Na Fase I, as atividades foram identificadas, agrupadas e nomeadas com título de caráter conceitual de uma intervenção. A construção da classificação foi realizada em três etapas: identificação e resolução de questões conceituais e metodológicas, geração de uma lista de intervenções inicial e refinamento da lista de intervenções e atividades. Cada uma delas é discutida adiante, porém o leitor é direcionado à primeira edição deste livro47, onde esta fase da pesquisa é explicada em mais detalhes.
Etapa 1: Identificação e resolução de questões conceituais e metodológicas
Durante a primeira etapa da pesquisa, foram evidenciadas várias questões e finalmente resolvidas várias questões conceituais e metodológicas. Por exemplo, uma das principais questões metodológicas foi decidir se deveríamos utilizar uma abordagem indutiva ou dedutiva. Uma abordagem dedutiva, segundo a qual as intervenções poderiam ser identificadas e colocadas em uma estrutura conceitual existente, foi descartada após a realização de uma revisão sistemática dos esquemas de classificação de intervenções existentes48. Foi escolhida uma abordagem indutiva, começando com as atividades realizadas pelos enfermeiros da prática para planejar e documentar cuidados. A maior questão conceitual referiu-se a que tipos de comportamentos de enfermagem deveriam ser incluídos na taxonomia de uma intervenção. Para responder esta questão, foram identificados os comportamentos de enfermagem que abrangem levantamento de dados, de intervenção e avaliação realizadas para o benefício dos pacientes. Assim, em benefício dos pacientes, um enfermeiro assume os seguintes tipos de comportamento:
1. Comportamentos de levantamento de dados para fazer um diagnóstico de enfermagem.
2. Comportamentos de levantamento de dados para obter informações para um médico fazer seu diagnóstico. 3. Comportamentos de tratamento iniciado pelo enfermeiro em resposta ao diagnóstico de enfermagem. 4. Comportamentos de tratamento iniciado pelo médico em resposta ao diagnóstico médico.
5. Comportamentos para avaliar os efeitos dos tratamentos de enfermagem e médico. Estes são também comportamentos de avaliação, porém são assumidos com o propósito de avaliar e não para o diagnóstico. 6. Comportamentos administrativos e de assistência indireta que dão suporte às intervenções.
Para se prestar a múltiplos propósitos, a classificação das intervenções de enfermagem deve incluir todos os tipos de tratamentos que os enfermeiros realizam. A essência das intervenções de enfermagem deve ser os tratamentos iniciados por enfermeiros (número 3 da lista), entretanto qualquer listagem de intervenções de enfermagem (p. ex., para um sistema informatizado de plano de cuidados) deve incluir também tratamentos iniciados por um médico (número 4). Comportamentos de tratamento iniciado por enfermeiros em resposta a diagnósticos de enfermagem também incluem os tratamentos de enfermagem que resultam de uma resposta do cliente a intervenções médicas. Se uma intervenção médica causou um problema ao paciente que seja acessível ao tratamento de enfermagem, o enfermeiro pode diagnosticá-lo e tratá-lo. Por exemplo, alguns tratamentos médicos podem tornar um paciente incapaz de realizar suas próprias atividades de higiene diária. Um enfermeiro que observe tal situação faria um diagnóstico de Déficit Autocuidado: banho/higiene e realizaria as intervenções necessárias ao paciente. As categorias 3 e 4 incluem atividades de monitoramento e
levantamento de dados pelos enfermeiros, quando estas são feitas como tratamentos. Infelizmente, as palavras monitoramento e levantamento de dados são empregadas de muitas formas para representar diferentes sentidos em enfermagem. Quando são usadas para se referir apenas a comportamentos de coleta de dados, deveriam ser incluídas nas categorias 1, 2 e 5.
Os comportamentos nas categorias 1e 2 são funções de levantamento de coleta de dados (antes do diagnóstico), e não de intervenções (após o diagnóstico). A categoria 5 focaliza a avaliação e está incluída na classificação de resultados do paciente. A categoria 6, comportamento administrativo e de cuidados indiretos, envolve as atividades de apoio relacionadas ao desenvolvimento dos membros da equipe, a manutenção de registros, escala dos funcionários, horários e assim por diante. Inicialmente não havia intenção de incluir esta categoria na classificação. Entretanto, devido às informações dadas pelos enfermeiros e devido a sua importância, a segunda edição deste livro incluiu muitas: intervenções de cuidados indiretos. Uma intervenção de assistência indireta é um tratamento realizado à distância do paciente porém em seu favor ou em favor de um grupo de pacientes. Alguns exemplos são Verificação de Substâncias Controladas, o Desenvolvimento de Protocolo de Cuidados de uma via e Verificar Carrinho de Emergência. As intervenções de cuidados indiretos dão apoio à eficácia das intervenções de cuidados indiretos. A NIC não inclui as intervenções administrativas que sejam realizadas pelo enfermeiro administrador, em lugar do enfermeiro clínico, embora algumas intervenções de cuidados indiretos da Classificação (p. ex., Contenção de Custos, Delegação e Supervisão dos funcionários) que são realizadas por um enfermeiro administrador, acabem sendo intervenções administrativas.
Etapa 2: Geração de uma lista inicial de intervenções
As atividades de enfermagem, ou aquelas que os enfermeiros realizam como etapa da implementação do processo de enfermagem, estavam prontamente disponíveis nos livros-texto de enfermagem, guias de planos de cuidado de enfermagem e sistemas de informação. Em todas estas fontes, antes da NIC, uma intervenção era entendida como uma ação isolada ou uma lista de atividades isoladas com pouca conceitualização sobre o modo como se encaixavam. Por exemplo, estas eram “intervenções” típicas listadas em livros-texto de enfermagem antes da NIC: “Auscultar os sons respiratórios antes e depois da aspiração”, “Monitorar o nível de consciência” e “Cortar o alimento em pedaços pequenos”. Era comum os livros-texto incluírem várias centenas destas “intervenções”, com lista referente a qualquer paciente ou diagnóstico enumerando dezenas delas. Mais comum ainda era essas ações serem um misto de atividades de levantamento de dados e tratamentos, bem como atividades iniciadas pelo enfermeiro e atividades iniciadas pelo médico. Uma lista de intervenções de enfermagem para uma determinada condição, em um livro não era a mesma na lista existente em outro livro para a mesma condição. Por exemplo, se compararmos as intervenções de enfermagem sugeridas para um diagnóstico de enfermagem de Intolerância à Atividade em vários livros, encontraremos diferenças enormes. Para o tratamento da intolerância à atividade, Moorhouse, Geissler e Doenges57 listaram seis intervenções independentes (p. ex., “Verificar os sinais vitais antes e imediatamente após a atividade”) e uma intervenção colaborativa (“Seguir o programa gradativo de reabilitação cardíaca e de atividades”); McFarland e McFarlane54 listaram três objetivos com 24 intervenções (p. ex., “Levantar dados sobre o padrão passado e presente de atividades do paciente” e “Colocar o paciente imobilizado em programa de exercícios passivos”); e Carpenito13 listou oito categorias principais de intervenções e 46 atividades discretas (p. ex., “Orientar o indivíduo para realizar a tosse controlada quatro vezes ao dia” e “Discutir a necessidade de imunizações anuais [contra a gripe, bactéria]”). Apesar da mistura de ações e das enormes diferenças de abordagem, acreditamos que era possível iniciar a tarefa da construção de classificação das intervenções agrupando os dados disponíveis. A escolha lógica foi, então, uma abordagem indutiva que utilizasse essa riqueza de dados.
classificar as fontes de dados de várias áreas de especialidades. (Veja a primeira edição deste livro para encontrar uma cópia deste formulário, uma listagem de todas as fontes revisadas e para uma revisão do processo empregado47.) Os critérios usados para selecionar as fontes foram: (1) apresentar ações de enfermagem claras e isoladas, (2) incluir uma lista abrangente de ações e (3) representar a prática atual.
Foram revisadas 45 fontes de diversas áreas de especialidade. Tentou-se, de todas as formas, fazer uma seleção abrangente das fontes; a ideia principal era “começar”, para gerar uma lista inicial de intervenções. A revisão de livros sobre planos de cuidados incluiu aqueles que haviam sido publicados até cinco anos antes (1983-1988), a revisão dos sistemas de informação limitou-se a três no Estado de Iowa, aos quais tínhamos acesso, e a um quarto, cujo manual estava publicado e disponível. Decidiu-se pela inclusão de alguns sistemas de informação como fontes porque as listas de intervenções nesses sistemas incluíram uma dimensão prática adicional.
Catorze das fontes mais bem-classificadas foram, então, utilizadas em oito exercícios de análise de conteúdo para criar uma primeira lista de títulos das intervenções. A primeira dupla de exercícios utilizou fontes mais gerais (médicas-cirúrgicas), dois exercícios utilizaram listas computadorizadas e três exercícios utilizaram livros de áreas de especialidades que podiam não ter sido bem-abordadas pelas fontes gerais ou pelas fontes de sistemas de informação. A descrição exata das fontes dos exercícios, os números das atividades utilizadas em cada exercício e os métodos utilizados na seleção das atividades são incluídos na Tabela 3-3 da primeira edição deste livro47.
Antes do preparo de cada exercício, a equipe de pesquisa revisava a evolução de títulos/atividades até aquela data e selecionava dentre as fontes mais bem-classificadas, aquelas consideradas com maior probabilidade de produzir novos títulos de intervenções. Uma vez determinadas as fontes para os próximos exercícios, estas foram revisadas pelos principais pesquisadores sendo determinado o método a ser utilizado para a seleção de atividades. Para quase todas as fontes, as atividades foram escolhidas por meio de uma seleção randomizada e sistemática, contudo a frequência da seleção (p. ex., fazer uma seleção a cada cinco itens, ou a cada dois itens) variava com o número de atividades listadas na fonte. Ainda, alguns livros estavam organizados por diagnósticos de enfermagem e requerendo a seleção de diagnósticos específicos para identificar as atividades de intervenção. Foi usada a análise de conteúdo para classificar as atividades de enfermagem selecionadas. Cada exercício foi feito da seguinte forma:
1. Aproximadamente 250 atividades de enfermagem concretas obtidas de duas fontes relacionadas foram selecionadas aleatoriamente e inseridas em um arquivo de computador.
2. Cada atividade foi impressa em uma folha de papel separada e as folhas foram distribuídas a todos os membros da equipe de pesquisa.
3. Cada membro da equipe de forma independente, categorizava as atividades, dando a cada categoria um título.
No início, cada título teve que ser gerado pelos membros da equipe com base em seus conhecimentos e experiência profissional. A partir terceiro exercício, os membros selecionavam um título já identificado, ou acrescentavam um novo título, caso não houvesse um adequado na lista. Cerca de 250 atividades foram empregadas em cada exercício, porque a equipe considerou que este seria um número trabalhável de atividades e que também produziriam uma boa quantidade de títulos. Estes exercícios eram muito trabalhosos, e cada pesquisador levava de quatro a seis horas para completar cada um, e muitas horas também eram gastas para introduzir os resultados de um exercício no computador. Algumas das estratégias utilizadas por membros do grupo e por líderes da equipe para completar esta etapa da pesquisa são discutidas em um artigo de 199119 e nas páginas 37-39 da primeira edição em inglês deste livro47.
Uma vez que os exercícios sete e oito produziram somente poucos títulos, e a equipe de pesquisa concordou que estas eram cópias dos exercícios anteriores, determinou-se que uma lista inicial de títulos de intervenções havia sido gerada e que já era tempo de passar a segunda etapa de refinamento. Não acreditávamos que todos os títulos das intervenções para taxonomia haviam sido gerados, porém julgávamos que a grande maioria havia sido determinada e que os exercícios não eram mais um método útil para refinar e expandir a lista.
Etapa 3: Refinamento da lista de intervenções e atividades
Após os exercícios de análise de conteúdo, cada título de intervenção apresentava uma a várias centenas de atividades associadas. Muitas destas atividades eram redundantes, porque várias fontes propunham a mesma atividade expressando-a com palavras diferentes. A tarefa era refinar os títulos e as atividades para realizarmos a avaliação da configuração e do conteúdo. Foram usados dois métodos de refinamento: avaliação por especialista e grupo focal.
Nas avaliações por especialista, foram utilizadas duas rodadas de questionário com a Técnica Delphi. Enfermeiros dos Estados Unidos, portadores do título de Mestre, receberam questionários compostos pelas intervenções relacionadas às respectivas áreas de especialidade. O questionário da primeira rodada foi desenvolvido de listas de títulos/atividade originadas dos exercícios. Além disso, a literatura de enfermagem clínica e de pesquisa foi revisada por um pesquisador da equipe, que refinou as atividades e acrescentou títulos e atividades que estavam faltando. O pesquisador também elaborou uma definição de intervenção que foi incluída em uma ou em ambas as rodadas da avaliação. No processo, então, foram selecionados grupos de títulos de intervenções inter-relacionadas, as listas de atividades associadas foram geradas pelo computador e, após o refinamento, feito por um pesquisador da equipe foi elaborado um questionário. Solicitou-se aos participantes que avaliassem cada atividade quanto ela era característica daquele título. A metodologia de Fehring24,25 para validação do conteúdo dos diagnósticos de enfermagem foi adaptada para o uso com as intervenções, gerando escores de Validade de Conteúdo de Intervenção (ICV), com atividades críticas e de apoio.
O método de Fehring, adaptado para os títulos das intervenções, consistia nas seguintes etapas:
1. Os enfermeiros peritos classificaram as atividades de cada intervenção segundo uma escala Likert, indo de 1 (a atividade não é característica da intervenção) a 5 (a atividade é muito característica). Solicitou-se,
também, que sugerissem quaisquer atividades não incluídas e comentassem a definição.
2. A técnica Delphi foi usada para aumentar o consenso entre os peritos. As duas rodadas de questionários foram utilizadas. A segunda rodada apresentou um refinamento da primeira lista de atividades e intervenções com base nas respostas dos enfermeiros obtidas na primeira rodada.
3. Médias ponderados foram calculados para cada atividade. Elas foram obtidas pela soma dos pesos atribuídos a cada resposta, divididos pelo número total de respostas. Os pesos estabelecidos por Fehring foram: 5 = 1; 4 = 0,75; 3 = 0,50; 2 = 0,25 e 1 = 0.
4. As atividades com média ponderada igual ou superior a 0,80 foram chamadas como sendo atividades críticas. Aquelas com médias inferiores a 0,50 foram descartadas. Estes pontos de cortes, determinados por Fehring, são convenções estabelecidas com base em padrões aceitos para determinar confiabilidade. 5. O escore total de ICV foi obtido para cada intervenção somando-se as proporções de cada atividade e calculando-se a média dos resultados.
Durante um período de dois anos (junho de 1989 a junho de 1991), 14 levantamentos foram concluídos e 138 intervenções foram validadas. O processo e os resultados de 12 desses foram re- latados em um
simpósio, na Nursing Clinics of North America11. Esses levantamentos incluíram tópicos como: Cuidados Circulatórios, Obediência, Intervenções Familiares, Líquidos e Eletrólitos, Vínculo Mãe-Filho, Atividade e Movimento, Cuidados Neurológicos, Dor, Ensino do Paciente, Cuidado Respiratório, Segurança e Supervisão. Além disso, um dos primeiros levantamentos dos títulos relacionados com os cuidados da pele foi publicado na Nursing Diagnosis71. Nesta publicação são relatados o escore ICV para cada intervenção e os escores de proporção para cada atividade.
O segundo método, trabalho com grupos focais, foi instituído quando ficou aparente que o processo de levantamento feito por especialistas consumia muito tempo, era muito oneroso e não era apropriado para todos os títulos. Para o método de validação em grupo focal, um membro da equipe preparava um rascunho da definição do título e das atividades para uma revisão inicial feita por um pequeno grupo selecionado de membros da equipe, seguida de uma revisão inicial feita por toda a equipe. Conjuntos de títulos relacionados foram desenvolvidos com frequência e revisados com agrupamentos, porque isto ajudava a esclarecer as semelhanças e diferenças existentes entre os títulos. Em geral, cada título era revisado três vezes, duas vezes pelo grupo selecionado e uma por toda a equipe. Para cada revisão, cinco a 20 pessoas forneciam contribuições, e a sucessão de revisões levava a um refinamento maior ao título, da definição e das atividades. Algumas vezes, a revisão de uma intervenção dava início a uma série de novas revisões e alterações de uma intervenção anteriormente elaborada.
O método de grupo focal não resultou em escores de ICV ou agrupamento de categorias por atividades principais e de apoio. Entretanto, resultou em intervenções bem-definidas com listas de atividade bem editadas e completas. O resultado foram 198 intervenções validadas em grupo focal.
Em resumo, o resultado do trabalho da Fase I foi 336 intervenções, cada uma com um título, uma definição, um conjunto de atividades relacionadas que descrevem os comportamentos do enfermeiro que implementa a intervenção, e uma pequena lista de leituras básicas. Neste ponto da pesquisa, entregamos o manuscrito para a primeira edição deste livro, a qual foi publicada em maio de 199247. Embora soubéssemos que o trabalho estava apenas começando, acreditávamos que aquela publicação era necessária, pois possibilitaria que o projeto se tornasse conhecido e outras pessoas pudessem utilizar as intervenções e nos dar algum retorno. Continuamos o trabalho e a segunda edição50 foi acrescida de novas intervenções e de um agrupamento das intervenções em uma taxonomia com códigos numéricos.