de Quedas) e para promoção da saúde (p. ex., Promoção do Exercício). A maioria das intervenções é para ser utilizada com pacientes de forma individual, porém muitas são utilizadas com as famílias (p. ex., Promoção da Integridade Familiar), e algumas são para o uso de comunidades inteiras (p. ex., Controle do Ambiente: Comunidade). Também são incluídas intervenções de cuidados indiretos (p. ex., Controle de Suprimentos). Cada intervenção aparece na classificação com um título, uma definição, um conjunto de atividades para realização da intervenção e referências para consulta.
Nesta edição existem 542 intervenções e mais de 12.000 atividades. As partes padronizadas da intervenção são seus títulos e suas definições – estes não devem ser alterados quando estiverem em uso. Esta prática possibilita a comunicação entre os diversos locais e a comparação dos resultados. O cuidado, no entanto, pode ser individualizado, por meio das atividades. De uma lista de cerca de 10 a 30 atividades por intervenção, o cuidador seleciona as atividades que considerar apropriadas para um determinado indivíduo ou para uma dada família, e então pode adicionar novas atividades se assim o desejar. Todas as modificações ou atividades extras devem ser coerentes com a definição da intervenção. Para cada intervenção, as atividades estão listadas em uma ordem lógica, do primeiro ao último passo a serem realizados pelo enfermeiro. Para muitas atividades o momento da realização não é essencial, ainda que, em outras, a sequência temporal é importante. As listas de atividades são bastante longas, uma vez que a Classificação tem que atender às necessidades de múltiplos usuários; estudantes e iniciantes precisam de orientações mais concretas que enfermeiros experientes. As atividades não estão padronizadas, por que tal tarefa seria quase impossível realizar com mais de 12.000 delas, anulando o propósito de utilizá-las para individualizar o
tratamento. As pequenas listas de leituras sugeridas para consultas localizadas no final de cada intervenção são as mais úteis no desenvolvimento da intervenção ou no apoio a algumas das atividades da intervenção. Elas devem ser consideradas como um ponto de partida para iniciar as leituras em caso de inexperiência com as intervenções, porém não constituem sob nenhum aspecto uma lista completa de leituras sugeridas, nem incluem toda a pesquisa existente sobre a intervenção. Para esta edição, assim como na anterior, atualizamos as sugestões de referências para algumas das intervenções.
Ainda que as listas de atividades sejam muito úteis no ensino de uma intervenção e na implementação da sua execução, não constituem a essência da Classificação NIC. Os títulos e as definições são a chave da Classificação; pois oferecem um título resumido para cada uma das atividades descritas, e nos permitem identificar e transmitir nosso trabalho. Antes da NIC, tínhamos apenas listas intermináveis de atividades isoladas. Com a NIC podemos comunicar facilmente nossas intervenções usando o seu título que vem acompanhado de uma definição formada e por uma lista de atividades para a implementação.
As intervenções são agrupadas em 30 classes e sete domínios para facilitar o uso. Os sete domínios são: Fisiológico: Básico, Fisiológico: Complexo, Comportamental, Segurança, Família, Sistema de Saúde e Comunidade (Taxonomia, p. 71). Algumas intervenções estão localizadas em mais de uma classe, porém cada uma possui um único número (código) que identifica sua classe principal o qual não é utilizado para nenhuma outra intervenção. A taxonomia da NIC foi codificada por vários motivos: (1) para facilitar o uso de computadores, (2) para facilitar a manipulação dos dados, (3) para aumentar a articulação com outros sistemas codificados e (4) para possibilitar seu uso no reembolso. Os códigos para os sete domínios vão de 1 a 7. Os códigos para as 30 classes vão de A a Z e a, b, c, d. Cada intervenção possui um único código formado por quatro dígitos. Caso seja desejado, as atividades podem ser codificadas sequencialmente após a casa decimal, usando dois dígitos (os números não foram incluídos no texto para não confundir o leitor). Um exemplo de código completo é 4U-6140.02 (domínio de Segurança, classe de Controle de Crise, Intervenção de Gerenciamento de Protocolo de Emergência, segunda atividade: “Garantir que a via aérea esteja aberta, que respiradores artificiais sejam administrados e que compressões cardíacas estejam sendo realizadas”).
As intervenções da NIC foram vinculadas aos diagnósticos da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) e aos resultados da Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC, Nursing Outcomes Classification)12, a problemas no Sistema de Omaha11, aos Protocolos de Avaliação Residente (RAP, Resident Assessment Protocols) utilizados em casas de repouso4, e ao Conjunto de Informações sobre Resultados e Avaliação (OASIS, Outcome and Assessment Information Set)5, atualmente obrigatório no caso de pacientes cobertos pelo sistema de saúde americano Medicare/Medicaid recebendo tratamento doméstico especializado. As ligações com Omaha, RAP e OASIS estão disponíveis no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness na Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa. A NIC está associada aos diagnósticos da NANDA e às respostas da NOC em um livro publicado por Mosby em 200612.
A linguagem utilizada na classificação é clara, redigida de forma coerente e reflete a linguagem utilizada na prática. Respostas de estudos com profissionais de saúde, bem como 15 anos de uso da classificação, demonstraram que todas as intervenções são usadas na prática. Embora a listagem geral das 542 intervenções possa impressionar praticantes e estudantes de enfermagem à primeira vista, temos notado que os enfermeiros logo descobrem quais são as interações praticadas com mais frequência em suas especialidades ou com a população de pacientes com que trabalham. Outras formas de localizar as intervenções desejadas são a taxonomia, as ligações com diagnósticos e as intervenções essenciais para cada especialidade, também contidas nesta edição.
A classificação é continuamente atualizada e possui um processo permanente de feedback e de revisão. Na parte final deste livro existem instruções para os usuários sobre como apresentar sugestões para modificações das intervenções ou para proposta de uma intervenção nova (Apêndices). Muitas das mudanças encontradas
nesta edição resultaram da colaboração de enfermeiros, pesquisadores e clínicos que usaram seu tempo para enviar sugestões de modificações baseadas em suas próprias pesquisas e em seu uso. Estas observações são, então, encaminhadas para um processo de revisão realizado em dois níveis, sendo o primeiro por pessoas selecionadas e depois por um grupo mais abrangente. As intervenções que precisam ser reelaboradas são enviadas de volta ao autor para revisão. Todos os colaboradores cujas alterações serão incluídas na próxima edição recebem um agradecimento no livro. Novas edições para classificação são planejadas a cada quatro anos aproximadamente. O trabalho realizado entre as edições e outras publicações relevantes que aumentem o emprego da classificação é obtido junto ao Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, na Universidade de Iowa.
A pesquisa para elaboração da NIC teve início em 1987 e passou por quatro fases, cada uma delas com certa sobreposição no tempo:
Fase I: Construção da Classificação (1987-1992) Fase II: Construção da Taxonomia (1990-1995) Fase III: Teste Clínico e Refinamento (1993-1997)
Fase IV: Uso e Manutenção (1996-em desenvolvimento)
O trabalho realizado em cada uma destas fases está descrito no próximo capítulo. A pesquisa inicia-se com sete anos de financiamento pelo National Institutes of Health, National Institute of Nursing Research. O trabalho em andamento tem apoio do Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, da Universidade de Iowa, com financiamento parcial da Escola de Enfermagem e da Universidade, e também parcialmente por meio dos lucros obtidos com licenças e produtos afins. A NIC foi desenvolvida por uma grande equipe de pesquisadores cujos membros eram representantes de múltiplas áreas do conhecimento clínico e metodológico. Em 2002, membros desta equipe, bem como outros que contribuíram para o desenvolvimento continuado da NIC, foram nomeados “bolsistas” do Centro por um período de três anos. Para mais informações sobre o Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, que abriga a NIC e a NOC, acesse o website: http://www.nursing.uiowa.edu/cnc.
Na elaboração da NIC, foram utilizados vários métodos de pesquisa. Na fase I foi utilizado o método indutivo para construir a classificação com base na prática existente. As fontes originais constaram de livros- texto atuais, guias de planos de cuidados e sistemas de informação em enfermagem. Análises de conteúdo, revisão com grupos focais e questionários para especialistas em áreas da prática foram empregados para ampliar os conhecimentos da prática clínica dos membros da equipe. A fase II caracterizou-se pelo emprego de métodos dedutivos. Os métodos utilizados para construir a taxonomia incluíram análises de similaridade, agrupamento hierárquico e escalonamento multidimensional. Por meio de testes clínicos de campo, as etapas para a implementação foram desenvolvidas e testadas, e foi identificada a necessidade da existência de ligações entre NANDA-I, NIC e NOC. Com o tempo, mais de mil enfermeiros tinham os questionários respondidos e cerca de 50 associações profissionais tinham fornecido contribuições sobre a classificação. O capítulo seguinte dá mais informação sobre a pesquisa para construção e validação da NIC. Mais detalhes são encontrados nos capítulos das edições anteriores de NIC e em vários artigos e capítulos de livros publicados. Um vídeo produzido pela National League of Nursing que está disponibilizado para aluguel no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness da Universidade de Iowa é um bom documentário sobre este recente trabalho. Os interessados podem acessar informação atualizada no website desta instituição.
Existem vários recursos disponíveis para auxiliar a implementação da classificação. Neste livro estão inclusos a estrutura taxonômica, para ajudar o usuário a encontrar a intervenção de sua escolha, as listas das intervenções essenciais para as áreas de especialidades da prática, e o tempo estimado e o nível de educação
necessários para realizar cada intervenção. Além disso, há uma monografia em educação para demonstrar uma implementação do programa e o uso da NIC e da NOC no currículo de um estudante de graduação10, bem como as monografias associadas descritas anteriormente, as quais também estão disponíveis no Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness. O centro mantém um programa com listagem de colaborador e boletim informativo (The NIC/NOC Letter) para disseminação de informação atualizada. Também existe um curso na internet sobre as bases da linguagem padronizada, NANDA-I, NIC e NOC, da Universidade de Iowa. Mais explicações sobre todas estas fontes podem ser encontradas no website http://www.nursing.uiowa.edu/cnc.
Uma indicação do grau de utilidade é o reconhecimento nacional. A NIC é reconhecida pela American Nurses Association (ANA) e está incluída como conjunto de dados que irá adequar-se às diretrizes uniformes para os fornecedores de sistemas de informação no ANA’s Nursing Information and Data Set Evaluation Center (NIDSEC). A NIC também faz parte da National Library of Medicine’s Metathesaurus for a Unified Medical Language. O Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) inclui as intervenções da NIC em seus índices. A NIC está inclu- ída entre os requisitos da The Joint Commission’s (TJC) (antiga Joint Commission on Accreditation for Health Care Organizations [(JCAHO)] como um sistema de classificação em enfermagem que pode ser utilizado para satisfazer o padrão uniforme de dados. A Alternative Link, Inc.1 incluiu a NIC em seus códigos ABC para reembolso de provedores alternativos. A NIC está registrada em HL7 (Health Level 7), a organização dos padrões de assistência em saúde dos Estados Unidos. A NIC também está incluída na NSM (Nomenclatura Sistematizada de Medicina, SNOMED – Systematized Nomenclature of Medicine). A NIC também tem despertado interesse em vários outros países, e traduções para o chinês, alemão, francês, islandês, germânico, japonês, coreano, espanhol e português já foram finalizadas ou estão em andamento.
O melhor indicador de utilidade, contudo, é a crescente lista de pessoas e de instituições de saúde que a adotam. Muitas instituições de saúde têm adotado a NIC para usá-la em protocolos, planos de cuidados, avaliação de competência e em sistemas informatizados em enfermagem. Programas de formação de enfermeiros estão usando a NIC para estruturar o currículo e identificar competências para estudantes de enfermagem; fabricantes estão incorporando-a em seus softwares; autores de textos importantes estão usando a NIC para discutir tratamentos de enfermagem e pesquisadores a estão utilizando para estudar a eficácia dos cuidados de enfermagem. A permissão para utilização da NIC em publicações, sistemas de informação e cursos da internet deve ser solicitada a Elsevier (veja na folha de rosto). Parte do dinheiro para obter a licença retorna ao Centro para ajudar no andamento do desenvolvimento da classificação.
PROJETOS RELACIONADOS: CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM, EXTENSÃO DA CLASSIFICAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM, ALIANÇA NNN, CONJUNTO DE DADOS MÍNIMOS DE GERENCIAMENTO DE ENFERMAGEM
A pesquisa NIC tem produzido como consequência vários outros projetos, entre os quais salientamos da Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) e o da Extensão da Classificação do Diagnóstico de Enfermagem (NDEC, Nursing Diagnosis Extension Classification). Outro projeto, o Conjunto de Dados Mínimos de Gerenciamento de Enfermagem (NMMDS, Nursing Management Minimum Data Set), embora não seja exatamente um produto da NIC, estava relacionado e recebeu grande apoio de alguns dos investigadores da NIC que tem ajudado a identificar a necessidade. Aliança NNN é um esforço para aumentar a colaboração entre o NANDA-I, NIC e NOC. Esses projetos e esforços relacionados são aqui explicados de forma resumida, pois são alvo frequente de perguntas, sendo relevantes para o uso da NIC.