Na Fase II, a construção da taxonomia, as intervenções foram reunidas em grupos relacionados e organizadas em três níveis de abstração. Duas etapas adicionais foram utilizadas para gerar uma taxonomia.
Etapa 4: Organização da lista de intervenções em uma estrutura taxonômica inicial
Uma vez que as intervenções estavam definidas, era necessária uma estrutura organizacional. A estrutura deveria ser de uso fácil e clinicamente significativa. Técnicas de classificação por semelhança e agrupamento hierárquico foram utilizadas para direcionar o desenvolvimento da taxonomia. A análise de agrupamentos hierárquicos ajudou-nos a reunir intervenções semelhantes em grupos de intervenções relacionadas, e estes casos, por sua vez, foram agrupados em “supergrupos” de acordo com suas semelhanças23,32. Os métodos para o desenvolvimento da taxonomia estão explicados em detalhe em um artigo publicado na Image na primavera de 199333. Aqui fornecemos apenas uma breve revisão, sendo indicado o artigo aos leitores para mais informações.
A fim de gerar as classificações por similaridade, 17 enfermeiros, membros da equipe de pesquisa, receberam os títulos e definições de intervenções em cartões separados. Cada pessoa separou as intervenções em grupos relacionados e foi orientada a utilizar o processo indutivo deixando que as categorias emergissem
dos dados (intervenções e suas definições). Os enfermeiros também foram solicitados a nomear cada grupo resultante, se o quisessem, embora isto não fosse necessário. As intervenções ficaram restritas a 25 grupos no total, porque se acreditava que mais do que isso não seria clinicamente útil. Uma folha extra de papel foi entregue aos enfermeiros, na qual se pediu que escrevessem seus comentários sobre as estratégias e regras que utilizaram para fazer os agrupamentos.
Os dados dos agrupamentos foram, então, inseridos em um computador utilizando-se o agrupamento hierárquico para analisar o número de classificação que colocaram cada duas intervenções em um mesmo grupo. Foi computado um escore por “proximidade” para cada par de intervenções, como “Administração de Hemoderivados” e “Terapia Endovenosa (EV)”. A proximidade foi determinada pelo número de classificadores que colocaram esses dois títulos de intervenções no mesmo grupo, sendo expressa como “proporção do número máximo de pontos possíveis”. Se todos colocassem um determinado par de intervenções na mesma categoria, aquele par, então, teria uma proximidade de 1. Ao contrário, um par de intervenções como “Terapia Endovenosa (IV)” e “Terapia com Animais”, que nunca foram unidas pelos classificadores, receberia uma proximidade de 0. Havia ao todo 57.970 pares de intervenções e por isso 57.970 proximidades foram computadas.
Uma análise de ligação completa das ligações foi escolhida como a melhor técnica de análise de agrupamentos para esse exercício, e impressos de cinco agrupamentos diferentes de dados foram revisados pelos membros da equipe para análise de coerência e utilidade clínica. A equipe acreditou que 20 a 30 grupos definiam agrupamentos mais úteis clinicamente e, de início, escolheu 27 agrupamentos que pareciam reunir os dados adequadamente. Estes agrupamentos foram denominados como classes de intervenções. Cada uma das classes recebeu um nome, conforme sugestões feitas por membros da equipe durante o exercício.
Cada classe foi revisada sistematicamente por um grupo seleto composto por quatro a seis membros da equipe. As características distintivas de cada classe foram identificadas, sendo formulada uma definição para cada classe. Foram realizadas algumas revisões e então, cada membro da equipe revisou, por inteiro, as classes revisadas e suas definições. Foram realizadas outras pequenas modificações e uma classe foi eliminada. O grupo acreditou na existência de um consenso sobre as 26 classes remanescentes, seus nomes e definições, e as intervenções que cada uma continha. Não acreditavam, entretanto, que aqui fosse o máximo da taxonomia. Decidiram, então, tentar os mesmos exercícios separando-se as classes.
Assim, as 26 classes, cada qual com suas definições e intervenções, foram impressas em cartões, e membros da equipe separaram as classes em grupos relacionados. Foram novamente instruídos a usar um processo indutivo e deixar que os grupos emergissem por si mesmos dos dados. Foram solicitados a sugerir nomes para cada grupo e a registrar comentários sobre o processo de tomada de decisão que utilizaram enquanto faziam a separação. Desta vez, as intervenções ficaram restritas a sete grupos, porque acreditava-se que seria difícil gerenciar o nível máximo da taxonomia com mais que isso.
A análise hierárquica dos agrupamentos de 26 classes resultou em seis “supergrupamentos”. Estes foram revisados por membros da equipe, sendo determinado que representavam a prática clínica e que seriam chamados de domínios. Assim, foram desenvolvidos os títulos e definições destes domínios. A estrutura inteira da taxonomia, composta por domínios, classes e intervenções, foi impressa e distribuída para todos os membros da equipe. Houve uma discussão e cada um dos membros da equipe foi convidado a submeter seus comentários por escrito.
A essa altura, tínhamos uma estrutura taxonômica de três níveis, composta de seis domínios, 26 classes e 357 intervenções (as 336 originais mais as outras que haviam sido desenvolvidas desde a publicação). A taxonomia foi impressa em um livreto, o qual era disponibilizado mediante pagamento32. Após um estudo de validação (etapa 5, pesquisa de validação número 4), a taxonomia foi revisada de modo a incluir os seis domínios e 27 classes publicadas na segunda edição.
Etapa 5: Validação dos títulos, atividades definidoras e taxonomia das intervenções
Agora que as intervenções haviam sido elaboradas e organizadas, queríamos ter certeza de que nosso trabalho teria utilidade prática para os enfermeiros. Foram conduzidas quatro pesquisas de validação.
Pesquisa de validação número 1: Levantamento sobre o uso da classificação junto a organizações de especialistas. Em 1992, um questionário composto por três partes foi distribuído a diretores de 32 organizações de prática clínica, os quais pertenciam ao National Organization Liaison Fórum (NOLF) da ANA. Na primeira parte do questionário, estavam listados os títulos e a definição de cada uma das 336 intervenções. Intervenções similares foram agrupadas nas 26 classes taxonômicas. Os representantes da organização foram solicitados a numerar a frequência com que seus membros reali- zavam cada intervenção. A escala de cinco pontos de avaliação consistia em várias vezes ao dia, cerca de uma vez por dia, cerca de uma vez por semana, cerca de uma vez ao mês e raramente utilizada. Na segunda parte do questionário, os entrevistados foram solicitados a identificar intervenções que considerassem estar faltando na lista e as intervenções que julgavam ser essenciais em suas especialidades. Intervenções essenciais foram definidas como “se alguém lesse a lista, saberiam a natureza da especialidade”. A terceira parte do questionário foi utilizada para coletar informação demográfica.
Cada dirigente de organização determinou a maneira de fornecer as informações solicitadas. Alguns deram o questionário para ser respondido por um comitê de profissionais da prática, enquanto outros designaram uma organização oficial para fornecer os dados. Houve o retorno de 28 questionários utilizáveis para a equipe de pesquisa. Os entrevistados pertencentes a NOLF estimaram que 84% de seus 264.493 membros estavam empregados, que 43% tinham 10 anos ou mais de experiência em sua área, que 41% eram bacharéis e que 27% tinham diploma de graduação, que 37% possuíam um certificado de especialistas, e 46% dos membros utilizavam diagnósticos de enfermagem.
Os resultados da pesquisa foram parcialmente divulgados em quatro artigos7,12,68,69. Estes resultados demonstraram que a NIC não inclui intervenções apropriadas a todas as especialidades. Também forneceram dados iniciais sobre os tipos de uso das diferentes intervenções. Trinta e seis intervenções foram registradas como sendo utilizadas várias vezes ao dia por 50% das especialidades. As seis intervenções utilizadas com maior frequência (utilizadas por 75% das organizações várias vezes ao dia) foram Escutar Ativamente, Apoio Emocional, Controle da Infecção, Monitoração de Sinais Vitais, Proteção contra Infecção e Controle de Medicamentos. Esta pesquisa demonstrou que a NIC é útil para definir a natureza da especialidade da prática de enfermagem, e forneceu as bases de uma pesquisa de acompanhamento realizada em 1995, relacionada à definição das intervenções essenciais (p. 35).
Pesquisa de validação número 2: Levantamento sobre o uso da classificação junto aos enfermeiros. A pesquisa de uso realizada com as organizações de especialistas foi modificada e enviada individualmente para enfermeiros de uma grande variedade de áreas de especialidades que estavam ativamente engajados na prática clínica. Seus nomes foram obtidos de uma lista de entrevistados que haviam contribuído como classificadores nas etapas anteriores no trabalho anterior da NIC. Os entrevistados também foram solicitados a duplicar e transmitir o questionário a outros enfermeiros especialistas. Um total de 442 questionários foi postado e 227 levantamentos utilizáveis foram recebidas. Esses enfermeiros eram profissionais experientes, com alto nível de formação: 90% informaram possuir mais de seis anos de experiência, com uma média de 17 anos; 77% eram bacharéis ou possuíam um grau mais elevado, e 55% eram mestres. Viviam em todas as partes do país, e a maioria morava nos estados centrais do Norte. A maioria trabalhava em hospitais, e 91% trabalhavam em comunidades com mais de 30.000 pessoas.
Esta pesquisa também demonstrou que todas as intervenções presentes na NIC são utilizadas por enfermeiros na prática clínica. As avaliações de uso fornecidas individualmente pelos enfermeiros foram analisadas segundo local de trabalho e a especialidade. Havia 219 (79%) enfermeiros trabalhando em
hospitais e 58 (21%) trabalhando em ambiente extra-hospitalar. Havia 111 (40%) que trabalhavam na unidade de tratamento intensivo, e 166 (60%) exerciam outras especialidades. Os resultados foram analisados para determinar quais intervenções eram utilizadas com maior frequência, considerando o cenário de trabalho e a especialidade. Das 336 intervenções classificadas, 159 eram utilizadas com uma frequência significativamente maior por enfermeiros de hospitais do que por enfermeiros trabalhando em outros locais. Intervenções como Controle Ácido-Básico, Precauções contra Sangramento, Controle de Eletrólitos e Controle Hídrico, as quais dão suporte à regulação homeostática, eram muito evidentes. Os enfermeiros que não trabalhavam em hospitais identificaram 52 intervenções que utilizavam com mais frequência que os enfermeiros de hospital. Estas incluíam Apoio à Proteção contra Abuso, Orientação Antecipada, Promoção de Vínculo, Terapia de Recordações e Terapia de Grupo. Estas intervenções dão apoio à unidade familiar e facilitam as mudanças de estilo de vida. Havia 185 intervenções utilizadas com maior frequência por enfermeiros de unidades de terapia intensiva, as quais incluíam as intervenções de suporte da regulação homeostática, por exemplo, Controle de Vias Aéreas Artificiais, Precaução contra Sangramento, Cuidados Cardíacos e Gerenciamento do Protocolo de Emergência, bem como intervenções de assistência para o autocuid- ado, por exemplo, Banho, Cuidados com o Repouso no Leito, Cuidados na Incontinência Intestinal e Cuidados com os Olhos. Havia 65 intervenções apontadas como sendo de uso mais frequente por enfermeiros de assistência não intensiva, incluindo algumas intervenções de suporte à unidade familiar, como Apoio a Proteção contra Abuso, Orientação Antecipada, Promoção de Vínculo e Promoção da Integridade Familiar: Famílias que Espera um Filho, e intervenções que facilitam mudanças do estilo de vida, por exemplo, Melhora do Enfrentamento, Aconselhamento, Facilitação da Aprendizagem e Treinamento da Memória. Outras intervenções eram igualmente utilizadas por todos os grupos (Quadro 2-4 na p. 27-30 na segunda edição da NIC50 para ver os resultados completos). Embora a pesquisa represente apenas os dados iniciais sobre as intervenções utilizadas pelos enfermeiros, demonstrou que a NIC é útil para descrever a prática de enfermagem em uma variedade de locais e em diferentes áreas de especialidades.
Pesquisa de validação número 3: Uso de intervenções de cuidado indireto. Em cada uma das duas pesquisas anteriores, os entrevistados foram solicitados a identificar as intervenções que julgassem estar faltando na NIC. Muitas das sugestões de intervenções adicionais eram da área de cuidado indireto: tratamentos feitos a distância do paciente, mas que são importantes para a eficácia das intervenções de cuidado direto. Entre os exemplos estão a Verificação de Substância Controlada, Desenvolvimento de Protocolos de Cuidados, Verificação do Carrinho de Emergência, Controle do Ambiente e Controle de Suprimentos. Os dados fornecidos pelos participantes da pesquisa confirmaram para os membros da equipe, a importância de se desenvolver mais intervenções de cuidados indiretos. Segundo Prescott e colaboradores62, metade do tempo de 1 enfermeiro é gasto em atividades indiretas e administrativas das unidades, comparado a apenas um terço da equipe que trabalha em atividades de assistência direta (as estimativas variam um pouco dependendo do estudo, e o percentual de tempo restante situa-se na categoria de tempo gasto com pessoal). A importância de se definir intervenções de cuidado indireto tem se tornado cada vez mais importante conforme aumenta o gerenciamento de casos e a contratação de funcionários que não possuam licença para assistência. A definição de intervenções de cuidado direto e indireto faz-se necessária para decidir o que deve ser delegado a outros profissionais. A equipe de pesquisa fez várias discussões sobre a natureza das intervenções de enfermagem, e decidiu que era tempo de ampliar a NIC de modo a incluir tratamentos de cuidados direto e indireto. A definição da intervenção de enfermagem pode ser revisada e incluída intervenções de cuidados indiretos. Uma pesquisa de validação de algumas das intervenções de cuidado indireto foi empreendida quando tínhamos desenvolvido um número suficiente. As quatro finalidades seguintes foram destacadas na pesquisa:
2. Auxiliar na identificação das intervenções de cuidado indireto que estão faltando. 3. Determinar o tempo estimado para as intervenções.
4. Determinar o nível de preparo do provedor necessário para realizar as intervenções. As finalidades 3 e 4 foram incluídas como trabalho-piloto para estudos futuros.
Foi elaborado um questionário perguntando sobre o uso de 26 intervenções de cuidado indireto e enviado a 500 membros da Academy of Medical Surgical Nursing. Esse grupo foi escolhido porque considerou-se que os enfermeiros que faziam parte dele eram mais generalistas e que por isso realizariam a maioria das intervenções de cuidados indiretos. Cento e setenta e um questionários foram devolvidos e os resultados mostraram que todas as 26 intervenções são implementadas na prática, o que valida sua inclusão na Classificação. As intervenções utilizadas várias vezes ao dia por 50% ou mais dos entrevistados foram: Documentação (97%), Delegação (80%), Transcrição de Prescrições (77%), Controle do Ambiente (70%) e Controle da Tecnologia (62%). Várias intervenções eram utilizadas várias vezes ao dia por 40% ou mais dos entrevistados: Verificação de Substância Controlada (49%), Consulta por Telefone (48%), Passagem de Plantão (45%), Controle de Amostras para Exames (45%), Facilitação da Visita (43%) e Transporte (42%). As intervenções utilizadas raramente ou apenas mensalmente foram: Triagem (83% raramente, 9% mensalmente), Gerenciamento do Protocolo de Emergência (61% raramente, 32% mensalmente), Avaliação de Produto (56% raramente, 33% mensalmente) e Preceptor: funcionário (43% raramente, 40% mensalmente). Os detalhes sobre esta pesquisa, incluindo informação sobre os tempos necessários para realização das intervenções e as decisões que devem ser delegadas, estão disponíveis em um artigo52.
Pesquisa de validação número 4: Validação da taxonomia.A quarta pesquisa de validação era um questionário desenvolvido para avaliar o significado das classes e domínios. Este questionário foi distribuído em maio de 1993 para uma amostra de uma população de enfermeiros especialistas em desenvolvimento teórico, que pertenciam a Midwest Nursing Research Society (MNRS).34 Os questionários foram enviados a 161 membros da MNRS, dos grupos de desenvolvimento teórico, de métodos qualitativos e de diagnóstico de enfermagem, sendo analisadas 121 pesquisas. Os entrevistados tinham, em média, 47 anos de idade, com um tempo médio de experiência em enfermagem de 24 anos. Vinte deles (16%) tinham o título de mestre e os demais (83%) doutorado.
Os participantes receberam uma cópia do esboço da taxonomia e um questionário. Foi solicitado que avaliassem cada domínio e classe quanto a serem característicos (1, não característico, a 5, muito característico) conforme os seguintes critérios:
Clareza: O título da classe e a definição estão redigidos em termos claros e compreensíveis. Homogeneidade: Todas as intervenções são variações da mesma classe.
Inclusão: A classe inclui todas as intervenções possíveis.
Exclusão mútua: A classe exclui intervenções não pertencentes.
Neutralidade teórica: A classe pode ser utilizada por qualquer instituição, especialidade de enfermagem ou modelo de prestação de cuidado independentemente da orientação filosófica.
A análise dos resultados indicou que a taxonomia foi bem-elaborada. De uma forma mais específica, 77% dos participantes classificaram os domínios como sendo bastante ou muito característicos em todos os critérios, e 88% classificaram as classes do mesmo modo. Os critérios de Neutralidade Teórica e Exclusão Mútua receberam os escores mais altos; o de Inclusão recebeu os mais baixos. O domínio Fisiológico: Complexo recebeu as maiores pontuações, enquanto o domínio Sistema de Saúde recebeu as menores. O
domínio Sistema de Saúde recebeu avaliações inferiores principalmente porque os entrevistados consideraram que nem todas as intervenções da área estavam incluídas neste domínio. Como este é o domínio que contém a maioria das intervenções de cuidados indiretos, foi validada a necessidade de se elaborar mais intervenções de cuidados indiretos.
Com base tanto em resultados quantitativos como em resultados qualitativos, foram realizadas revisões da taxonomia. As definições foram as que mais sofreram alterações. Três nomes de classes foram modificados e foi criada uma classe nova (Controle da Informação). Além disso, algumas intervenções foram mudadas para classes diferentes, enquanto certas referências cruzadas foram adicionadas ou omitidas. Por fim, a revisão mostrou a validade da taxonomia, as mudanças que haviam sido realizadas para aumentar a clareza. Também neste momento, foram colocadas todas as intervenções novas que haviam sido desenvolvidas desde a publicação do livro da NIC em 1992. A maioria das intervenções era facilmente atribuída a uma classe e quase não necessitavam de discussão. Neste ponto, cada intervenção também recebeu um número único. A taxonomia validada com seis domínios, 27 classes e 443 intervenções codificadas foi publicada na segunda edição da NIC em 199650.